Massive blood loss in surgery for renal cell carcinoma associated with inferior vena cava tumor thrombus: Observational study

Full Text

Введение

Биологической особенностью рака почки (РП) является способность к внутривенозному распространению опухолевого тромба (ОТ) через почечную вену в нижнюю полую вену (НПВ) до правых отделов сердца, которая наблюдается у 4–10% пациентов с этой нозологией [1–4]. Нефрэктомия, тромбэктомия (НЭТЭ) из НПВ является единственным эффективным методом лечения при местно- распространенном РП с ОТ и обеспечивает наилучший прогноз [5]. У пациентов с метастазами РП и ОТ расширенное лечение первичной опухоли может быть показано в циторедуктивном варианте, так как оно усиливает ответ на лекарственную терапию [6].

НЭТЭ из НПВ является технически сложным хирургическим вмешательством, ассоциированным с массивной кровопотерей, высокой частотой осложнений и периоперационной летальностью [7]. Эта операция выполняется в условиях экстракорпорального кровообращения (ЭК) с использованием методики искусственного кровообращения (вплоть до глубокой гипотермической остановки кровообращения), вспомогательного кровообращения (вено- венозного шунтирования) или без них [2, 8–12].

В отделении онкоурологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» подобные операции выполняют без ЭК. Это позволяет избежать эффектов гепаринизации пациента, исключить глубокую гипотермию, уменьшить объем, травматичность и время операции, выполнять вмешательство без привлечения кардиохирурга. Такой подход сравним по частоте осложнений, летальности и долгосрочной выживаемости пациентов с использованием ЭК [13]. Однако анестезиолог сталкивается с целым рядом проблем: гемодинамические нарушения, в том числе критическая артериальная гипотензия разного генеза (резкое снижение преднагрузки при пережатии НПВ, снижение сердечного выброса вследствие манипуляций в полости перикарда и правого предсердия, реперфузия после снятия лигатур с гепатодуоденальной связки и НПВ и др.), острая массивная операционная кровопотеря (ОМОК), метаболические и водно-электролитные расстройства [14].

Несмотря на совершенствование хирургической техники, использование современных методик анестезиологического обеспечения (АО) и интенсивной терапии, показатели частоты осложнений и летальности после НЭТЭ из НПВ остаются высокими: 15–78% и 1,5–12,5% соответственно [4, 7, 8, 15–18]. Методики проведения анестезии при НЭТЭ не описаны в литературе. В связи с увеличением числа клиник, оказывающих высококвалифицированную онкологическую помощь, представляется актуальным исследование особенностей и создание алгоритма безопасного АО при НЭТЭ из НПВ.

Цель исследования – оценить схему инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при НЭТЭ из НПВ без ЭК.

Материалы и методы

В обсервационное одноцентровое исследование включены 682 пациента от 16 до 84 лет, оперированных в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» (ранее РОНЦ РАМН) в 1995–2020 гг. в объеме НЭТЭ из НПВ по поводу РП, осложненного ОТ.

Соматическое состояние пациентов оценивалось по индексу коморбидности Чарлсон (ИКЧ), с помощью классификации Американского общества анестезиологов (ASA).

Исследуемые пациенты разделены на 3 группы в зависимости от уровня ОТ по классификации Mayo. В группу InfraHepatic (InH) вошли пациенты с ОТ I и II уровня, в RetroHepatic (RH) – III, в SupraDiaphragmatic (SD) – IV (табл. 1). ОТ I и II уровня объединены в одну группу в связи с отсутствием принципиальной разницы в хирургической и анестезиологической тактике при НЭТЭ.

 

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от уровня ОТ
Группа	Уровень опухолевого тромбоза	N	%
InH	Периренальный (I) Подпеченочный (II)	260	38,1
RH	Внутрипеченочный (III)	217	31,8
SD	Наддиафрагмальный (IV)	205	30,1

 

Фиксировали время анестезии и время операции. Всем пациентам проводили сочетанную анестезию. Устанавливали катетер в эпидуральное пространство на регионарном уровне (Th_VII–Th_X). Для проведения ИТТ устанавливали центральные венозные катетеры максимального диаметра, в том числе диализные, периферические венозные катетеры максимально возможного диаметра; для мониторинга артериального давления (АД) – канюлю в лучевую артерию. Поддерживали общую анестезию комбинацией ингаляционной в низкопоточном контуре и внутривенной анестезии. На «ампутационном этапе» операции (до удаления макропрепарата с опухолью) отдавали приоритет общей анестезии во избежание излишнего подавления компенсаторных симпатоадреналовых реакций пациента. После стабилизации гемодинамики, хоть и относительной, добавляли эпидуральную анестезию на «завершающем этапе» (от этапа гемостаза до ушивания раны). Эпидуральную анестезию проводили смесью из 47 мл 0,2% ропивакаина с 2 мл фентанила и 1 мл 0,01% адреналина со скоростью введения 4–10 мл/ч.

Интраоперационный мониторинг состоял из ЭКГ в нескольких отведениях, сегмента ST, системного АД прямым и непрямым методом, плетизмограммы, капнограммы, газов дыхательной смеси, диуреза, температуры тела и нейромышечной проводимости. Проводился лабораторный контроль кислотно-основного состояния, газов крови, содержания электролитов, глюкозы и лактата плазмы, клеточного состава крови, коагулограммы, тромбоэластометрии.

Фиксировали объемы ИТТ, кровопотерю, диурез, отделяемое по зонду. Последние 3 параметра («видимые» потери) вместе с «невидимыми» потерями (с искусственной вентиляцией легких – ИВЛ, с поверхности операционной раны и кожи, принимаемыми как ~200 мл/ч [19]) составили показатель «все потери» (ВП).

Для оценки объема операционной кровопотери использовали методы взвешивания салфеток с использованием таблицы пересчета (гравиметрический) и определение объема содержимого вакуум-аспиратора. Объем циркулирующей крови (ОЦКр) рассчитывали по стандартным формулам. Критерием ОМОК являлась потеря ≥50% от ОЦКр пациента в течение 3 ч операции [20]. Программа ИТТ во время операции, осложненной ОМОК, составлялась с учетом этапной схемы, принятой в клинике [21].

Коррекцию артериальной гипотензии осуществляли симпатомиметиками в виде болюсного и/или инфузионного введения. Болюсы использовали для кратковременной коррекции АД в виде инъекций мезатона, при сочетании гипотензии с синусовой брадикардией – эфедрина. Для инфузионного введения использовали допамин или добутамин в качестве инотропа, норадреналин или мезатон – вазопрессора; или комбинацию инотропа с вазопрессором в зависимости от клинической ситуации; адреналин – в случаях выраженного угнетения сердечной деятельности. Проводили мониторинг центральной гемодинамики посредством монитора неинвазивного измерения сердечного выброса NICO.

Фуросемид вводили для профилактики острого повреждения почек и поддержания нормального темпа диуреза всем пациентам.

Для статистического анализа все характеристики пациентов и результаты их лечения внесены в базу данных. Статистический анализ выполнен с помощью SPSS 13.0 для Windows. Качественные показатели сравнивали с помощью критерия Пирсона χ². При сравнении количественных показателей использовали критерий Шеффе множественных сравнений и непараметрический критерий Краскела– Уоллиса. Количественные переменные представлены в виде медианы и интерквартильного диапазона, если не указано иное. Различие считалось значимым, если р<0,05.

Результаты

Исходные характеристики пациентов сопоставимы по группам (табл. 2).

