Endoscopic stenting for malignant respiratory-digestive fistulas

Full Text

Более 70% всех случаев злокачественных свищей возникает у пациентов с распространенным раком пищевода. Эзофагореспираторные свищи (ЭРС) развиваются у 0,2-5% больных раком пищевода [1] и 1% больных раком легкого [2, 3]. Наиболее частым местом расположения ЭРС является трахея (52-57%), за ней следуют бронхи (37-40%) и паренхима легких (3-11%) [2, 4, 5]. Частота их возникновения при неоперабельном раке пищевода увеличилась за последние 30 лет более чем на 10%, что обусловлено более широким применением современных методов лечения, таких как химиолучевая терапия и стентирование при стенозирующих злокачественных образованиях пищевода [6]. Распространенный рак пищевода поражает всю стенку пищевода, и, поскольку передние стенки верхней и средней трети пищевода примыкают к трахее и задней стенке левого главного бронха, дальнейшая инвазия в дыхательные структуры вызывает ишемический некроз тканей, и формируются патологические фистулы [7, 8]. Более 90% больных со злокачественными ЭРС умирают от легочной инфекции [9]. Соматический статус этой группы пациентов характеризуется тяжелым общим состоянием, рецидивирующей аспирационной пневмонией и прогрессирующей кахексией [10]. Стентирование пищевода на сегодняшний день является «золотым стандартом» устранения злокачественной дисфагии, вызванной распространенным раком пищевода. Однако следует учитывать, что нахождение стента в просвете измененного опухолевым процессом пищевода может при определенной ситуации стать причиной развития ЭРС. N. Bethge и соавт. [11] сообщили о возникновении клеточного некроза и фиброза в ткани находящегося под давлением стента, что указывает на то, что появление свищей связано с тканевой ишемией и дальнейшим некрозом. К возникновению свищей после стентирования при злокачественной обструкции пищевода относится широкий ряд различных факторов. Из них лучевая терапия - наиболее важный фактор риска, способствующий возникновению ЭРС после стентирования. Исследования продемонстрировали [11], что лучевая терапия уменьшает эластичность и перфузию ткани между пищеводом и трахеей и тем самым увеличивает тенденцию некроза из-за повышенного давления на ткань. Риск возникновения фистул у таких пациентов в 9,4 раза выше, чем у пациентов, не получавших лучевую терапию [12]. Сама лучевая терапия может способствовать возникновению ЭРС [13]. Степень злокачественности заболевания является важным фактором, способствующим возникновению свища после установки стента [14]. Сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет также могут снизить перфузию тканей и способствовать появлению ЭРС [12]. Применение адъювантной химиотерапии остается спорным, так как некоторые сообщения демонстрируют прогрессирование заболевания с развитием свища [15-17]. Y. Hamai и соавт. [17] информируют о средней продолжительности жизни, которая составляет 103 дня. Продолжительность жизни выше у пациентов, которые получали адъювантную терапию. Другие авторы сообщают, что химиотерапия плохой прогностический фактор выживаемости у таких больных [14]. Целью паллиативного лечения у этих больных являются как восстановление проходимости пищевода и дыхательных путей, так и надежная герметизация фистулы, препятствующая аспирации пищеводного содержимого в бронхиальное дерево [10]. Многим пациентам из этой тяжелой категории назначается антибиотикотерапия в сочетании с нутритивной поддержкой, включающая питание через гастростому или еюностому, либо парентеральное питание, однако продолжительность жизни при этом измеряется в неделях [18-20]. Объемная хирургическая операция часто неосуществима или связана с высокими показателями осложнений (до 40%) и смертности (до 14%) [5, 18, 21, 22]. Хирургические методы коррекции, такие как «выключение» пищевода выше и ниже фистулы с наложением эзофаго-стомы и гастростомы, показали, что результат не превосходит 30-дневной продолжительности жизни [18]. Более многообещающие результаты достигнуты такими объемными хирургическими операциями, как экстирпация пищевода с пластикой желудочным «стеблем» или толстокишечным трансплантатом с циркулярной резекцией трахеи [18, 23, 24]. Однако эти операции показаны только очень ограниченному числу пациентов, поскольку несут за собой высокую частоту тяжелых осложнений [24]. Таким образом, хирургическое лечение применимо для больших свищей у больных, способных перенести операцию [25]. Чтобы избежать объемной и травматичной операции у ослабленных пациентов, имплантация пищеводных протезов предложена как менее инвазивный метод для закрытия злокачественных ЭРС [4, 26, 27]. До внедрения в широкую практику современных стентов данная задача решалась путем интубации вслепую пищеводного протеза пероральным путем либо путем ретроградного вытягивания трубки через гастростому [4]. Тем не менее эта процедура также связана с серьезными осложнениями, такими как кровотечение и перфорация, вызванные прохождением жесткой пластиковой трубки через пораженный опухолью пищевод. Поэтому вариант наложения гастростомы или еюностомы стал окончательным выбором паллиативной помощи при злокачественных ЭРС до эпохи стентирования [19, 28-31]. С появлением современной интервенционной эндоскопии эти методы утратили свою актуальность и заменены эндоскопической имплантацией са-морасширяющихся металлических пищеводных стентов (SEMS) [32]. Они стали основой паллиативной терапии ЭРС с момента их внедрения в начале 1990-х годов [9]. Ретроспективные исследования показали, что частота успешных имплантаций SEMS у пациентов со злокачественными ЭРС составляет 70-100% [8, 32-36]. Различные исследования показывают, что стентирование при этом тяжелом осложнении может продлить выживаемость на несколько месяцев [14, 18, 20, 36]. Здесь очевидными преимуществами являются доступность и относительная простота протезирования пищевода. Кроме того, достигается немедленное разобщение фистулы между дыхательными путями и пищеводом, вследствие чего прекращается дальнейшее легочное инфицирование. В дополнение к этому имеющийся стеноз пищевода одновременно корректируется с помощью имплантации стента, что приводит к немедленному облегчению симптомов дисфагии [7, 32]. Несомненным преимуществом также является то, что стент проводят через специальную систему доставки, которая имеет небольшой диаметр, что намного безопаснее, чем прохождение жесткой трубки через весь пищевод [37]. Злокачественная стриктура в просвете пищевода при этом служит своего рода якорем для стента, обеспечивая тем самым тесный контакт и фиксацию между стентом и стенкой пищевода, что минимизирует риски миграции и плотно герметизирует фистулу. Наиболее распространенная локализация ЭРС, которая образуется в средней трети пищевода [19, 36, 38], позволяет операторам выбрать самый оптимальный стент, чтобы безопасно и надежно закрыть края фистулы с проксимального и дистального края [6]. На сегодняшний день все чаще в практике применяется установка стента под ви-деоэндоскопическим контролем, основными преимуществами которого считаются непосредственный визуальный контроль, простота в имплантации, высокая частота успеха, исключение рентгеновского излучения, своевременное лечение интраоперационного кровотечения и репозиционирование стента при неудачном раскрытии. Кроме этого, с целью надежной фиксации и герметизации свища используют рентгенологический контроль с контрастированием после имплантации. Технические трудности при установке пищеводных стентов возникают тогда, когда эндоскопический доступ к свищу затруднен проксимальной стриктурой, которая располагается выше свища, или когда ЭРС расположен высоко в шейном отделе пищевода, что затрудняет стентирование из-за верхнего пищеводного сфинктера и риска компрессии дыхательных путей на этом уровне [39]. В целом частота осложнений, связанных с процедурой, колеблется от 0 до 27%, частота летальности - от 0 до 12% [9]. К основным осложнениям, связанным со стентированием пищевода, относятся миграция стента, перфорация пищевода, непроходимость, связанная с рубцовым стенозом у края стента или продолженного роста опухоли [34, 35, 40, 41]. Грануляционный