Структура сопутствующих заболеваний в случаях летальных исходов ВИЧ-инфицированных пациентов, содержащихся в исправительных учреждениях ФСИН России

Полный текст

В мире за последние годы эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции улучшилась: число случаев смерти с 2000 по 2017 г. сократилось с 1,5 млн до 940 тыс. случаев, что позволило исключить ВИЧ-инфекцию из списка 10 основных причин смерти [1-3]. Однако эпидемия ВИЧ-инфекции в настоящее время приобретает новые качества. Тенденции, по данным научных наблюдений [4, 5], обусловлены наличием тяжелых коморбидных состояний, являющихся причиной летального исхода. Результат - смертность от ВИЧ-инфекции, которая в настоящее время остается на высоком уровне. При изучении вопроса причин смертности от ВИЧ-инфекции следует отметить, что длительность жизни пациентов зависит от многих факторов. К ним можно отнести время начала антиретровирусной терапии с момента заболевания, выраженность иммуносупрессии, сопутствующие патологии, употребление психотропных веществ, приверженность лечению, а также экономические и социальные причины [6]. Главной причиной смерти остается синдром приобретенного иммунодефицита (72%) во всех его разнообразных клинических проявлениях [3]. Также в научной литературе имеются данные о том, что качество жизни лиц, живущих с ВИЧ, является недостаточным, растет их инвалидизация [7]. На сегодняшний день эпидемическая картина свидетельствует о широком распространении ВИЧ-инфекции среди населения и выходе ее за пределы групп риска и определенных социальных категорий. В то же время максимальные показатели смертности от ВИЧ-инфекции наблюдались в молодых возрастных группах 35-44 лет, что характерно и для пациентов учреждений уголовно-исполнительной системы [1, 2, 8, 9]. Эпидемическая обстановка по ВИЧ-инфекции среди лиц, содержащихся в местах лишения свободы, продолжает оставаться напряженной. Между тем, как показывает анализ эпидемиологических показателей с 2016 г., наблюдаются позитивные тенденции, выражающиеся в прекращении роста распространенности ВИЧ-инфекции, а также ежегодном снижении первичной заболеваемости (выявляемости) и смертности [8]. На этом фоне все большую актуальность приобретает проблема тяжелых полиморбидных состояний пациентов с ВИЧ-инфекцией, ставшая объектом настоящего исследования. Цель исследования - изучение структуры сопутствующих заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов, умерших в учреждениях уголовно-исполнительной системы. Материалы и методы Материалом исследования послужили данные о 515 клинических случаях с летальным исходом от заболеваний в учреждениях УФСИН России по Удмуртской Республике с 2004 по октябрь 2020 г. Исследуемую группу (1-я группа) составил 91 пациент из числа лиц, инфицированных ВИЧ, контрольную группу (2-я группа) - пациенты, имевшие ВИЧ-негативный статус (424 пациента). В ходе анализа ретроспективно изучены журналы учета летальных случаев, заключения по факту смерти, протоколы и заключения патологоанатомического вскрытия (включая патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз). На каждый исследуемый случай летальности заполнялась формализованная карта исследования, включающая данные о диагнозе, непосредственной причине смерти, основном, конкурирующем, сопутствующем и фоновом заболевании. Сопутствующие нозологические единицы сгруппированы по соответствующим категориям согласно Международной классификации болезней (МКБ-10). В исследовании учитывались данные о наличии туберкулеза (A15-A19, B20.0), вирусных гепатитов (B15-B19), болезней системы кровообращения (I00-I99), различных па- Таблица 1. Шкала Чеддока Количественная мера Качественная характеристика тесноты связи силы связи 0,1-0,3 Слабая 0,3-0,5 Умеренная 0,5-0,7 Заметная 0,7-0,9 Высокая 0,9-0,99 Очень высокая Рис. 1. Динамика доли туберкулеза в структуре сопутствующих заболеваний в случаях летальных исходов ВИЧ-инфицированных пациентов с 2004 по октябрь 2020 г. (пациентов 1-й группы). 