Study of the efficacy and safety of dimethyloxobutylphosphonyldimethylate in complex therapy of patients with the consequences of ischemic stroke

Full Text

Изыскание новых лекарственных средств среди фосфорорганических соединений (ФОС) является одним из направлений научных исследований кафедры фармакологии Казанского государственного медицинского университета [1]. Первые лекарственные препараты, созданные на основе Информация об авторах / Information about the authors 'Белова Юлиана Алексеевна - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. неврологического отд-ния ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». E-mail: juliannabelova@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1509-9608; SPIN-код: 8033-6503 Котов Сергей Викторович - д-р мед. наук, проф., зав. каф. неврологии фак-та усовершенствования врачей ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». E-mail: kotovsv@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-8706-7317 'Yuliana A. Belova - Cand. Sci. (Med.), Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute. E-mail: juliannabelova@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1509-9608; SPIN code: 8033-6503 Sergey V. Kotov - D. Sci. (Med.), Prof., Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute. E-mail: kotovsv@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-8706-7317 ФОС в 1950-1960-е годы и внедренные в медицинскую практику (армии и нибуфин), являлись антихолинэстеразными средствами. В дальнейшем исследования показали, что ФОС проявляют широкий спектр биологической активности: противомикробную, в том числе противотуберкулезную, противовирусную [2, 3], антибластомную [4], спазмолитическую [5], психотропную [6], защитную при отравлении антихолинэстеразными средствами [7], нормализующую мозговое кровообращение [8, 9]. Исследования проводились под общим руководством профессора И.В. Заиконниковой, итогом которых стало внедрение ряда оригинальных лекарственных средств: антибластомного (Глицифон), анти-ацидотического, церебропротекторного, нормализующего мозговое кровообращение, противовоспалительного (Ди-мефосфон) действия [1]. Диметилоксобутилфосфонилдиметилат (диметиловый эфир 1,1-диметил-3-оксобутилфосфоновой кислоты, молекулярная масса - 208,20 г/моль, брутто-формула С8Н17О4Р) относится к группе синтетических малотоксичных неанти-холинэстеразных ФОС. Впервые синтезирован в 1952 г. в Институте органической и физической химии им. А.Е. Арбузова Казанского филиала АН СССР и на кафедре фармакологии Казанского государственного медицинского университета. В 1983 г. диметилоксобутилфосфонилдиметилат разрешен для клинического использования в лекарственной форме 15% водного раствора для приема внутрь и наружного применения, а с 1993 г. одобрен для парентерального введения [10]. Согласно инструкции Димефосфон1 стабилизирует мембраны клеток, восстанавливая реактивность мозговых сосудов, улучшая функции больших полушарий и ствола головного мозга, уменьшает глубину нарушений сознания, восстанавливает цикл сон-бодрствование, рефлексы, дуги которых замыкаются через стволовые отделы, уменьшает выраженность пирамидных, мозжечковых, вестибулярных, зрительных и слуховых расстройств. Антиоксидантное действие осуществляется за счет предотвращения активации перекисного окисления липидов и повышения активности антиоксидантных ферментов в тканях головного мозга. Димефосфон усиливает энергетические процессы в мозге как напрямую, воздействуя непосредственно на митохондрии, так и косвенно, стимулируя гипофиз-тиреоидную систему, повышая потребление тканями тиреоидных гормонов, что сопровождается активизацией энергетических и катаболических процессов в митохондриях клеток. Проявляет свойства некоторых нейротрансмиттеров (ГАМК-позитивная, Н-холино- и дофаминергическая активность). Показания препарата Ди-мефосфон включают в себя острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, последствия ишемического и геморрагического инсультов и черепно-мозговые травмы. Цель исследования - оценить эффективность и переносимость препарата Димефосфон в комплексной терапии у пациентов с последствиями перенесенного ишемического инсульта, с хронической цереброваскулярной недостаточностью вследствие атеросклероза и/или гипертонической болезни по сравнению с традиционной терапией пациентов. Первичной задачей программы стояло выявление и изучение динамики симптоматики различных параметров у пациентов с последствиями перенесенного ишемического инсульта, с хронической цереброваскулярной недостаточностью вследствие атеросклероза и/или гипертонической болезни в 2 группах: 1-й группе, получающей терапию препаратом Ди-мефосфон, и 2-й группе, контроля. Препарат Димефосфон в комплексной терапии вводился в течение 10 дней 2 раза в сутки внутривенно капельно: на один прием 1 ампулу (1 г) разводили в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Через 10 дней продолжался прием внутрь в течение 10 нед (2,5 мес) по 15 мл 15% раствора для приема внутрь 3 раза в сутки. Дополнительной задачей являлось проведение оценки и сравнения митохондриальной активности ферментов при цитохимическом исследовании периферической крови пациентов в 2 группах (1-й группы, Димефосфон, и 2-й группы, контроль) на 1-м визите и через 10 дней терапии. При этом оценивали активность 4 ферментов митохондрий, участвующих в углеводном обмене (лактатдегидрогеназа - ЛДГ), обмене аминокислот (глутаматдегидрогеназа - ГДГ), жирных кислот (a-глицерофосфатдегидрогеназа - a-ГФДГ), и II комплекса дыхательной цепи митохондрий (сукцинатдегидрогеназа - СДГ). Материалы и методы В исследование включали пациентов обоих полов в возрасте от 35 до 80 лет с установленным диагнозом хронической цереброваскулярной недостаточности вследствие атеросклероза и/или гипертонической болезни с перенесенным в анамнезе ишемическим инсультом (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра «Цереброваскулярная болезнь. Последствия инфаркта мозга» I69.3). Критериями включения являлись следующие показатели: пациенты, перенесшие ишемический инсульт не позднее 12 мес с установленным атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга и/или гипертонической болезнью (подтвержденных ультразвуковыми методами исследования церебральных сосудов, признаками морфологических изменений вещества головного мозга по данным рентгеновской компьютерной томографии/магнитно-резонансной томографии 1,5 Тл); с подобранной дозой препаратов для лечения гипертонической болезни, неизменной в течение 30 дней до включения в протокол; отсутствием афазии; с умеренным нарушением жизнедеятельности: оценка функционального состояния по модифицированной шкале Рэнкин (Modified Rankin Scale) mRs<3, женщины детородного возраста, согласившиеся на применение методов контрацепции в течение клинического исследования. Критерии невключения: известная гиперчувствительность к любому из компонентов исследуемого препарата; эпилепсия; хроническая почечная недостаточность 2-3-й степени (клиренс креатинина менее 40 мл/мин); наличие острого или декомпенсация хронического заболевания в течение 30 дней до включения в протокол; наличие в анамнезе или подозрение на онкологическое заболевание; отказ пациента от сотрудничества. На визите скрининга после подписания информированного согласия на участие в клиническом исследовании, при соответствии критериям включения и отсутствии критериев невключения, пациент рандомизировался в одну из 2 групп в зависимости от желания получать терапию: в 1-ю группу, Димефосфон, или во 2-ю группу с традиционным лечением. Основные критерии клинической эффективности - оценка по шкалам: Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment - MoCA), тесту «Батареи лобной дисфункции» (Frontal Assessment Batter - FAB), модифицированному тесту Струпа. Второстепенным показателем, подтверждающим эффективность терапии, являлась оценка динамики данных цитохимического исследования (активности ферментов: СДГ, a-ГФДГ, ГДГ, ЛДГ в лимфоцитах периферической крови). Для обработки данных использовалась статистическая программа SPSS 15. Результаты Обследованы 97 пациентов, средний возраст 60,4±9,5 года, мужчин - 69 (71,1%), женщин - 28 (28,9%). В 1-ю группу (Ди-мефосфон) вошли 50 пациентов, во 2-ю группу (наблюдения) - 47. На 1-й день и через 10 дней наблюдения 15 паци- Оценка когнитивных функций по шкалам МоСА и FAB через 10 суттерапии. 