Эффективность и безопасность применения бронходилататоров в терапии хронической сердечной недостаточности ишемического генеза в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких
- Авторы: Евдокимов В.В.1, Евдокимова А.Г.1, Коваленко Е.В.1, Воронина Г.В.1
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова»
- Выпуск: Том 21, № 3 (2019)
- Страницы: 45-51
- Раздел: Статьи
- URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/96886
- DOI: https://doi.org/10.26442/20751753.2019.3.180089
- ID: 96886
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Полный текст
Многочисленные клинические наблюдения показывают, что сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), особенно у злостных курильщиков, - явление распространенное, в старших возрастных группах превосходит частоту развития любой другой нозологической констелляции [1, 2]. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. смертность населения по причине ХОБЛ переместится с 4-й позиции на 3-ю [3, 4]. В настоящее время ХОБЛ рассматривается как независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), маркер повышенного риска госпитализаций и смерти от них [5-7]. Согласно популяционным исследованиям между величиной (объема форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ1) и смертностью от ССЗ имеется четкая связь [7-9]. Установлено, что ХОБЛ негативно влияет на выживаемость больных с ИБС, подвергнутых коронарным вмешательствам или перенесшим инфаркт миокарда (ИМ). Наблюдение в одном из исследований за 5887 курильщиками в возрасте 35-60 лет с умеренной степенью бронхиальной обструкции констатировало развитие смертности 2,5% больных в первые 5 лет, из них 25% умерли от ССЗ. В этом исследовании было зафиксировано, что уменьшение ОФВ1 на 10% сопровождалось увеличением показателей общей смертности на 14%, сердечно-сосудистой смертности - на 28% и риска развития ИБС - на 20% [10]. Конечным этапом развития кардиопульмональной патологии является хроническая сердечная недостаточность (ХСН), приводящая к смертности в 50% случаев [11]. Больные со стабильной ХОБЛ и ХСН имеют более старший возраст, больший процент лиц мужского пола, больше сопутствующих заболеваний, страдают более выраженными симптомами по сравнению с больными с ХОБЛ без ХСН [12]. В плане прогноза судьбу таких пациентов определяет скорость прогрессирования ХСН в условиях развития эндотелиальной дисфункции, прогрессирующей гипоксемии и легочной гипертензии. При этом механизмы легочно-сердечного взаимодействия достаточно сложны, и порой трудно установить причину респираторных нарушений, которые могут быть результатом как сердечных, так и легочных заболеваний [13, 14]. Кроме того, ХСН может не выявляться у больных с обострением ХОБЛ, что приводит к респираторной поддержке, ухудшающей общий прогноз. Поэтому дифференциальный диагноз сердечной недостаточности и ХОБЛ - достаточно трудная задача, особенно у лиц старших возрастных групп, курильщиков, когда выраженная одышка является основным симптомом. Больным с ХСН ишемического генеза в сочетании с ХОБЛ требуется более тщательное обследование, и создаются определенные сложности выбора адекватной терапии. Трудность диагностики ХСН у больных ХОБЛ заключается в том, что клинические проявления схожи и порой маскируются одышкой, интенсивность которой растет при физической нагрузке и способствует неблагоприятному прогнозу [4, 15, 16]. Поэтому наряду с лабораторными и инструментальными методами исследования, согласно стандартам ведения больных с ИБС и ХСН, необходимо использовать рентгенографию органов грудной клетки и исследовать функцию внешнего дыхания (ФВД) с помощью спирометрии с определением ОФВ1 и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) в стабильной фазе заболевания. Однако надо помнить, что у больных с ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) может отмечаться уменьшение ОФВ1 и ФЖЕЛ на 20% по сравнению со здоровыми лицами, но при этом отношение ОФВ1/ФЖЕЛ не изменяется и остается на высоком уровне (более 70%), что исключает ХОБЛ. С другой