Влияние постинсультной эпилепсии на течение раннего восстановительного периода инсульта
- Авторы: Данилова Т.В.1,2, Хасанова Д.Р.1,2, Токарева Е.В.3, Васкаева Г.Р.1, Саепова Н.Т.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»
- ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр»
- Медицинский центр «Импульс-Ангио»
- Выпуск: Том 23, № 11 (2021)
- Страницы: 814-817
- Раздел: Статьи
- URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/96607
- DOI: https://doi.org/10.26442/20751753.2021.11.200902
- ID: 96607
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Изучить влияние постинсультной эпилепсии (ПЭ) на течение раннего восстановительного периода инсульта.
Материалы и методы. Комплексно обследованы 265 пациентов с развитием эпилептических приступов (ЭП) на фоне ишемического инсульта (ИИ). Через 3 мес при оценке в динамике у 52,5% пациентов приступов не было (из них у 31% наблюдались только острые симптоматические приступы без последующего развития ПЭ, у 21,5% эпилепсия полностью контролировалась приемом противоэпилептических препаратов). У 47,5% больных приступы продолжались. Из группы обследованных больных, отобранных по методу «случай-контроль», 180 пациентам [по 90 пациентов с продолжающимися ЭП и без приступов, сопоставимых по патогенетическому подтипу инсульта, пораженному сосудистому бассейну, баллам по шкале тяжести инсульта NIHSS (5,2±4,6 – у пациентов с приступами и 5,1±4,4 – у больных без приступов)] через 3 мес после развития инсульта проведена оценка по Госпитальной шкале тревоги и депрессии, Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA-тест), модифицированной шкале Рэнкина, а также по опроснику SF-36 «Оценка качества жизни».
Результаты. У пациентов с ПЭ фиксировалось достоверное повышение уровня тревоги и депрессии. Выявлено достоверно большее число пациентов с наличием признаков инвалидности, а также имеющих более низкие показатели общего здоровья, жизненной активности, социального функционирования, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, и психического здоровья по сравнению с пациентами без ЭП.
Заключение. Установлено, что развитие ПЭ ухудшает течение раннего восстановительного периода инсульта, функциональные исходы и влияет на реабилитационный потенциал, поэтому своевременная диагностика ПЭ с назначением адекватной терапии чрезвычайно актуальна.
Полный текст
Актуальность
Эпилепсия относится к распространенным инвалидизирующим заболеваниям нервной системы. В старших возрастных группах одним из наиболее часто встречающихся факторов риска появления эпилептических приступов (ЭП) являются сосудистые заболевания головного мозга [1–5]. ЭП значительно ухудшают качество жизни пациентов, замедляют их функциональное восстановление после инсульта. Развитие постинсультной эпилепсии (ПЭ) требует коррекции проводимой терапии с учетом межлекарственного взаимодействия. Важной составляющей восстановления после инсульта является комплекс реабилитационных мероприятий, степень успешности которых определяется в том числе реабилитационным потенциалом больного, на который влияют эмоциональный статус, состояние когнитивной сферы, толерантность к нагрузкам.
Цель исследования – оценка влияния ПЭ на течение раннего постинсультного периода и восстановление нарушенных функций у пациентов, перенесших ишемический инсульт (ИИ), что представляет собой важный аспект исследования проблемы ПЭ.
Материалы и методы
Обследованы 265 пациентов (женщин – 89, мужчин – 176) в возрасте от 31 до 89 лет с ИИ, на фоне которого развились ЭП. Из них ИИ в правом каротидном бассейне был диагностирован у 41,5% пациентов, в левом каротидном бассейне – у 45,7%, и в 12,8% наблюдений инсульт верифицирован в вертебробазилярном бассейне.
По представленности патогенетических подтипов у 56,6% пациентов инсульт был атеротромботическим, у 27,2% – кардиоэмболическим; лакунарный инсульт диагностирован в 11,7% наблюдений, и у 4,5% пациентов генез инсульта на момент обследования установить не удалось.
В подавляющем большинстве наблюдений развивались фокальные ЭП (92,5%). При этом не было выявлено достоверно значимых отличий с точки зрения встречаемости разных типов припадков у мужчин и женщин, у лиц разных возрастных групп, при различных патогенетических подтипах ИИ.