 

Таблица 2. Исходные характеристики пациентов, Ме [Q1; Q3]
Показатель	Группа InH (n=260)	Группа RH (n=217)	Группа SD (n=205)
Возраст, лет	57 [50; 64]	58 [52; 64]	58 [52; 64]
Пол, %: Мужской Женский	63,5 36,5	66,8 33,2	58,5 41,5
Индекс массы тела, кг/м2	26,7 [24; 30, 3]	26,5 [23, 5; 29, 4]	26,7 [23, 9; 31, 1]
ИКЧ, баллы	4 [3; 5]	4 [3; 5]	4 [3; 5]
ОЦКр, мл	4900 [4200; 5580]	4970 [4150; 5460]	4830 [4020; 5530]
ASA, %
I	3,8	2,3	2
II	58,9	54,9	38
III	32,3	37,3	43,4
IV	5	5,5	15,6
V	0	0	1

 

Время анестезии и операции в группе InH составило 230 [200; 260] и 190 [160; 220] мин, в RH – 260 [220; 300] и 220 [180; 260], в SD – 280 [240; 320] и 230 [200; 270] мин соответственно и достоверно различалось между группами.

Показатели кровопотери и ИТТ при НЭТЭ представлены в табл. 3. Значения кровопотери, ее скорости и соотношения с ОЦКр, как и абсолютные значения общей инфузии и ее скорости, достоверно увеличивались между группами. Показатели общей инфузии к кровопотере и ВП достоверно снижались. Частота ОМОК в группе InH составила 46,9%, в группе RH – 74,7%, в группе SD – 86,3%. ИТТ характеризовалась достоверным увеличением абсолютных значений всех составляющих, снижением доли кристаллоидных и коллоидных растворов, увеличением доли свежезамороженной плазмы (СЗП), донорских эритроцитов (ДЭ) и доли аутоэритроцитов (АЭ) по мере увеличения протяженности ОТ. Частота использования аппаратной реинфузии АЭ в группе InH составила 39,6%, в группе RH – 67,7%, в группе SD – 90,7%. Используя высокообъемную инфузию на фоне применения диуретиков, удалось поддерживать показатели диуреза, превышающие физиологическую норму с достоверной разницей между группами.

 

Таблица 3. Показатели кровопотери и ИТТ при НЭТЭ, Ме [Q1; Q3]
Показатель	Группа InH (n=260)	Группа RH (n=217)	Группа SD (n=205)
Кровопотеря, мл	2200,0 [1200, 0; 4000, 0]+	4500,0 [3000, 0; 7500, 0]*	6500,0 [4000, 0; 11500, 0]#
Кровопотеря/ОЦКр, %	48,2 [25, 2; 91, 8]+	95,2 [57, 4; 147, 1]*	137,7 [87; 242, 7]#
Скорость кровопотери, мл/ч	750,0 [461, 5; 1200, 0]+	1269,2 [808, 7; 2000, 0]*	1750 [1166, 7; 2700, 0]#
Инфузия, мл	5800,0 [3880, 0; 9200, 0]+	8835,0 [6070, 0; 12430, 0]*	11200,0 [7800, 0; 17400, 0]#
Скорость инфузии, мл/ч	1581,0 [1172, 0; 2167, 5]	2073,0 [1453, 0; 2835, 7]	2533,3 [1811, 4; 3421, 6]
Диурез, мл	600,0 [350, 0; 1000, 0]+	900,0 [550, 0; 1300, 0]*	800,0 [500, 0; 1500, 0]#
Инфузия/кровопотеря, %	250,0 [200, 0; 333, 0]+	188,6 [165,0; 231,7)*	169,3 [147, 9; 208, 6]#
Инфузия/ВП, %	153,3 [137, 6; 177, 8]+	138,2 [124, 3; 154, 7]*	130,6 [118, 5; 147, 1]
Кристаллоиды, мл	3000,0 [2500, 0; 4000, 0]+	3700,0 [2800, 0; 4800, 0]*	4500,0 [3100, 0; 6200, 0]#
Кристаллоиды/инфузия, %	53,0 [43, 3; 67, 8]+	42,4 [36, 6; 52, 0]*	39,8 [33, 6; 46, 2]#
Синтетические коллоиды, мл	1500,0 [1000, 0; 2000, 0]+	1500,0 [1000, 0; 2500, 0]*	2000,0 [1500, 0; 2750, 0]#
Синтетические коллоиды/инфузия, %	22,7 [18, 0; 27, 2]+	19,0 [14, 6; 23, 9]*	16, [12, 7; 21, 2]#
СЗП, мл	690,0 [0, 0; 1315, 0]+	1625 [1090, 0; 2730]*	2400,0 [1300, 0; 3800, 0]#
СЗП/инфузия, %	11,1 [0; 16, 1]+	18,1 [14, 3; 21, 9]*	19,8 [16, 1; 23, 2]
ДЭ, мл	480,0 [0, 0; 845, 0]+	1060,0 [710, 0; 1685, 0]*	1400,0 [820, 0; 2130, 0]#
ДЭ/инфузия, %	7,3 [0, 0; 11, 7]	11,8 [9; 15, 8]	11,5 [8, 1; 14, 5]
АЭ, мл	0,0 [0, 0; 800]+	1100,0 [600, 0; 1900, 0]*	1600,0 [900, 0; 3000, 0]#
АЭ/инфузия, %	0,0 [0; 9, 8]+	10,7 [7, 4; 14, 4]*	13,5 [9, 7; 17, 7]#
Все эритроциты, мл	675,0 [0, 0; 1691, 0]+	1930,0 [1042, 0; 3063, 0]*	2660,0 [1663, 0; 4691, 0]#
Все эритроциты/инфузия, %	12 [0; 19, 8]+	21,5 [15, 2; 25, 4]*	25,2 [19, 5; 28, 9]#
*Различия статистически значимы между группами А и В (р<0,05); #различия статистически значимы между группами В и С (р<0,05); +различия статистически значимы между группами А и C (р<0,05).

