A CLINICAL CASE OF TREATMENT OF DAMAGE TO THE FACIAL AND TRIGEMINAL NERVES IN A PATIENT WITH A STAB AND CUT WOUND OF THE NECK

Full Text

Введение В стационаре скоропомощного профиля довольно распространенной патологией являются травмы области лица и шеи с повреждением черепных нервов. По данным U. Fisch [1], травма лицевого нерва (ЛН) встречается у 20% пострадавших при переломах основания черепа и практически всегда сопровождает челюстно-лицевые переломы. Травма ЛН клинически проявляется преимущественно парезом мимических мышц и асимметрией лица. Последствия патологии доставляют значимые эстетические неудобства, социально дезадаптируют пациентов. Основным методом реабилитационного лечения повреждения ЛН любой этиологии является лечебная физкультура [2-4]. Однако в настоящее время не существует четких клинических рекомендаций и алгоритмов ведения пациента с травматическим повреждением ЛН, поэтому неврологи, врачи лечебной физкультуры и физиотерапевты назначают самое разнообразное лечение, ориентируясь на приобретенный ранее собственный опыт. При травме ЛН остро развивается асимметрия лица, которая может прогрессировать и является следствием того, что условно здоровая (контрлатеральная) сторона компенсаторно «включается» в работу, с течением времени становится гиперактивной, мышцы гипертрофируются, развиваются контрактуры. Иннервация на пораженной стороне нарушается даже при оптимальной реконструкции нерва по причине неправильной ориентации аксонального спрутинга и полииннервации концевых пластинок мышц лица. В результате происходит синхронизация движений мышц, которые не должны вместе сокращаться [5, 6]. На стороне повреждения ЛН появляются непроизвольные патологические движения - синкинезии [7-13], которые усиливают асимметрию лица. Для лечения вторичных изменений повреждения ЛН (контрлатеральные гипертрофии, гиперкинезы и ипсилатеральные синкинезии) эффективно используют инъекции ботулинического токсина типа А. Препарат является миорелаксантом периферического действия, вызывает временную обратимую химическую денервацию. Проведенные исследования показали, что инъекции ботулинического токсина типа А в мышцы условно здоровой стороны у пациен- Рис. 1. УЗИ мышц подбородочной области пациентки А., 32 года, с посттравматическим парезом мышц лица и шеи: а - первичный осмотр; б - исследование в динамике через 1 мес; в -исследование в динамике через 8 мес. Fig. 1. Ultrasound of the muscles of the chin area of a 32-year-old patient A. with post-traumatic paresis of face and neck muscles: a - upon admission; b -examination in dynamics after 1 month; c -examination in dynamics after 8 months. 0,5 см 1,75 см 2,5 см 0,5 см 1,25 см 2,25 см 0,5 см 1,25 см 2,25 см Примечание. I - подкожно-жировая клетчатка, II - мышечный слой, III - ротовая полость. Note. I - subcutaneous fat, II - muscle layer, III - oral cavity. тов с повреждением ЛН не только восстанавливают симметрию за счет расслабления гиперактивных мышц, но и улучшают движения в пораженной стороне [14-17]. Поскольку повреждение ЛН может быть осложнено развитием контрлатеральных гипертрофий, гиперкинезов и ипсилатеральных синкинезий, то оправдано введение ботулинического токсина типа А в мышцы как условно здоровой половины лица, так и пораженной [18] с целью купирования данных осложнений и восстановления симметрии лица. Клинический случай Приводим клинический случай реабилитационного лечения пациентки после частичного травматического повреждения ветвей ЛН и тройничного нерва. Пациентка А., 32 года, обратилась к неврологу за консультацией с жалобами на провисание мягких тканей в области подбородка и шеи. Из анамнеза известно, что в октябре 2017 г. пострадавшая была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с диагнозом: «множественные колото-резаные ранения шеи», в критическом состоянии, минуя приемное отделение, в экстренный операционный блок. Экстренно оперирована, под эндотрахеальным наркозом произведена хирургическая обработка ран 1, 2 и 3-й зон шеи (поднижнечелюстной и сонный треугольники), ушивание ран гортаноглотки, подчелюстной слюнной железы, внутренней яремной вены справа, резаных ран нижней губы. Переведена на самостоятельное дыхание на 2-е сутки послеоперационного периода. Швы сняты на 7-е сутки, раны зажили первичным натяжением. В раннем послеоперационном периоде у пациентки были выявлены следующие расстройства: деформация шеи, асимметрия нижней трети лица, дисфагия, дизартрия, которые постепенно частично регрессировали. Через 3 мес от момента выписки пациентка сообщила, что стала испытывать эстетические неудобства в связи с провисанием мягких тканей шеи. С данными жалобами обратилась к пластическому хирургу с целью исправления дефекта. Врач провел визуальный осмотр структур диафрагмы рта и высказал предположение о наличии жировых отложений в подбородочной области, предложена хирургическая коррекция косметического дефекта - проведение липосакции. Перед операцией с целью исключения иных (неврологических) причин провисания мягких тканей шеи пациентка направлена на консультацию к неврологу. При осмотре неврологом выявлены симптомы частичного периферического повреждения ветвей V и VII пар черепных нервов в виде асимметрии нижней трети лица слева, гипотрофии мышц подбородочной области с образованием углублений в мягких тканях, наличие синкинезий в подбородочной области, а также гипестезия в зоне иннервации третьей ветви тройничного нерва слева. Проведены пробы для оценки функции каждой мимической мышцы нижней трети лица и шеи. Выявлено, что асимметрия лица обусловлена слабостью подбородочной мышцы (m. menta-lis) слева, подкожной мышцы шеи (m. platisma), челюстноподъязычной мышцы (m. mylohyoideus), двубрюшной мышцы (m. digastricus), подбородочно-подъязычной мышцы (m. geniohyoideus). Клинически определить генез патологии в данном случае не представлялось возможным, требовалась визуализация с целью определения характера субстрата в передней области шеи (поднижнечелюстного и подбородочного треугольников). Одним из самых распространенных методов визуализации структур мягких тканей головы и шеи является магнитно-резонансная томография, к проведению которой у пациентки были противопоказания. Было предложено визуализировать мягкие ткани передней области шеи с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Исследование было проведено на аппарате Vivid E9. В области диафрагмы рта установлен линейный датчик под углом 90°, глубина изображения составила 4 см. При исследовании визуализированы структуры поднижнечелюстной области: подкожно-жировой слой глубиной до 0,3-0,5 см в виде гипоэхогенной структуры с чередующимися множественными гиперэхогенными включениями, под ним - мышечный слой с зонами повышенной эхогенности, утолщением мышечных волокон, с нечеткими неровными контурами, дифференцировка отдельных мышц была затруднена. Установлено, что причиной провисания подбородка являлся парез подбородочной, челюстноподъязычной, подбородочно-подъязычной, двубрюшной мышц и подкожной мышцы шеи, а не излишние жировые отложения (рис. 1, а). Рис. 2. Пациентка А., 32 года, с посттравматическим парезом мышц лица и шеи: а - после операции, б - до лечения, в -после лечения в динамике через 8 мес. Fig. 2. Patient A., 32 years old, with post-traumatic paresis of face and neck muscles: a - after surgery, b - before treatment, c -after treatment in dynamics after 8 months. а б в Пациентке был рекомендован к выполнению индивидуально разработанный комплекс упражнений, направленный на повышение силы и тонуса мышц нижней трети лица и шеи, восстановление структуры атрофичных мышц. У пациентки в подбородочной области зарегистрированы синкинезии мышц, что является признаком нарушенной иннервации. При выявлении синкинезий пациентам назначаются инъекции ботулинического токсина типа А. Сложность случая заключалась в том, что вовлеченные мышцы были