Effectiveness and safety of bronchodilator use in chronic cardiac insufficiency of ischemic genesis comorbid with chronic obstructive pulmonary disease

Full Text

Многочисленные клинические наблюдения показывают, что сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), особенно у злостных курильщиков, - явление распространенное, в старших возрастных группах превосходит частоту развития любой другой нозологической констелляции [1, 2]. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. смертность населения по причине ХОБЛ переместится с 4-й позиции на 3-ю [3, 4]. В настоящее время ХОБЛ рассматривается как независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), маркер повышенного риска госпитализаций и смерти от них [5-7]. Согласно популяционным исследованиям между величиной (объема форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ1) и смертностью от ССЗ имеется четкая связь [7-9]. Установлено, что ХОБЛ негативно влияет на выживаемость больных с ИБС, подвергнутых коронарным вмешательствам или перенесшим инфаркт миокарда (ИМ). Наблюдение в одном из исследований за 5887 курильщиками в возрасте 35-60 лет с умеренной степенью бронхиальной обструкции констатировало развитие смертности 2,5% больных в первые 5 лет, из них 25% умерли от ССЗ. В этом исследовании было зафиксировано, что уменьшение ОФВ1 на 10% сопровождалось увеличением показателей общей смертности на 14%, сердечно-сосудистой смертности - на 28% и риска развития ИБС - на 20% [10]. Конечным этапом развития кардиопульмональной патологии является хроническая сердечная недостаточность (ХСН), приводящая к смертности в 50% случаев [11]. Больные со стабильной ХОБЛ и ХСН имеют более старший возраст, больший процент лиц мужского пола, больше сопутствующих заболеваний, страдают более выраженными симптомами по сравнению с больными с ХОБЛ без ХСН [12]. В плане прогноза судьбу таких пациентов определяет скорость прогрессирования ХСН в условиях развития эндотелиальной дисфункции, прогрессирующей гипоксемии и легочной гипертензии. При этом механизмы легочно-сердечного взаимодействия достаточно сложны, и порой трудно установить причину респираторных нарушений, которые могут быть результатом как сердечных, так и легочных заболеваний [13, 14]. Кроме того, ХСН может не выявляться у больных с обострением ХОБЛ, что приводит к респираторной поддержке, ухудшающей общий прогноз. Поэтому дифференциальный диагноз сердечной недостаточности и ХОБЛ - достаточно трудная задача, особенно у лиц старших возрастных групп, курильщиков, когда выраженная одышка является основным симптомом. Больным с ХСН ишемического генеза в сочетании с ХОБЛ требуется более тщательное обследование, и создаются определенные сложности выбора адекватной терапии. Трудность диагностики ХСН у больных ХОБЛ заключается в том, что клинические проявления схожи и порой маскируются одышкой, интенсивность которой растет при физической нагрузке и способствует неблагоприятному прогнозу [4, 15, 16]. Поэтому наряду с лабораторными и инструментальными методами исследования, согласно стандартам ведения больных с ИБС и ХСН, необходимо использовать рентгенографию органов грудной клетки и исследовать функцию внешнего дыхания (ФВД) с помощью спирометрии с определением ОФВ1 и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) в стабильной фазе заболевания. Однако надо помнить, что у больных с ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) может отмечаться уменьшение ОФВ1 и ФЖЕЛ на 20% по сравнению со здоровыми лицами, но при этом отношение ОФВ1/ФЖЕЛ не изменяется и остается на высоком уровне (более 70%), что исключает ХОБЛ. С другой стороны, эхокардиография (ЭхоКГ), являющаяся важным методом диагностики ХСН, при ХОБЛ из-за существенного уменьшения размеров акустического окна вследствие гиперинфляции может отражать неудовлетворительное