стеноз чаще возникает через 3 мес на обоих концах стента и нуждается в коррекции [9]. Наиболее распространенными осложнениями после процедуры стентирования является миграция стента. Она встречается у 4-15% больных со злокачественными ЭРС [7, 20, 34, 42-46]. Естественно, выживаемость больных со злокачественными ЭРС после стентирования пищевода и/или дыхательных путей зависит от надежности закрытия свища. Если сообщение между свищом и стентом герметично и легочная инфекция отсутствует, качество и продолжительность жизни больных значительно улучшаются. Различные исследования показали, что качество жизни таких больных было достоверно лучше, чем в контрольной группе пациентов, у которых методом выбора паллиативного лечения являлась гастростомия [28, 47]. В ряде исследований сообщалось о среднем показателе выживаемости в 3-4 мес в группе с имплантированными стентами, который был значительно выше, чем у пациентов после наложения стом [36, 47]. Частота рецидивов ЭРС вне зависимости от временных интервалов регистрируется в широком диапазоне 0-35% [10]. Следует отметить, что часто у больных после неудачного стентирования ЭРС и у лиц с развитием ЭРС после стентирования злокачественной обструкции пищевода наблюдаются неспецифические респираторные и пищеводные осложнения [12]. Учитывая это, в случае успешной имплантации некоторые авторы рекомендуют повторные контрольные эзофагоскопии и рентгеноскопии через 1 нед после установки, а затем через каждые 1-2 мес после имплантации стента с учетом состояния больного [32]. Другие авторы рекомендуют проводить эзофагоскопию не реже одного раза в неделю после постановки диагноза для своевременного устранения возможных осложнений [9]. Рецидивы могут быть связаны с прогрессированием злокачественного заболевания и ее распадом, однако факторы риска до конца не изучены [7, 10, 34, 45]. В течение 1-й недели частота неполного закрытия фистулы отмечается приблизительно в 12% случаев у пациентов с имплантированными стентами. Основной причиной является формирование «феномена воронки» - наличия пространства между стентом и стенкой пищевода вследствие неполного раскрытия проксимального края стента [7]. В таких случаях выполняют замену стента или стентирование по методике «стент в стент» [7, 34, 44, 48]. Однако попытки репозиции стента или рестентирование в данной ситуации оказываются не всегда эффективны [44]. По данным некоторых исследований о разгерметизации свища в течение месяца сообщается в 10-30% случаев после первоначального успешного стентирования [49]. В ряде случаев одного только размещения пищеводного стента может быть недостаточно. Исследования показали, что иногда свищ не удается разобщить после нескольких попыток стентирования. Европейская ассоциация гастроинтестинальной эндоскопии рекомендует в первую очередь имплантацию SEMS у больных с ЭРС с двойным стентированием в качестве рассмотрения, если пищеводные SEMS не герметизируют свищ [47]. В этих случаях следует рассматривать трахеальные стенты [9]. Другими показаниями имплантации трахеальных стентов являются следующие ситуации: сдавление пищевода извне либо наличие стеноза трахеи в сочетании со стенозом пищевода, так как они могут привести к прогрессированию стеноза дыхательных путей и последующей дыхательной недостаточности. В этих случаях стентирование дыхательных путей должно быть выполнено первым этапом и сопровождаться стентированием пищевода. При ЭРС, возникающих вследствие стентирования пищевода, также осуществляют стентирование дыхательных путей, а затем - размещение нового пищеводного стента. Стентирование пищевода у пациентов с огромной фистулой, диаметр которой превышает 20 мм, также не является эффективным. Кроме того, стент имеет большую вероятность мигрировать в просвет трахеи, поэтому в этой ситуации также должно рассматриваться стентирование как трахеи, так и пищевода. Чтобы избежать смещения стента, верхний край пищеводного стента должен быть расположен выше верхнего края стента дыхательных путей [46]. У эзофаготрахеальных фистул с наличием стеноза только трахеи следует рассматривать возможность установки только трахеального стента [7, 35, 40]. Другими показаниями стентирования дыхательных путей без стентирования пищевода при ЭРС являются следующие ситуации: ЭРС находится в шейном отделе пищевода, в особенности те свищи, которые расположены вблизи устья пищевода, поскольку тогда возникают болевой синдром и риск аспирационной пневмонии; случаи, в которых дистальный конец фистулы полностью перекрывает просвет пищевода, и направляющий проводник не может быть погружен в полость желудка. Имплантация трахеальных стентов имеет схожий алгоритм и выполняется с помощью ригидных бронхоскопов. Из основных моментов следует учитывать, что стент должен охватывать не менее 20 мм за пределами очага опухолевого поражения и покрывать более 20 мм проксимального и дистального краев свища. Диаметр стента зависит от внутреннего диаметра нормальных дыхательных путей. Стент должен быть на 10-20% больше в диаметре, чем просвет дыхательных путей, прилегающих к отверстию свища. Чтобы избежать смещения стента, около 5 мм как верхних, так и нижних краев стента должны быть непокрытыми [46]. В ситуациях, когда фистула располагается в близости зоны бифуркации трахеи, необходима имплантация Y-образных стентов [43, 47, 50, 51]. Имплантация таких стентов технически более сложна, но эти стенты хорошо переносятся пациентами, даже при длительном нахождении их в просвете дыхательных путей [43, 50]. Частота возникновения боли в грудной клетке после имплантации пищеводных стентов диагностируется в 5-50% [52]. Кроме того, частота миграции таких стентов может достигать до 40% [53, 54]. Послеоперационное ведение и регулярное наблюдение следует проводить независимо от того, установлен ли стент дыхательных путей или пищевода. Грануляции часто появляются уже через месяц, в связи с этим диагностическая бронхоскопия должна осуществляться ежемесячно в течение 3 мес. По данным литературы, эффективность двойного стентирования составляет от 75 до 100% [20, 22, 28, 42, 55-58]. L. Freitag и соавт. сравнивали эффективность двойного (пищеводного и дыхательных путей) и одностороннего стентирования (только дыхательных путей) и пришли к выводу, что выживаемость достоверно выше у пациентов в группе двойного стентирования - 110 дней против 24 дней [55]. Однако необходимо помнить, что двойное стентирование несет в себе риск некроза вследствие ишемии тканей, которая обусловлена механическим трением обеих стентов и избыточным давлением на стенки пищевода и трахеи, что может привести к расширению свища и с течением времени к возможному смертельному кровотечению. Поэтому следует учитывать расположение свища и его отношение к кровеносным сосудам, и стент следует ставить с осторожностью, когда свищ находится слишком близко к крупным сосудам [9]. Заключение Таким образом, злокачественные свищи являются серьезной и актуальной проблемой онкологической службы. На фоне ограниченной продолжительности жизни больные со злокачественными свищами нуждаются в своевременном и эффективном выборе паллиативной помощи с хорошими показателями качества жизни. Стентирование при данной патологии - оптимальный метод выбора. Однако при этом следует учитывать особенности каждого пациента и предпринять наиболее эффективный алгоритм имплантации с учетом показаний, моделей стентов, предшествующих и возможных методов лечения. Необходимо проводить динамическое наблюдение за больными после стентирования с целью профилактики и своевременного разрешения возможных осложнений. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Aleksej I. Ivanov

Kazan State Medical Academy - branch Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Republican Саnсеr Center

Kazan, Russia

Vladimir A. Popov

Kazan State Medical Academy - branch Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Republican Clinical Hospital

Email: lyapac@mail.ru
Kazan, Russia

Mihail V. Burmistrov

Kazan State Medical Academy - branch Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Republican Clinical Hospital

Kazan, Russia

References

Supplementary files