Субклинический гипотиреоз и эссенциальная артериальная гипертония: особенности суточной динамики артериальной жесткости у коморбидных больных

Полный текст

Введение Изучение артериальной гипертонии (АГ) как основной причины фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) по-прежнему остается актуальным в силу ее широкого распространения во всем мире [1]. Кроме того, суммарный риск ССО зависит также от поражения органов-мишеней, в том числе и от упруго-эластических свойств артерий. Известно, что АГ ассоциируется с прогрессивным увеличением жесткости артерий, что, с точки зрения теории P.Nilson и соавт. (2009 г.), трактуется как раннее сосудистое старение [2, 3]. Кроме того, на снижение эластичности сосудистой стенки могут оказывать влияние патофизиологические аспекты сопутствующей коморбидной патологии [4-6]. АГ может существенно усугубляться при заболеваниях щитовидной железы, прежде всего за счет эндотелиальной дисфункции и нарушения расслабления гладкомышечных клеток сосудов на фоне дефицита тиреоидных гормонов, что приводит к росту общего периферического сосудистого сопротивления [7, 8]. Так, гипотиреоз сопровождается развитием атерогенной дислипидемии, инсулинорезистентности, гиперкоагуляции, гипергомоцистеинемии и повышением уровня С-реактивного белка, что вносит вклад в развитие ССО [9]. При СГ нередко отмечается развитие инсулинорезистентности, поскольку тиреоидные гормоны оказывают влияние на процессы глюконеогенеза в печени (транслокация фермента печени глюкозного транспортера 4-го типа) и метаболизм гликогена, а также передачу инсулинового сигнала за счет воздействия на ряд генов в гепатоцитах [10, 11]. В нескольких исследованиях показано, что дисфункция эндотелия обнаруживается даже при нормальном уровне тиреотропного гормона (ТТГ) и ухудшается по мере его возрастания [12, 13]. В литературе описано влияние СГ на раннее развитие ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, хронической сердечной недостаточности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний независимо от пола, возраста и предшествующей патологии сердечно-сосудистой системы [14, 15]. В настоящее время в качестве маркера поражения сосудистой стенки и независимого фактора сердечно-сосудистого риска утверждена скорость пульсовой волны (СПВ)>10 м/с (Всероссийское научное общество кардиологов, 2010; ESH/ESC, 2013) [16, 17]. Большое значение отводится оценке артериальной жесткости по данным СПВ в аорте (выше 8,3 м/с - предиктор поражения органов-мишеней) [18]. Исследовательский интерес смещается в сторону изучения ее суточной динамики. Так, выявлено, что у нормотензивных лиц отмечается снижение ночной СПВ, в то время как у лиц с нелеченой АГ и АГ в составе метаболического синдрома и ИБС такого снижения не наблюдается [19]. Помимо традиционных измерений артериальной ригидности в последнее время изучается роль индекса PTIN, отражающего процентное соотношение времени суток, в течение которого СПВ не превышала 10 м/с [20, 21]. Таким образом, суточная динамика артериальной жесткости и ее влияние на сосудистый возраст у гипертензивных пациентов с сопутствующими коморбидными заболеваниями остается малоизученной, в том числе у пациентов с субклиническим гипотиреозом (СГ). Цель - выявить особенности суточной динамики артериальной жесткости у пациентов с эссенциальной АГ (ЭАГ) и СГ. Материал и методы Обследованы 78 пациентов с ЭАГ в возрасте 50 [42; 54] лет, разделенных на 2 группы: АГ - 48 (61,5%) и АГ+СГ - 30 (38,5%). Контрольную группу (КГ) составили 30 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу. Из исследования исключались пациенты с симптоматической АГ, ассоциированными клиническими состояниями (ИБС, цереброваскулярная болезнь, заболевания периферических артерий, гипертоническая ретинопатия), а также с тяжелыми нарушениями ритма и проводимости (мерцание и трепетание предсердий, атриовентрикулярная блокада 2-3-й степени), пороками сердца, некоронарогенными заболеваниями миокарда (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия), сахарным диабетом. АГ диагностировали при повышении систолического артериального давления (АД)≥140 мм рт. ст., диастолического АД≥90 мм рт. ст., зафиксированного врачом более 3 раз (Всероссийское научное общество кардиологов, 2013) [22]. СГ определяли согласно критериям Американской тиреоидологической ассоциации (American thyroid association) и Европейской тиреоидологической ассоциации (European thyroid association) при уровне ТТГ от 4 до 10 мкМЕ/мл при нормальных значениях тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) [23]. Всем пациентам проведены оценка биохимических показателей крови, ультразвуковое исследование щитовидной железы, оценка артериальной ригидности с помощью 24-часового суточного мониторирования АД (BPLab v.3.2., «Петр Телегин», Россия). В исследование включались протоколы суточного мониторирования АД с валидностью более 70% (не менее 20 валидных измерений в дневное время и не менее 7 - в ночное время), индивидуальным определением дневного и ночного времени согласно дневнику активности пациента. Для оценки 24-часовой СПВ рассчитывали индекс времени нормальной СПВ (Pulse Time Index of Norm, PTIN), определяемый как процент от 24-часового периода, в течение которого СПВ не превышает 10 м/с. Расчет сосудистого возраста проводили по Фремингемской шкале риска SCORE, модифицированной по D’Agostino. Индекс коморбидности определяли по шкале Charlson. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакетов программ Statistica 10.0 (StatSoft, 2012). Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Во всех группах преобладали пациенты с длительностью АГ менее 5 лет и отягощенной наследственностью по заболеванию. Распределение пациентов по степени и длительности АГ были сопоставимы во всех исследуемых группах. Участники исследуемых групп также были сопоставимы по классам и дозировкам антигипертензивной терапии, а уровень АД находился в пределах референсных значений. Всем пациентам проведена оценка биохимических показателей крови (табл. 2##). Результаты Анализ среднесуточных, среднедневных и средненочных (PWVао сут/дн/ночн) показателей СПВ выявил статистически значимо более высокие цифры во всех исследуемых группах по сравнению с КГ (7,9 [7, 6; 8, 1]; 8,4 [7, 8; 9, 3]; 7,8 [7, 1; 8, 2]) - АГ (9,2 [8, 1; 9, 7]; 9,5 [8, 75; 10, 1]; 9,0 [8, 4; 9, 8]; p<0,001; p<0,001; p<0,001), АГ+СГ (10,3 [9, 4; 10, 7]; 10,5 [9, 6; 11, 2]; 9,6 [8, 7; 10, 4]; p<0,001; p<0,002; p<0,002). Также отмечены достоверно более высокие показатели СПВ (PWVао) в течение суток в группе АГ+СГ по сравнению с группой АГ соответственно (p<0,001; p<0,001); рис. 1. При анализе суточных показателей времени отраженной волны (RWTTсут/дн/ночн) во всех исследуемых группах выявлены достоверно более низкие показатели только по сравнению с КГ (149 [139; 163]; 147 [137; 157]; 152 [144; 168]) - АГ (141 [134;147]; 138 [130; 146]; 144 [137; 150]; p<0,01; p<0,004; p<0,004), АГ+СГ (139 [134; 149]; 135 [132; 144]; 147[141;158]; p<0,002; p<0,01; p<0,002); рис. 2. Анализ показателя индекса ригидности в течение суток (ASI сут/день/ночь) в исследуемых группах выявил его достоверное увеличение во всех исследуемых группах по сравнению с КГ (128 [118; 147]; 128 [120; 133];130 [115; 142]) - АГ (143 [124; 165]; 138 [125; 170]; 139 [121; 157]; p<0,01; p<0,01; p<0,01), АГ+СГ (149 [143; 167]; 148 [133; 161]; 152 [138; 191]; p<0,01; p<0,009; p<0,005). Наибольший интерес представляли изменения этого показателя в ночное время. Он оказался достоверно выше в группе АГ+СГ по сравнению с КГ (p<0,01) и группой АГ (p<0,005); рис. 3. При сравнительном анализе индекса PTIN выявлены достоверно наиболее низкие его значения в группах коморбидных больных, в том числе и после поправки на рост - 36% в группе АГ+СГ против 86% (90%) в КГ и 74% в группе АГ (рис. 4). В группе АГ+СГ сосудистый возраст был выше по сравнению с группами АГ и АГ+МС (метаболический синдром). Кроме того, сосудистый возраст в группе больных СГ достоверно превышал хронологический (паспортный) возраст (табл. 3). Корреляционый анализ, проведенный в группе больных АГ, выявил статистически