качество получаемых изображений у 10-50% больных [16, 17]. В то же время ХОБЛ способна влиять на сердечную функцию и результаты диагностических тестов, приводя к повышению уровня натрийуретических пептидов (мозговой натрийуретический пептид - BNP>35 пг/мл и/или N-терминальный прогормон мозговой натрийуретический пептид - NT-proBNP>125 пг/мл). Таким образом, помимо анамнеза, клинической картины для установки диагноза ХСН ишемического генеза и ХОБЛ рекомендуется дополнительно использовать следующие критерии: • повышение уровня натрийуретических пептидов; • объективное подтверждение при ЭхоКГ-исследовании структурно-функциональных нарушений сердца (снижение фракции выброса); • спирометрическая оценка ОФВ1 и индекса ОФВ1/ФЖЕЛ [18-20]. Согласно заключению международной программы «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD, 2017) спирометрия является «золотым стандартом» диагностики и мониторирования ХОБЛ. Во всем мире 14 октября с 2010 г. объявлен Днем спирометрии, что подчеркивает важность этого метода в оценке обструкции дыхательных путей. Современная терапия ХСН и ХОБЛ определяется отечественными и международными рекомендациями (ОССН 2016, GOLD 2017). Однако следует констатировать, что в этих документах мало внимания уделяется таким коморбидным состояниям, как ХСН и ХОБЛ, с которыми довольно часто сталкиваются врачи в реальной клинической практике. Поэтому ведение больных с кардиопульмональной патологией и ХСН является до настоящего времени предметом дискуссий [11, 14, 20, 21], в основном касающихся эффективности и безопасности бронходилататоров как основы терапии стабильной ХОБЛ. Вопрос о том, могут ли бронходилататоры повышать риск прогрессирования сердечной недостаточности, развития побочных эффектов и ухудшать прогноз больных на фоне ХОБЛ, остается открытым. Бронходилататоры в течение многих лет считались препаратами, обладающими потенциальным аритмогенным эффектом. В основном это касалось короткодействующих b2-агонистов и теофиллинов, которые могут быть причиной развития тахикардии, мерцательной аритмии и экстрасистолии [14, 16, 19]. Большинство клинических исследований указывают, что длительно действующие b2-агонисты (ДДБА) у больных ХОБЛ имеют удовлетворительный профиль сердечно-сосудистой безопасности [22]. Но это положение нельзя перенести полностью на больных с сердечно-сосудистой патологией, в частности с ХСН, при которой происходит изменение b-рецепторной системы, а именно на фоне сохранения неизменного уровня b2-рецепторов, развивается даунрегуляция b1-рецепторов, приводящая к повышению чувствительности к инотропным эффектам [23]. Поэтому больные, принимающие ДДБА, требуют особого наблюдения, возможной госпитализации и экстренного оказания помощи по поводу ХСН в первые 2-3 нед, особенно у лиц со сниженной ФВЛЖ<30% [12]. Однако в других исследованиях не было получено повышение риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смертельных исходов у пациентов с ХСН при применении ДДБА [22]. Короткодействующие антихолинолитики, такие как ипратропиум бромид, также могут повышать риск развития сердечной недостаточности [23]. Что касается применения длительно действующих антихолинергиков (ДДАХ), таких как тиотропий, гликопироний, аклидий и даже их комбинации с ДДБА, в многочисленных клинических исследованиях не было получено данных о повышении риска развития ХСН и других ССО [24-26]. Кроме того, на сегодняшний день нет прямых доказательств того, что больные ХОБЛ должны лечиться иначе при сопутствующей ХСН (GOLD, 2017). Особый интерес в длительной коррекции бронхообструктивного синдрома у пациентов с ХСН в сочетании с ХОБЛ представляют длительно действующие ДДАХ - тиотропиум бромид и ДДБА - индакатерол и их комбинация. К настоящему времени оба препарата имеют высокую доказательную базу по улучшению показателей функции легких, безопасности, клинической эффективности и включены в рекомендации GOLD. Целью нашего исследования является оценка клинического состояния, качества жизни, параметров внутрисердечной гемодинамики и бронхиальной проводимости у больных с ХСН с кардиопульмональной патологией и возможности их эффективной и безопасной коррекции при применении тиотропия бромида и индакатерола в составе терапии. Материалы и методы В исследование включали мужчин и женщин в возрасте 50-75 лет, страдающих ХСН II-III ФК (по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, New York Heart Association - NYHA) ишемического генеза (постинфарктный кардиосклероз) и ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения (GOLD, 2013) с дыхательной недостаточностью 1-2-й степени. Легочный процесс был вне обострения. ФВЛЖ по данным ЭхоКГ у всех больных была менее 45%. Для оценки тяжести ХСН использовали классификацию NYHA. Диагноз ХОБЛ ставили на основании рекомендаций GOLD, 2013. С целью количественной оценки выраженности дыхательной недостаточности использовали шкалу диспноэ Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC) - модификация шкалы Флетчера. В исследование не включали пациентов, имеющих ХСН IV ФК (по NYHA), острый ИМ в течение 3 мес, предшествовавших включению в исследование, врожденные или приобретенные пороки сердца, дилатационную и гипертрофическую кардиомиопатию, стойкую артериальную гипотензию (с артериальным давлением - АД<90/60 мм рт. ст.) или злокачественную артериальную гипертензию, обострение ХОБЛ, бронхиальную астму без формирования ХОБЛ, стеноз почечных артерий, выраженные нарушения функции печени и почек. Всего обследовали 110 больных, средний возраст 67,1±6,9 года. Из них 80 (73%) мужчин и 30 (27%) женщин. Средний балл одышки по шкале MRC составил 1,8±0,5. Средний ФК ХСН (по NYHA) - 2,5±0,7. Курильщиками были 71 (71%) пациент. Стенокардию II-III ФК определяли у 42 (38%) больных. Все больные получали стандартную терапию ХСН, включающую b-адреноблокатор небиволол (Небилет, «Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Фарма ГмбХ», Италия, Германия), блокатор рецепторов ангиотензина II - лозартан (Козаар фирмы «Мерк Шарп & Доум», Нидерланды), диуретики при синдроме задержки жидкости, сердечные гликозиды по поводу тахисистолической формы мерцательной аритмии получал 21 (19%) пациент, нитраты по показаниям и ХОБЛ - пролонгированные бронходилататоры. Системные кортикостероиды в стабильно малых дозах получал 21 (19%) пациент по меньшей мере в течение 3 мес, предшествовавших исследованию, которое проводили в несколько этапов. На I этапе, проходившем в стационарных условиях, осуществляли терапию, направленную на прекращение приступов сердечной астмы, уменьшение одышки и отеков, достижение положительного диуреза и появления возможности эффективной пероральной и ингаляционной терапии. Затем пациентов после подписания информированного согласия рандомизировали случайным образом на 3 группы: в 1-ю вошли 40 больных (30 мужчин и 10 женщин). Пациенты этой группы в дополнение к терапии получали тиотропиум бромид (Спирива, «Берингер Ингельхайм, Фарма ГмбХ & Ко», Германия) в дозировке 18 мкг ингаляционно через ХандиХалер однократно в сутки. Вторую группу составили 36 больных (26 мужчин и 10 женщин), которые получали индакатерол (Онбрез Бризхалер, «Новартис») ингаляционно в дозе 150 мкг/сут. В 3-ю группу вошли 34 пациента (25 мужчин и 9 женщин), которые дополнительно получали тиотропиум и индакатерол в ингаляциях в дозировке 18/150 мкг однократно в сутки. Подбор дозировки лозартана и небиволола осуществляли в стационарных условиях методом титрования. Начальная доза лозартана 12,5 мг (в случае исходной артериальной гипотонии она была снижена до 6,25 мг), небиволола - 1,25-2,5 мг/сут. При этом оценивали динамику клинического состояния пациентов с учетом цифр АД и суточного диуреза. Больных наблюдали в стационаре не менее одной недели от начала этапа титрования дозы. В дальнейшем при стабильном состоянии пациентов выписывали и наблюдали амбулаторно. В ходе титрования дозировки лозартана и небиволола удваивали каждые 2 нед после клинического осмотра больных. При этом учитывали динамику самочувствия пациентов за истекший период, выраженность одышки, слабость, утомляемость, суточный диурез, кратность приема диуретиков, появление или нарастание отеков, динамику АД и пр. Во время подбора дозы лозартана и небиволола контрольные явки больных назначали каждые 2 нед, в дальнейшем - 1 раз в месяц. В процессе титрования достигали наибольшую переносимую дозу, при этом средняя дозировка лозартана составила 44,5±3,5 мг/сут, небиволола - 4,5-1,2 мг/сут. Больные наблюдались в течение 6 мес. Всем больным проводили комплексное клинико-инструментальное обследование. Оценку клинической эффективности терапии проводили по динамике симптомов ХСН и ХОБЛ с определением наличия и степени выраженности застойных явлений по малому и большому кругу кровообращения, явлений бронхообструкции. Ключевыми моментами в оценке клинического состояния было определение ФК ХСН по NYHA, степени выраженности одышки по MRC, степени выраженности ХОБЛ. Толерантность к физической нагрузке изучали с помощью пробы с 6-минутной ходьбой. Оценка качества жизни пациентов проводилась с использованием опросника Миннесотского университета (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire - MLHFQ) для больных с ХСН и Респираторного опросника Госпиталя Святого Георгия (ST-George Respiratory Questionnaire - SGRQ). Исследование параметров внутрисердечной гемодинамики, функционального состояния миокарда с оценкой ФВЛЖ, степени легочной гипертензии (среднего давления в легочной артерии - СрДЛА) оценивали с помощью ЭхоКГ на аппарате Voluson 730 Eхpert (GE, США) с использованием двухфазной (В-режим), одномерной (М-режим) ЭхоКГ и допплерографии. Оценка ФВД проводилась на спирометре открытого типа SpiroUSB, работающего с компьютерной программой Spida 5 по стандартной методике. Бронходилатационный тест считался обратимым при приросте ОФВ1>15% или более 200 мл. Для контроля АД, сердечного ритма и выявления эпизодов ишемии миокарда применяли суточное мониторирование АД с одновременной регистрацией электрокардиографии осциллометрическим методом с использованием портативного регистратора CardioTens (Meditech, Венгрия). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft, США). Результаты и обсуждение В исследовании участвовали 110 больных с ХСН II-III ФК с постинфарктным кардиосклерозом, имевших сниженную (45% и ниже) ФВЛЖ в сочетании с ХОБЛ 2-3-й степени. (по GOLD, 2013). Клиническая характеристика представлена в табл. 1. Проводимая терапия с применением тиотропия и индакатерола хорошо переносилась больными, не вызывая значимых побочных реакций, отказов от приема препаратов за время наблюдения не было. Единственным побочным действием тиотропиума, наблюдаемым у 12% больных, была небольшая сухость во рту, что соответствует результатам других исследований [25]. Хорошая переносимость была отмечена у индакатерола. У 14% больных были зафиксированы легкий тремор и повышение активности, которые не потребовали отмены препарата и в процессе лечения исчезли, у 5% на начальных этапах лечения развивалась умеренная тахикардия, которая контролировалась приемом небиволола. Важным моментом исследования явилась безопасность 6-месячного назначения ДДАХ и ДДБА со стороны сердечно-сосудистой системы; не было выявлено значимых нарушений ритма, прогрессирования ИБС и ХСН. У больных всех 3 групп на фоне комплексной терапии отмечалось улучшение клинического течения заболевания, качества жизни, что выражалось в уменьшении ФК ХСН, степени выраженности одышки, увеличении толерантности к физической нагрузке и улучшении качества жизни, что объясняется улучшением бронхиальной проходимости за счет снижения холинергического тонуса и прямой стимуляции b2-адренорецепторов, приводящей к расслаблению гладкой мускулатуры дыхательных путей и уменьшению вследствие этого гипоксии, что благоприятно сказывается и на состоянии сердечно-сосудистой системы. Динамика клинических показателей на фоне различных схем терапии представлена в табл. 2. Через 6 мес наблюдения отмечено достоверное снижение количества приступов стенокардии и потребности в сублингвальном нитроглицерине, Так, в 1-й группе эти показатели снизились на 18 и 17%, во 2-й - на 42 и 36%, 3-й - на 40 и 38% соответственно. Проводимая терапия исследуемых групп больных осуществлялась под контролем суточного мониторирования АД с одновременной регистрацией электрокардиографии. Это позволило избежать развития гипотонии на этапах титрования препаратов и оценить безболевые эпизоды ишемии миокарда (ББИМ). Известно, что у пациентов с кардиопульмональной патологией на фоне прогрессирующей гипоксемии болевая ишемия регистрируется в меньшей степени, чем ББИМ, которая также опасна в плане развития прогноза ССО. Исходно ББИМ была зарегистрирована в 1-й группе у 22 (55%) больных, количество эпизодов составило 15,8±6,2, длительность - 36,7±15,2 мин. Во 2-й группе эпизоды ишемии были у 19 (53%) больных, количество - 16,7±5,8, длительность - 38,3±13,5 мин. У 20 (59%) больных 3-й группы имелась ББИМ, количество эпизодов составило 15,3±4,4, длительность - 37,4±14,1 мин. Проводимая терапия привела к достоверному уменьшению количества эпизодов ишемии на 58, 48,6 и 53,8% (все p<0,05) и длительности ишемии на 47,1, 38,4 и 45,9% соответственно в 1, 2 и 3-й группах (см. рисунок). Уменьшение частоты и длительности эпизодов ишемии во всех группах наблюдения можно расценить как проявление антиишемического действия небиволола и лозартана. Включение бронходилататоров и их сочетания в состав терапии достоверно усилило данный эффект, приводящий к улучшению вентиляционной функции легких и уменьшению выраженности гипоксии. Известно, что гиперинфляция легких при ХОБЛ связана со снижением конечно-диастолического наполнения ЛЖ и тем самым приводит к сокращению толерантности к физической нагрузке, повышению частоты ССО и смертности [27]. Одно из первых пилотных исследований по сравнительной эффективности тиотропия и будесонида/формотерола на показатели спирометрии и выраженность гиперинфляции легких у больных ХОБЛ показало, что оба средства существенно улучшают скоростные и объемные показатели легких. Однако влияние тиотропия на гиперинфляцию было более значительным, что доказывает значимый вклад холинергических воздействий в ограничение экспираторного потока при ХОБЛ [24]. Кроме того, согласно результатам исследования CLAIM, двойная бронходилатация с применением гликопирония бромида и индакатерола явилась более эффективным средством снижения гиперинфляции легких по сравнению с комбинацией глюкокортикостероидов и ДДБА. Проведенная работа подтвердила целесообразность и безопасность совместного применения ДДБА и ДДАХ (J.Hohlfeld). В нашем исследовании применялась терапия тиотропием и индакатеролом, которая также подтвердила безопасность и эффективность их назначения у больных с ХСН ишемического генеза в сочетании с ХОБЛ. При анализе динамики показателей качества жизни хотелось бы обратить внимание на характер изменений на основании опросника SGRQ, который достоверно улучшился во всех группах наблюдения, более значимо в 3-й, только в разделе «активность» (р<0,05), относящейся к физической активности, которая вызывает одышку или ограничивается таковой. Что касается оценки разделов «симптомы» и «влияние», то они имели лишь тенденцию к уменьшению. Интегральным показателем сократительной способности миокарда ЛЖ является ФВ, которая увеличилась на фоне лечения с 37,2±1,9 на 20,9% (p<0,05) в 1-й группе, с 36,1±3,1 на 18,3% (p<0,05) - во 2-й и с 35,3±3,2% на 22,5% (p<0,01) - в 3-й. Межгрупповые различия достигли статистической значимости (р1-3<0,05, p2-3<0,05). Исходные показатели СрДЛА были повышены и составили 24,8±0,7, 24,2± 1,5 и 25,8±2,1 мм рт. ст. в 1, 2 и 3-й группах. На фоне проводимой терапии было отмечено снижение СрДЛА соответственно на 25,2, 22,8 и 26,7%, что указывает на уменьшение степени легочной гипертензии, более выраженной при сочетанной терапии небивололом, лозартаном, обладающими вазодилатирующим, вазопротективным действием и комбинацией тиотропия с индакатеролом. Включение небиволола и лозартана в комплексную терапию способствовало улучшению структурно-функциональных показателей правых и левых отделов сердца. Добавление в схему лечения тиотропиума бромида и индакатерола улучшало бронхиальную проходимость, уровень вентиляции легких и как следствие - уменьшало гипоксию. Данная комбинация приводит к большим положительным структурно-функциональным изменениям сердца, увеличению ФВ, к чему мы стремимся в ведении больных с ХСН и ХОБЛ. При этом наиболее выраженная положительная динамика касается СрДЛА и общего периферического сосудистого сопротивления, что напрямую связано с улучшением альвеолярно-капиллярных взаимоотношений и уменьшением гипоксии [21]. Изменение параметров ФВД у больных с ИБС, осложненной ХСН II-III ФК и ХОБЛ, на фоне терапии Известно, что ХОБЛ характеризуется нарушением бронхиальной проходимости, изменением дыхательных объемов, поэтому нами исследовалась динамика скоростных и объемных показателей ФВД на фоне проводимой терапии. Исходно в изучаемых группах больных были резко снижены следующие показатели ФВД: ФЖЕЛ, ОФВ1, индекс Генслера, максимальные объемные скорости (МОС) выдоха в большей степени на уровне мелких бронхов, что в целом свидетельствует об обструкции как центральных, так и периферических дыхательных путей. Уменьшение жизненной емкости легких, по-видимому, обусловлено рестриктивными изменениями в них на фоне пневмосклероза и застойных явлений в малом круге кровообращения. У пациентов всех групп наблюдения исходно были снижены и мгновенные объемные скорости выдоха, что свидетельствует об обструкции как периферических, так и центральных дыхательных путей. Так, показатели МОС25, характеризующие состояние крупных бронхов, составляли в процентах от должного в 1-й группе - 62,2±2,9%, 2-й - 63,2±3,2%, 3-й - 63,2±3,0%; значения МОС50 в 1-й группе - 53,3±3,1%, 2-й - 51,2±2,8%, 3-й - 52,9±2,9%; значения МОС75, характеризующие проходимость мелких дыхательных путей, были снижены в 1-й группе до 41,1±2,3%, 2-й - 41,9±2,1%, 3-й - до 40,5±2,6%. Максимальное уменьшение МОС в точке выдоха 75% жизненной емкости легких свидетельствует о преимущественном поражении мелких дыхательных путей, что наиболее характерно для ХОБЛ. Бронхолитическая терапия является краеугольным камнем лечения ХОБЛ. В настоящее время нет доказательств преимущества назначения антихолинергических препаратов над b2-агонистами и наоборот. Каждый конкретный случай решает в пользу того препарата, который в большей степени приводит к улучшению симптомов. Однако уже в 2005 г. была показана выраженная клиническая эффективность при комбинированной терапии ДДАХ и ДДБА [28, 29]. Ряд дальнейших исследований подтвердил, что комбинация указанных препаратов повышает эффективность лечения, оказывает большее влияние на ОФВ1, улучшает переносимость и риск развития побочных реакций, чем каждый препарат в отдельности. Преимущества такой комбинации основываются на разных механизмах действия и точках приложения. Так, холинолитики препятствуют действию ацетилхолина на М1- и М3-рецепторы бронхов, снимают вагусный спазм гладкой мускулатуры бронхов, уменьшают образование бронхиального секрета, предотвращают коллапс дыхательных путей, подавляют стимуляцию мускариновых рецепторов и снижают экспрессию эндотелина-1 в фибробластах, оказывая антифибротический эффект [11, 13, 23, 25]. Применение этой группы препаратов у больных ХОБЛ приводит к значительному уменьшению респираторной смертности и частоты тяжелых обострений. Особенно важно подчеркнуть, что длительное использование ДДАХ не редуцирует чувствительность М-холинорецепторов, что позволяет их эффективно применять и в пожилом возрасте. Имеется мнение, что ДДАХ видятся даже несколько предпочтительнее по сравнению с ДДБА для лечения ХОБЛ и ХСН со сниженной ФВ [19]. Кроме того, пилотное исследование, проведенное P.Santus и соавт. (2006 г.), показало, что тиотропий более значительно оказывал влияние на гиперинфляцию легких по сравнению с комбинацией будесонида/формотерола. Этот вывод доказывает важный вклад холинергических механизмов в ограничение экспираторного потока при ХОБЛ [24]. ДДБА стимулируют b2-адренорецепторы, оказывают расслабляющее действие на мускулатуру бронхов и увеличивают уровень циклического аденозинмонофосфата, стимулирующего цилиарную функцию эпителия, улучшают мукоцилиарный клиренс. Кроме того, оба препарата работают в течение 24 ч независимо от циркадной активности симпатической и парасимпатической системы, и совместное назначение холинолитика позволяет предотвратить адренергическую стимуляцию b2-агонистами выработки ацетилхолина [28]. Как видно из табл. 3, однонаправленные положительные изменения ФВД отмечались во всех группах наблюдения. Применение небиволола и лозартана вносит вклад в положительные изменения параметров ФВД, что может быть обусловлено снижением давления в легочной артерии, уменьшением застойных явлений в малом круге кровообращения и приводит к улучшению капиллярно-альвеолярных взаимоотношений, повышению эластичности бронхолегочной ткани. Однако значимую роль в коррекции бронхообструктивного синдрома определяют включение в комплексную терапию тиотропиума бромида, индакатерола и их сочетанное применение, прирост параметров ФВД становится более выраженным, особенно это касается ОФВ1 и МОС75, отражающих наличие хронической обструкции дыхательных путей и, в частности, состояние мелких бронхов, что считается проявлением бронхолитического эффекта указанной группы препаратов. Однако ни в одной из групп наблюдения величины ФЖЕЛ и ОФВ1 не достигли нормальных значений, что свидетельствует о необратимых изменениях бронхиальной стенки и паренхимы легкого у пациентов с ХОБЛ. Таким образом, применение М-холинолитика тиотропиума бромида и ультрадлительного действия агониста b2-рецепторов индакатерола как в отдельности, так и в их комбинации, в сочетании с b1-адреноблокатором небивололом и блокатором рецепторов ангиотензина 1-го типа лозартаном в терапии ХСН II-III ФК ишемического генеза с ХОБЛ 2-3-й степени тяжести существенно улучшает клиническое состояние, уменьшает ФК ХСН, снижает степень выраженности одышки, повышает переносимость физической нагрузки, качество жизни больных, ФВЛЖ, уменьшает легочную гипертензию, улучшает параметры ФВД и прогноз. Пролонгированные бронходилататоры тиотропиум бромид и индакатерол являются эффективными и безопасными средствами лечения бронхообструктивного синдрома у больных с ХСН и ХОБЛ.

About the authors

Vladimir V. Evdokimov

A.I.Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: vvevdokimov@rambler.ru
Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof. Moscow, Russia

Anna G. Evdokimova

A.I.Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

Elena V. Kovalenko

A.I.Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof. Moscow, Russia

Galina V. Voronina

A.I.Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Research Officer Moscow, Russia

References

Supplementary files