Антибактериальная терапия заболеваний ЛОР-органов во время пандемии COVID-19

Полный текст

Инфекции респираторного тракта являются актуальной проблемой современного здравоохранения. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, патология органов дыхания занимает первое место в структуре общей заболеваемости и является одной из десяти основных причин смерти пациентов во всем мире, при этом примерно 44% от всех респираторных нозологий представлено инфекционными заболеваниями верхних отделов дыхательных путей (ДП) и уха. К воспалительным заболеваниям верхних отделов ДП относятся патологические изменения слизистой оболочки респираторного тракта от полости носа до трахеобронхиального дерева, исключая альвеолы и бронхиолы. Интерес к данной проблеме обусловлен также тем, что болезни дыхательной системы широко распространены во всех возрасных группах, так удельный вес респираторной патологии среди взрослых составляет 27,6%, среди подростков и детей соответственно 39,9 и 61% от общей заболеваемости [1-4]. В России ежегодно регистрируется около 50 млн случаев различных инфекционных процессов, из которых на острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) приходится до 90%, включая 44,6% заболеваний верхних отделов ДП, из которых 32,2% представлено риносинуситами, а 12,4% - поражением глотки и гортани [5]. В подавляющем большинстве причиной инфекционных процессов в верхних отделах ДП являются различные респираторные вирусы, в настоящее время их известно более 200 видов. Большинство эпизодов ОРВИ протекает легко и заканчивается выздоровлением, однако снижение общего и местого иммунитета на фоне неблагоприятных внешних и внутренних факторов, изменение реактивности организма и его сенсибилизация при вирусной инвазии приводят к активации механизмов, благоприятствующих развитию бактериальной инфекции. Активация сапрофитных или присоединение патогенных бактериальных агентов приводит к усугублению клинической симптоматики, более тяжелому течению заболевания, рецидивирующему или хроническому характеру воспалительных изменений [6-8]. Бактериальные осложнения могут развиться на фоне любой вирусной инфекции. Вспышка и активное распространение заболевания, вызванного новым коронавирусом - COVID-19, не являются исключением, риск развития бактериальных поражений верхних и нижних ДП при данной пандемии достаточно высок. Коронавирусы представляют собой семейство РНК-со-держащих вирусов, могут поражать как животных, так и человека. Наиболее изученными из коронавирусов на данный момент являются 4 агента - HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 и HCoV-HKU1, которые могут обусловливать поражение респираторного тракта легкой и средней степени тяжести и каждый год присутствуют в структуре ОРВИ. Тем не менее семейство коронавирусов способно вызывать не только легкие и среднетяжелые формы респираторных инфекций, но и тяжелые заболевания, такие как тяжелый острый респираторный синдром - атипичная пневмония (SARS), ближневосточный респираторный синдром (MERS) и новую коронавирусную инфекцию -COVID-19. Возбудителями тяжелого острого респираторного синдрома и ближневосточного респираторного синдрома являются соответственно коронавирусы SARS-CoV и MERS-CoV. Последний эпизод естественного заражения SARS зарегистрирован в июне 2003 г., единичные случаи MERS встречаются в человеческой популяции до настоящего времени. Этиотропный фактор новой коронавирус-ной инфекции COVID-19 - одноцепочечный РНК-содержа-щий вирус семейства Coronaviridae рода Betacoronavirus SARS-CoV-2. Входными воротами для этого патогена является эпителий верхних отделов ДП, желудка и кишечника, чем и обусловлена высокая частота клинических проявлений со стороны ЛОР-органов (ринорея, назальная обструкция, непродуктивный кашель, дискомфорт и першение в горле, потеря обоняния). Высока вероятность тропности нового коронавируса к мерцательному эпителию на всем протяжении респираторного тракта [9, 10]. Обращает на себя внимание, что в связи с ограниченными знаниями эпидемиологии, клинических особенностей, профилактики и лечения новой коронавирусной инфекции, на фоне ее развития даже при легком течении повсеместно увеличилось число случаев нерационального назначения врачами амбулаторного звена системных антибактериальных препаратов, что способствует росту анти-биотикорезистентности и в дальнейшем может повлечь за собой усугубление ряда медицинских и экономических проблем [9, 10]. Необходимо учитывать, что назначение системных антибиотиков (АБ) при вирусной природе заболевания не является обоснованным. Согласно рекомендациям Минздрава России, при любой респираторной вирусной инфекции, в том числе COVID-19, назначение антибактериальной терапии необходимо только в том случае, если имеются убедительные признаки наличия или присоединения бактериальной инфекции (в том числе повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл, лейкоцитоз более 10х109/л, появление гнойной мокроты, гнойного отделяемого из носа) [9, 10]. Распространение микробной устойчивости к большинству этиотропных препаратов до настоящего времени остается трудноразрешимой медицинской и социальной проблемой во всем мире. Результаты международных исследований показывают, что резистентность возбудителей к лекарственным препаратам обусловливает до 700 тыс. смертельных случаев от инфекционных заболеваний в год, при этом к 2050 г. эта цифра может достигнуть 10 млн. Рост устойчивости к антимикробным препаратам отмечается как среди внебольнич-ных, так и госпитальных инфекций [11]. Развитие антибио-тикорезистентности значительно снижает эффективность и повышает стоимость лечения больных с любой инфекционной патологией, увеличивает продолжительность и тяжесть течения заболеваний, способствует хронизации патологического процесса и повышает риск летальных исходов. Именно с ростом микробной устойчивости многие исследователи связывают увеличение числа внутричерепных осложнений при оториноларингологической патологии. Например, в нашей стране количество оториносинусогенных внутричерепных осложнений в ЛОР-стационарах с 2009 по 2014 г. выросло на 17% [5, 12, 13]. Существует ряд факторов, обусловливающих нарастание темпа развития микробной устойчивости, основными из них являются избыточное и недостаточно контролируемое использование антибактериальных препаратов в сельском хозяйстве и промышленности, нерациональное назначение АБ в медицинской практике, а также использование пациентами антимикробных препаратов в рамках самолечения. Необходимо полностью исключить безрецептурный отпуск данных лекарственных средств [13-15]. Важную роль в развитии и росте антибиотикорезистентности на сегодняшний день играет неадекватная антимикробная терапия, включающая: • использование АБ при заболеваниях вирусной этиологии, в том числе с целью профилактики бактериальных осложнений; • назначение АБ без учета лекарственного анамнеза, в том числе перекрестной аллергии на препараты того же класса; • назначение АБ, не соответствующих клиническим рекомендациям, разработанным профессиональными сообществами и утвержденным Минздравом России, при бактериальной инфекции; • назначение АБ в неадекватной дозе, с неадекватными кратностью и длительностью приема; • назначение АБ низкого качества, без учета возраста пациента и региональной ситуации с антибиотикорези-стентностью наиболее актуальных возбудителей; • назначение АБ без учета наличия у пациента индивидуальных факторов риска инфицирования устойчивыми возбудителями; • назначение АБ на основании результатов неадекватных методов диагностики; • назначение АБ в отсутствие своевременной (в интервале 48-72 ч после начала лечения) оценки эффективности ан-тибиотикотерапии [13]. Необходимость назначения рационального и адекватного этиотропного лечения пациентов с инфекционными поражениями респираторного тракта не вызывает сомнений. В реальной клинической практике антимикробная терапия на первичном этапе назначается эмпирически и направлена на полную эрадикацию наиболее вероятных возбудителей [16, 17]. По данным литературы, основными бактериальными возбудителями воспалительных заболеваний верхних отделов ДП как в Российской Федерации, так и практически во всем мире на сегодняшний день являются Streptococcus pneumoniae (40-60%) и Haemophilus influenzae (25-40%), а также их сочетание. От 2 до 10% случаев приходится на инфекции, вызванные Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus является причиной около 4-5% заболеваний, до 5% -Streptococcus pyogenes. Определенную нишу (7-25% случаев) среди бактериальных агентов, являющихся причиной поражений верхних отделов ДП, занимают атипичные микроорганизмы (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae). До 20% клинических случаев воспаления верхних отделов ДП обусловлены бактериально-вирусными ассоциациями [18-20]. Сведений об изменении спектра бактериальных патогенов при развитии осложнений на фоне новой коронавирусной инфекции нет, в литературе имеются указания о возможном увеличении частоты инфицирования золотистым стафилококком, однако данная информация не повлияла на принципы антимикробной тепапии в амбулаторных условиях [9]. Несомненно, антибактериальная терапия инфекционно-воспалительных заболеваний респираторного тракта и уха должна соответствовать клиническим рекомендациям, разработанным национальными профессиональными сообществами, в том числе национальной ассоциацией оториноларингологов, и утвержденным Минздравом России. В соответствии с этими рекомендациями основными принципами эмпирической антибактериальной терапии бактериальных респираторных инфекций являются использование амоксициллина в качестве стартового препарата у пациентов с нетяжелым течением инфекции без факторов риска инфекции, вызванной антибиотикорезистентными возбудителями; использование амоксициллина/клавуланата в качестве стартовой терапии у пациентов с факторами риска инфекции, вызванной антибиотикорезистентными возбудителями; использование макролидов, цефалоспоринов III поколения и респираторных фторхинолонов (у взрослых) в качестве альтернативных препаратов при наличии у пациента индивидуальной непереносимости, аллергических реакций немедленного типа на b-лактамы в анамнезе, атипичной этиологии заболевания [21-23]. Соблюдение данных рекомендаций особенно актуально в период пандемии новой коронавирусной инфекции. S. pneumoniae - грамположительная бактерия из группы a-гемолитических стрептококков. Патоген имеет около 90 различных серотипов, колонизируя полость носа и носоглотку с момента рождения, серотипы, последовательно сменяя друг друга, в любой момент могут привести к развитию патологического процесса [24]. Резистентность пневмококков обеспечивается модификацией пенициллинсвязываю-щих белков, результаты российского исследования антимикробной резистентности ПеГАС-III и ПеГАС-IV показали, что пневмококк сохраняет высокую чувствительность к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату [25, 26]. Второй по значимости респираторный этиотропный агент - H. influenzae - грамотрицательная факультативно-анаэробная бактерия семейства Pasteurellaceae. Лекарственная резистентность гемофильной палочки обусловлена ее способностью продуцировать b-лактамазы. Однако в нашей стране, по данным ряда исследований, уровень устойчивости этого микроорганизма к препаратам пенициллинового ряда остается невысоким (2,8% нечувствительных к аминопенициллинам штаммов), а к ингибиторозащищенным аминопенициллинам устойчивости практически выявлено не было. Результаты зарубежных исследований показали, что степень эрадикации гемофильной палочки при использовании амоксициллина и амоксициллина/клавуланата составила соответственно 76 и 94% [27-29]. M. catarrhalis - грам-отрицательный аэробный диплококк, частота продукции данной бактерией b-лактамаз достаточно высока, что предопределяет низкую эффекивность использования в ее отношении незащищенных пенициллинов, однако к амоксициллину/клавуланату сохраняется 100% чувствительность практически всех штаммов указанного возбудителя [30]. Отсутствие клинического эффекта при применении b-лактамных АБ в течение 72 ч может свидетельствовать о присутствии в очаге воспаления атипичных возбудителей. В качестве этиотропной терапии при инфицировании атипичными микроорганизмами рекомендованы макролиды [31-34]. Согласно клиническим рекомендациям разных профессиональных сообществ, утвержденных Минздравом России, АБ выбора при бактериальных инфекциях респираторного тракта, в том числе верхних отделов ДП, является полусин-тетический препарат пенициллинового ряда амоксициллин. Амоксициллин обладает бактерицидным действием на многие грамположительные и грамотрицательные бактерии, в том числе на наиболее вероятные возбудители респираторных инфекций [35, 36]. При наличии у пациента факторов риска инфицирования антибиотикорезистентными возбудителями стартовая терапия предполагает назначение аминозащищенного амоксициллина - амоксициллина с клаву-лановой кислотой. Одним из таких лекарственных средств является Амоксиклав* - амоксициллин/клавуланат производства международной фармацевтической компании «Сандоз» (Sandoz) [21-23, 37]. Основными фактороми риска являются прием АБ в течение последних 3 мес, посещение и пребывание в организованных коллективах, лечение в дневных стационарах поликлиник, контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения, иммунодепрессивные заболевания/состояния, множественная коморбидность, хронические заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких у взрослых), сахарный диабет, алкоголизм (у взрослых), лечение гемодиализом и недавние путешествия [13, 38]. Преимуществом амоксициллина/клавуланата (Амокси-клава) перед амоксициллином в лечении пациентов с инфекционно-воспалительной патологией респираторного тракта является его высокая активность против бактерий, продуцирующих b-лактамазы. Таким фактором защиты обладает ряд возбудителей инфекций верхних отделов ДП. Необходимо также учитывать, что способностью продуцировать b-лактамазы и разрушать структуру АБ обладают не только основные патогены, но и присутствующие в ДП неспособные самостоятельно вызывать инфекционные заболевания микроогранизмы - копатогены. Их активная способность инактивировать незащищенные пенициллины (амоксициллин) обусловливает снижение активности последнего в очаге воспаления [35, 39]. Амоксиклав* обладает наиболее сбалансированным спектром действия при респираторной патологии в сравнении с другими АБ пенициллинового ряда, макролидами и цефалоспоринами, разрешен к применению не только у взрослых, но и у детей любого возраста, является «золотым стандартом» при лечении внебольничных респираторных инфекций [40-43]. Результаты многочисленных мировых исследований резистентности микроорганизмов показывают практически 100% эффективность Амоксиклава против основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний респираторного тракта и уха [14, 44, 45]. Амоксиклав* выпускается в различных дозировках и формах: порошок для приготовления суспензии для приема внутрь, таблетки в пленочной оболочке, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения, что обеспечивает удобство в его использовании и дозировании у пациентов всех возрастных групп. В линейке данного лекарственного средства имеется и диспергируемая форма - Амоксиклав* Квиктаб. Биодоступность диспергируемых таблеток значительно превосходит обычные таблетки, покрытые пленочной оболочкой, и достигает 95,6%. Максимальная концентрация препарата Амоксиклав* Квиктаб в крови достигается в течение 1 ч [35]. Эффективность применения препарата Амоксиклав* в лечении больных с инфекционно-воспалительной ЛОР-па-тологией может быть продемонстрирована на примере клинического случая. Клинический случай. Пациентка Р., 30 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на заложенность носа, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, отделяемое из полости носа слизисто-гнойного характера, головную боль, повышение температуры тела до 38°С, общее недомогание. Со слов больной, заболела около 5 дней назад, самостоятельно в течение 5 дней использовала сосудосуживающие капли в нос, принимала ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в день, однако указанные жалобы несколько нарастают. Из анамнеза известно, что около 2 нед назад пациентка перенесла ОРВИ легкого течения, к врачу не обращалась, лечилась народными средствами, после чего сохранялась быстрая утомляемость. Объективно - общее состояние пациентки удовлетворительное, пульс 80 уд/мин, другие гемодинамические показатели в норме. Температура тела 37,3°С. При передней риноскопии - слизистая оболочка полости носа выраженно гиперемирована, отечна. Перегородка носа значимо не искривлена. Носовые ходы сужены, в средних носовых ходах с обеих сторон - густое слизистогнойное отделяемое в умеренном количестве. Со стороны других ЛОР-органов - без патологических изменений. По данным компьютерной томографии околоносовых пазух отмечаются затемнение клеток решетчатого лабиринта с обеих сторон, уровни жидкости в обеих верхнечелюстных пазухах. В общем анализе крови: лейкоциты - 12,3х109/л, сегментоядерные нейтрофилы - 68%, палочкоядерные - 4%, СОЭ - 22 мм/ч. Диагноз - острый двусторонний гнойный полисинусит. Лечение - Амоксиклав* по 1000 мг 2 раза в сутки 7 дней; мометазона фуроат по 2 дозы в каждую половину полости носа 2 раза в день, топический деконгестант 2-3 раза в день 5-7 дней. На 3-и сутки на фоне проводимого лечения пациентка отметила выраженное улучшение общего состояния, нормализацию температуры тела, отсутствие головной боли, отделяемое из полости носа приобрело слизистый характер. При осмотре пациентки на 5-е сутки: общее состояние удовлетворительное, температура тела и гемодинамические показатели в норме. При передней риноскопии: слизистая оболочка полости носа обычной окраски, незначительно отечна, в средних носовых ходах с обеих сторон - незначительное количество слизистого отделяемого. На 7-е сутки пациентка жалоб не предъявляет, самочувствие хорошее, при осмотре острых воспалительных изменений в ЛОР-органах не выявлено. Заключение Рациональный подход к выбору антибактериального препарата способствует увеличению эффективности лечения пациента, обеспечивает быструю редукцию клинических проявлений и снижает риск распространения резистентных штаммов микроорганизмов в человеческой популяции. Соблюдение положений клинических рекомендаций при лечении больных с острой респираторной патологией особенно значимо в период сложной эпидемиологической обстановки - пандемии новой коронавирусной инфекции. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Валерий Михайлович Свистушкин

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: svvm3@yandex.ru
д-р мед. наук, проф., зав. каф. болезней уха, горла и носа Москва, Россия

Галина Николаевна Никифорова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

д-р мед. наук, проф. каф. болезней уха, горла и носа Москва, Россия

Полина Сергеевна Артамонова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

аспирант каф. болезней уха, горла и носа Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы