Мини-гастрошунтирование: новая операция выбора метаболической хирургии при сахарном диабете 2-го типа?

Полный текст

Введение Сахарный диабет 2-го типа (СД 2) и ожирение - две глобальные проблемы современного здравоохранения. Распространенность этих заболеваний лишь нарастает. По данным Международной федерации диабета, число больных СД к 2045 г. составит 629 млн человек [1]. Распространенность ожирения за последние 30 лет почти удвоилась и, по данным Всемирной организации здравоохранения, к 2016 г. составила 650 млн человек [2]. СД 2 тесно связан c ожирением. По разным данным до 80% пациентов с СД 2 имеют избыток массы тела. Существует три основных направления лечения данных состояний - изменение образа жизни, медикаментозная терапия и метаболическая хирургия. Положительные метаболические эффекты бариатрических операций известны достаточно давно, что нашло свое отражение во включении данного типа хирургии в рекомендации по лечению СД 2 [3]. Существует несколько бариатрических операций, оказывающих положительное действие не только на снижение массы тела, но и нормализацию гликемии - рукавная гастропластика (РГ), гастрошунтирование (ГШ) по Ру, билиопанкреатическое шунтирование. При этом «золотым стандартом», операцией выбора при сочетании ожирения и СД 2 является именно ГШ. В то же время начинает набирать популярность так называемое мини-гастрошунтирование (МГШ). Суть операции заключается в выделении «малого» желудка (50-60 мл) и, в отличие от классического ГШ, формировании только одного анастомоза - между «малым» желудком и тонкой кишкой на расстоянии 150-200 см от дуоденоеюнальной связки Трейтца (см. рисунок). Впервые исследование, где пациентам выполнено МГШ, описано в 2001 г. [4]. Операция была представлена как эффективная альтернатива ГШ для лечения морбидного ожирения и СД 2. Эффективность операции Неконтролируемые исследования Множество исследований показало, что МГШ было эффективным и значительно улучшало контроль гликемии у пациентов с СД 2. Через 2 года после МГШ ремиссия СД 2 сохранялась в диапазоне от 67 до 90% [4, 6-8]. M.Guenzi и соавт. сообщили о достижении ремиссии (гликированный гемоглобин - HbA1c≤6,5%) в 82,5% случаев после 26 мес наблюдения [9]. В исследовании M.Musella и соавт. 5-летняя частота ремиссии СД 2 составила 84,4% [10]. M.Carbajo и соавт. опубликовали ретроспективное исследование, по результатам которого из 180 пациентов с СД 2 у 94% через 10 лет после операции сохранялась ремиссия, у остальных 6% наблюдалось значимое улучшение гликемического контроля. В это же исследование вошли 216 пациентов с нарушением гликемии натощак, у которых после операции гликемия нормализовалась [11]. В 2017 г. O.Taha и соавт. опубликовали исследование, куда были включены 683 пациента с СД 2 (HbA1c 9,6±1,3%), из которых 472 пациента наблюдались в течение 1 года и 361 пациент - в течение 3 лет. Через 1 год HbA1c снизился до 5,7±1,5%, через 3 года - до 5,8±0,9%. Полная ремиссия достигнута у 84,1% пациентов, частичная ремиссия - у 7,8% и еще у 7% определено улучшение течения заболевания [12]. Контролируемые исследования Сравнение МГШ и ГШ Проводить рандомизированные исследования, когда речь идет об оперативных вмешательствах, крайне сложно. Опубликовано лишь несколько рандомизированных проспективных исследований, ставящих цель сравнить метаболические эффекты МГШ и ГШ. В исследовании W.-J.Lee и соавт. не были выявлены различия метаболических исходов через 2 года после проведения операций [13]. Этот же коллектив авторов опубликовал работу, в которой прослеживались постоперационные эффекты уже в течение 5 лет. Компоненты метаболического синдрома выявлялись у 14,1% в группе ГШ и лишь у 5,4% - в группе МГШ (p=0,012) [14]. Эти данные были подтверждены двумя метаанализами. В метаанализе 2015 г. Y.Quan и соавт. сообщили, что через 1 год после операции ремиссия СД значимо чаще достигается после МГШ (93% vs 77,6%, p=0,006) [15]. В недавнем метаанализе 2018 г. F.-G.Wang результаты были подтверждены (p=0,003) [16]. В марте 2019 г в журнале «Lancet» подведены итоги исследования YOMEGA - многоцентрового рандомизированного исследования не меньшей эффективности (non-inferiority) МГШ по сравнению с ГШ. Была показана не меньшая эффективность МГШ в снижении массы тела и улучшении метаболических показателей (в том числе и снижении HBA1c) через 2 года после операции [17]. Данные результаты демонстрируют выраженные положительные метаболические эффекты МГШ. Более того, вероятно, можно говорить о том, что данный вид операции более предпочтителен пациентам с СД 2, нежели классическое ГШ. Сравнение МГШ и РГ Проведено несколько исследований, сравнивающих влияние МГШ и РГ на течение СД 2. В исследовании W.-J.Lee и соавт. [18] сообщено о более значительном снижении HbA1c через 5 лет после МГШ по сравнению с РГ (89% vs 76%, p=0,0004). В исследовании K.Kular и соавт. частота ремиссии в течение 5-летнего периода наблюдения была значимо выше в группе МГШ (92% vs 81%, p<0,05) [19]. Недавно A.Celik и соавт. провели достаточно интересное исследование, где выполнили анализ динамики гликемии у больных СД 2 в течение 1 мес после трех операций: РГ, МГШ и транспозиции подвздошной кишки. В исследование были включены пациенты с индексом массы тела (ИМТ)≥30 кг/м2, длительностью СД 2 3 года и более, HbA1c>7% в течение более 3 мес и без значимых изменений в массе тела в течение последних 3 мес. Группа пациентов с транспозицией подвздошной кишки достигла гликемии менее 7 ммоль/л в течение 29 дней, МГШ - в течение 30 дней, группа РГ не достигла целевых значений в течение 1 мес [20]. В метаанализе Y.Quan и соавт. было показано значительно более частое достижение ремиссии СД 2 в течение первого года у пациентов после МГШ по сравнению с РГ (89% vs 76%, p=0,0004) [15]. МГШ для пациентов с СД 2 и ИМТ<35 кг/м2 В настоящее время все чаще рассматривается возможность выполнения бариатрических операций пациентам с ИМТ<35 кг/м2. В ретроспективном исследовании K.Kular и соавт. показано, что МГШ обеспечивает хороший контроль СД 2 у пациентов с ожирением 1-й степени. Средний предоперационный HbA1c составил 10,7%. Через 1, 3, 5 и 7 лет средние значения HbA1c составили 6,2, 5,4, 5,8 и 5,7% соответственно. При этом до операции у 22% пациентов была назначена инсулинотерапия, тогда как после операции через 7 лет ни у одного пациента не было инсулинотерапии. Уровень С-пептида натощак увеличился с 1,6 до 2 нг/мл, концентрация С-пептида после приема пищи увеличилась с 3,4 до 4,7 нг/мл, что свидетельствовало об улучшении функции b-клеток поджелудочной железы [21]. Безопасность операции МГШ представляется перспективной операцией для больных СД 2. Основываясь на литературных данных, можно сделать вывод, что МГШ не уступает в достижении положительных метаболических эффектов «золотому стандарту» (ГШ) и, вероятно, превосходит гастропластику. Конечно, метаболическая эффективность не может быть проанализирована отдельно от возможных хирургических рисков (постхирургические осложнения, смертность). У МГШ не обнаружено большего количества осложнений в сравнении с ГШ [22]. В нескольких публикациях показан низкий риск развития осложнений при долгосрочном наблюдении пациентов после МГШ [23, 24]. В 2016 г. C.Peraglie опубликовал работу, в которой показана безопасность операции для пациентов старше 60 лет, несмотря на множество сопутствующих заболеваний и предшествующие операции [25]. Однако спорным остается вопрос о риске развития билиарного рефлюкса. По некоторым данным после МГШ может быть индуцирован рефлюкс билиопанкреатического сока в желудок и, возможно, в пищевод [26]. В обзоре 2018 г. рассматривается возможность возникновения рака желудка после проведения операции. Авторы приходят к выводу, что теоретическая связь возможна, однако в настоящее время фактических данных слишком мало (в том числе из-за достаточной молодости операции), и должны быть проведены проспективные исследования, которые подтвердят либо опровергнут данную теорию [27]. В начале 2019 г. опубликовано крайне важное когортное проспективное исследование, в котором показано отсутствие статистически значимых различий между регистрируемой частотой желчного рефлюкса, наличием маркеров желчного рефлюкса при эзофагогастродуоденоскопии через 1 год после МГШ и ГШ [28]. Возможными проблемами, с которыми могут столкнуться пациенты после МГШ, являются диспептические расстройства и нутритивный дефицит. В работе A.Ahuja и соавт. показано, что в значительной степени это связано с длиной билиопанкреатической петли (БПП). Авторы пришли к выводу, что длина БПП в большинстве случаев не должна превышать 150 см, длина 180 см может быть использована у пациентов с выраженным ожирением, когда нужна значительная потеря массы тела. 250-сантиметровую БПП следует использовать с осторожностью в исключительных случаях [29]. Заключение МГШ - эффективная бариатрическая операция. Показанные результаты в отношении СД 2 и метаболического синдрома в сочетании с высокой безопасностью и технической простотой позволяют рекомендовать данный тип операции пациентам с метаболическим синдромом и СД 2. При этом необходимы дальнейшие исследования, направленные как на определение дополнительных метаболических преимуществ, так и на более четкий анализ аспектов безопасности операции. Финансирование работы. Работа проведена в рамках выполнения Государственного задания Минздрава России (AAAA-A17-117012610110-9). Участие авторов. И.А.Скляник, А.В.Кармадонов - сбор, анализ литературы, написание текста статьи; М.В.Шестакова - написание, редактирование текста статьи. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests. Информация об авторах / Information about the authors

Об авторах

Игорь Александрович Скляник

ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»

Email: *sklyanik.igor@gmail.com
врач-эндокринолог, науч. сотр. отд. прогнозирования и инноваций диабета

Андрей Владимирович Кармадонов

ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»

Email: a.karmadonov@bk.ru
канд. мед. наук, хирург отд. хирургии

Марина Владимировна Шестакова

ФГБУ «НМИЦ эндокринологии»

Email: nephro@endocrincentr.ru
акад. РАН, д-р мед. наук, проф., дир. Института диабета

Список литературы

Дополнительные файлы