значимую корреляционную связь сосудистого возраста с индексом коморбидности (r=0,79); табл. 4. В группе АГ+СГ сосудистый и хронологический возраст были достоверно связаны с индексом коморбидности (r=0,58 и r=0,46 соответственно); табл. 5. Обсуждение Оценка динамики суточных показателей артериальной жесткости в нашем исследовании продемонстрировала наиболее выраженные изменения у коморбидных больных, о чем свидетельствуют достоверно более высокие значения СПВ (PWVao) в дневные и ночные часы в группе АГ+СГ по сравнению с группами АГ и КГ. Процент значений СПВ, не превышающих 10 м/с (индекс PTIN), также оказался статистически значимо ниже в группах АГ+МС и АГ+СГ по сравнению с КГ и группой АГ. В то же время оценка ASI продемонстрировала достоверно более высокие его значения в группе АГ+СГ в ночные часы по сравнению с КГ и группой АГ. Причем в ночные часы отмечались статистически значимо наиболее высокие цифры индекса ригидности артерий в группе АГ+СГ что, скорее всего, обусловлено преобладанием патологического суточного профиля «найт-пикер» у пациентов с СГ и может быть связано с более высоким риском развития ИБС у данной группы коморбидных больных. Изменения времени отраженной волны (RWTT) в течение суток было достоверно ниже во всех исследуемых группах (АГ, АГ+СГ) по сравнению с КГ, что косвенно может указывать на ухудшение эластических свойств артериальной стенки. Однако внутригрупповых различий этого показателя не отмечалось. В нашем исследовании пациенты всех исследуемых групп сопоставимы по хронологическому возрасту, однако сосудистый возраст в группах АГ и АГ+СГ достоверно выше, чем в группе контроля. Кроме того, внутри группы достоверно наиболее высокий сосудистый возраст отмечен в группе АГ+СГ, что, вероятно, связано с более высоким значением индекса коморбидности, что подтверждается прямой достоверной связью повышения сосудистого возраста при увеличении индекса коморбидности во всех исследуемых группах (АГ - r=0,79; АГ+СГ - r=0,58). Заключение С учетом полученных данных можно предположить, что наличие коморбидной патологии даже на доклинической стадии способно повлиять на ухудшение упруго-эластических свойств сосудистой стенки и стать причиной более высокого риска ССО. Таким образом, тщательный анализ показателей артериальной жесткости в течение суток, а также расчет индекса коморбидности у пациентов с кардиоэндокринной патологией позволит своевременно направить усилия врача и пациента на предупреждение развития необратимой патологии артериальных сосудов и будет способствовать дифференцированной фармакотерапии. Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении данного исследования. Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» (№01-06 от 28.01.2016). Дополнительная информация ##Фрагмент исследования выполнен в рамках госзадания «Молекулярно-генетические механизмы развития аутоиммунных и йододефицитных заболеваний щитовидной железы и новые горизонты для таргетной персонифицированной терапии» на 2017-2019 гг.

Об авторах

Ляйсан Альбертовна Андреева

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»; ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ

Email: arfelia_marnessa@mail.ru
аспирант каф. госпитальной терапии №1, участковый терапевт

Людмила Александровна Панченкова

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Email: lapanchenkova@mail.ru
д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии №1

Екатерина Анатольевна Трошина

ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»

Email: troshina@inbox.ru
чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., рук. отд. терапевтической эндокринологии, зам. дир. по координации эндокринологической службы

Хадижат Ахмедовна Хамидова

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Email: k.khamidova@mail.ru
канд. мед. наук, ассистент каф. госпитальной терапии №1

Аида Маирбековна Гагиева

ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ

Email: aida133@mail.ru
врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог

Список литературы

Дополнительные файлы