Острые симптоматические приступы (наблюдавшиеся в 1-ю неделю инсульта) отмечались у 55,1% пациентов, поздние приступы (развившиеся по истечении 7 дней от начала инсульта) были у 44,9% больных. Припадки-предвестники (приступы, появившиеся за 1–2 мес до развития инсульта) были в анамнезе у 13,2% пациентов.
Пациенты были обследованы в остром периоде инсульта и через 3 мес после развития инсульта.
Комплексное обследование проводилось в условиях неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Межрегионального клинико-диагностического центра (г. Казань). Неврологический осмотр выполнялся по общепринятой методике. Все пациенты оценивались по шкале NIHSS (шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США). Инструментальные методы исследования проводились в межприступном периоде. Нейровизуализация головного мозга осуществлялась при поступлении пациентов в клинику с помощью магнитно-резонансной томографии на аппарате Signa DHXt с напряженностью 1,5 Тл фирмы General Electric (США) в режимах Т1, Т2, FLAIR, DWI с оценкой измеряемого коэффициента диффузии, с применением магнитно-резонансной ангиографии. Всем пациентам проводилась электроэнцефалография. Оценка уровня и степени стенозов магистральных сосудов головы и исследование цереброваскулярной реактивности (ЦВР) выполнялись с помощью дуплексного экстракраниального и транскраниального сканирования сосудов головного мозга на аппаратах фирмы General Electric (США). Эмоциональное состояние оценивалось с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, аспекты когнитивной сферы изучались с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA-тест). Степень инвалидизации и функциональной независимости оценивалась по модифицированной шкале Рэнкина. Оценка качества жизни проводилась с помощью опросника SF-36 [6], который включает в себя 36 пунктов, распределенных по 8 шкалам:
1) физическое функционирование (свидетельствует о способности выполнять физическую нагрузку в течение своего обычного дня);
2) ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (отражает физическую возможность выполнять свою профессиональную деятельность или домашнюю работу);
3) интенсивность боли (степень выраженности физической боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью);
4) общее состояние здоровья (субъективная оценка пациентом своего здоровья);
5) жизненная активность (субъективная оценка настроения, энергичности, жизненных сил);
6) социальное функционирование (эмоциональные и физические возможности человека в общении с другими людьми);
7) ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (эмоциональная способность человека заниматься профессиональной деятельностью или выполнять домашнюю работу);
8) психическое здоровье (общий показатель положительных эмоций, который характеризует настроение, наличие/отсутствие депрессии).
По каждой шкале показатели могут варьировать в диапазоне от 0 до 100. Больший балл указывает на более высокий уровень качества жизни.
Описанные исследования проводились в остром периоде инсульта согласно стандарту оказания помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в сосудистом центре, затем – через 3 мес после инсульта.
Статистический анализ проводился на персональном компьютере с помощью программ Statistica (v11.0), Microsoft Excel, Microsoft Access. Достоверность различий оценивали на уровне значимости, равном 0,05.
Результаты
Через 3 мес после развития инсульта состояние пациентов было оценено в динамике. Выявлено, что в 52,5% наблюдений ЭП не было (из них у 31% пациентов наблюдались только острые симптоматические приступы без последующего развития ПЭ, у 21,5% эпилепсия полностью контролировалась приемом противоэпилептических препаратов). Приступы сохранялись в 47,5% наблюдений. Среди пациентов этой группы у 69,8% больных частота приступов уменьшилась более чем на 50%. У 30,2% больных частота ЭП либо не изменилась, либо увеличилась с течением времени. У всех пациентов приступы были фокальными. Среди пациентов, у которых частота развития приступов не уменьшилась, в 22% наблюдений антиэпилептическая терапия была неадекватной, преимущественно в силу некомплаентности больных (пациенты либо не принимали препараты, либо дозы препаратов были недостаточными). Эта группа пациентов была исключена из сравнительного анализа.
При оценке нейровизуализационной картины у больных с сохранявшимися или участившимися ЭП локализация ишемического поражения в области коры больших полушарий выявлена в 92,3% наблюдений, в то время как у пациентов с контролируемыми приступами корковое повреждение отмечалось в 66,7% (p<0,05).
Снижение ЦВР достоверно чаще наблюдалось у пациентов с развивающимися ЭП (60,5%, p<0,01) относительно больных с контролируемыми припадками (17,5%). При этом преобладало нарушение перфузионного резерва в вертебробазилярном бассейне (в 100% наблюдений у пациентов с ЭП и в 72,5% наблюдений у пациентов без приступов, p<0,01). Снижение ЦВР в каротидных бассейнах также несколько чаще наблюдалось у пациентов с развивающимися ЭП (83,3% относительно 73,2% у больных без приступов), но не достигало достоверных статистических различий.
Для оценки влияния ЭП на течение раннего постинсультного периода из общего числа обследованных пациентов по методу «случай-контроль» были выбраны 180 больных. В каждой группе было по 90 человек с продолжающимися ЭП и без приступов, сопоставимых по патогенетическому подтипу инсульта, пораженному сосудистому бассейну, баллам по шкале тяжести инсульта NIHSS (5,2±4,6 – у пациентов с приступами и 5,1±4,4 – у больных без приступов).
Анализ шкалы тревоги выявил следующие результаты: 7,1% пациентов с ЭП и 19,4% больных без приступов имели от 0 до 7 баллов (p<0,01), баллы в диапазоне от 8 до 10 были у 51,6% больных с приступами и 59,7% – без них, высокие баллы (11 и более) достоверно чаще наблюдались у пациентов, страдающих ЭП (43,3%), чем у больных без приступов (20,9%, p<0,001); рис. 1.
Рис. 1. Распределение баллов по шкале тревоги у пациентов, перенесших ИИ с развитием ПЭ и без приступов.
По шкале депрессии низкие баллы (от 0 до 7) достоверно чаще отмечались у пациентов с отсутствием припадков (19,4%), чем у больных с сохраняющимися приступами (7,1%, p<0,01), в то время как высокие баллы (11 и более), наоборот, чаще наблюдались у пациентов с приступами (35,7% относительно 19,4% больных без приступов, p<0,01). От 8 до 10 баллов по шкале депрессии имели 57,2% пациентов с приступами и 61,2% – без них (достоверно значимых различий не выявлено); рис. 2.
Рис. 2. Распределение баллов по шкале депрессии у пациентов, перенесших ИИ с развитием ПЭ и без приступов.
Таким образом, выявлено, что уровень тревоги и депрессивных нарушений был достоверно выше среди пациентов с ЭП.
При оценке когнитивных функций у пациентов с ПЭ средняя общая оценка по MoCA-тесту оказалась ниже (20,3±3,1 балла), чем у пациентов без приступов (22,8±2,95 балла), но не достигала достоверной статистической разницы между группами (рис. 3).
Рис. 3. Распределение баллов по MoCA-тесту у пациентов, перенесших ИИ с развитием ПЭ и без приступов.
Анализ результатов ответов на опросник SF-36 не обнаружил достоверных статистических отличий у пациентов разных групп по средним показателям шкалы физического функционирования (70 и 75 баллов соответственно), шкалы ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (также 70 и 75 баллов соответственно), шкалы интенсивности боли (82 и 84 балла соответственно), несмотря на несколько более высокие оценки по данным шкалам у пациентов с отсутствием постинсультных ПЭ. При этом пациенты без приступов достоверно выше оценили показатели своего общего здоровья (82 относительно 57 баллов у пациентов с приступами, p<0,01), жизненной активности (80 относительно 55 баллов у пациентов с приступами, p<0,01), социального функционирования (87,5 относительно 62,5 баллов у пациентов с приступами, p<0,01); табл. 1. Также пациенты с отсутствием ЭП достоверно выше оценили свое ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (83,3 балла) и психическое здоровье (72), чем пациенты, у которых продолжали развиваться ЭП (66,6 и 64 балла соответственно, p<0,01). Данные, полученные при интерпретации опросника качества жизни, сопоставимы с результатами анализа Госпитальной шкалы тревоги и депрессии и демонстрируют выраженные изменения в аффективном статусе, качестве жизни пациентов, что, безусловно, не может не влиять на реабилитационный процесс и восстановление нарушенных функций.
Таблица 1. Показатели качества жизни (баллы) по данным опросника SF-36 | ||
Шкалы | Пациенты с развитием ЭП (n=90) | Пациенты без развития ЭП (n=90) |
Физическое функционирование | 70 | 75 |
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием | 70 | 75 |
Интенсивность боли | 82 | 84 |
Общее состояние здоровья | 57 | 82* |
Жизненная активность | 55 | 80* |
Социальное функционирование | 62,5 | 87,5* |
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием | 66,6 | 83,3* |
Психическое здоровье | 64 | 72* |
*Уровень достоверности – p<0,01. |
Оценка состояния функциональной независимости пациентов с помощью модифицированной шкалы Рэнкина выявила достоверно значимое преобладание числа больных с баллами в диапазоне 0–2 среди пациентов без ЭП (72,2% относительно 48,8% пациентов, страдающих ЭП, p<0,01), в то время как число лиц с 3–4 баллами превалировало в группе больных с наличием приступов (51,2% по сравнению с 27,8% наблюдений в группе без приступов, p<0,01); рис. 4. В целом через 3 мес после развития ИИ значительно большее число пациентов с наличием признаков инвалидности наблюдалось в группе больных, у которых продолжали развиваться приступы (95,6%), чем среди пациентов без приступов (76,7%).
Рис. 4. Распределение баллов по модифицированной шкале Рэнкина у пациентов, перенесших ИИ с развитием ПЭ и без приступов.
Заключение
Таким образом, согласно результатам катамнестического наблюдения, к факторам, повышающим риск развития ПЭ с недостаточным контролем приступов у пациентов с ИИ, относятся ишемия коры больших полушарий и сниженная ЦВР. Установлено, что развитие ПЭ ассоциировано с повышением уровня тревоги и депрессии, снижением показателей качества жизни пациентов, что влияет на реабилитационный потенциал и бесспорно обусловливает необходимость своевременной диагностики ПЭ и адекватного ее лечения.
Целесообразно дальнейшее изучение как предикторов развития ПЭ, так и влияния ЭП на функциональное восстановление пациентов с целью создания предпосылок для формирования адекватной персонализированной стратегии лечения и реабилитации.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Об авторах
Татьяна Валерьевна Данилова
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»; ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр»
Автор, ответственный за переписку.
Email: tatvdan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6926-6155
д-р мед. наук, доц. каф. неврологии и нейрохирургии
Россия, Казань; КазаньДина Рустемовна Хасанова
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»; ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр»
Email: tatvdan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8825-2346
д-р мед. наук, проф. каф. неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС
Россия, Казань; КазаньЕкатерина Викторовна Токарева
Медицинский центр «Импульс-Ангио»
Email: tatvdan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4636-497X
врач-невролог
Россия, КазаньГульназ Рушановна Васкаева
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»
Email: tatvdan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6565-7642
ординатор каф. неврологии и нейрохирургии
Россия, КазаньНафиса Терназаровна Саепова
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»
Email: tatvdan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1405-6091
ординатор каф. неврологии и нейрохирургии
Россия, КазаньСписок литературы
- Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых. Журн. неврологии и психиатрии. 2005;11:66-7 [Gekht AB. Epilepsiia u pozhilykh. Zhurn. nevrologii i psikhiatrii. 2005;11:66-7 (in Russian)].
- Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин: руководство для врачей. М.: Медицина, 2010 [Karlov VA. Epilepsy in children and adult females and males: manual for the physician. Moscow: Medicine, 2010 (in Russian)].
- Baig S, Sallam K, al Ibrahim I, Amin TT. A Prospective and Retrospective Analysis of Patients with Post-Stroke Epilepsy Presenting at Tertiary Care Hospital. Life Sci J. 2011;8(2):217-22.
- Burneo JG, Fang J, Saposnik G. Impact of Seizures on Morbidity and Mortality After Stroke: A Canadian Multi-Centre Cohort Study. Eur J Neurol. 2010;17:52-8. doi: 10.1111/j.1468-1331.2009.02739.x
- Pitkänen A, Roivainen R, Lukasiuk K. Development of Epilepsy After Ischaemic Stroke. Lancet Neurol. 2016;15(2):185-97. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00248-3
- Ware JE Jr, Gandek B. Overview of the SF-36 Health Survey and the International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project. J Clin Epidemiol. 1998;51(11):903-12. doi: 10.1016/s0895-4356(98)00081-x
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)