Факторы риска переломов у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями

Полный текст

Введение Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) являются важнейшей медико-социальной проблемой, обусловленной их значимой долей в структуре заболеваемости и смертности, высокими показателями временных трудовых потерь и инвалидизации населения Российской Федерации. Основное место среди ЦВЗ занимает инсульт, который демонстрирует ежегодный прирост количества заболевших - до 6,6 млн -и уносит почти 4,6 млн жизней во всем мире [1]. Согласно данным регистра, основной вклад в распространенность инсульта в РФ вносит ишемический инсульт (ИИ), доля которого среди всех острых нарушений мозгового кровообращения составляет 80%, а среди повторных ИИ - 25-30% от общего числа всех новых случаев инсульта [2]. Самым распространенным патогенетическим вариантом ИИ является некардиоэмболический, профилактика которого представляет актуальную проблему ввиду множества плохо контролируемых факторов риска, включая распространенные метаболические пандемии современности, такие как сахарный диабет 2-го типа (СД 2), инсулинорезистентность, висцеральное и соматическое ожирение, сопровождающиеся ускоренной прогрессией процессов атеросклероза и атеротромбоза [1, 3-5]. Более 2/3 выживших после ИИ имеют серьезные ограничения в подвижности, т.е. инсульт является основной причиной развития стойкой инвалидности пациентов [1]. Инсульт также может быть связан со снижением минеральной плотности костной ткани и повышенным риском падений, оба фактора могут предрасполагать к последующей травме и развитию остеопоротических переломов (ОПП) [6-8]. Проведенные исследования показали, что риск низкотравматических переломов повышен у пациентов после ИИ по сравнению со здоровой контрольной группой [9-11]. Однако неизвестно, насколько сильно риск данных переломов связан с самим инсультом, а не с различиями в других исходных факторах, таких как возраст и распространенная коморбидность. Традиционные модифицируемые факторы риска ИИ некардиоэмболического генеза - это артериальная гипертония, курение, прием алкоголя, атеросклероз и СД 2, а к немодифицируемым факторам относят возраст, пол, наследственность, этническую принадлежность и ранее перенесенный инсульт [1]. Большинство перечисленных факторов риска ИИ могут быть ассоциированы с развитием ОПП [12-14]. Длительное наблюдение за пациентами для изучения вероятности развития низкотравматического перелома, связанного с инсультом, а также специфические факторы, ассоциированные с такими переломами, могут позволить улучшить современные стратегии скрининга, профилактику и лечение остеопороза и переломов после перенесенного ИИ. Цель исследования - изучение факторов, ассоциированных с развитием ОПП у пациенток, перенесших первый ИИ некардиоэмболического генеза. Материалы и методы Настоящее исследование представляло собой ретроспективное клиническое наблюдение, в которое отобраны 170 пациенток в возрасте от 45 до 80 лет, перенесших первый ИИ и проходивших реабилитационное лечение по поводу речевых постинсультных нарушений в 2011-2013 гг. в Центре патологии речи и нейрореабилитации (ЦПРИН) г. Москвы. Критерии включения в исследование: женщины в возрасте от 45 до 80 лет, перенесшие первый ИИ за 6-12 мес до момента обращения в ЦПРИН. Критериями исключения из исследования являлись: наличие подтвержденных семейных моногенных форм заболеваний, предрасполагающих к развитию ИИ или остеопороза (болезнь Фабри, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инсультами и лейкоэнцефалопатией, болезнь Гоше, несовершенный остеогенез, муковисцидоз, порфирия, гемохроматоз, болезни накопления, наследственные тромбофилии и т.д.); указаний в анамнезе на заболевания с высоким риском развития кардиоэмболических осложнений (фибрилляция предсердий, ревматические пороки сердца, протезированные клапаны сердца, тромб в левом желудочке, дилатационная кардиомиопатия, миксома предсердия, инфекционный эндокардит, синдром слабости синусового узла, острая и хроническая сердечная недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда менее чем за 4-6 нед до обращения за реабилитацией); беременность; прием гормональной заместительной терапии; подтвержденные состояния алкоголизма и наркомании; острые или хронические психиатрические заболевания, в том числе болезнь Паркинсона и деменция; ранняя менопауза, в том числе хирургическая; заболевания желудочно-кишечного тракта - болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакия, мальабсорбция; ревматоидный артрит (РА); перенесенные ранее низкотравматические переломы; получение терапии по поводу остеопороза; терминальные состояния. Исходные клинические данные получены из медицинской документации, оформленной на момент поступления в ЦПРИН: анализ жалоб и анамнеза, в том числе семейного, оценка общего состояния и Таблица 1. Клинико-антропометрические характеристики женщин, включенных в исследование Параметры (n=170) Me (Q25; Q75) Возраст, лет 64 (59; 69) Пол (муж./жен.) 0 (0,00)/170 (1,00) Рост, см 161 (158; 165) Вес, кг 78 (66; 88) ИМТ 29,5 (26,0; 33,7) САД, мм рт. ст. 150 (140; 155) ДАД, мм рт. ст. 90 (85; 95) Общий холестерин, моль/л 5,5 (4,8; 6,4) Курение (есть/нет) 25 (0,15)/145 (0,85) СД 2 (есть/нет) 77 (0,45)/93 (0,55) ПБ у родителей (есть/нет) 8 (0,05)/162 (0,95) Перенесенный первый ИИ (есть/нет) 170 (1,00)/0 (0,00) Прием глюкокортикостероидов (есть/нет) 0 (0,00)/170 (1,00) РА (есть/нет) 0 (0,00)/170 (1,00) Алкоголь >3 единиц в день (есть/нет) 0 (0,00)/170 (1,00) Абсолютный риск ОПП по FRAX 7,7 (6,6; 9,7) Абсолютный риск ПБ по FRAX 0,7 (0,4; 1,5) Прием витамина D (есть/нет) 0 (0,00)/170 (1,00) Примечание. Здесь и далее в табл. 2: САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление. Скрипникова Ирина Анатольевна - д-р мед. наук, рук. отд. профилактики остеопороза, ФГБОУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины». ORCID: 0000-0002-4453-0843 Драпкина Оксана Михайловна - д-р мед. наук, дир. ФГБОУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины». ORCID: 0000-00024453-0843 Irina A. Skripnikova - D. Sci. (Med.), National Research Center for Therapy and Preventive Medicine. ORCID: 0000-0002-4453-0843 Oksana M. Drapkina - D. Sci. (Med.), National Research Center for Therapy and Preventive Medicine. ORCID: 0000-0002-4453-0843 Таблица 2. Клинико-инструментальная характеристика пациенток в изучаемых группах Параметры Группа 1 (n=34) Группа 2 (n=136) Р Возраст, лет 66,5 (62,8; 74,3) 62,5 (58; 68) 0,001* Пол (муж./жен.) 0 (0,00)/34 (1,00) 0 (0,00)/136 (1,00) 1,0 Рост, см 161 (158; 168) 161 (157; 164) 0,662* Вес, кг 64 (56; 75) 79 (70; 90) <0,001* ИМТ 25 (22; 28) 30 (27; 35) <0,001* САД, мм. рт. ст. 150 (145; 155) 150 (140; 155) 0,529* ДАД, мм. рт. ст. 90 (90; 95) 90 (85; 95) 0,447* Общий холестерин, моль/л 6,2 (5,4; 6,8) 5,4 (4,6; 6,3) 0,008* Курение (есть/нет) 7 (0,21)/27 (0,79) 18 (0,13)/118 (0,87) 0,296** ПБ у родителей (есть/нет) 7 (0,21)/27 (0,79) 1 (0,01)/135 (0,99) <0,001** Прием глюкокортикостероидов (есть/нет) 0 (0,00)/34 (1,00) 0 (0,00)/136 (1,00) 1,0 Перенесенный первый ИИ (есть/нет) 34 (1,00 )/0 (0,00) 136 (1,00)/0 (0,00) 1,0 РА (есть/нет) 0 (0,00)/34 (1,00) 0 (0,00)/136 (1,00) 1,0 Алкоголь >3 единиц в день (есть/нет) 0 (0,00)/34 (1,00) 0 (0,00)/136 (1,00) 1,0 СД 2 (есть/нет) 23 (0,67)/11 (0,33) 54 (0,40)/82 (0,60) 0,004** Абсолютный риск ОПП по FRAX 9,9 (8,6; 16,0) 7,4 (6,4; 8,8) <0,001* Абсолютный риск ПБ по FRAX 1,5 (1,0; 3,3) 0,6 (0,4; 1,2) <0,001* Примечание. Здесь и далее в табл. 4: данные представлены в виде частот (долей) или в виде Me (Q25; Q75); группа 1 - пациентки, перенесшие низкотравматический перелом за время наблюдения, группа 2 - пациентки, не перенесшие низкотравматический перелом за время наблюдения; *и-критерий Манна-Уитни, **критерий х2 с поправкой на правдоподобие. Таблица 3. Анализ взаимосвязей между вероятностью возникновения перелома и изучаемыми параметрами Значение критерия rs или ф Р Интерпретация связи Точечно-бисериальный критерий rs Возраст 0,277 <0,001 Средняя Вес -0,368 <0,001 Средняя ИМТ -0,378 <0,001 Средняя ОХ 0,189 0,014 Слабая Критерий меры связи f ПБ у родителей 0,375 <0,001 Средняя СД 2 0,225 0,003 Средняя Примечание. ОХ - общий холестерин. наличия вредных привычек, уровень артериального давления, измерение антропометрических параметров: роста, веса, индекса массы тела (ИМТ); учет всей получаемой на тот момент терапии. Для всех женщин ретроспективно определен десятилетний абсолютный риск ОПП и перелома бедра (ПБ) с помощью алгоритма FRAX, без учета данных о минеральной плотности костной ткани. Риск ОПП оценивался в соответствии с порогом терапевтического вмешательства, предложенным Российской ассоциацией по остеопорозу в 2012 г. В январе 2021 г. проведен телефонный опрос для регистрации произошедших переломов за истекший период времени. Для статистической обработки результатов применяли программу SPSS Version 20. Уровень значимости различий принимали равным p<0,05. Проверку нормальности распределения данных графически осуществляли с помощью критериев W Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса, значений показателей асимметрии и эксцесса, гистограмм распределения и квантильных диаграмм. Переменные представляли в виде Me (Q25; Q75), где Me - медиана, Q25 - 25-й процентиль, Q75 - 75-й процентиль. Для сравнения выборок использовали непараметрический критерий U Манна-Уитни или критерий х2 с поправкой на правдоподобие. Для оценки корреляционной связи между переменными использовали точечно-бисериальный метод или меры связи - критерий ф. Результаты и обсуждение В исследование включены 170 женщин в возрасте 64 (59; 69) лет, которые перенесли первый ИИ некардиоэмболического генеза за 6-12 мес до поступления в ЦПРИН и имели постинсультные нарушения речевой функции разной степени выраженности, ставшие непосредственным поводом для реабилитационного лечения. Основные клинико-антропометрические характеристики участниц исследования представлены в табл. 1. Обращает на себя внимание достаточно низкий абсолютный риск ОПП, который составил 7,7 (6,6; 9,7), а для ПБ - 0,7 (0,4; 1,5), что может быть связано с отсутствием таких достаточно серьезных факторов риска, как перенесенные переломы, РА и прием глюкокортикостероидов. Следует отметить, что ни у одной из участниц исследования на момент обращения в ЦПРИН не диагностирован остеопороз, ни одна не получала профилактические дозы витамина D. За время наблюдения 8,5 (7,3; 10,0) года у 34 женщин произошли низкотравматические переломы, из них: 15 - тел позвонков, 11 - лучевой кости, 2 - плечевой кости, 6 -шейки бедра. При опросе не учитывались переломы пальцев рук, ног и костей черепа. В табл. 2 представлен сравнительный анализ клинико-антропометрических данных для сформированных двух групп пациенток. Изучаемые группы достоверно не различались по частоте встречаемости таких традиционных факторов риска, как курение и артериальная гипертензия. Группа пациенток с пе- Таблица 4. Рассчитанные показатели абсолютного риска переломов до и после коррекции на СД в изучаемых группах Параметры Группа 1 (n=34) Группа 2 (n=136) Р СД 2 (есть/нет) 23 (0,67)/11 (0,33) 54 (0,40)/82 (0,60) 0,004** Возраст, годы 66,5 (62,8; 74,3) 62,5 (58; 68) 0,001* Абсолютный риск ОПП по FRAX 9,9 (8,6; 16,0) 7,4 (6,4; 8,8) <0,001* Абсолютный риск ПБ по FRAX 1,5 (1,0; 3,3) 0,6 (0,4; 1,2) <0,001* Абсолютный риск ОПП по FRAX (коррекция по СД 2) 14 (10,3; 17,0) 2,4 (1,2; 4,4) <0,001* Абсолютный риск ПБ по FRAX (коррекция по СД 2) 8,5 (6,9; 10) 0,8 (0,5; 1,7) <0,001* ренесенными низкотравматическими переломами достоверно отличалась более старшим возрастом участниц, более высоким уровнем холестерина, большим значением абсолютного риска ОПП и ПБ (не достигавшим, однако, порога терапевтического вмешательства), более низкими значениями веса тела и ИМТ. Отмечалось значимое различие между группами по количеству участниц с СД 2 и отягощенным наследственным анамнезом по переломам у родителей. Определенные нами значимые уровни корреляционных связей (табл. 3), а также их направленность продемонстрировали наличие связи между развитием низкотравматических переломов у пациенток, перенесших первый ИИ некардиоэмболического генеза, и такими параметрами, как концентрация общего холестерина, а также значения возраста, веса и ИМТ, что подтвердило имеющееся в научной литературе представление о перечисленных маркерах как факторах риска развития ОПП [6, 9, 10, 12-14]. Проведенный анализ показал, что между такими факторами риска, как наличие СД 2, ПБ у родителей, и возникновением низкотравматического перелома у женщины после перенесенного ИИ также существует тесная связь (см. табл. 3). Принимая во внимание, что из факторов риска низкотравматических переломов только СД 2 не входил в алгоритм FRAX, полученные результаты могут свидетельствовать о значимой связи СД 2 с развитием переломов у пациенток, перенесших первый ИИ некардиоэмболического генеза, который также необходимо учитывать. Современные наблюдения за пациентами с СД все чаще приводят к выводам о том, что низкотравматические переломы являются осложнением не только СД 1, но и СД 2, причем риск переломов возрастает с увеличением продолжительности заболевания и плохим гликемическим контролем [15]. Тем не менее скрининг и управление риском переломов у этих пациентов остается сложной задачей, учитывая особенности влияния течения самого СД 2 и его терапии на состояние костной ткани и связанную с этим нестабильность метаболических параметров, а также неизученную эффективность лечения и профилактики остеопороза в этой популяции, поскольку на сегодняшний день отсутствуют рандомизированные клинические исследования, где проводилась бы прямая оценка эффективности терапии остеопороза у больных СД 2. Принимая во внимание, что СД 2 повышает риск развития низкотравматических переломов, который не зависит от других факторов, международными экспертами предложено рассмотреть вопрос о включении СД 2 в будущие варианты алгоритма FRAX [15]. Также ранее показано, что риск переломов при СД 2, рассчитанный с помощью FRAX, эквивалентен добавлению 10 лет к настоящему возрасту пациента или уменьшению Т-критерия на 0,5 SD [16, 17]. Таким образом, на основании недавно проведенных исследований международными экспертами группы по сахарному диабету Международного фонда остеопороза предложены поправки для применения алгоритма FRAX у пациентов с СД 2 [15-17]. Предложенные международными экспертами позиции по коррекции расчета абсолютного риска переломов в алгоритме FRAX уже нашли отражение в недавно опубликованном проекте федеральных клинических рекомендаций по остеопорозу [18]. Таким образом, при проведении оценки индивидуальной 10-летней вероятности развития ОПП в алгоритме FRAX у пациентов с СД 2 рекомендуется провести коррекцию полученного результата, добавив дополнительный риск, ассоциированный с РА (т.е. необходимо поставить «да» в окошке для данного фактора риска), или ввести результаты исследования трабекулярного костного индекса, если таковые имеются. Мы также провели подобную коррекцию в расчете по алгоритму FRAX в группах наблюдаемых нами пациенток (табл. 4). Как видно из представленных данных, значения абсолютного риска развития ОПП и ПБ стали выше, достоверно различались между группами пациенток с перенесенными переломами и без, но их значения все еще оставались ниже порога терапевтического вмешательства, предложенного Российской ассоциацией по остеопорозу в 2012 г. Таким образом, учитывая растущую распространенность СД 2 в современном мире и его связь, в одной стороны, с высокими темпами развития ЦВЗ, в том числе ИИ как одного из ведущих макро сосудистых инвалидизирующих осложнений диабета, а с другой, - с повышенным риском падений и низкотравматических переломов, необходимо дальнейшее изучение данной проблемы и проведение контролируемых исследований для улучшения понимания взаимосвязи развития осложнений и совершенствования системы скрининга сочетанных рисков. Заключение Результаты настоящего исследования демонстрируют наличие ассоциации между развитием низкотравматических переломов у пациенток с перенесенным ИИ некардиоэмболического генеза и факторами риска, включенными в алгоритм FRAX, и распространенным метаболическим заболеванием современности - СД 2. Учитывая взаимосвязь ИИ и СД 2, а также их патогенетическое влияние на увеличение риска развития переломов, являющихся клинически важными осложнениями обоих заболеваний, дальнейшая работа должна быть сосредоточена на повышении осведомленности врачей разных специальностей о повышенном риске переломов после инсульта и у пациентов с СД 2, а также на выявлении лиц, которым могут быть полезны целевые обследования и ранняя профилактика переломов. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

Об авторах

Вероника Николаевна Шишкова

ФГБОУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Email: veronika-1306@mail.ru
канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд. Москва, Россия

Ольга Владимировна Косматова

ФГБОУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. Москва, Россия

Ирина Анатольевна Скрипникова

ФГБОУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

д-р мед. наук, рук. отд. Москва, Россия

Оксана Михайловна Драпкина

ФГБОУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

д-р мед. наук, дир. Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы