Pioglitazone is a forgotten hypoglycemic drug with proven cardioprotective and nephroprotective properties

Full Text

Сахарный диабет (СД) 2-го типа является одним из наиболее распространенных хронических кардиоме-таболических заболеваний, распространенность которого стремительно увеличивается во всем мире. Как известно, в его основе лежит несколько патогенетических механизмов, включая нарушение секреции инсулина 0-клетками поджелудочной железы и инсулинорезистентность (ИР). При этом ИР, вероятно, является наиболее ранним метабо- Информация об авторах / Information about the authors *Фадеев Валентин Викторович - д-р мед. наук, проф., врач-эндокринолог, зав. каф. эндокринологии №1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: walfad@mail.ru; ORCID: 0000-0002-2504-7468 Пешева Екатерина Дмитриевна - врач-эндокринолог эндокринологического терапевтического отд-ния №1 клиники эндокринологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). ORCID: 0000-0002-1809-7977 *Valentin V. Fadeev - D. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: walfad@mail.ru; ORCID: 0000-0002-2504-7468 Ekaterina D. Pesheva - endocrinologist, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). ORCID: 0000-0002-1809-7977 лическим нарушением в ходе развития СД 2-го типа. Работа компенсаторных механизмов (усиление секреции инсулина ^-клетками поджелудочной железы) на протяжении определенного времени позволяет поддержать нормальный уровень гликемии, однако в дальнейшем наблюдается постепенное истощение собственных резервов инсулина с развитием стойкой хронической гипергликемии. Таким образом, постепенно нарастающая глюкозотоксичность оказывает негативное влияние на ^-клетки поджелудочной железы, а также на чувствительность к инсулину мышц и печени. СД является сильным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), к которым относятся ишемическая болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, а также острое нарушение мозгового кровообращения [1, 2]. При этом важно отметить, что интенсивный гликемический контроль при СД 2-го типа в первую очередь положительно влияет на развитие микроангиопатий, в то время как гипергликемия является относительно слабым фактором риска макрососудистых осложнений, т.е. атеросклероза. В крупномасштабных исследованиях по сердечно-сосудистым исходам при СД 2-го типа продемонстрировано незначительное снижение риска развития сердечно-сосудистых событий на фоне интенсивной сахароснижающей терапии, в отличие от воздействия на традиционные факторы риска (артериальная гипертензия - АГ, дислипидемия) [3, 4]. Таким образом, в настоящее время становится ясно, что при выборе сахароснижающих препаратов важно обращать внимание не только на их сахароснижающий эффект, но и на возможность снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Снижение ИР при СД 2-го типа является основой патогенетической терапии. Тиазолидиндионы (глитазоны) улучшают чувствительность к инсулину непосредственно за счет активации рецепторов PPARy, которые способствуют липогенезу в периферических адипоцитах, уменьшают уровень триглицеридов (ТГ), снижают активность висцеральных адипоцитов и повышают уровень адипоне-ктина. В настоящее время в большинстве стран зарегистрировано два представителя этого класса сахароснижающих препаратов - росиглитазон и пиоглитазон. Данные метаанализа, продемонстрировавшие увеличение риска развития инфаркта миокарда на фоне терапии росиглитазоном в дальнейшем были опровергнуты, тем не менее «негативный осадок» остался и существенно ограничил его использование в клинической практике. На сегодняшний день в России применяют пиоглитазон как в монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. Механизм действия Основные эффекты тиазолидиндионов осуществляются за счет избирательного связывания препаратов с ядерными PPARy-рецепторами (peroxisome proliferator-activated receptor), которые экспрессируются в адипоцитах, печени, скелетных мышцах. Их активация приводит к повышенной экспрессии на мембранах клеток печени и скелетной мускулатуры транспортеров глюкозы GLUT-1 и GLUT-4, увеличению поглощения свободных жирных кислот и отложению их в подкожной жировой ткани, уменьшению выраженности ИР. Также глитазоны благоприятно влияют на ИР за счет уменьшения экспрессии фактора некроза опухоли а в жировой ткани, снижения уровня интерлейкина-6 и резистина [5]. Кроме того, снижение концентрации свободных жирных кислот в крови приводит к уменьшению концентрации ТГ в печени. Важно отметить, что происходит нормализация секреции адипоцитокинов, особенно адипонектина, тем самым улучшается эндотелиальная дисфункция, снижается концентрация в крови прокоагулянтного ингибитора активатора плазминогена-1 и про-воспалительного медиатора С-реактивного белка. Помимо прочего тиазолидиндионы способствуют поддержанию функциональной активности ^-клеток поджелудочной железы. Улучшение их функции связано со стимуляцией рецепторов PPARy на ^-клетках, повышенной чувствительностью ^-клеток к глюкозе и уменьшением липоток-сичности [6]. Важно обратить внимание на положительное влияние пиоглитазона на липидный профиль. Оно включает снижение свободных жирных кислот и ТГ, а также увеличение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и преобразование небольших плотных частиц липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в более крупные и подвижные, но при этом менее атерогенные (это является ключевым компонентом в прогрессировании атеросклеротического процесса) [7, 8]. Значимым преимуществом применения пиоглитазона считается его влияние на развитие кардиоваскулярных осложнений. Это происходит за счет уменьшения уровня ингибитора активатора плазминогена-1 и, соответственно, снижения риска разрыва атеросклеротических бляшек. Также наблюдается уменьшение толщины комплекса интима-медиа каротидных сосудов [9]. Таким образом, пиогли-тазон оказывает положительное влияние на метаболиче ские процессы, сердечно-сосудистую систему, включая атеросклеротический процесс, а также протективное действие на ^-клетки поджелудочной железы. Влияние на сердечно-сосудистые факторы риска Многочисленные работы, описывающие связь ИР и ИБС, вызвали большой интерес и заложили основу для дальнейшего исследования эффектов пиоглитазона. Предполагалось, что применение препаратов из группы тиазо-лидиндионов у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском может иметь положительный эффект в уменьшении риска развития сердечно-сосудистых событий. Крупные исследования, изучавшие этот вопрос, продемонстрировали регресс атеросклеротического процесса и снижение связанных с ним рисков сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт) на фоне применения пиоглитазона [10-13]. Например, в проспективном исследовании PROactive продемонстрированы достижение значимого результата, включающего достоверное снижение общего количества фатальных случаев инфарктов и инсультов, и общее число смертных случаев, хотя и не выявлено статистически достоверного снижения риска коронарных осложнений [14]. Существует как минимум 8 ретроспективных или проспективных наблюдательных когортных исследований, показывающих, что пиоглитазон значительно снижает неблагоприятные исходы ССЗ и/или общую смертность у пациентов с СД 2-го типа [15, 16]. Таким образом, имеются убедительные сердечно-сосудистые преимущества при использовании пиоглитазона: тиазолидиндионы соответствуют требованиям к современным сахароснижающим препаратам, воздействуя на основные патогенетические компоненты СД. Метаболические эффекты Синдром ИР включает в себя группу кардиометаболи-ческих нарушений, каждое из которых представляет собой независимый фактор риска ССЗ. При этом пиоглитазон оказывает положительный эффект на каждый из компонентов данного синдрома [17]. Он уменьшает ИР, снижает уровень гликемии и гликированного гемоглобина, также снижает артериальное давление (АД) и оказывает благоприятное влияние на липидный профиль (снижение уровня ТГ и свободных жирных кислот, увеличение ЛПВП). Кроме того, пиоглитазон сокращает атерогенность ЛПНП, НАЖБП Рис. 1. Последовательное прогрессирующее поражение печени. Таблица 1. Влияние пиоглитазона на факторы риска возникновения ССЗ [18] Сердечно-сосудистые факторы риска Эффекты пиоглитазона Ожирение (висцеральное) Улучшается перераспределение жировой ткани* АГ Снижение АД Гипертриглицеридемия Уменьшение ТГ Низкий уровень холестерина ЛПВП Увеличение уровня ЛПВП Маленькие плотные частицы ЛПНП Превращаются в более крупные и подвижные ЛПНП Эндотелиальная дисфункция Улучшается Гипергликемия Устойчивое снижение уровня гликированного гемоглобина Воспаление (высокочувствительный С-реактивный белок) Снижается Липотоксичность Происходит обратный процесс НАСГ/НАЖБП Улучшается Ингибитор активатора плазминогена-1 Снижается Гиперинсулинемия Снижается ИР Снижается *Несмотря на то что у пациентов, принимающих пиоглитазон, может увеличиваться объем висцеральной жировой ткани, при этом снижается содержание печеночного и мышечного жира. меняя их структуру. Препарат также приводит к перераспределению жировой ткани из висцерального депо брюшной полости, печени и скелетных мышц в подкожные депо. Влияние пиоглитазона на стеатогепатит/ неалкогольную жировую болезнь печени Ожирение и СД 2-го типа являются основными факторами риска развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП): примерно у 70% этих людей развивается НАЖБП, которая характеризуется накоплением более 5% жира в печени. Среди данной группы пациентов у 40% из них происходит прогрессирование до неалкогольного стеа-тогепатита, а в дальнейшем у 20% прогрессирует до фиброза с последующим развитием цирроза печени (рис. 1). Эти состояния ассоциированы с повышенной смертностью, необходимостью трансплантации печени и повышенным риском гепатоцеллюлярной карциномы. У пациентов с НАЖБП/НАСГ (неалкогольный стеа-тогепатит) наблюдаются большинство компонентов метаболического синдрома, в том числе выраженная ИР, а также повышенный риск ССЗ. При сравнении влияния пиоглитазона на структурное состояние печени с другими сахароснижающими препаратами (агонисты глюкагоноподобного пептида-1, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, ингибиторы дипептидилпепти-дазы-4) выявлено его положительное влияние на пациентов с НАЖБП. Поскольку пиоглитазон снижает ИР, липотоксичность и положительно влияет на атеросклеротические ССЗ, он обладает значительными преимуществами в отношении НАЖБП и НАСГ, в том числе в отношении печеночных трансаминаз [18] (табл. 1). Вопросы безопасности Наряду с перечисленными преимуществами препарата стоит затронуть возможные неблагоприятные эффекты пиоглитазона: влияние на массу тела, задержка жидкости в организме с развитием отеков, снижение минеральной плотности костной ткани (табл. 2). Увеличение массы тела Увеличение массы тела является широко известным эффектом применения пиоглитазона. Как правило, прибавка составляет 2-3 кг и во многом связана с накоплением подкожного жира, а также с некоторой задержкой жидкости, и это имеет дозозависимый эффект [19]. В некоторых случаях увеличение массы тела может быть признаком нарастающей сердечной недостаточности, поэтому следует внимательно следить за динамикой массы тела. Увеличение массы тела может быть минимизировано путем ограничения дозы пиоглитазона 15-30 мг/сут [22]. Также существуют данные, что соблюдение правильной диеты ослабляет этот нежелательный эффект пиоглитазона [23]. При этом важно отметить, что наблюдается уменьшение объема висцерального жира за счет его перераспределения, что приводит к улучшению сердечно-сосудистого прогноза. Отечный синдром и сердечная недостаточность Возможная задержка жидкости с развитием отечного синдрома, как и увеличение массы тела, имеет дозозависимый характер и наблюдается у 3-5% пациентов, принимающих пиолглитазон в монотерапии, в комбинации с препаратом сульфонилмочевины или инсулином - может повышаться до 7,5% и 10% соответственно [19, 24]. Это обусловлено наличием рецепторов PPARy в дистальном отделе нефрона, который стимулирует реабсорбцию натрия, при активации, действуя в том же месте, что и альдостерон. Таким образом, происходит снижение экскреции натрия в дистальных отделах почек с последующим увеличением объема циркулирующей крови и периферической вазодилатацией артерий. Потенциальное развитие отеков может привести к усугублению сердечной недостаточности. При лечении пациентов, у которых есть хотя бы один фактор риска развития застойной сердечной недостаточности (например, перенесенный инфаркт миокарда, ИБС, АГ, гипертрофия левого желудочка), необходимо начинать с самой низкой доступной дозировки и постепенно увеличивать ее. Пациентов следует наблюдать на предмет признаков и симптомов сердечной недостаточности, увеличения массы КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ Номер регистрационного удостоверении: ЛП-№(000188)-(РГ-йи). Торговое название препарата: ИНКРЕСИНК». Международное непатентованное наименование: пиоглитазон и алоглиптин. Фармакотерапевтическая группа: комбинации гипогликемических препаратов для приёма внутрь. КэдАТХ:А10В009. Показания к применении): Препарат Инкресинк показан для применения у взрослых от 18 лет во второй и третьей линии терапии сахарного диабета 2-го типа (СД2): • в качестве дополнения к диете и упражнениям для улучшения контроля гликемии у взрослых пациентов (особенноупациентов с избыточной массой тела), у которых монотерапия пиоглитазоном не привела к надлежащему контролю гликемии и которые не могут получать метформин в связи с наличием противопоказаний или непереносимости. • в комбинации с метформином (т.е. тройная комбинированная терапия) в качестве дополнения к диете и упражнениям для улучшения контроля гликемии у взрослых пациентов (особенно у пациентов с избыточной массой тела), у которых не достигнут надлежащий контроль гликемии при применении максимальной переносимой дозы метформина и пиоглитазона. Кроме того, препарат Инкресинк может применяться как замена таблеток алоглиптина и пиоглитазона, принимаемых отдельно, у тех взрослых пациентов (18 лет и старше) с СД2, которые ранее получали данную комбинацию. Противопоказание Гиперчувствительность к действующим веществам или к любому вспомогательному веществу, указанному в разделе 6.1 или серьёзные реакции гиперчувствительности к любому ингибитору дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) в анамнезе, в том числе анафилактические реакции, анафилактический шок и ангионевротический отёк. Хроническая сердечная недостаточность или хроническая сердечная недостаточность в анамнезе (функциональный класс I-IV по функциональной классификации хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. Печёночная недостаточность. Диабетический кетоацидоз. Рак мочевого пузыря или рак мочевого пузыря в анамнезе. Макрогематурия неясной этиологии. Фертильность, беременность и лактация Нет данных о применении препарата Инкресинкубеременныхженщин. Применение препарата Инкресинк во время беременности противопоказано. Режим дозирования и способ применения: Для различных режимов дозирования препарат Инкресинк доступен в виде таблеток, покрытых плёночной оболочкой, с дозировкой 25 мг+15 мг, 25 мг+30 мг. Взрослые (18 лети старше). Доза препарата Инкресинк должна подбираться индивидуально на основании проводимого режима лечения пациента. Для пациентов, заменяющих отдельные таблетки алоглиптина и пиоглитазона, следует выбрать препарат с суточными дозировками алоглиптина и пиоглитазона, соответствующими уже принимаемым. Максимальная рекомендуемая суточная доза, равная 25 мг алоглиптина и 45 мг пиоглитазона, не должна превышаться. Для пациентов с непереносимостью метформина или при наличии противопоказаний к приёму метформина, при недостаточном контроле на фоне монотерапии пиоглитазоном рекомендуемая доза препарата Инкресинк составляет: одна таблетка 25 мг +15 мг или 25 мг + 30 мг один раз в сутки. У пациентов с недостаточным контролем на фоне двойной терапии пиоглитазоном и максимальной переносимой дозой метформина доза метформина остаётся прежней, при этом одновременно назначается препарат Инкресинк. Рекомендуемая доза составляет: одна таблетка 25 мг +15 мг или 25 мг + 30 мг один раз в сутки. Следует АО «НИЖФАРМ», 603950, Россия, г. Нижний Новгород, Бокс Na459, ул. Салганская, 7. Тел.: +7 (831) 278-80-88, +7 (800) 250-50-00. Факс: +7 (831) 430-72-13, www.stada.ru. соблюдать осторожность при назначении алоглиптина в комбинации с метформином и тиазолидиндионом, так как при данной трёхкомпонентной терапии наблюдается повышенный риск гипогликемии. В случав гипогликемии следует рассмотреть возможность уменьшения дозы тиазолидин-диона или метформина. Особые указами и меры предосторожности ци применении: Почечная недостаточность. У пациентов с почечной недостаточностью лёгкой степени тяжести (КК г50 мл/мин) не требуется коррекции дозы препарата Инкресинк. Препарат Инкресинк в дозировках 25 мг +15 мг или 25 мг + 30 мг не рекомендуется пациентам с почечной недостаточностью средней степени тяжести, с тяжёлым нарушением функции почек или терминальной стадией почечной не достаточности, требую щей проведе ния диализа, поскольку данным пациентам показана меньшая дозировка алоглиптина, чем представленная в фиксированной комбинации препарата Инкресинк. Пациентам с почечной недостаточностью рекомендуется проводить оценку функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) до начала и периодически в течение лечения препаратом Инкресинк). Увеличение массы тела. В клинических исследованиях с применением пиоглитазона отмечено дозозависимое увеличение массы тела, что может быть связано с накоплением жировых масс и, в некоторых случаях, с задержкой жидкости. В некоторых случаях увеличение массы тела может быть симптомом сердечной недостаточности, поэтому массу тела следует тщательно контролировать. Пациентам с сахарным диабетом следует контролировать режим питания. Пациентов следует предупредить о необходимости строгого соблюдения низкокалорийной диеты. Нежелательные реакции: Наиболее частыми нежелательными реакциями, о которых сообщалось во время лечения Инкресинком, являются: инфекции верхних дыхательных путей (синусит или назофарингит), гипогликемия, головная боль, боль в животе, диспепсия, тошнота, зуд, миалгия, периферический отёк, увеличение массы тела. Перечень всех побочных эффектов представлен в инструкции по применению. Отёки. Об отёке сообщалось у 6-9% пациентов, принимавших пиоглитазон в течение одного года в ходе контролируемых клинических исследований. Частота возникновения отёка в группах, получавших препарат сравнения (сульфонилмочевина, метформин), составила 2-5%. В отчётах описывались случаи от легкого до умеренного отёка, как правило, не требовавшие прекращения лечения. Увеличение массы тела. Входе исследований с контролем по активному препарату сравнения средняя прибавка веса при применении пиоглитазона в качестве монотерапии составила 2-3 кг на протяжении одного года. Эти показатели схожи с данными, полученными при анализе группы, получавшей активный препарат сравнения сульфонилмочевины. Входе исследований комбинированной терапии, при применении пиоглитазона в качестве дополнения к метформину отмечалась средняя прибавка веса 1,5 кг на протяжении одного года, а при применении в качестве дополнения к препарату сульфонилмочевины этот показатель составил 2,8 кг. Гипогликемия. В исследовании монотерапии частота распространённости гипогликемии составила 1,5% среди пациентов, получавших алоглиптин, по сравнению с 1,6% в группе плацебо. Использование алоглиптина в качестве дополнительной терапии к глибвнкламиду или инсулину не повышало частоту распространенности гипогликемии по сравнению с плацебо. В исследовании монотерапии, сравнивавшем алоглиптин и производное сульфонилмочевины у пожилых пациентов, частота распространённости гипогликемии составила 5,4% для алоглиптина по сравнению с 26% для глипизида. В клинических исследованиях пиоглитазона нежелательные реакции в виде гипогликемии были зарегистрированы на основании клинической оценки исследователей и не требовали подтверждения с помощью определения уровня глюкозы в периферической крови. Более полную информацию смотрите в инструкции по медицинскому применению препарата. STADA Только для специалистов здравоохранения. "--.- Реклама Таблица 2. Преимущества и риски, связанные с терапией пиоглитазоном [22] Преимущества Риски • Выраженное и стойкое снижение уровня гликированного гемоглобина • Низкий риск гипогликемии • Улучшает ИР • Улучшает функцию 0-клеток • Предотвращает прогрессирование нарушения толерантности к глюкозе в СД 2-го типа • Нивелирует факторы риска ССЗ (повышает ЛПВП, снижает ТГ, АД, воспаление) • Уменьшает микроальбуминурию • Уменьшает ССЗ в группе пациентов высокого риска с СД (метаанализы PROactive, IRIS) • Уменьшает ССЗ у пациентов с СД и хроническим заболеванием почек • Улучшает эндотелиальную дисфункцию • Улучшает течение НАСГ/НАЖБП • Увеличение массы тела, но при этом уменьшается висцеральный, печеночный и мышечный жир • Задержка жидкости/сердечная недостаточность • Переломы костей (дистальные кости, ассоциированные с травмами) • Рак мочевого пузыря (не установлено) тела или отеков. При изучении сердечно-сосудистых исходов у лиц, применявших пиоглитазон, отмечено увеличение числа сообщений о развитии сердечной недостаточности, однако это не привело к увеличению смертности, более того, по данным исследования PROactive положительный эффект снижения риска трехкомпонентной точки MACE сохранялся в группе пациентов, у которых наблюдалось развитие тяжелой сердечной недостаточности - ОР 0,64 (95% ДИ 0,436-0,946); p=0,025. Это может быть связано с кардиопротективным эффектом пиоглитазона [20]. Влияние на минеральную плотность костной ткани Существуют неоднозначные данные относительно возможного увеличения риска переломов на фоне применения пиоглитазона. Предположительно, данный эффект может быть связан со снижением синтеза эстрогенов и увеличением резорбции костной ткани. Повышенный риск переломов зафиксирован у пациентов с СД 2-го типа, и это преимущественно касалось женщин в постменопаузе либо одновременно принимающих препараты глюкокортикостероидов или ингибиторы протонной помпы. Они ассоциированы с травмой преимущественно в дистальных отделах конечностей (предплечье, запястье, голеностоп, стопа, большеберцовая кость). В связи с отсутствием достоверных данных нельзя с уверенностью сказать об истинном увеличении риска переломов. Однако рекомендуется обратить на это внимание при назначении пиоглитазона пациентам с высоким риском низкотравматичных переломов (женщины в постменопаузе более старшего возраста), провести оценку минеральной плотности костной ткани и своевременное начало патогенетической терапии в случае необходимости. Рак мочевого пузыря Пиоглитазон проявляет сахароснижающий эффект за счет активации PPARy [1], которые экспрессируются не только в адипоцитах, но и в других тканях (например, мочевом пузыре). Различные метаанализы, посвященные этому вопросу, выявили дозозависимый эффект, а также взаимосвязь между продолжительностью применения [21]. В исследовании PROactive пиоглитазон показал некую взаимосвязь с повышенным риском рака мочевого пузыря [14]. Однако при дальнейшем 10-летнем наблюдении заболеваемость раком мочевого пузыря была схожа у пациентов, получавших плацебо и пиоглитазон (26 против 28 соответственно). Последующие долгосрочные исследования также не смогли подтвердить увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря среди пациентов, получающих пиогли-тазон. Однако, основываясь на предшествующих данных, Управление по контролю пищевых продуктов и лекарств в США (FDA) предупреждает об этом риске. Таким образом, перед назначением пиоглитазона следует оценить факторы риска рака мочевого пузыря (риски включают возраст, курение, воздействие некоторых профессиональных или химиотерапевтических агентов, например циклофосфамида, или предшествующее лучевое лечение в области малого таза). Перед началом терапии пиоглитазоном следует исследовать любую макроскопическую гематурию. Также пациентам следует рекомендовать незамедлительно обратиться к врачу, если во время лечения развивается гематурия или другие симптомы, такие как дизурия или частые позывы к мочеиспусканию. Пиоглитазон не рекомендован к применению при: • выраженных отеках любого генеза; • сердечной недостаточности I-IV функционального класса; • кетоацидозе; • раке мочевого пузыря или раке мочевого пузыря в анамнезе; • беременности и лактации. Заключение Последние алгоритмы медицинской помощи при СД сохраняют свою рекомендацию о том, что терапией 1-й линии остается метформин наряду с изменением образа жизни, включая контроль массы тела и физические нагрузки. У пациентов с установленным атеросклеротическим ССЗ в качестве терапии 2-й линии следует рассматривать агонисты глюкагоноподобного пептида-1 или ингибитор на-трий-глюкозного котранспортера 2-го типа. Однако эти новые классы лекарств обладают высокой стоимостью и противопоказаны при развитии почечной недостаточности (наиболее часто требуется отмена препарата при скорости клубочковой фильтрации ниже 45 мл/мин/1,72 м2), в то время как пиоглитазон имеет более широкие возможности в этой связи (отмена при скорости клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин/1,72 м2). Учитывая данные, обобщенные выше, пиоглитазон обладает существенными преимуществами относительно ССЗ. Не стоит забывать о благоприятном действии препарата на компоненты метаболического синдрома, в том числе относительно стеатогепатита и НАЖБП. В случае выбора этой группы сахароснижающих препаратов стоит помнить о необходимости оценки потенциального риска и пользы от применения препарата, а также о возможности оптимизации терапии путем коррекции режима дозирования и сочетания препарата с другими лекарственными средствами. В России недавно зарегистрирована фиксированная комбинация алоглиптина с пиоглитазоном - препарат Инкресинк®. Применение новой фиксированной комбинации обосновано с точки зрения патогенеза СД 2-го типа, поскольку оба компонента препарата разнонаправленно и в то же время аддитивно воздействуют на большее число патогенетических механизмов диабета, длительно и устойчиво контролируют гликемию, показали наличие ряда плейотропных эффектов и дополнительного профилактического воздействия в отношении риска сердечно-сосудистых осложнений. Важно отметить, что фиксированная комбинация ало-глиптина и пиоглитазона имеет низкий риск гипогликемии и простой прием - один раз в день, поэтому переход на Инкресинк® - логичный последовательный шаг в терапии СД 2-го типа у пациентов без надлежащего контроля гликемии на предшествующей терапии метформином или на комбинации метформина с ингибитором дипептидил-пептидазы 4-го типа, а также у пациентов, которые не могут получать метформин в связи с наличием противопоказаний или непереносимости. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Ekaterina D. Pesheva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Moscow, Russia

Valentin V. Fadeev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: walfad@mail.ru
Moscow, Russia

References

Supplementary files