Postoperative rehabilitation of neurosurgical patients after spinal cord surgery – results of our own study

Full Text

Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД), тревога, депрессия, болевой синдром – частые следствия нейрохирургического вмешательства на спинном мозге. Риск развития ПОКД у пациентов в пожилом возрасте варьирует от исследования к исследованию и составляет от 25 до 40% [1]. Так, в международном исследовании ПОКД (ISPOCD) [2] частота ПОКД у гериатрической популяции (>60 лет) составляла примерно 25,8% в течение 7 дней после операции и 10% в течение 3 мес после операции [3]. В другом исследовании частота ПОКД через 3 мес и 1 год после операции составила 29 и 33,6% соответственно, при этом частота развития ПОКД сопоставима у пациентов при выполнении кардиохирургических и внесердечных операций [4].

Тяжесть и длительность ПОКД, согласно результатам выполненных исследований, чрезвычайно вариабельна: когнитивные нарушения могут несколько дней, месяцев или лет спонтанно регрессировать, либо их выраженность может увеличиться с течением времени [5]. ПОКД может оказать отрицательное влияние не только на качество жизни, но и на выживаемость пациентов: в частности, проведенные исследования показали достоверное влияние наличия и выраженности ПОКД через 3 мес после внесердечного хирургического вмешательства на риск смерти пациентов, равно как и на снижение времени трудоспособности (потеря работы, досрочный выход на пенсию) [6].

Факторы, тесно связанные с ПОКД, включают предоперационные, такие как возраст [7] и физическое состояние; периоперационные, такие как время операции, метод анестезии и интраоперационная гипотензия; и послеоперационные, такие как инфекция [8, 9]. Среди этих факторов возраст является единственным фактором риска долгосрочного ПОКД (>3 мес после операции) [3, 8, 9].

Предоперационная тревога – частая находка у пациентов, которым запланировано хирургическое вмешательство [10–12]. Подсчитано, что среди пациентов, поступивших на операцию, от 25 до 80% испытывают предоперационную тревогу [11]. Предоперационный период считается этапом, на котором человек становится более уязвимым для своих нужд, особенно психологических, более уязвимым к эмоциональному дисбалансу, тревоге, страху, часто переходящему в беспокойство и депрессию [13, 14]. Предоперационный период представляет собой не только возможность излечения, но и возможность худшего исхода операции. Неизвестность вместе с возможностью неудачи операции усугубляют страдания, которые испытывают пациенты, и, как следствие, у них повышается уровень тревоги и депрессии [13, 15]. Степень тревожности у разных пациентов сильно различается и обычно связана со следующими факторами: социально-демографическими – такими, как пол, возраст и уровень образования; психосоциальными – как, например, исходный уровень тревожности или сопутствующие психические заболевания, личностные черты и социальная поддержка; факторами, касающимися конкретной патологии, при которой требуется хирургическое вмешательство, возможных осложнений операции, метода анестезии и предоперационной информации [16].

Предоперационная тревога начинается, как только планируется процедура, и достигает пика в день операции [17]; это дополнительно подтверждается соответствующими физическими изменениями [18, 19], такими как повышение уровня гормонов и высвобождение белка в острой фазе, эпизоды тахикардии, гипертония, повышение температуры тела, дисбаланс жидкости и электролитов, снижение иммунных реакций и более длительное заживление ран, что может повлиять на исход операции, послеоперационное восстановление [20] и привести к увеличению дозировки анестетиков и седативных средств, вводимых в день операции [11, 21], с последующим повышенным риском побочных эффектов и взаимодействий. Пациенты с тревогой, как правило, дольше остаются в больнице, меньше получают послеоперационное удовлетворение и менее склонны к реабилитации и трудотерапии [22].

Наличие тревоги или депрессии у пациентов указывает на повышенную и устойчивую вероятность снижения когнитивных функций, и, наоборот, когнитивные [23] нарушения до операции повышают риск развития депрессивных симптомов. Проведенные исследования показывают, что депрессия превалирует у пациентов до серьезного хирургического вмешательства. Без облегчения она может прогнозировать повышение заболеваемости и смертности после операции. При депрессии отмечена большая частота таких осложнений, как послеоперационная боль, послеоперационные инфекции, прогрессирование злокачественных опухолей, и в целом – худшее качество жизни, связанное со здоровьем. Точное прогнозирование периоперационного риска позволяет пациентам обсудить и подписать информированное согласие перед операцией, понять необходимые моменты лечения и согласиться с ними и затем оценивать их результат вместе с врачом [24]. Для оценки наличия и выраженности депрессии создано значительное количество шкал, но, к сожалению, в большинстве случаев оценка наличия и выраженности депрессии не входит в дооперационный протокол исследования пациентов.

Стоит отдельно обсудить взаимосвязь депрессии и боли. Боль рассматривается как многомерное переживание с сенсорными, мотивационными и аффективными компонентами [25]. Восприятие боли включает оценку местоположения, качества и интенсивности вредного стимула, а также эмоциональную оценку, согласно которой мы распознаем аффективную значимость или неприятность стимула. Когда боль и депрессия возникают вместе, они приводят к ухудшению обоих состояний [26].

В силу своей природы, предполагающей обширное рассечение мышц, связок и костей, операции на позвоночнике производят высокую степень тяжести послеоперационной боли. Ярко выраженный воспалительный ответ на повреждение тканей является основным механизмом образования боли после операции на позвоночнике. Дополнительно пациенты, подвергшиеся спинномозговой хирургии, возможно, перенесли высокую степень ранее существовавшей хронической боли, принимали значительные дозы анальгетиков и требуют таких же доз в послеоперационном периоде. Более высокий базовый уровень потребности в опиоидах, высокий уровень тревожности осложняют как лечение боли после операции на позвоночнике, так и подбор анестезии анестезиологами. Часто таким пациентам требуется мультимодальная анальгезия. Характер дооперационной боли у пациентов, готовящихся к операции на позвоночнике, чаще всего нейропатический: механорецепторы, ноцицепторы и свободные нервные окончания, присутствующие в различных тканях (позвонки, диски, связки и нервные корешки), сигнализируют другим нейронам в центральной нервной системе, которая связана с оценкой болевого ощущения. Болевые ощущения переносятся задними ветвями спинномозговых корешков и, в свою очередь, связаны с симпатическими, парасимпатическими, моторными и соматическими нервами [27]. Это увеличивает возможность формирования отраженной боли, которая превосходит местную и диффузную боль после операции [28]. Следует отметить, что, как правило, локализация хирургического вмешательства (шейная, грудная или поясничная) не имеет никакого отношения к выраженности послеоперационной боли [29], в то время как психологический профиль, социальный профиль и тяжесть боли до операции непосредственно влияют на ее выраженность. Степень боли может быть связана с уменьшением удовлетворенности пациентов, задержкой послеоперационного передвижения, увеличением частоты легочных и сердечных осложнений, а также повышением заболеваемости и смертности [30, 31].

Относительно немного исследований посвящено взаимосвязи между острой послеоперационной болью и психическим здоровьем. Обнаружено, что депрессия до операции в значительной степени коррелировала с измерениями послеоперационной боли и потребностями в анальгетиках [32]. Также обнаружено, что пациенты с предоперационной тревогой и депрессией имели более высокую интенсивность боли после операции и больше потребляли анальгетики [33].

Существуют значительные различия в использовании, типах и интенсивности реабилитации после операций на позвоночнике [34]. Такие различия, скорее всего, являются следствием небольшой доказательной базы, следствием чего являются отсутствие клинических рекомендаций и неуверенность врачей. Например, до сих пор остается неясным (хотя и выполнено несколько клинических исследований, посвященных этой теме), какие именно компоненты должна включать программа послеоперационной реабилитации [35]. Несомненно, исследования должны быть продолжены, поскольку определение конкретной программы послеоперационной реабилитации позволит повысить как качество жизни пациентов, так и экономическую эффективность реабилитации.

Материалы и методы

Включение пациентов в исследование проходило с сентября 2018 по декабрь 2020 г. В исследовании приняли участие 60 пациентов в возрасте от 30 до 74 лет, находившихся на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) в связи с планируемой спинальной операцией, включающей использование общей анестезии.

В исследование включались пациенты без выраженных когнитивных нарушений и признаков поражения головного мозга до операции. Критериями исключения стали тяжелые, нестабильные или декомпенсированные соматические заболевания, неврологические расстройства, проявляющиеся снижением познавательных функций, выраженные некомпенсированные психические расстройства, наличие алкогольной, наркотической, лекарственной зависимости на время включения в исследование или в анамнезе. В исследование не включались пациенты, у которых терапия эмоциональных и тревожных расстройств менялась в течение 3 мес, предшествующих включению в исследование.

Средний возраст включенных в исследование пациентов составил 54,98±7,2 года, средний уровень образования – 9,2±4,1 года. Мужчины и женщины достоверно не различались по возрасту и уровню образования (женщины: средний возраст – 51,6±10,5 года, средний уровень образования – 12,1±5,2 года; мужчины: средний возраст – 53,2±7,3 года, средний уровень образования – 10,7±5,3 года).

Включенным в исследование пациентам проводились соматическое и неврологическое обследования, а также количественное нейропсихологическое тестирование. Исследования выполнялись по единому протоколу до операции, через 1 нед, 3 и 6 мес после выполненной операции. Количественное нейропсихологическое тестирование включало краткую шкалу оценки психического статуса (КШОПС), тест рисования часов, методику «12 слов», тест слежения (Trail making test, parts A, B – ТМТ-А, ТМТ-В), тест Digit Span, батарею для оценки тестов лобной дисфункции (Frontal Lobe Assessment, FAB), Монреальский когнитивный тест (MoCA-тест). Исследование эмоционального состояния пациентов проводилось с помощью госпитальной шкалы тревожности и депрессии (HADS), шкалы реактивной (ситуативной) и личностной тревожности, визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ), оценки качества жизни (при помощи опросника SF-36).

При включении в исследование пациенты рандомизированы в основную и контрольную группы. Основную группу составили 30 пациентов (14 мужчин и 16 женщин), средний возраст – 54,1±7,8 года, средний уровень образования – 11,9±8,7 года. Контрольную группу составили 30 пациентов (16 мужчин и 14 женщин), средний возраст – 55,3±6,7 года, средний уровень образования – 11,4±6,9 года. Проведенный статистический анализ показал, что пациенты основной и контрольной групп достоверно не различались по полу, возрасту и уровню образования.

Пациенты основной группы помимо лекарственной терапии проходили когнитивно-моторный тренинг, разработанный для пациентов с умеренными когнитивными нарушениями на базе кафедры нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) [36].

Когнитивный тренинг состоял из периода обучения (1 нед), когда пациенты выполняли задания вместе с исследователем, и самостоятельной работы пациента (20 блоков, каждый блок рассчитан на 2 дня, общая продолжительность курса – 40 дней). Обучение проводилось в клинике и состояло из 2 занятий по 1 ч каждое. В ходе обучения исследователь обсуждал с пациентом, как часто, в течение какого времени следует выполнять когнитивный тренинг и как заносить в личный дневник результаты наблюдения. Личный дневник вместе с методическими рекомендациями выдавался пациенту. После каждого законченного блока пациенту предлагали отметить, какие из заданий было выполнять легче, какие оказались тяжелее и с какими пациент не смог справиться. Каждый блок включал задания на скорость психических процессов, внимание, навигацию (лабиринт), память, зрительно-пространственные функции.

Вместе с методическими рекомендациями по когнитивному тренингу пациенту выдавались примеры упражнений на тонкую моторику рук, которые следовало выполнять 1 раз в день, и рекомендации по поддержанию физической активности, выполнению аэробной физической нагрузки. Рекомендации включали соблюдение режима сна и отдыха: ложиться и вставать в одно и то же время, исключить дневной сон, не принимать напитков, содержащих кофеин (кофе, чай) во 2-й половине дня, не ложиться спать с чувством голода или переедания, ограничивать физическую и умственную активность за 1 ч до сна, записывать продолжительность сна; прогулки на свежем воздухе не менее получаса в день (6 тыс. шагов в день с ежедневной отметкой о пройденных шагах).

Оценка приверженности когнитивному тренингу проводилась исходя из соотношения общего количества заданий к количеству заданий, которые пациент выполнил. При выполнении более 75% всех заданий приверженность когнитивному тренингу считалась высокой; при выполнении 50–75% всех заданий – умеренной, при выполнении 25–50% – низкой, при выполнении менее 25% – крайне низкой.

Статистический анализ

Исследование проводилось как проспективное в параллельных группах [37]. Результаты исследования заносились в индивидуальную регистрационную карту больного и затем в базу данных Microsoft Excel 2016. Распределение данных на нормальность для непрерывных переменных изучали с помощью критерия Колмогорова–Смирнова [38] с поправкой значимости Лиллиефорса и критерия Шапиро– Уилка [39]. Учитывая отличие распределения данных от нормального, применялись непараметрические методы сравнения выборок. Описательную статистику приводили в виде медианы (Me) и 25 и 75% квартилей или межквартильного размаха. В случае сравнения независимых групп для порядковых и непрерывных данных использовали U-критерий Манна–Уитни (U) [40], критерий ранговых сумм Уилкоксона [41] или критерий Краскела–Уоллиса [42]. Для сравнения частот (номинальных данных) использовали критерий χ2 [43] с поправкой на непрерывность, учитывая небольшое число объектов в группе (до 30–40), при малой частоте объектов в ячейке (менее 5) – точный критерий Фишера [44]. Для определения различий у пациентов при оценке по ВАШ использовался однофакторный дисперсионный анализ. Парный t-критерий использовался для определения улучшения каждого балла по ВАШ после операции. Боль оценивалась в трех положениях – стоя, в движении и сидя. За уровень статистической значимости принимался показатель p<0,05 (двусторонний критерий). Обработку и графическое представление данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 27, а также с помощью программы Microsoft Excel 2016.

Результаты

На момент включения в исследование пациенты не имели выраженных когнитивных нарушений. Пациенты основной и контрольной групп достоверно не различались по результатам нейропсихологического тестирования, в том числе по суммарному значению количественных нейропсихологических шкал (КШОПС, МoСА).

Через 1 нед после операции когнитивные нарушения оказались достоверно более выражены у пациентов контрольной группы (общий балл КШОПС, p=0,03). Указанные различия сохранялись через 3 мес после операции (p=0,00). Через полгода уровень когнитивных функций у пациентов основной и контрольной групп достоверно не различался (табл. 1).

 

Таблица 1. Динамика когнитивных функций по КШОПС (баллы, M ± среднее квадратичное отклонение, длительность наблюдения – 6 мес)
Показатели		1-я группа	2-я группа	U эмп.	p-value
КШОПС	До операции	28,70±1,93	28,87±1,48	424	0,69
	Через 1 нед	28,47±1,94	28,83±1,15*	312	0,03
	Через 3 мес	29,20±1,75	28,80±1,16*	197	0,00
	Через 6 мес	29,43±1,70	28,50±1,20	372	0,25
Здесь и далее в табл. 2: *p≤0,05, сравнение 1 и 2-й групп.

 

Анализ отдельных когнитивных функций показал, что после операции пациенты контрольной группы достоверно хуже, чем пациенты основной группы, выполняли задания на память, при этом трудности отмечались как при непосредственном, так и при отсроченном восприятии. Различия показателей между основной и контрольной группами достигали статистической достоверности (p=0,00). Повторное исследование через 3 мес, а также исследование, выполненное через 6 мес, показали, что пациенты основной группы достоверно лучше, чем пациенты контрольной группы, справлялись с заданиями на память (p=0,00). Пациенты основной группы называли достоверно большее число слов как при непосредственном (p=0,00), так и при отсроченном (p=0,00) воспроизведении. Количество подсказок, повторов, случайных вплетений через 3 и 6 мес достоверно не различалось у пациентов основной и контрольной групп.

Анализ скорости психических процессов, уровня внимания и качества исполнительных функций согласно результатам выполнения тестов ТМТ-А, ТМТ-В показал, что у пациентов основной группы после операции достоверно выше уровень нарушений внимания и контроля выполняемых операций (тест ТМТ-В, p=0,00). Однако через 3 и 6 мес после операции пациенты основной группы достоверно (p=0,00) быстрее справлялись с тестом, чем в контрольной группе. Ни в одной из групп не зафиксировано превышение порога дефицита теста.

Анализ эмоционального состояния у включенных в исследование пациентов показал, что наиболее частыми эмоциональными нарушениями у исследуемых пациентов оказались повышенная тревожность и депрессия.

Динамика показателей депрессии согласно данным HADS у пациентов исследуемых групп представлена в табл. 2.

 

Таблица 2. Динамика эмоционального состояния (оценка по HADS – баллы, M ± среднее квадратичное отклонение, длительность наблюдения – 6 мес)
Показатели		1-я группа	2-я группа	U эмп.	p-value
HADS	До операции	5,90±3,04	5,93±3,26	284	0,01
	Через 1 нед	7,87±1,81	6,67±1,79	263	0,01
	Через 3 мес	5,10±2,84	7,00±2,21*	99	0,00
	Через 6 мес	3,30±2,77	7,67±2,14*	351	0,14

 

По данным HADS, выраженная тревога и депрессия не характерны для включенных в исследование пациентов. У большинства пациентов снижение настроения являлось субклиническим (27% пациентов основной группы, 27% контрольной группы), клинически выраженные тревога и депрессия отмечались у 3% основной и у 6% пациентов контрольной группы.

Сравнительная оценка динамики показателей тревоги и депрессии показала, что пациенты основной и контрольной групп сопоставимы по выраженности и представленности эмоциональных нарушений в дооперационном периоде, однако уже через 1 нед после выполненного оперативного вмешательства выраженность тревоги и депрессии была достоверно выше у пациентов контрольной группы (p=0,01). Указанные различия сохранялись через 3 мес после операции (p=0,00) и сглаживались через 6 мес после выполненного оперативного вмешательства. Выраженной тревоги или депрессии не отмечено ни у одного пациента как основной, так и контрольной группы на протяжении всего периода наблюдения.

Результаты анализа чувствительной сферы и болевых ощущений у пациентов исследуемых групп представлены в табл. 3. Значения p предназначены для теста χ² связи между чувствительностью обнаружения и особенности, умноженные на 100.

 

Таблица 3. Динамика показателей чувствительной сферы и болевых ощущений (баллы)
Переменные	Чувствительность	Специфичность	Отношение правдоподобия	Уровень значимости – p
Анамнез
Боль под ягодицами	88	34	1,3	<0,017
Боль ниже колен	56	63	1,5	0,116
Сильная боль в нижних конечностях	65	67	2,0	0,014
Нет боли в сидячем положении	46	93	6,6	0,001
Симптомы улучшаются сидя	52	83	3,1	0,002
Хуже при ходьбе	71	33	1,0	0,90
Онемение	63	59	1,5	0,074
Плохой баланс	70	53	1,5	0,045
Физические находки
Широкая походка	43	97	14,3	<0,001
Аномальный результат Ромберга	39	91	4,3	0,004
Без боли при сгибании	79	44	1,4	0,034
Боль при сгибании в бедре с углом более 30 градусов в сочетании с разгибанием в пояснице	51	69	1,6	0,085
Дефицит точечного укола	47	81	2,5	0,012
Слабость	47	78	2,1	0,028
Дефицит вибрации	53	81	2,8	0,002
Отсутствие ахиллова рефлекса	46	78	2,1	0,028

 

Результаты исследования боли по ВАШ у включенных в исследование пациентов показали, что боль максимально выражена в положении стоя и минимально выражена в положении сидя (средние показатели по ВАШ в движении – 51,5±32,4 балла, стоя – 63,0±30,1 балла, сидя – 37,8±31,8; различия носили характер достоверности; p<0,01). После операции отмечено достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома в положении стоя, равно как и уменьшение болевых ощущений при движении (p<0,05), в то время как достоверной положительной динамики боли в положении сидя не достигнуто. Фактически уровень боли достоверно снизился и стал примерно одинаков при стоянии, ходьбе и сидении. Достоверное облегчение боли сохранялось у пациентов в течение всего периода наблюдения.

Анализ болевых ощущений у пациентов исследуемых групп показал, что, несмотря на то что положительный эффект в виде уменьшения выраженности боли достигнут как в основной, так и в контрольной группе, у пациентов контрольной группы отмечено нарастание выраженности болевого синдрома через 6 мес наблюдения по сравнению с таковым через 3 мес. Данное ухудшение взаимосвязано с нарастанием выраженности депрессии, тревоги и когнитивных нарушений, притом что периоперационные характеристики, выраженность депрессии и тревоги до операции, а также выраженность и частота нейрохирургических и неврологических осложнений не различались у пациентов основной и контрольной групп.

Анализ качества жизни у пациентов исследуемых групп показал, что нейрохирургическое вмешательство достоверно ухудшило качество жизни пациентов. В контрольной группе пациентов отмечалась взаимосвязь когнитивных нарушений и качества жизни: так, выявлена сильная достоверная взаимосвязь между уровнем внимания, динамического праксиса и исполнительных функций с качеством жизни пациентов. Согласно полученным данным выраженность снижения качества жизни у включенных в исследование пациентов статистически достоверно взаимосвязана с выраженностью эмоциональных расстройств – так, у пациентов с депрессией отмечено снижение показателей всех субшкал опросника SF-36.

Оценка приверженности когнитивно-моторному тренингу у включенных в исследование пациентов показала, что пациенты основной группы в среднем демонстрировали высокую приверженность занятиям – в общей сложности пациенты выполнили 91% всех занятий, что можно расценить как высокую приверженность.

Проведенный анализ показал, что пациенты основной группы с высокой приверженностью когнитивному тренингу показали достоверно большую положительную динамику как в отношении когнитивных функций, так и в отношении тревоги и депрессии (р<0,05 для показателей HADS, теста «12 слов» в зависимости от приверженности терапии).

Опрос пациентов после включения в исследование с предоставлением им предполагаемых рекомендаций оказания клинической помощи показал следующее: 58 (96,7%) пациентов отметили, что предлагаемые рекомендации клинической помощи, с их точки зрения, существенно улучшили бы их послеоперационные прогнозы. Важными моментами, которые должны быть отражены в клинических рекомендациях по ведению пациентов с операциями на спинном мозге, с точки зрения пациентов, стали обсуждение с врачом картины своей болезни, длительности госпитализации, предполагаемого исхода, прогноза (60 пациентов, 100%), обучение медицинского персонала навыкам реабилитации (51 пациент, 85% пациентов), общение с пациентами, которые уже перенесли подобную операцию ранее в этом хирургическом отделении (49 пациентов, 81,7%), обеспечение преемственности и обсуждение всего маршрута реабилитации до операции (60 пациентов, 100%).

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что пациенты, ожидающие плановой операции на позвоночнике, оценивают важность бесед с лечащим врачом, ясность в моментах лечения и в дальнейшей реабилитации, равно как и непосредственно саму реабилитацию, как крайне высокую.

Обсуждение

Проведенное нами исследование показало, что степень когнитивной дисфункции, выраженность пред- и послеоперационной тревоги и депрессии, равно как и низкая осведомленность о том, как будет проходить операция, какие возможные плюсы и минусы следует ожидать, как будет выстроена реабилитация и так далее, оказывают непосредственное влияние на послеоперационный прогноз. В целом полученные нами данные согласуются с результатами исследований, посвященных концепции быстрого восстановления после операции [10, 15, 30, 34].

Концепция улучшенного восстановления после операции (ERAS), также называемая ускоренным, или быстрым, восстановлением, впервые предложена Хенриком Кехлетом [45]. Он представил доказательный подход к лечению, разработанный для подготовки пациентов к хирургическому вмешательству и включающий уменьшение его последствий. Обнаружено, что у пациентов, перенесших колоректальную операцию, дисфункция органов вследствие хирургического стресса, проявляющаяся такими симптомами, как боль, тошнота, рвота, кишечная непроходимость, иммобилизация, когнитивная дисфункция, усталость, потребность в дренаже, – все это способствовало замедлению послеоперационного восстановления [46, 47]. Исследователи пришли к выводу, что, хотя ни один метод или схема приема лекарств не сможет устранить эти послеоперационные осложнения, лучшее выздоровление может быть достигнуто с помощью мультимодального подхода, направленного на регулирование реакции организма на хирургический стресс. Это привело к внедрению улучшенных программ восстановления после колоректальной хирургии с помощью качественного стандартизированного подхода к реабилитации таких пациентов [48].

Протокол ERAS для ортопедических пациентов подразумевает, что пациент еще до выполнения операции должен быть максимально готов к выполнению хирургического вмешательства, а сотрудники первичной медико-санитарной помощи должны быть хорошо осведомлены о методах лечения боли и других особенностей послеоперационного периода после выписки пациента из больницы. Дооперационное обучение как пациентов, так и участвующего в реабилитации медицинского персонала считается в настоящее время неотъемлемой частью клинической практики [49]. В этот протокол в обязательном порядке должно быть включено информирование пациентов о том, как долго они могут находиться в больнице, как будет проходить операция, какие исходы следует ждать и что нужно предпринять для максимально благоприятного результата, согласование критериев выписки, дооперационное и послеоперационное ведение и снижение тревожности пациентов [50].

Одна из основополагающих концепций ускоренного восстановления заключается в том, что пациенты могут быстрее восстанавливаться за счет минимизации стрессовой реакции на операцию и таким образом иметь более короткую продолжительность пребывания в больнице [51].

Нам представляется, что есть веские теоретические аргументы в пользу внедрения принципов ERAS в спинальную хирургию. Количество операций на позвоночнике растет, и существуют большие различия в продолжительности пребывания, частоте осложнений, послеоперационной боли и функциональном восстановлении пациентов. Также следует отметить, что спинальные процедуры часто связаны с особенно высоким уровнем боли в первые послеоперационные сутки, что неизбежно будет оказывать влияние на дальнейшее послеоперационное восстановление [52].

Проведенное нами исследование также продемонстрировало, что в концепцию ERAS при спинальной хирургии следует включать и когнитивно-моторный тренинг. ПОКД, возможная после таких операций, в сочетании с тревогой и депрессией оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов, а также на скорость их восстановления. При этом степень, скорость и стойкость регресса болевого синдрома также зависят от выраженности когнитивных и эмоциональных расстройств.

Когнитивно-моторный тренинг, включенный в программу реабилитации спинальных пациентов, достоверно уменьшал выраженность когнитивных нарушений, тревоги и депрессии, повышал качество жизни пациентов и приводил к наилучшим послеоперационным результатам. О возможной взаимосвязи когнитивных нарушений, в частности ПОКД и качества послеоперационной реабилитации, свидетельствуют и другие исследователи [53–55]. Так, L. Rasmussen и соавт. [56] высказывали предположение, что нейропсихологическое тестирование должно быть включено в рутинное дооперационное обследование пациентов, которым предстоят операции под общей анестезией, однако затруднились в выборе конкретных методик, равно как и в том, какие именно результаты стоит считать клинически значимыми. Впоследствии H. O’Brien и соавт. [57] предложили считать отправной точкой развития ПОКД снижение когнитивных показателей более чем на одно стандартное отклонение от показателей в дооперационном периоде. Этими же исследователями предложено выполнять пациентам когнитивный тренинг в дооперационном периоде, что, возможно, и дает определенные результаты, но довольно неудобно в плане увеличения срока ожидания операции пациентом.

Наиболее вероятно, что снижение тревоги и депрессии у пациентов, которым проводился когнитивно-моторный тренинг, стало результатом детально расписанной на длительное время программы реабилитации, которая создала пациентам необходимую занятость и вовлечение в процесс лечения. О том, что депрессия создает множество негативных предпосылок для снижения качества послеоперационной реабилитации пациентов, свидетельствуют многие исследователи. Так, M. Ghoneim и соавт. [58] в обзоре данных о представленности послеоперационной депрессии на основании значительного числа публикаций свидетельствуют, что депрессия является самостоятельным фактором, оказывающим негативное влияние как на качество реабилитации пациентов, так и на их выживаемость.

Положительная динамика когнитивных и эмоциональных нарушений у пациентов основной группы прямо взаимосвязана с их приверженностью когнитивному тренингу, что является дополнительным доказательством несомненной эффективности этого метода у пациентов, перенесших оперативное вмешательство на позвоночнике. Напротив, дополнительное нарастание выраженности тревоги и депрессии у пациентов контрольной группы, по нашему мнению, может быть основанием для нарастания выраженности у пациентов этой группы когнитивных и болевых расстройств.

Таким образом, проведенное нами исследование позволяет рекомендовать когнитивно-моторный тренинг, разработанный на базе Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, для использования в послеоперационном и восстановительном периодах у пациентов после нейрохирургических спинальных операций. Полученные нами данные позволили успешно внедрить когнитивно-моторный тренинг в рамках данной методической программы в работу нейрохирургического отделения Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) на постоянной основе.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

David Fantalis

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: doctor.fant@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9193-1219

Graduate Student, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Russian Federation, Moscow

Sergey P. Bordovsky

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: sbordoche@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6928-2355

Graduate Student, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Russian Federation, Moscow

Irina S. Preobrazhenskaya

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: irinasp2@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9097-898X

D. Sci. (Med.), Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files