Изучение биоэквивалентности препаратов эзетимиба у здоровых добровольцев после однократного приема натощак

Полный текст

Результаты контролируемых исследований убедительно свидетельствуют о том, что снижение уровня холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) плазмы крови ассоциируется со значительным снижением сердечно-сосудистой и общей смертности [1]. Согласно современным европейским и американским рекомендациям, статины необходимо обязательно использовать в 1-й линии терапии больных с ишемической болезнью сердца. Вместе с тем при монотерапии этими препаратами у большого числа больных не удается достичь целевых уровней ХС ЛПНП. В 1997 г. появилась первая публикация о принципиально новом ингибиторе абсорбции ХС - эзетимибе [2], который относится к другим классам гиполипидемических средств и в настоящее время включен в рекомендации по лечению дислипидемии Европейского общества кардиологов [3]. По данным исследования IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) [4], добавление к терапии статином эзетимиба приводит к снижению концентрации в крови ХС ЛПНП примерно на 24%, а также к небольшому, но статистически значимому снижению риска развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний со снижением на 2% частоты развития неблагоприятных исходов, включенных в основной комбинированный показатель смертности от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, частоты развития тяжелых осложнений ишемической болезни сердца или несмертельного инсульта (отношение риска 0,936, 95% доверительный интервал - ДИ 0,89-0,99, p=0,016). Эзетимиб локализуется в щеточной каемке тонкого кишечника и препятствует всасыванию ХС, приводя к снижению поступления ХС из кишечника в печень, за счет чего снижаются запасы ХС в печени и усиливается выведение ХС из крови. Эзетимиб не усиливает экскрецию желчных кислот (в отличие от секвестрантов желчных кислот) и не ингибирует синтез ХС в печени (в отличие от статинов). Молекулярной мишенью эзетимиба является транспортный белок (Niemann-Pick Cl-Like 1), ответственный за всасывание в кишечнике XC и фитостеролов. После приема внутрь эзетимиб быстро всасывается и интенсивно метаболизируется в тонком кишечнике и печени путем конъюгации в фармакологически активный фенольный глюкуронид (эзетимиб-глюкуронид). Максимальная концентрация в плазме крови (Сmax) эзетимиб-глюкуронида наблюдается через 1-2 ч, эзетимиба - через 4-12 ч. Абсолютная биодоступность эзетимиба не может быть определена, поскольку данное вещество практически не растворимо ни в одном из водных растворителей, используемых для приготовления растворов для инъекций. Эзетимиб и эзетимиб-глюкуронид связываются с белками плазмы крови на 99,7 и 88-92% соответственно. Метаболизм эзетимиба происходит главным образом в тонком кишечнике и печени путем конъюгации с глюкуронидом (реакция II фазы) с последующим выведением с желчью. Эзетимиб минимально подвергается окислительному метаболизму (реакция I фазы). Эзетимиб и эзетимиб-глюкуронид (основные производные эзетимиба, определяемые в плазме крови) составляют 10-20 и 80-90% соответственно от общей концентрации эзетимиба в плазме крови. Эзетимиб и эзетимиб-глюкуронид медленно выводятся из плазмы крови в процессе кишечно-печеночной рециркуляции. Период полувыведения для эзетимиба и эзетимиб-глюкуронида составляет примерно 22 ч. После приема внутрь 20 мг эзетимиба, меченного 14С, в плазме крови было обнаружено 93% суммарного эзетимиба (эзетимиб + эзетимиб-глюкуронид) от общего уровня радиоактивных продуктов. В течение 10 дней примерно 78% принятых радиоактивных продуктов было выведено через кишечник с желчью, 11% - через почки. Через 48 ч радиоактивных продуктов в плазме крови обнаружено не было. Большинство продаваемых в нашей стране лекарств является не оригинальными препаратами, а их, как правило, менее дорогими аналогами. Если скорость и степень всасывания воспроизведенного лекарственного средства соответствует таковым референсного (оригинального) препарата, то они достигают одинакового уровня в плазме за одинаковое время. При этом действующее вещество воспроизведенного препарата попадает к целевым рецепторам в той же концентрации и с той же скоростью, что и действующее вещество референсного препарата. Таким образом, тестируемое и референсное средства имеют одинаковые эффективность и безопасность. Эта концепция позволяет избежать повторного исследования эффективности и безопасности у большинства генериков и заменить их исследованиями биоэквивалентности. Проведение исследований биоэквивалентности позволяет сделать обоснованное заключение о качестве сравниваемых препаратов в более сжатые сроки, чем при проведении полномасштабных клинических исследований [5]. Эзетрол® является оригинальным препаратом эзетимиба (Schering-Plough Labo N.V., Бельгия) и зарегистрирован на территории РФ, что соответствует требованиям Руководства по экспертизе лекарственных средств (2013 г.) [6] и Правилам проведения исследований биоэквивалентности лекарственных препаратов в рамках Евразийского экономического союза, утвержденным решением №85 Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г. [7]. Целью исследования было изучение сравнительной фармакокинетики и доказательство биоэквивалентности препаратов эзетимиба - Отрио, таблетки 10 мг (Акрихин, Россия) и Эзетрол®, таблетки 10 мг (Schering-Plough Labo N.V., Бельгия). Материалы и методы В одноцентровое открытое рандомизированное перекрестное исследование сравнительной фармакокинетики и биоэквивалентности двух препаратов на основе эзетимиба после однократного приема натощак были включены 64 добровольца в возрасте 18-45 лет с верифицированным диагнозом «здоров» по данным стандартных клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования, с индексом массы тела 18,5-30,0 кг/м2 включительно при массе тела свыше 45 кг и не более 100 кг, готовых придерживаться адекватных методов контрацепции на протяжении всего исследования. Все добровольцы подписали информированное согласие на участие в исследовании. Исследование состояло из периода скрининга (до 14 дней), двух периодов госпитализации и периода «отмывания» (14 дней), завершения исследования. После отбора, согласно критериям включения/невключения, добровольцы были приглашены в исследовательский центр. Госпитализация осуществлялась не позднее чем за 10 ч до запланированного приема препарата. Здоровые добровольцы были рандомизированы в группы по последовательностям TR (группа А) и RT (группа В) в соответствии со схемой рандомизации, где Т - исследуемый препарат Отрио, R - препарат сравнения Эзетрол®. Добровольцы получали 10 мг препарата после 10-часового голодания. Всего в каждом периоде было взято 25 образцов крови до приема и через 0,25, 0,5, 0,75, 1, 1,25, 1,5, 2, 2,5, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 16, 20, 24, 36, 48 и 72 ч после приема препарата. Взятые в вакуумные пробирки объемом 6 мл с К3 ЭДТА в качестве антикоагулянта образцы центрифугировали при 2000 g в течение 8 мин при температуре 4±4°С не позднее чем через 30 мин после забора. Плазму незамедлительно замораживали и хранили при температуре -20°С и ниже. Клиническое обследование добровольцев включало врачебный осмотр, сбор анамнеза, данные физического обследования по основным органам и системам (дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочевыделительная, нервная), измерение роста, массы тела, проводилась оценка жизненно важных показателей (артериальное давление, частота сердечных сокращений, температура), снятие ЭКГ в 12 отведениях. Всем добровольцам были выполнены лабораторные исследования, такие как общий анализ крови, мочи, биохимический анализ, анализ на серологические маркеры вируса иммунодефицита человека, гепатитов В и С, сифилиса, тесты мочи на беременность и следы наркотиков, тест на алкоголь в выдыхаемом воздухе. Для обеспечения безопасности проводился мониторинг клинических и лабораторных нежелательных явлений (НЯ). Аналитический метод и хроматографическая система Измерения проводили в соответствии с принципами надлежащей клинической и лабораторной практик. Перед началом исследования была выполнена полная валидация метода, которая включала в себя следующие параметры: селективность, линейность, межсерийная и внутрисерийная прецизионность и правильность, внутрисерийная правильность образцов контроля качества, эффект переноса предыдущей пробы, степень извлечения, эффект матрицы, допустимость разведения, минимальные значения откликов аналита и внутреннего стандарта, стабильность. Для определения концентрации неконъюгированного эзетимиба применяли биоаналитический метод высокоэффективной жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией с использованием изотопного внутреннего стандарта. Нижний предел количественного определения составил 0,040 нг/мл для свободного эзетимиба. Эти пределы были расценены достаточно низкими, для того чтобы возможно было определить концентрации ниже чем 5% Cmax [8, 9]. Статистический анализ Статистическая обработка и оформление результатов анализа проводились с помощью программного пакета Software Phoenix WinNonlin® версия 7.0 и SAS® версия 9.4 с учетом требований Руководства по экспертизе лекарственных средств (2013 г.) и Правил проведения исследований биоэквивалентности лекарственных препаратов в рамках Евразийского экономического союза, утвержденных решением №85 Совета Евразийской экономической комиссии от 3 ноября 2016 г., в соответствии с Руководством по экспертизе лекарственных средств (2013 г.). Описательная статистика, таблицы и графики были подготовлены с использованием MS Word и Excel 2007. Статистический анализ выполнялся в один этап после завершения биоаналитических процедур и расчета фармакокинетических параметров. Предполагалось, что AUC и Cmax имеют ln-нормальное распределение, а все остальные параметры, исключая Tmax, - нормальное распределение, Tmax может принимать только определенные значения (временные точки, указанные в протоколе), соответственно, этот параметр является дискретным, его распределение не может быть нормальным и к нему неприменимы параметрические методы анализа. В соответствии с этим сравнение средних значений параметров исследуемого препарата и препарата сравнения проводили на основе мультипликативной модели, а ДИ строили для отношений соответствующих средних значений. После проведения логарифмического преобразования эти показатели анализировали с помощью дисперсионного анализа (ANOVA, параметрический метод). Для Tmax, возможно, использовали только непараметрический метод дисперсионного анализа (с использованием ANOVA Wilcoxon теста) и медианный тест (с использованием SAS-процедуры NPAR1WAY). Сравнение исследуемых фармакокинетических параметров проводили с помощью дисперсионного анализа ANOVA. Биоэквивалентность исследуемого препарата и препарата сравнения оценивали на основании 90% ДИ отношения ln-преобразованных средних геометрических значений AUC0-72 и Cmax свободного (неконъюгированного) эзетимиба. Согласно Руководству по экспертизе лекарственных средств (2013 г.), препараты считаются биоэквивалентными, если границы оцененного ДИ для AUC0-t или AUC0-∞ и Cmax находятся в пределах 80-125% [6]. Результаты На этапе скрининга обследованы 72 здоровых добровольца, из которых были отобраны 64 человека, в том числе 27 (42,2%) мужчин и 37 (57,8%) женщин в возрасте от 19 до 45 лет (в среднем 33,6±7,1 года) с индексом массы тела 24±2,5 кг/м2. Добровольцы были рандомизированы в 2 группы по 32 человека. Все добровольцы завершили участие в соответствии с протоколом исследования. Фармакокинетические параметры свободного эзетимиба в плазме крови добровольцев после однократного приема препаратов Отрио, таблетки 10 мг, Акрихин, Россия (исследуемый препарат, T), и Эзетрол®, таблетки 10 мг, Schering-Plough Labo N.V., Бельгия (препарат сравнения, R), представлены в табл. 1. Усредненные фармакокинетические профили концентрации свободного эзетимиба в плазме крови добровольцев после однократного приема исследуемого препарата Отрио, таблетки 10 мг (Акрихин, Россия) и препарата сравнения Эзетрол®, таблетки 10 мг (Schering-Plough Labo N.V., Бельгия) в линейных и полулогарифмических координатах представлены на рисунке. На основании полученных фармакокинетических данных были рассчитаны также параметры относительной биодоступности и относительной степени всасывания эзетимиба после приема препаратов Отрио, таблетки 10 мг, Акрихин, Россия (исследуемый препарат, T), и Эзетрол®, таблетки 10 мг, Schering-Plough Labo N.V., Бельгия (препарат сравнения, R), которые представлены в табл. 2. Суммарные результаты оценки биоэквивалентности препаратов представлены в табл. 3. При анализе данных, основанных на концентрации свободного (неконъюгированного) эзетимиба, 90% ДИ для отношения скорректированных геометрических средних исследуемого препарата и препарата сравнения составили 91,11-104,26% для AUC0-72 и 90,02-112,53% для Cmax, т.е. находились в пределах стандартного диапазона 80-125%. Соответственно, препарат Отрио, таблетки 10 мг (Акрихин, Россия) можно признать биоэквивалентным препарату Эзетрол®, таблетки 10 мг (Schering-Plough Labo N.V., Бельгия). Переносимость обоих препаратов была хорошей. Во время исследования было зарегистрировано 46 НЯ у 18 (28,1%) добровольцев, из них в 1 (2,2%) случае отмечались жалобы на головную боль во II периоде исследования, а в остальных 45 (97,8%) случаях наблюдались отклонения от референсных значений по результатам клинического анализа крови в конце I периода или при завершении исследования. У 17 (26,6%) добровольцев зарегистрировано снижение гемоглобина, у 8 (12,5%) - снижение эритроцитов, у 17 (26,6%) - снижение гематокрита и у 1 (1,6%) - повышение гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. Все зарегистрированные НЯ были легкой или умеренной степени тяжести, полностью разрешились без последствий, никаких действий не предпринималось. Во всех случаях исследователи оценили НЯ как «предвиденные», а связь с приемом препарата как сомнительную или «нет связи». Серьезных НЯ или непредвиденных нежелательных реакций выявлено не было. Ни один доброволец не выбыл из исследования по причине НЯ или серьезного НЯ. Обсуждение В исследовании подтверждено, что исследуемый препарат Отрио, таблетки 10 мг (Акрихин, Россия) биоэквивалентен препарату Эзетрол®, таблетки 10 мг (Schering-Plough Labo N.V., Бельгия). Эзетимиб - новый эффективный препарат для лечения гиперлипидемий у самых различных категорий больных. Эзетимиб быстро абсорбируется, затем подвергается интенсивной конъюгации с образованием фенольного глюкоронида. Вместе со своим основным метаболитом он циркулирует в печени. Период полужизни препарата - 22 ч, что позволяет назначать его 1 раз в сутки в дозе 10 мг, утром или вечером. Не установлено существенных различий в фармакокинетических параметрах эзетимиба у лиц молодого и пожилого возраста, мужчин и женщин, а также их зависимость от приема пищи. Однако эзетимиб в отличие от секвестрантов не влияет на метаболизм желчных кислот и не снижает абсорбцию жирорастворимых витаминов А и D. Эзетимиб снижает уровень триглицеридов и в отличие от ионно-обменных смол не влияет на всасывание лекарственных препаратов. В ряде исследований изучена эффективность и безопасность эзетимиба, добавленного к ранее назначенной монотерапии статинами [10-12]. Показано, что комбинация эзетимиб + статин обеспечивает дополнительное снижение концентрации ХС ЛПНП на 18-25% и существенно увеличивает число больных, достигающих его целевых уровней [10]. Очевидно, что комбинация эзетимиб + начальная доза статина предпочтительнее монотерапии статином в высокой дозе как с позиций безопасности, так и с точки зрения соотношения стоимость/эффективность. Весьма перспективным представляется применение эзетимиба у больных, резистентных к монотерапии статинами [13]. Опубликованы данные о первом опыте лечения эзетимибом дислипидемии при сахарном диабете 2-го типа [14]. Таким образом, Отрио эквивалентен препарату Эзетрол®, обладает хорошей переносимостью и благодаря удачному сочетанию фармакокинетических, фармакодинамических и клинических свойств является эффективным средством терапии дислипидемий у широкого круга пациентов. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests. Информация об авторах / Information about the authors

Об авторах

Вероника Владимировна Толкачева

ФГАОУ ВО РУДН

Email: tolkachevav@mail.ru
д-р мед. наук, доц. каф. внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В.С.Моисеева МИ

Ирина Павловна Малая

ФГАОУ ВО РУДН

Назиля Хазиповна Багманова

ФГАОУ ВО РУДН

канд. мед. наук, доц. каф. внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В.С.Моисеева МИ

Жанна Давидовна Кобалава

ФГАОУ ВО РУДН

д-р мед. наук, проф., зав. каф. внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В.С.Моисеева МИ , зав. каф. внутренних болезней, кардиологии и клинической фармакологии ФПК МР МИ

Список литературы

Дополнительные файлы