гипотрофичны, а химическая денервация мышц, несмотря на свою обратимость, могла усугубить процесс. Было принято решение временно отложить боту-линотерапию. На повторной консультации невролога через 30 дней после регулярного выполнения комплекса упражнений пациентка сообщила о внешних улучшениях - уменьшились асимметрия лица и провисание мягких тканей подбородочной области, западание мягких тканей в подбородочной области слева. Кроме того, улучшилась чувствительность кожи. При объективном осмотре гипотрофичные мышцы стали восстанавливаться, изменился их рельеф. Лицо выглядело более подтянутым и стройным, несмотря на то что общая масса тела пациентки сохранялась прежней. Выполнено контрольное УЗИ мягких тканей передней области шеи (через 1 мес от начала лечения), по данным которого отмечалась положительная динамика. Слой подкожно-жировой клетчатки практически не уменьшился, гипоэхогенный с чередующимися гиперэхогенными тонкими включениями, отражающими соединительнотканные прослойки. Мышцы выглядели более структурированными, плотными, как гомогенные гипоэхогенные пучки, разделенные множеством параллельно идущих гиперэхогенных соединительнотканных прослоек, появилась более четкая очерченность (рис. 1, б). Через 6 мес лечения у пациентки отмечено частичное восстановление атрофичных мышц - они увеличились в объеме и заполнили «провал» в подбородочной области слева. Синкинезии сохранялись, поэтому пациентке была выполнена инъекция ботулинического токсина типа А в подбородочную мышцу (m. mentalis) - Onabotulinumtoxin A 5 единиц. Через 8 мес лечения наблюдается значимое уменьшение асимметрии лица, регрессировали синкинезии, гиперактивность мышц и гипертрофии, отсутствует провисание мышц шеи. При контрольном УЗИ мягких тканей передней области шеи отмечена положительная динамика - мышцы стали структурированные, плотные, как гомогенные гипоэхоген-ные пучки, разделенные множеством параллельно идущих гиперэхогенных соединительнотканных прослоек, очер-ченность их достаточно четкая (рис. 1, в). Стоит отметить, что после достижения желаемого эффекта уже через несколько месяцев лечения пациентка выполняла лечебную физкультуру нерегулярно, 1-2 раза в неделю. Правильно выбранная тактика реабилитационного лечения травматического повреждения ЛН и его последствий является залогом быстрого и полного восстановления (рис. 2). План реабилитационного лечения всегда индивидуальный и поэтапный с учетом общих принципов терапии представленного заболевания. Например, несвоевременно проведенная ботулинотерапия могла усугубить процесс. В сложных клинических ситуациях, когда постановка точного диагноза затруднена, необходима визуализация. В данном клиническом случае с учетом противопоказаний альтернативой магнитно-резонансной томографии являлось УЗИ как информативный, доступный, быстрый и удобный для врача метод диагностики, динамического наблюдения и оценки эффективности лечения. Заключение Данный клинический случай демонстрирует важность неврологической оценки пациентов с травмами области лица и шеи и своевременного реабилитационного лечения. При наличии гипотрофии мышцы лечение синкине-зий должно быть отложено. При обследовании пациентов неврологического профиля УЗИ может быть быстрым и эффективным альтернативным методом диагностики. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Lesya B. Zavaliy

Sklifosovskii Research Institute of Emergency Medical Care

Email: l.zav@bk.ru

Ganipa R. Ramazanov

Sklifosovskii Research Institute of Emergency Medical Care

Sergey S. Petrikov

Sklifosovskii Research Institute of Emergency Medical Care; Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Karen R. Dzhagraev

Sklifosovskii Research Institute of Emergency Medical Care

Karina I. Chekhonatskaya

Sklifosovskii Research Institute of Emergency Medical Care

Zhamilat H. Gadzhieva

Sklifosovskii Research Institute of Emergency Medical Care

References

Supplementary files