25 20 15 10 5 0 1-я группа, 1-й день 1-я группа, 2-я группа, 2-я группа, 10-й день 1-й день 10-й день ■ MoCA ■ FAB ентам проведен цитохимический анализ крови: из 1-й группы - 8 пациентам, из 2-й группы - 7 пациентам. До лечения и через 10 дней терапии статистически значимых различий в 1 и 2-й группах при оценке когнитивных функций не выявлено (см. рисунок). Однако в среднем в 1-й группе пациенты по шкале MoCA улучшили показатели на 2,8 балла, по шкале FAB -на 2,1 балла; во 2-й группе - на 1,6 и 1,2 балла соответственно. Тест Струпа предназначен для диагностики когнитивного стиля гибкость/ригидность когнитивного контроля. Этот когнитивный стиль характеризует степень субъективной трудности в смене способов переработки информации в ситуации когнитивного конфликта. Ригидный контроль свидетельствует о трудностях в переходе от вербальных функций к сенсорно-перцептивным в силу низкой степени их автоматизации, тогда как гибкий - об относительной легкости такого перехода в силу высокой степени их автоматизации (табл. 1). При анализе в 1-й группе показатели тестирования на 10-е сутки улучшились, статистически значимые значения различия (r=0,9; p-value 0,02). Проведена диагностика когнитивного стиля гибкости/ри-гидности (табл. 2). При анализе словесно-цветовой интерференции по модифицированному тесту Струпа в 1-й группе на 10-е сутки лечения эффект интерференции уменьшился в 1,6 раза, в 2-й группе - в 1,1 раза, что соответствует улучшению познавательного контроля, уменьшению ригидности мышления. При оценке дополнительного показателя «вербальности» по модифицированному тесту Струпа получены следующие результаты: в 1-й группе сохраняются высокие значения этого показателя на 10-е сутки, свидетельствующие о преобладании словесного способа переработки информации, в 2-й группе он уменьшился, что свидетельствует о преобладании сенсорно-перцептивного способа переработки информации. Дополнительная задача исследования - проведение оценки и сравнения митохондриальной активности ферментов в 2 группах при старте и через 10 дней терапии (табл. 3). СДГ не только участвует в образовании энергии в митохондриях, но также играет роль в чувствительности клетки к кислороду и подавлении опухолей. Полученные результаты в обследованных группах показывают нормальную активность этого фермента при 1-м исследовании и на 10-е сутки (1-я группа: 18,86 и 18,5 ед.; 2-я группа: 18,3 и 19,1 ед.). Отмечается низкая активность a-ГФДГ как при 1-м исследовании, так и на 10-е сутки наблюдения в обеих группах (1-я группа: 8,3 и 6,4 ед., 2-я группа: 7,9 и 6,0 ед.), что отражает сниженную устойчивость к окислительному стрессу в течение периода наблюдения. ГДГ - цинксодержащий митохондриальный фермент, участвующий в обмене аминокислот, отражает глубину цитолиза, отмечается тенденция к снижению степени его активности в 1-й группе на 10-е сутки терапии (с 10,1 до 9,3 ед.), в 2-й группе он оставался низким в течение 10 дней (8,1 и 8,2 ед.). ЛДГ - важный маркер тканевой деструкции. Его показатель в обеих группах в пределах нормы на момент 1-го визита. Показатели его повышения на 10-е сутки во 2-й группе (с 11,8 до 13,0 ед.) статистически незначимы. Таким образом, при проведении данного исследования не получены значимые изменения в показателях активности митохондриальных ферментов в обеих группах. Процессы нарушенного клеточного энергообмена наиболее ярко проявляются в остром периоде инсульта, и, вероятно, наши данные являются отражением стабилизации процесса. Таблица 1. Результаты тестирования в 1 и 2-й группах при проведении модифицированного теста Струпа Время, средние показатели, с 1-я группа 2-я группа 1-й день 10-й день 1-й день 10-й день Т1 92,5±55,1 88,24±40,07* 69,4±29,7 77,0±23,5 Т2 123,2±67,7 92,2±17,68 94,0±46,3 44,8±15,2 Т3 199,5±19,2 138,0±14,9 179,1±15,3 135±18,4 Примечание. Т1 - время выполнения 1-й (слова) карты, Т2 - время выполнения 2-й (цвет) карты, Т3 - время выполнения 3-й (цветные слова) карты; *здесь и далее в табл. 2: р<0,05. Таблица 2. Результаты тестирования: показатель ригидности/гибкости контроля в 1 и 2-й группах Время, средние показатели 1-я группа 2-я группа 1-й день 10-й день 1-й день 10-й день Т3-Т2 76 45,8* 94 91 Т2/Т1 1,3 1,04 1,03 0,5 Примечание. Т3-Т2 - разница во времени выполнения 3-й (цветные слова) и 2-й (цвет) карт, Т2/Т1 - соотношение времени выполнения 2-й (цвет) и 1-й (слова) карт. Таблица 3. Показатели активности митохондриальных ферментов в обследуемых группах Ферменты, ед. Норма 1-я группа 2-я группа 1-й день 10-й день 1-й день 10-й день СДГ 18,5-19 18,86±0,64 18,5±0,28 18,3±3,1 19,1±0,01 a-ГФДГ 9-12 8,3±1,3 6,4±0,01 7,9±1,8 6,0±0,01 ГДГ 9-12 10,1±0,17 9,3±0,02 8,1±0,1 8,2±0,01 ЛДГ 10-17 12,7±0,8 12,0±0,01 11,8±0,7 13,0±0,1 В 1-й группе (n=50) 6 пациентов прекратили лечение препаратом Димефосфон. Из них только двое - из-за развившихся нежелательных явлений, связанных с приемом препарата: на 2 и 3-й день инфузии они отметили головокружение и чувство тяжести в животе (диспептические побочные эффекты указаны в инструкции к препарату), которые появлялись в момент внутривенного введения и проходили после остановки инфузии. Симптомы полностью купировались через пару часов самостоятельно. Введение Димефосфона остановлено двум пациентам из-за получения дополнительной информации: после дообследования у 1-го впервые установлен диагноз эпилепсии (при этом длительность заболевания составила 3 года, приступы редкие, за медицинской помощью по поводу пароксизмов не обращался), у 2-го -диффузные изменения в легких, симптом, требующий уточнения, что послужило критериями исключения. У одного пациента во время приема внутрь исследуемого препарата в течение 14 дней изменились показатели свертываемости крови, определяемые в динамике, что потребовало дообследования; нежелательное явление расценено как маловероятно связанное с приемом препарата Димефосфон, однако пациент отказался от дальнейшего участия и сообщил, что показатели нормализовались через 1 нед. У одного пациента на 13-е сутки развился повторный ишемический инсульт, что потребовало специализированного лечения, исследуемый препарат отменен, нежелательное явление расценено как маловероятно связанное с приемом Димефосфона. Выводы При оценке лобной функции (шкала FAB) и когнитивных функций (шкала MoCA) пациенты, принимавшие Димефосфон, улучшили показатели к 10-му дню терапии, достигая нормальных значений; у пациентов 2-й группы (наблюдения) когнитивная дисфункция сохранялась к 10-м суткам стационарного лечения. При проведении модифицированного теста Струпа показатель гибкости/ригидности контроля, автоматизации познавательных функций улучшился в 1-й группе на 10-е сутки. В связи со сложившейся эпидемиологической ситуацией оценка результатов когнитивного тестирования в обследуемых группах через 2,5 мес недостоверна, так как ограничен контакт с пациентами. Однако при проведении телефонного контакта в 1-й группе пациенты и их родные отмечали устойчивый эффект от терапии в отношении когнитивных функций и демонстрировали позитивный настрой на дальнейшую реабилитацию. В 2-й группе пациенты чаще высказывали тревожные мысли, показывали апатию. В настоящее время исследование продолжается, и в дальнейшем будут опубликованы его результаты. Митохондриальная активность ферментов у пациентов с инсультом требует дальнейшего изучения. Заключение При проведении данного исследования Димефосфон проявил себя как эффективный и хорошо переносимый препарат. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Прозрачность исследования. Спонсорская поддержка исследования: ОАО «Татхимфармпрепараты».

About the authors

Yuliana A. Belova

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Email: juliannabelova@mail.ru
Moscow, Russia

Sergey V. Kotov

Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Email: kotovsv@yandex.ru
Moscow, Russia

References

Supplementary files