стороны, эхокардиография (ЭхоКГ), являющаяся важным методом диагностики ХСН, при ХОБЛ из-за существенного уменьшения размеров акустического окна вследствие гиперинфляции может отражать неудовлетворительное качество получаемых изображений у 10-50% больных [16, 17]. В то же время ХОБЛ способна влиять на сердечную функцию и результаты диагностических тестов, приводя к повышению уровня натрийуретических пептидов (мозговой натрийуретический пептид - BNP>35 пг/мл и/или N-терминальный прогормон мозговой натрийуретический пептид - NT-proBNP>125 пг/мл). Таким образом, помимо анамнеза, клинической картины для установки диагноза ХСН ишемического генеза и ХОБЛ рекомендуется дополнительно использовать следующие критерии: • повышение уровня натрийуретических пептидов; • объективное подтверждение при ЭхоКГ-исследовании структурно-функциональных нарушений сердца (снижение фракции выброса); • спирометрическая оценка ОФВ1 и индекса ОФВ1/ФЖЕЛ [18-20]. Согласно заключению международной программы «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD, 2017) спирометрия является «золотым стандартом» диагностики и мониторирования ХОБЛ. Во всем мире 14 октября с 2010 г. объявлен Днем спирометрии, что подчеркивает важность этого метода в оценке обструкции дыхательных путей. Современная терапия ХСН и ХОБЛ определяется отечественными и международными рекомендациями (ОССН 2016, GOLD 2017). Однако следует констатировать, что в этих документах мало внимания уделяется таким коморбидным состояниям, как ХСН и ХОБЛ, с которыми довольно часто сталкиваются врачи в реальной клинической практике. Поэтому ведение больных с кардиопульмональной патологией и ХСН является до настоящего времени предметом дискуссий [11, 14, 20, 21], в основном касающихся эффективности и безопасности бронходилататоров как основы терапии стабильной ХОБЛ. Вопрос о том, могут ли бронходилататоры повышать риск прогрессирования сердечной недостаточности, развития побочных эффектов и ухудшать прогноз больных на фоне ХОБЛ, остается открытым. Бронходилататоры в течение многих лет считались препаратами, обладающими потенциальным аритмогенным эффектом. В основном это касалось короткодействующих b2-агонистов и теофиллинов, которые могут быть причиной развития тахикардии, мерцательной аритмии и экстрасистолии [14, 16, 19]. Большинство клинических исследований указывают, что длительно действующие b2-агонисты (ДДБА) у больных ХОБЛ имеют удовлетворительный профиль сердечно-сосудистой безопасности [22]. Но это положение нельзя перенести полностью на больных с сердечно-сосудистой патологией, в частности с ХСН, при которой происходит изменение b-рецепторной системы, а именно на фоне сохранения неизменного уровня b2-рецепторов, развивается даунрегуляция b1-рецепторов, приводящая к повышению чувствительности к инотропным эффектам [23]. Поэтому больные, принимающие ДДБА, требуют особого наблюдения, возможной госпитализации и экстренного оказания помощи по поводу ХСН в первые 2-3 нед, особенно у лиц со сниженной ФВЛЖ<30% [12]. Однако в других исследованиях не было получено повышение риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смертельных исходов у пациентов с ХСН при применении ДДБА [22]. Короткодействующие антихолинолитики, такие как ипратропиум бромид, также могут повышать риск развития сердечной недостаточности [23]. Что касается применения длительно действующих антихолинергиков (ДДАХ), таких как тиотропий, гликопироний, аклидий и даже их комбинации с ДДБА, в многочисленных клинических исследованиях не было получено данных о повышении риска развития ХСН и других ССО [24-26]. Кроме того, на сегодняшний день нет прямых доказательств того, что больные ХОБЛ должны лечиться иначе при сопутствующей ХСН (GOLD, 2017). Особый интерес в длительной коррекции бронхообструктивного синдрома у пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ представляют длительно действующие ДДАХ - тиотропиум бромид и ДДБА - индакатерол и их комбинация. К настоящему времени оба препарата имеют высокую доказательную базу по улучшению показателей функции легких, безопасности, клинической эффективности и включены в рекомендации GOLD. Целью нашего исследования является оценка клинического состояния, качества жизни, параметров внутрисердечной гемодинамики и бронхиальной проводимости у больных с ХСН с кардиопульмональной патологией и возможности их эффективной и безопасной коррекции при применении тиотропия бромида и индакатерола в составе терапии. Материалы и методы В исследование включали мужчин и женщин в возрасте 50-75 лет, страдающих ХСН II-III ФК (по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, New York Heart Association - NYHA) ишемического генеза (постинфарктный кардиосклероз) и ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения (GOLD, 2013) с дыхательной недостаточностью 1-2-й степени. Легочный процесс был вне обострения. ФВЛЖ по данным ЭхоКГ у всех больных была менее 45%. Для оценки тяжести ХСН использовали классификацию NYHA. Диагноз ХОБЛ ставили на основании рекомендаций GOLD, 2013. С целью количественной оценки выраженности дыхательной недостаточности использовали шкалу диспноэ Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC) - модификация шкалы Флетчера. В исследование не включали пациентов, имеющих ХСН IV ФК (по NYHA), острый ИМ в течение 3 мес, предшествовавших включению в исследование, врожденные или приобретенные пороки сердца, дилатационную и гипертрофическую кардиомиопатию, стойкую артериальную гипотензию (с артериальным давлением - АД<90/60 мм рт. ст.) или злокачественную артериальную гипертензию, обострение ХОБЛ, бронхиальную астму без формирования ХОБЛ, стеноз почечных артерий, выраженные нарушения функции печени и почек. Всего обследовали 110 больных, средний возраст 67,1±6,9 года. Из них 80 (73%) мужчин и 30 (27%) женщин. Средний балл одышки по шкале MRC составил 1,8±0,5. Средний ФК ХСН (по NYHA) - 2,5±0,7. Курильщиками были 71 (71%) пациент. Стенокардию II-III ФК определяли у 42 (38%) больных. Все больные получали стандартную терапию ХСН, включающую b-адреноблокатор небиволол (Небилет, «Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Фарма ГмбХ», Италия, Германия), блокатор рецепторов ангиотензина II - лозартан (Козаар фирмы «Мерк Шарп & Доум», Нидерланды), диуретики при синдроме задержки жидкости, сердечные гликозиды по поводу тахисистолической формы мерцательной аритмии получал 21 (19%) пациент, нитраты по показаниям и ХОБЛ - пролонгированные бронходилататоры. Системные кортикостероиды в стабильно малых дозах получал 21 (19%) пациент по меньшей мере в течение 3 мес, предшествовавших исследованию, которое проводили в несколько этапов. На I этапе, проходившем в стационарных условиях, осуществляли терапию, направленную на прекращение приступов сердечной астмы, уменьшение одышки и отеков, достижение положительного диуреза и появления возможности эффективной пероральной и ингаляционной терапии. Затем пациентов после подписания информированного согласия рандомизировали случайным образом на 3 группы: в 1-ю вошли 40 больных (30 мужчин и 10 женщин). Пациенты этой группы в дополнение к терапии получали тиотропиум бромид (Спирива, «Берингер Ингельхайм, Фарма ГмбХ & Ко», Германия) в дозировке 18 мкг ингаляционно через ХандиХалер однократно в сутки. Вторую группу составили 36 больных (26 мужчин и 10 женщин), которые получали индакатерол (Онбрез Бризхалер, «Новартис») ингаляционно в дозе 150 мкг/сут. В 3-ю группу вошли 34 пациента (25 мужчин и 9 женщин), которые дополнительно получали тиотропиум и индакатерол в ингаляциях в дозировке 18/150 мкг однократно в сутки. Подбор дозировки лозартана и небиволола осуществляли в стационарных условиях методом титрования. Начальная доза лозартана 12,5 мг (в случае исходной артериальной гипотонии она была снижена до 6,25 мг), небиволола - 1,25-2,5 мг/сут. При этом оценивали динамику клинического состояния пациентов с учетом цифр АД и суточного диуреза. Больных наблюдали в стационаре не менее одной недели от начала этапа титрования дозы. В дальнейшем при стабильном состоянии пациентов выписывали и наблюдали амбулаторно. В ходе титрования дозировки лозартана и небиволола удваивали каждые 2 нед после клинического осмотра больных. При этом учитывали динамику самочувствия пациентов за истекший период, выраженность одышки, слабость, утомляемость, суточный диурез, кратность приема диуретиков, появление или нарастание отеков, динамику АД и пр. Во время подбора дозы лозартана и небиволола контрольные явки больных назначали каждые 2 нед, в дальнейшем - 1 раз в месяц. В процессе титрования достигали наибольшую переносимую дозу, при этом средняя дозировка лозартана составила 44,5±3,5 мг/сут, небиволола - 4,5-1,2 мг/сут. Больные наблюдались в течение 6 мес. Всем больным проводили комплексное клинико-инструментальное обследование. Оценку клинической эффективности терапии проводили по динамике симптомов ХСН и ХОБЛ с определением наличия и степени выраженности застойных явлений по малому и большому кругу кровообращения, явлений бронхообструкции. Ключевыми моментами в оценке клинического состояния было определение ФК ХСН по NYHA, степени выраженности одышки по MRC, степени выраженности ХОБЛ. Толерантность к физической нагрузке изучали с помощью пробы с 6-минутной ходьбой. Оценка качества жизни пациентов проводилась с использованием опросника Миннесотского университета (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire - MLHFQ) для больных с ХСН и Респираторного опросника Госпиталя Святого Георгия (ST-George Respiratory Questionnaire - SGRQ). Исследование параметров внутрисердечной гемодинамики, функционального состояния миокарда с оценкой ФВЛЖ, степени легочной гипертензии (среднего давления в легочной артерии - СрДЛА) оценивали с помощью ЭхоКГ на аппарате Voluson 730 Eхpert (GE, США) с использованием двухфазной (В-режим), одномерной (М-режим) ЭхоКГ и допплерографии. Оценка ФВД проводилась на спирометре открытого типа SpiroUSB, работающего с компьютерной программой Spida 5 по стандартной методике. Бронходилатационный тест считался обратимым при приросте ОФВ1>15% или более 200 мл. Для контроля АД, сердечного ритма и выявления эпизодов ишемии миокарда применяли суточное мониторирование АД с одновременной регистрацией электрокардиографии осциллометрическим методом с использованием портативного регистратора CardioTens (Meditech, Венгрия). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). Результаты и обсуждение В исследовании участвовали 110 больных с ХСН II-III ФК с постинфарктным кардиосклерозом, имевших сниженную (45% и ниже) ФВЛЖ в сочетании с ХОБЛ 2-3-й степени. (по GOLD, 2013). Клиническая характеристика представлена в табл. 1. Проводимая терапия с применением тиотропия и индакатерола хорошо переносилась больными, не вызывая значимых побочных реакций, отказов от приема препаратов за время наблюдения не было. Единственным побочным действием тиотропиума, наблюдаемым у 12% больных, была небольшая сухость во рту, что соответствует результатам других исследований [25]. Хорошая переносимость была отмечена у индакатерола. У 14% больных были зафиксированы легкий тремор и повышение активности, которые не потребовали отмены препарата и в процессе лечения исчезли, у 5% на начальных этапах лечения развивалась умеренная тахикардия, которая контролировалась приемом небиволола. Важным моментом исследования явилась безопасность 6-месячного назначения ДДАХ и ДДБА со стороны сердечно-сосудистой системы; не было выявлено значимых нарушений ритма, прогрессирования ИБС и ХСН. У больных всех 3 групп на фоне комплексной терапии отмечалось улучшение клинического течения заболевания, качества жизни, что выражалось в уменьшении ФК ХСН, степени выраженности одышки, увеличении толерантности к физической нагрузке и улучшении качества жизни, что объясняется улучшением бронхиальной проходимости за счет снижения холинергического тонуса и прямой стимуляции b2-адренорецепторов, приводящей к расслаблению гладкой мускулатуры дыхательных путей и уменьшению вследствие этого гипоксии, что благоприятно сказывается и на состоянии сердечно-сосудистой системы. Динамика клинических показателей на фоне различных схем терапии представлена в табл. 2. Через 6 