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Годы тологий, ассоциированных с ВИЧ (B20.1, B20.2, B20.3, B20.6, B20.7, B20.8, B20.9, B21, B22.0, B22.7, B23.1, B23.2, B24), болезней нервной системы (G00-G99); заболеваний органов пищеварения (K00-K93), заболеваний мочеполовой системы (N00-N99). Статистическая обработка материала проведена с использованием методов вариационной статистики. Достоверность различия в исследуемой и контрольной группах проводилась с использованием критерия хи-квадрат (х2) Пирсона, критерия Стьюдента при помощи прикладных программ MS Excel 2016 и StatSoft Statistica v.10.0. В процессе исследования структура сопутствующих заболеваний в случаях летальных исходов изучена в динамике. Для статистической обработки показателей и осуществления среднесрочного прогноза - на 3 периода (года) вперед - значений исследуемых эпидемиологических показателей использован коэффициент детерминации R2, отражающий долю дисперсии от его среднего значения в заданной модели с течением времени. Количественная мера R2 отражает зависимость изменения эпидемиологического показателя с течением времени и оценивалась в соответствии со шкалой Чеддока (табл. 1). Результаты Туберкулез - одно из самых распространенных сопутствующих заболеваний ВИЧ-инфицированных лиц, что является известным фактом и подтверждено многими научными исследованиями [1-3, 8-10]. Как следует из анализа динамики доли туберкулеза в сопутствующих заболеваниях, представленном на рис. 1, туберкулезный процесс диагностировался с высокой частотой (в среднем в год в 63,7% случаев летальных исходов больных ВИЧ-инфекцией), а в некоторые периоды - во всех случаях умерших ВИЧ-инфицированных пациентов (2005, 2008, 2019 гг.). Но при этом отмечается слабый уровень связи с нисходящей линией тренда (R2=0,1473), и прогноз остается неопределенным. В исследуемой группе заболевание туберкулезом установлено у 62 (68,13% от числа наблюдений в 1-й группе) из 91 пациента, в контрольной группе - у 110 (25,94% от числа наблюдений во 2-й группе) из 424 наблюдений. При сравнении 1 и 2-й групп по наличию фактора «заболевание туберкулезом» значение х2 оказалось равным 59,949. При критическом Рис. 2. Динамика доли вирусных гепатитов в структуре сопутствующих заболеваний пациентов 1-й группы. Рис. 6. Динамика доли заболеваний мочевыделительной системы в структуре сопутствующих патологий пациентов 1-й группы. Рис. 3. Динамика доли болезней системы кровообращения в структуре сопутствующих патологий пациентов 1-й группы. Рис. 7. Динамика доли СПИД-индикаторных заболеваний в структуре сопутствующих патологий пациентов исследуемой группы. 100,0 - 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 Годы Рис. 4. Динамика доли заболеваний органов пищеварения в структуре сопутствующих патологий пациентов 1-й группы. 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 Годы Рис. 5. Динамика доли болезней нервной системы в структуре сопутствующих заболеваний пациентов 1-й группы. 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 ||И7^ Годы значении х11 12 6,635 уровень значимости p составляет 0,01. Значимость различий (р) установлена на уровне p<0,001. Анализ, представленный на рис. 2, свидетельствует о наличии вирусных гепатитов в подавляющем большинстве наблюдаемых летальных исходов ВИЧ-инфицированных пациентов (в 100% наблюдений вирусные гепатиты диагностированы с 2004 по 2009 г., в 2011, 2014, с 2017 по 2020 г.). Между тем в среднесрочной перспективе значения показателя остаются неясными в связи с низким уровнем связи с волнообразной линией тренда (R12=0,2883). В исследуемой группе наличие вирусных гепатитов установлено у 85 (93,41% от числа наблюдений) человек в 1-й группе и у 52 (12,26%) пациентов 2-й группы. Значение X12 равняется 252,63. Уровень значимости различий p<0,001. Таблица 2. Сравнительная оценка структуры сопутствующих заболеваний в случаях летальных исходов ВИЧ-инфицированных пациентов Группа нозологических единиц Шифр по МКБ-10 Средняя доля в структуре, % х2 Р Среднесрочный прогноз Туберкулез A15-A19, B20.0 63,7 59,949 <0,001 Не определен (R2=0,1473) Вирусные гепатиты B15-B19 95,4 252,63 <0,001 Не определен (R2=0,2883) Болезни системы кровообращения I00-I99 47,1 11,557 <0,001 Рост (R2=0,4023) Заболевания органов пищеварения K00-K93 58,3 12,829 <0,001 Рост (R2=0,4807) Болезни нервной системы G00-G99 73,4 74,151 <0,001 Стабилизация (R2=0,3242) Заболевания мочевыделительной системы N00-N99 20,8 7,993 0,005 Не определен (R2=0,2314) Заболевания, ассоциированные с ВИЧ B20.1, B20.2, B20.3, B20.6, B20.7, B20.8 B20.9, B21, B22.0, B22.7, B23.1, B23.2, B24 67,9 - - Не определен (R2=0,1281) значимости различий в 1 и 2-й группах p=0,005. При этом стоит сказать, что достаточно часто заболевания и поражения мочевыделительной системы диагностируются только в ходе патологоанатомического вскрытия. В рамках исследования также проведен анализ наличия тяжелых заболеваний, развившихся в результате прогрессирования ВИЧ-инфекции и в ряде случаев послуживших причиной летального исхода пациента, таких как пневмоцистная пневмония, СПИД-ассоциированная онкология (лимфомы, саркома Капоши), менингоэнцефалит смешанной этиологии, токсоплазмоз и др. Как следует из анализа (рис. 7), тяжелые ВИЧ-ассоциированные патологические процессы имелись в среднем в 67,9% исследуемых случаев. Но среднесрочный прогноз динамики показателя остается неясным, так как отмечается слабый уровень связи с линией тренда (R2=0,1281). Для уточнения влияния на развитие летальных исходов заболеваний, не ассоциированных с ВИЧ-инфекцией (в исследовании рассматривались нозологические категории по МКБ-10 I00-I99, G00-G99, K00-K93, N00-N99), исследована структура непосредственных причин смерти ВИЧ-инфицированных пациентов в сравнении с частотой аналогичных категорий в контрольной группе. Установлено, что в большинстве случаев исследуемой группы непосредственной причиной смерти являлись прогрессирования конкурирующих заболеваний ВИЧ-инфекции с проявлениями туберкулеза и обострения хронического общесоматического заболевания - 41 (45,1%) человек. Прогрессирование туберкулеза в различных его проявлениях имело отношение к непосредственной причине смерти у 46 (50,5%) пациентов, во 2-й группе - 76 (17,9%) человек, Х2=44,112, p<0,001. Заболевания I00-I99 - у 26 (28,6%) человек 1-й группы и у 70 (16,5%) человек, х2=7,187, p=0,008. Группа нозологий G00-G99 являлась непосредственной причиной смерти (в том числе одной из конкурирующих) у 29 (31,9%) человек исследуемой группы и у 58 (13,7%) человек, Х2=21,783, p<0,001. Заболевания органов пищеварения - у 22 (24,2%) человек 1-й группы и у 61 (16,5%) человека, х2=5,31, p=0,022. Случаев, когда заболевания мочевыделительной системы являлись непосредственной причиной смерти ВИЧ-инфицированных пациентов, в исследуемой группе не зарегистрировано. В ходе изучения протоколов патологоанатомических исследований также отмечено, что нередкими являлись случаи, когда у пациента уже присутствовали терминальные стадии «общесоматических» патологий, но непосредственной причиной смерти в конкретном случае не являлись. Обсуждение Высокая заболеваемость туберкулезом и широкая распространенность вирусных гепатитов среди лиц, инфицированных ВИЧ, являются давно и хорошо известным научным фактом. Однако в нашем исследовании результаты позволяют дать сравнительную оценку частоты встречаемости той или иной группы сопутствующих заболеваний, которая представлена в табл. 2. Как следует из изложенного, группы нозологических единиц, такие как болезни системы кровообращения, заболевания органов пищеварения и болезни нервной системы, имеют сопоставимые значения по частоте диагностики с такими «спутниками» ВИЧ-инфекции, как туберкулез и ВИЧ-ассоциированные патологии. Наибольшая частота сопутствующих вирусных гепатитов обусловлена идентичными с ВИЧ путями передачи инфекции. Наименьшая частота определяется в группе заболеваний мочевыделительной системы. Известно, что ВИЧ обладает тропностью к иммунным клеткам, клеткам кишечника, клеткам нейроглии, что обусловливает поражения «органов-мишеней» [3] и объясняет меньшую долю заболеваний мочевыделительной системы в структуре сопутствующих патологий. Учитывая высокую распространенность соматических патологий, крайне значимым вопросом становится своевременность диагностики и терапии полиморбидных состояний. Решение задач по своевременности диагностики и снижению риска развития тяжелых коморбидных состояний, являющихся причиной летального исхода, возможно с помощью совершенствования подходов к лечению ВИЧ-инфицированных лиц. К ним можно отнести увеличение кратности профилактических осмотров, повышение настороженности среди медицинских работников, создание специализированных диагностических отделений для пациентов с ВИЧ-инфекцией, расширение доступности современных методов лучевой диагностики, а также дополнение протоколов диспансерного наблюдения осмотрами узких специалистов (невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, пульмонолога). Заключение В рамках проведенного углубленного анализа летальности доказано, что ВИЧ-инфицированные пациенты в отличие от лиц с ВИЧ-негативным статусом достоверно чаще страдают болезнями системы кровообращения (I00-I99), которые диагностированы в среднем в 47,1% наблюдений (Х2=11,557, p<0,001), заболеваниями органов пищеварения (K00-K93), диагностированными в среднем у более чем 1/2 (58,3%) клинических случаев (х2=12,829, p<0,001), болезнями нервной системы (G00-G99), диагностированными в среднем у 73,4% (х2=74,151, p<0,001), а также заболеваниями мочевыделительной системы (N00-N99), диагностированными в среднем у 20,8% пациентов (х2=7,993, p=0,005). Кроме того, при осуществлении среднесрочного прогноза ожидается рост в структуре сопутствующих патологий болезней системы кровообращения (умеренная связь с восходящей линией тренда - R2=0,4023) и заболеваний органов пищеварения (умеренная связь с восходящей линией тренда - R2=0,4807). В то же время стабильно высокой останется доля болезней нервной системы (умеренная связь с линией тренда - R2=0,3242). Установлено, что заболевания, не относящиеся к ВИЧ-ас-социированным (I00-I99, G00-G99, K00-K93), в исследуемой группе ВИЧ-инфицированных пациентов достоверно чаще являлись непосредственной причиной смерти, чем во 2-й группе. В то же время, учитывая высокую частоту сочетаний патологий (таких как полиорганная недостаточность, сепсис смешанной этиологии), развитие терминальных стадий «общесоматических» патологий могло быть обусловлено прогрессированием ВИЧ-инфекции. Таким образом, на сегодняшний день вопросы оказания медицинской помощи пациентам, страдающим ВИЧ-инфекцией, в условиях учреждений ФСИН остаются высокоактуальными. Для ВИЧ-инфицированных пациентов пенитенциарных учреждений характерны полиморбидные состояния, которые требуют своевременной диагностики и терапии с целью снижения риска неблагоприятного исхода и инвалидизации. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The author declares no conflict of interest.

Об авторах

Михаил Евгеньевич Вострокнутов

Филиал (г. Ижевск) ФКУ «Научно-исследовательский институт Федеральной службы исполнения наказаний»

Email: 89128762926@yandex.ru
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. Ижевск, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы