Antibacterial therapy for ENT diseases during the COVID-19 pandemic

Full Text

Инфекции респираторного тракта являются актуальной проблемой современного здравоохранения. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, патология органов дыхания занимает первое место в структуре общей заболеваемости и является одной из десяти основных причин смерти пациентов во всем мире, при этом примерно 44% от всех респираторных нозологий представлено инфекционными заболеваниями верхних отделов дыхательных путей (ДП) и уха. К воспалительным заболеваниям верхних отделов ДП относятся патологические изменения слизистой оболочки респираторного тракта от полости носа до трахеобронхиального дерева, исключая альвеолы и бронхиолы. Интерес к данной проблеме обусловлен также тем, что болезни дыхательной системы широко распространены во всех возрасных группах, так удельный вес респираторной патологии среди взрослых составляет 27,6%, среди подростков и детей соответственно 39,9 и 61% от общей заболеваемости [1-4]. В России ежегодно регистрируется около 50 млн случаев различных инфекционных процессов, из которых на острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) приходится до 90%, включая 44,6% заболеваний верхних отделов ДП, из которых 32,2% представлено риносинуситами, а 12,4% - поражением глотки и гортани [5]. В подавляющем большинстве причиной инфекционных процессов в верхних отделах ДП являются различные респираторные вирусы, в настоящее время их известно более 200 видов. Большинство эпизодов ОРВИ протекает легко и заканчивается выздоровлением, однако снижение общего и местого иммунитета на фоне неблагоприятных внешних и внутренних факторов, изменение реактивности организма и его сенсибилизация при вирусной инвазии приводят к активации механизмов, благоприятствующих развитию бактериальной инфекции. Активация сапрофитных или присоединение патогенных бактериальных агентов приводит к усугублению клинической симптоматики, более тяжелому течению заболевания, рецидивирующему или хроническому характеру воспалительных изменений [6-8]. Бактериальные осложнения могут развиться на фоне любой вирусной инфекции. Вспышка и активное распространение заболевания, вызванного новым коронавирусом - COVID-19, не являются исключением, риск развития бактериальных поражений верхних и нижних ДП при данной пандемии достаточно высок. Коронавирусы представляют собой семейство РНК-со-держащих вирусов, могут поражать как животных, так и человека. Наиболее изученными из коронавирусов на данный момент являются 4 агента - HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 и HCoV-HKU1, которые могут обусловливать поражение респираторного тракта легкой и средней степени тяжести и каждый год присутствуют в структуре ОРВИ. Тем не менее семейство коронавирусов способно вызывать не только легкие и среднетяжелые формы респираторных инфекций, но и тяжелые заболевания, такие как тяжелый острый респираторный синдром - атипичная пневмония (SARS), ближневосточный респираторный синдром (MERS) и новую коронавирусную инфекцию -COVID-19. Возбудителями тяжелого острого респираторного синдрома и ближневосточного респираторного синдрома являются соответственно коронавирусы SARS-CoV и MERS-CoV. Последний эпизод естественного заражения SARS зарегистрирован в июне 2003 г., единичные случаи MERS встречаются в человеческой популяции до настоящего времени. Этиотропный фактор новой коронавирус-ной инфекции COVID-19 - одноцепочечный РНК-содержа-щий вирус семейства Coronaviridae рода Betacoronavirus SARS-CoV-2. Входными воротами для этого патогена является эпителий верхних отделов ДП, желудка и кишечника, чем и обусловлена высокая частота клинических проявлений со стороны ЛОР-органов (ринорея, назальная обструкция, непродуктивный кашель, дискомфорт и першение в горле, потеря обоняния). Высока вероятность тропности нового коронавируса к мерцательному эпителию на всем протяжении респираторного тракта [9, 10]. Обращает на себя внимание, что в связи с ограниченными знаниями эпидемиологии, клинических особенностей, профилактики и лечения новой коронавирусной инфекции, на фоне ее развития даже при легком течении повсеместно увеличилось число случаев нерационального назначения врачами амбулаторного звена системных антибактериальных препаратов, что способствует росту анти-биотикорезистентности и в дальнейшем может повлечь за собой усугубление ряда медицинских и экономических проблем [9, 10]. Необходимо учитывать, что назначение системных антибиотиков (АБ) при вирусной природе заболевания не является обоснованным. Согласно рекомендациям Минздрава России, при любой респираторной вирусной инфекции, в том числе COVID-19, назначение антибактериальной терапии необходимо только в том случае, если имеются убедительные признаки наличия или присоединения бактериальной инфекции (в том числе повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл, лейкоцитоз более 10х109/л, появление гнойной мокроты, гнойного отделяемого из носа) [9, 10]. Распространение микробной устойчивости к большинству этиотропных препаратов до настоящего времени остается трудноразрешимой медицинской и социальной проблемой во всем мире. Результаты международных исследований показывают, что резистентность возбудителей к лекарственным препаратам обусловливает до 700 тыс. смертельных случаев от инфекционных заболеваний в год, при этом к 2050 г. эта цифра может достигнуть 10 млн. Рост устойчивости к антимикробным препаратам отмечается как среди внебольнич-ных, так и госпитальных инфекций [11]. Развитие антибио-тикорезистентности значительно снижает эффективность и повышает стоимость лечения больных с любой инфекционной патологией, увеличивает продолжительность и тяжесть течения заболеваний, способствует хронизации патологического процесса и повышает риск летальных исходов. Именно с ростом микробной устойчивости многие исследователи связывают увеличение числа внутричерепных осложнений при оториноларингологической патологии. Например, в нашей стране количество оториносинусогенных внутричерепных осложнений в ЛОР-стационарах с 2009 по 2014 г. выросло на 17% [5, 12, 13]. Существует ряд факторов, обусловливающих нарастание темпа развития микробной устойчивости, основными из них являются избыточное и недостаточно контролируемое использование антибактериальных препаратов в сельском хозяйстве и промышленности, нерациональное назначение АБ в медицинской практике, а также использование пациентами антимикробных препаратов в рамках самолечения. Необходимо полностью исключить безрецептурный отпуск данных лекарственных средств [13-15]. Важную роль в развитии и росте антибиотикорезистентности на сегодняшний день играет неадекватная антимикробная терапия, включающая: • использование АБ при заболеваниях вирусной этиологии, в том числе с целью профилактики бактериальных осложнений; • назначение АБ без учета лекарственного анамнеза, в том числе перекрестной аллергии на препараты того же класса; • назначение АБ, не соответствующих клиническим рекомендациям, разработанным профессиональными сообществами и утвержденным Минздравом России, при бактериальной инфекции; • назначение АБ в неадекватной дозе, с неадекватными кратностью и длительностью приема; • назначение АБ низкого качества, без учета возраста пациента и региональной ситуации с антибиотикорези-стентностью наиболее актуальных возбудителей; • назначение АБ без учета наличия у пациента индивидуальных факторов риска инфицирования устойчивыми возбудителями; • назначение АБ на основании результатов неадекватных методов диагностики; • назначение АБ в отсутствие своевременной (в интервале 48-72 ч после начала лечения) оценки эффективности ан-тибиотикотерапии [13]. Необходимость назначения рационального и адекватного этиотропного лечения пациентов с инфекционными поражениями респираторного тракта не вызывает сомнений. В реальной клинической практике антимикробная терапия на первичном этапе назначается эмпирически и направлена на полную эрадикацию наиболее вероятных возбудителей [16, 17]. По данным литературы, основными бактериальными возбудителями воспалительных заболеваний верхних отделов ДП как в Российской Федерации, так и практически во всем мире на сегодняшний день являются Streptococcus pneumoniae (40-60%) и Haemophilus influenzae (25-40%), а также их сочетание. От 2 до 10% случаев приходится на инфекции, вызванные Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus является причиной около 4-5% заболеваний, до 5% -Streptococcus pyogenes. Определенную нишу (7-25% случаев) среди бактериальных агентов, являющихся причиной поражений верхних отделов ДП, занимают атипичные микроорганизмы (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae). До 20% клинических случаев воспаления верхних отделов ДП обусловлены бактериально-вирусными ассоциациями [18-20]. Сведений об изменении спектра бактериальных патогенов при развитии осложнений на фоне новой коронавирусной инфекции нет, в литературе имеются указания о возможном увеличении частоты инфицирования золотистым стафилококком, однако данная информация не повлияла на принципы антимикробной тепапии в амбулаторных условиях [9]. Несомненно, антибактериальная терапия инфекционно-воспалительных заболеваний респираторного тракта и уха должна соответствовать клиническим рекомендациям, разработанным национальными профессиональными сообществами, в том числе национальной ассоциацией оториноларингологов, и утвержденным Минздравом России. В соответствии с этими рекомендациями основными принципами эмпирической антибактериальной терапии бактериальных респираторных инфекций являются использование амоксициллина в качестве стартового препарата у пациентов с нетяжелым течением инфекции без факторов риска инфекции, вызванной антибиотикорезистентными возбудителями; использование амоксициллина/клавуланата в качестве стартовой терапии у пациентов с факторами риска инфекции, вызванной антибиотикорезистентными возбудителями; использование макролидов, цефалоспоринов III поколения и респираторных фторхинолонов (у взрослых) в качестве альтернативных препаратов при наличии у пациента индивидуальной непереносимости, аллергических реакций немедленного типа на b-лактамы в анамнезе, атипичной этиологии заболевания [21-23]. Соблюдение данных рекомендаций особенно актуально в период пандемии новой коронавирусной инфекции. S. pneumoniae - грамположительная бактерия из группы a-гемолитических стрептококков. Патоген имеет около 90 различных серотипов, колонизируя полость носа и носоглотку с момента рождения, серотипы, последовательно сменяя друг друга, в любой момент могут привести к развитию патологического процесса [24]. Резистентность пневмококков обеспечивается модификацией пенициллинсвязываю-щих белков, результаты российского исследования антимикробной резистентности ПеГАС-III и ПеГАС-IV показали, что пневмококк сохраняет высокую чувствительность к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату [25, 26]. Второй по значимости респираторный этиотропный агент - H. influenzae - грамотрицательная факультативно-анаэробная бактерия семейства Pasteurellaceae. Лекарственная резистентность гемофильной палочки обусловлена ее способностью продуцировать b-лактамазы. Однако в нашей стране, по данным ряда исследований, уровень устойчивости этого микроорганизма к препаратам пенициллинового ряда остается невысоким (2,8% нечувствительных к аминопенициллинам штаммов), а к ингибиторозащищенным аминопенициллинам устойчивости практически выявлено не было. Результаты зарубежных исследований показали, что степень эрадикации гемофильной палочки при использовании амоксициллина и амоксициллина/клавуланата составила соответственно 76 и 94% [27-29]. M. catarrhalis - грам-отрицательный аэробный диплококк, частота продукции данной бактерией b-лактамаз достаточно высока, что предопределяет низкую эффекивность использования в ее отношении незащищенных пенициллинов, однако к амоксициллину/клавуланату сохраняется 100% чувствительность практически всех штаммов указанного возбудителя [30]. Отсутствие клинического эффекта при применении b-лактамных АБ в течение 72 ч может свидетельствовать о присутствии в очаге воспаления атипичных возбудителей. В качестве этиотропной терапии при инфицировании атипичными микроорганизмами рекомендованы макролиды [31-34]. Согласно клиническим рекомендациям разных профессиональных сообществ, утвержденных Минздравом России, АБ выбора при бактериальных инфекциях респираторного тракта, в том числе верхних отделов ДП, является полусин-тетический препарат пенициллинового ряда амоксициллин. Амоксициллин обладает бактерицидным действием на многие грамположительные и грамотрицательные бактерии, в том числе на наиболее вероятные возбудители респираторных инфекций [35, 36]. При наличии у пациента факторов риска инфицирования антибиотикорезистентными возбудителями стартовая терапия предполагает назначение аминозащищенного амоксициллина - амоксициллина с клаву-лановой кислотой. Одним из таких лекарственных средств является Амоксиклав* - амоксициллин/клавуланат производства международной фармацевтической компании «Сандоз» (Sandoz) [21-23, 37]. Основными фактороми риска являются прием АБ в течение последних 3 мес, посещение и пребывание в организованных коллективах, лечение в дневных стационарах поликлиник, контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения, иммунодепрессивные заболевания/состояния, множественная коморбидность, хронические заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких у взрослых), сахарный диабет, алкоголизм (у взрослых), лечение гемодиализом и недавние путешествия [13, 38]. Преимуществом амоксициллина/клавуланата (Амокси-клава) перед амоксициллином в лечении пациентов с инфекционно-воспалительной патологией респираторного тракта является его высокая активность против бактерий, продуцирующих b-лактамазы. Таким фактором защиты обладает ряд возбудителей инфекций верхних отделов ДП. Необходимо также учитывать, что способностью продуцировать b-лактамазы и разрушать структуру АБ обладают не только основные патогены, но и присутствующие в ДП неспособные самостоятельно вызывать инфекционные заболевания микроогранизмы - копатогены. Их активная способность инактивировать незащищенные пенициллины (амоксициллин) обусловливает снижение активности последнего в очаге воспаления [35, 39]. Амоксиклав* обладает наиболее сбалансированным спектром действия при респираторной патологии в сравнении с другими АБ пенициллинового ряда, макролидами и цефалоспоринами, разрешен к применению не только у взрослых, но и у детей любого возраста, является «золотым стандартом» при лечении внебольничных респираторных инфекций [40-43]. Результаты многочисленных мировых исследований резистентности микроорганизмов показывают практически 100% эффективность Амоксиклава против основных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний респираторного тракта и уха [14, 44, 45]. Амоксиклав* выпускается в различных дозировках и формах: порошок для приготовления суспензии для приема внутрь, таблетки в пленочной оболочке, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения, что обеспечивает удобство в его использовании и дозировании у пациентов всех возрастных групп. В линейке данного лекарственного средства имеется и диспергируемая форма - Амоксиклав* Квиктаб. Биодоступность диспергируемых таблеток значительно превосходит обычные таблетки, покрытые пленочной оболочкой, и достигает 95,6%. Максимальная концентрация препарата Амоксиклав* Квиктаб в крови достигается в течение 1 ч [35]. Эффективность применения препарата Амоксиклав* в лечении больных с инфекционно-воспалительной ЛОР-па-тологией может быть продемонстрирована на примере клинического случая. Клинический случай. Пациентка Р., 30 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на заложенность носа, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, отделяемое из полости носа слизисто-гнойного характера, головную боль, повышение температуры тела до 38°С, общее недомогание. Со слов больной, заболела около 5 дней назад, самостоятельно в течение 5 дней использовала сосудосуживающие капли в нос, принимала ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в день, однако указанные жалобы несколько нарастают. Из анамнеза известно, что около 2 нед назад пациентка перенесла ОРВИ легкого течения, к врачу не обращалась, лечилась народными средствами, после чего сохранялась быстрая утомляемость. Объективно - общее состояние пациентки удовлетворительное, пульс 80 уд/мин, другие гемодинамические показатели в норме. Температура тела 37,3°С. При передней риноскопии - слизистая оболочка полости носа выраженно гиперемирована, отечна. Перегородка носа значимо не искривлена. Носовые ходы сужены, в средних носовых ходах с обеих сторон - густое слизистогнойное отделяемое в умеренном количестве. Со стороны других ЛОР-органов - без патологических изменений. По данным компьютерной томографии околоносовых пазух отмечаются затемнение клеток решетчатого лабиринта с обеих сторон, уровни жидкости в обеих верхнечелюстных пазухах. В общем анализе крови: лейкоциты - 12,3х109/л, сегментоядерные нейтрофилы - 68%, палочкоядерные - 4%, СОЭ - 22 мм/ч. Диагноз - острый двусторонний гнойный полисинусит. Лечение - Амоксиклав* по 1000 мг 2 раза в сутки 7 дней; мометазона фуроат по 2 дозы в каждую половину полости носа 2 раза в день, топический деконгестант 2-3 раза в день 5-7 дней. На 3-и сутки на фоне проводимого лечения пациентка отметила выраженное улучшение общего состояния, нормализацию температуры тела, отсутствие головной боли, отделяемое из полости носа приобрело слизистый характер. При осмотре пациентки на 5-е сутки: общее состояние удовлетворительное, температура тела и гемодинамические показатели в норме. При передней риноскопии: слизистая оболочка полости носа обычной окраски, незначительно отечна, в средних носовых ходах с обеих сторон - незначительное количество слизистого отделяемого. На 7-е сутки пациентка жалоб не предъявляет, самочувствие хорошее, при осмотре острых воспалительных изменений в ЛОР-органах не выявлено. Заключение Рациональный подход к выбору антибактериального препарата способствует увеличению эффективности лечения пациента, обеспечивает быструю редукцию клинических проявлений и снижает риск распространения резистентных штаммов микроорганизмов в человеческой популяции. Соблюдение положений клинических рекомендаций при лечении больных с острой респираторной патологией особенно значимо в период сложной эпидемиологической обстановки - пандемии новой коронавирусной инфекции. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Valeriy M. Svistushkin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: svvm3@yandex.ru
Moscow, Russia

Galina N. Nikiforova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

Polina S. Artamonova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

References

Supplementary files