мес наблюдения отмечено достоверное снижение количества приступов стенокардии и потребности в сублингвальном нитроглицерине, Так, в 1-й группе эти показатели снизились на 18 и 17%, во 2-й - на 42 и 36%, 3-й - на 40 и 38% соответственно. Проводимая терапия исследуемых групп больных осуществлялась под контролем суточного мониторирования АД с одновременной регистрацией электрокардиографии. Это позволило избежать развития гипотонии на этапах титрования препаратов и оценить безболевые эпизоды ишемии миокарда (ББИМ). Известно, что у пациентов с кардиопульмональной патологией на фоне прогрессирующей гипоксемии болевая ишемия регистрируется в меньшей степени, чем ББИМ, которая также опасна в плане развития прогноза ССО. Исходно ББИМ была зарегистрирована в 1-й группе у 22 (55%) больных, количество эпизодов составило 15,8±6,2, длительность - 36,7±15,2 мин. Во 2-й группе эпизоды ишемии были у 19 (53%) больных, количество - 16,7±5,8, длительность - 38,3±13,5 мин. У 20 (59%) больных 3-й группы имелась ББИМ, количество эпизодов составило 15,3±4,4, длительность - 37,4±14,1 мин. Проводимая терапия привела к достоверному уменьшению количества эпизодов ишемии на 58, 48,6 и 53,8% (все p<0,05) и длительности ишемии на 47,1, 38,4 и 45,9% соответственно в 1, 2 и 3-й группах (см. рисунок). Уменьшение частоты и длительности эпизодов ишемии во всех группах наблюдения можно расценить как проявление антиишемического действия небиволола и лозартана. Включение бронходилататоров и их сочетания в состав терапии достоверно усилило данный эффект, приводящий к улучшению вентиляционной функции легких и уменьшению выраженности гипоксии. Известно, что гиперинфляция легких при ХОБЛ связана со снижением конечно-диастолического наполнения ЛЖ и тем самым приводит к сокращению толерантности к физической нагрузке, повышению частоты ССО и смертности [27]. Одно из первых пилотных исследований по сравнительной эффективности тиотропия и будесонида/формотерола на показатели спирометрии и выраженность гиперинфляции легких у больных ХОБЛ показало, что оба средства существенно улучшают скоростные и объемные показатели легких. Однако влияние тиотропия на гиперинфляцию было более значительным, что доказывает значимый вклад холинергических воздействий в ограничение экспираторного потока при ХОБЛ [24]. Кроме того, согласно результатам исследования CLAIM, двойная бронходилатация с применением гликопирония бромида и индакатерола явилась более эффективным средством снижения гиперинфляции легких по сравнению с комбинацией глюкокортикостероидов и ДДБА. Проведенная работа подтвердила целесообразность и безопасность совместного применения ДДБА и ДДАХ (J.Hohlfeld). В нашем исследовании применялась терапия тиотропием и индакатеролом, которая также подтвердила безопасность и эффективность их назначения у больных с ХСН ишемического генеза в сочетании с ХОБЛ. При анализе динамики показателей качества жизни хотелось бы обратить внимание на характер изменений на основании опросника SGRQ, который достоверно улучшился во всех группах наблюдения, более значимо в 3-й, только в разделе «активность» (р<0,05), относящейся к физической активности, которая вызывает одышку или ограничивается таковой. Что касается оценки разделов «симптомы» и «влияние», то они имели лишь тенденцию к уменьшению. Интегральным показателем сократительной способности миокарда ЛЖ является ФВ, которая увеличилась на фоне лечения с 37,2±1,9 на 20,9% (p<0,05) в 1-й группе, с 36,1±3,1 на 18,3% (p<0,05) - во 2-й и с 35,3±3,2% на 22,5% (p<0,01) - в 3-й. Межгрупповые различия достигли статистической значимости (р1-3<0,05, p2-3<0,05). Исходные показатели СрДЛА были повышены и составили 24,8±0,7, 24,2± 1,5 и 25,8±2,1 мм рт. ст. в 1, 2 и 3-й группах. На фоне проводимой терапии было отмечено снижение СрДЛА соответственно на 25,2, 22,8 и 26,7%, что указывает на уменьшение степени легочной гипертензии, более выраженной при сочетанной терапии небивололом, лозартаном, обладающими вазодилатирующим, вазопротективным действием и комбинацией тиотропия с индакатеролом. Включение небиволола и лозартана в комплексную терапию способствовало улучшению структурно-функциональных показателей правых и левых отделов сердца. Добавление в схему лечения тиотропиума бромида и индакатерола улучшало бронхиальную проходимость, уровень вентиляции легких и как следствие - уменьшало гипоксию. Данная комбинация приводит к большим положительным структурно-функциональным изменениям сердца, увеличению ФВ, к чему мы стремимся в ведении больных с ХСН и ХОБЛ. При этом наиболее выраженная положительная динамика касается СрДЛА и общего периферического сосудистого сопротивления, что напрямую связано с улучшением альвеолярно-капиллярных взаимоотношений и уменьшением гипоксии [21]. Изменение параметров ФВД у больных с ИБС, осложненной ХСН II-III ФК и ХОБЛ, на фоне терапии Известно, что ХОБЛ характеризуется нарушением бронхиальной проходимости, изменением дыхательных объемов, поэтому нами исследовалась динамика скоростных и объемных показателей ФВД на фоне проводимой терапии. Исходно в изучаемых группах больных были резко снижены следующие показатели ФВД: ФЖЕЛ, ОФВ1, индекс Генслера, максимальные объемные скорости (МОС) выдоха в большей степени на уровне мелких бронхов, что в целом свидетельствует об обструкции как центральных, так и периферических дыхательных путей. Уменьшение жизненной емкости легких, по-видимому, обусловлено рестриктивными изменениями в них на фоне пневмосклероза и застойных явлений в малом круге кровообращения. У пациентов всех групп наблюдения исходно были снижены и мгновенные объемные скорости выдоха, что свидетельствует об обструкции как периферических, так и центральных дыхательных путей. Так, показатели МОС25, характеризующие состояние крупных бронхов, составляли в процентах от должного в 1-й группе - 62,2±2,9%, 2-й - 63,2±3,2%, 3-й - 63,2±3,0%; значения МОС50 в 1-й группе - 53,3±3,1%, 2-й - 51,2±2,8%, 3-й - 52,9±2,9%; значения МОС75, характеризующие проходимость мелких дыхательных путей, были снижены в 1-й группе до 41,1±2,3%, 2-й - 41,9±2,1%, 3-й - до 40,5±2,6%. Максимальное уменьшение МОС в точке выдоха 75% жизненной емкости легких свидетельствует о преимущественном поражении мелких дыхательных путей, что наиболее характерно для ХОБЛ. Бронхолитическая терапия является краеугольным камнем лечения ХОБЛ. В настоящее время нет доказательств преимущества назначения антихолинергических препаратов над b2-агонистами и наоборот. Каждый конкретный случай решает в пользу того препарата, который в большей степени приводит к улучшению симптомов. Однако уже в 2005 г. была показана выраженная клиническая эффективность при комбинированной терапии ДДАХ и ДДБА [28, 29]. Ряд дальнейших исследований подтвердил, что комбинация указанных препаратов повышает эффективность лечения, оказывает большее влияние на ОФВ1, улучшает переносимость и риск развития побочных реакций, чем каждый препарат в отдельности. Преимущества такой комбинации основываются на разных механизмах действия и точках приложения. Так, холинолитики препятствуют действию ацетилхолина на М1- и М3-рецепторы бронхов, снимают вагусный спазм гладкой мускулатуры бронхов, уменьшают образование бронхиального секрета, предотвращают коллапс дыхательных путей, подавляют стимуляцию мускариновых рецепторов и снижают экспрессию эндотелина-1 в фибробластах, оказывая антифибротический эффект [11, 13, 23, 25]. Применение этой группы препаратов у больных ХОБЛ приводит к значительному уменьшению респираторной смертности и частоты тяжелых обострений. Особенно важно подчеркнуть, что длительное использование ДДАХ не редуцирует чувствительность М-холинорецепторов, что позволяет их эффективно применять и в пожилом возрасте. Имеется мнение, что ДДАХ видятся даже несколько предпочтительнее по сравнению с ДДБА для лечения ХОБЛ и ХСН со сниженной ФВ [19]. Кроме того, пилотное исследование, проведенное P.Santus и соавт. (2006 г.), показало, что тиотропий более значительно оказывал влияние на гиперинфляцию легких по сравнению с комбинацией будесонида/формотерола. Этот вывод доказывает важный вклад холинергических механизмов в ограничение экспираторного потока при ХОБЛ [24]. ДДБА стимулируют b2-адренорецепторы, оказывают расслабляющее действие на мускулатуру бронхов и увеличивают уровень циклического аденозинмонофосфата, стимулирующего цилиарную функцию эпителия, улучшают мукоцилиарный клиренс. Кроме того, оба препарата работают в течение 24 ч независимо от циркадной активности симпатической и парасимпатической системы, и совместное назначение холинолитика позволяет предотвратить адренергическую стимуляцию b2-агонистами выработки ацетилхолина [28]. Как видно из табл. 3, однонаправленные положительные изменения ФВД отмечались во всех группах наблюдения. Применение небиволола и лозартана вносит вклад в положительные изменения параметров ФВД, что может быть обусловлено снижением давления в легочной артерии, уменьшением застойных явлений в малом круге кровообращения и приводит к улучшению капиллярно-альвеолярных взаимоотношений, повышению эластичности бронхолегочной ткани. Однако значимую роль в коррекции бронхообструктивного синдрома определяют включение в комплексную терапию тиотропиума бромида, индакатерола и их сочетанное применение, прирост параметров ФВД становится более выраженным, особенно это касается ОФВ1 и МОС75, отражающих наличие хронической обструкции дыхательных путей и, в частности, состояние мелких бронхов, что считается проявлением бронхолитического эффекта указанной группы препаратов. Однако ни в одной из групп наблюдения величины ФЖЕЛ и ОФВ1 не достигли нормальных значений, что свидетельствует о необратимых изменениях бронхиальной стенки и паренхимы легкого у пациентов с ХОБЛ. Таким образом, применение М-холинолитика тиотропиума бромида и ультрадлительного действия агониста b2-рецепторов индакатерола как в отдельности, так и в их комбинации, в сочетании с b1-адреноблокатором небивололом и блокатором рецепторов ангиотензина 1-го типа лозартаном в терапии ХСН II-III ФК ишемического генеза с ХОБЛ 2-3-й степени тяжести существенно улучшает клиническое состояние, уменьшает ФК ХСН, снижает степень выраженности одышки, повышает переносимость физической нагрузки, качество жизни больных, ФВЛЖ, уменьшает легочную гипертензию, улучшает параметры ФВД и прогноз. Пролонгированные бронходилататоры тиотропиум бромид и индакатерол являются эффективными и безопасными средствами лечения бронхообструктивного синдрома у больных с ХСН и ХОБЛ.Об авторах
Владимир Вячеславович Евдокимов
ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова»
Email: vvevdokimov@rambler.ru
канд. мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та
Анна Григорьевна Евдокимова
ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова»д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та
Елена Викторовна Коваленко
ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова»канд мед. наук, доц. каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та
Галина Васильевна Воронина
ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова»сотр. каф. госпитальной терапии №2 лечебного фак-та
Список литературы
- Карпов Р.С., Дудко В.А., Кляшев С.М. Сердце-легкие. Томск, 2004.
- Чучалин А.Г. Руководство по респираторной медицине. М., 2007. Т. 2.
- Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revised 2011).
- Campo G, Pavasini R, Malagu M et al. Cronic obstructive pulmonary disease and ischemic heart disease comorbidity: overwiem of mechanisms and clinical management. Cardiovasc. Drugs Ther 2015; 29 (2): 147-57.
- O´Kelly N, Robertson W, Smith J et al. Short-term outcomes in heart failure patients with chronic obstructive pulmonary disease in the community. World J Cadiol 2012; 4 (3): 66-71.
- Selvaraj G.L, Gurm H.S, Gupta R et al. Chronic obstructive pulmonary disease as a predictor of mortality in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2005; 96: 756-9.
- Кароли Н.А., Ребров А.П. Коморбидность у больных ХОБЛ: место кардиоваскулярной патологии. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2009; 4: 9-16.
- Wouters E.F, Creutzberg E.C, Schols A.M. Systemic effects in COPD. Chest 2002; 121: 127-30.
- Чазова И.Е., Чучалин А.Г., Зыков К.А., Ратова Л.Г. Диагностика и лечение пациентов с артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Российского респираторного общества). Системные гипертензии. 2013; 10 (1): 5-34.
- Anthonisen N.R, Connet J.E, Enrght P.L et al. Lung Heart Study Research Group. Hospitalizations and mortality in the Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 333-9.
- Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е. Стратегия ведения кардиологического пациента, страдающего ХОБЛ. Кардиопульмональные взаимоотношения. Сердце. 2007; 6: 308-9.
- Чучалин А.Г., Айсанов А.З. Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечно-сосудистая коморбидность. Избранные лекции по терапии. Cборник лекций. Под ред. Г.П.Арутюнова. М., 2017.
- Евдокимов А.Г., Коваленко Е.В., Евдокимов В.В., Клевцова Е.Ю. Применение небиволола в комплексной терапии ХСН у больных кардиопульмональной патологией. Consilium Medicum. 2009; 13 (1): 1-7.
- Остроумова О.Д., Кочетков А.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и коморбидные сердечно-сосудистые заболевания: взгляд с позиций рекомендаций. Consilium Medicum. 2018; 20 (1): 54-61.
- Федотов П.А., Ситникова М.Ю., Сафьянова Н.В., Шапорова Н.Л. Хроническая сердечная недостаточность ишемического генеза и хроническая обструктивная болезнь легких: возможности комбинированной терапии, включающей небиволол. Клиницист. 2013; 3-4: 40-7.
- Hawkins N.M, Petri M.C, Macdonald M.R.. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease the quandary of Beta-blokers and Beta-agonists. J Am Coll Cardiol 2011; 2457 (21): 2127-38.
- Айсанов З.П., Авдеев С.Н. Архипов В.В. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких: алгоритм принятия решений. Пульмонология. 2017; 27 (1): 13-20.
- GOLD 2017. Global Strategy for the Diagnosis, Managament and Prevention of COPD, 2017.
- Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журн. Сердечная недостаточность. 2017; 18 (1): 3-40.
- Ponikowski P, Voors A.A, Anker S.D et al. ESC Scientific Dokument Group. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2016. Рос. кардиол. журн. 2017; 1 (141): 7-81.
- Евдокимов В.В., Коваленко Е.В., Евдокимова А.Г. и др. Особенности структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы и их коррекция у пациентов с ХСН в сочетании с кардиопульмональной патологией. Кардиосоматика. 2018; 9 (1): 32-9.
- Княжеская Н.П. Терапия хронической обструктивной болезни легких: возможности индакатерола. Consilium Medicum. 2014; 16 (11): 13-7.
- Куценко М.А. Комбинированные бронхолитики длительного действия вилантерол/умеклидия бромид для лечения ХОБЛ. РМЖ. 2015; 18: 1109-15.
- Santus P, Centanni S, Verga M et al. Сomparison of the acute effect of tiotropium versus a combination therapy with single inhaler budesonide/formoterol on the degree of resting pulmonary hyperinflation. Res Med 2006; 100: 1277-81.
- Айсанов З.В., Новиков Ю.К. Антихолинергические препараты в лечении ХОБЛ. Трудный пациент. 2012; 10 (5): 9-13.
- Евдокимов В.В., Евдокимова А.Г., Федорова Т.В., Теблоев К.И. Особенности лечения больных с кардиопульмональной патологией. Мед. алфавит. 2016; 2 (16): 46-50.
- Watz H, Waschki B, Meyer T et al. Decreasing cardiac chamber sizes and associated heart dysfunction in COPD: role of hyperinflation. Chest 2010; 138 (1): 32-8.
- Сazzola M, Molimard M. The scientific rationale for combinig long-acting b2-agonists and muscarinic in COPD. Pulm Pharmacol Ther 2010; 23: 257-67.
- Salpenter S.R, Bucley N.S, Salpenter E.E. Meta-analisis: anticholinergics, but not b2-agonists, reduce severe exacerbations and respiratore mortality in COPD. J Gen Intern Med 2006; 21: 1011-9.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)