 

Частота использования симпатомиметиков при НЭТЭ (табл. 4) характеризовалась тенденцией к увеличению применения продленной инфузии, а также их сочетания.

 

Таблица 4. Частота использования симпатомиметиков при НЭТЭ (%)
Симпатомиметики	Группа InH (n=260)	Группа RH (n=217)	Группа SD (n=205)
Болюс
Эфедрин	26,9	26,7	27,3
Мезатон	19,2	28,1	31,2
Инфузия
Допамин	22,3	30,4	39,0
Норадреналин	22,3	41,0	52,7
Адреналин	3,5	10,1	20
Сочетание	14,6	17,5	42

 

Длительность артериальной гипотензии, критической артериальной гипотензии, ИВЛ, койко-дней в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), сроки госпитализации, госпитальная и интраоперационная летальность достоверно различались между группами (табл. 5).

 

Таблица 5. Характеристики периоперационного периода, Ме [Q1; Q3]
Показатель	Группа InH (n=260)	Группа RH (n=217)	Группа SD (n=205)
Время артериальной гипотензии (АДсист<90 мм рт. ст.), мин	10 [4; 15]+	14 [8; 25]*	20 [12; 30]#
Время критической артериальной гипотензии (АДсист<60 мм рт. ст.), мин	0 [0; 2]+	2,5 [0; 7]*	5 [2; 12]#
Время ИВЛ, ч	4 [0; 8]+	8 [3; 18]*	14 [6; 22]#
Койко-дни в ОРИТ, сут	2 [1; 3]+	3 [2; 5]*	4 [2; 7]#
Послеоперационные осложнения III–IV степени по шкале Clavien–Dindo, % (абс.)	13,5 (35)	24,0 (52)	38,5 (79)
Сроки госпитализации, сут	12 [11; 14]+	14 [12; 18]*	18 [14; 23]#
Госпитальная летальность, % (абс.)	1,15 (3)+	6,9 (15)*	14,6 (30)#
– Интраоперационно, % (абс.)	0	1,84 (4)	2,9 (6)
• геморрагический шок, абс.	0	0	1
• массивная опухолевая ТЭЛА, абс.	0	4	5
– В ОРИТ, % (абс.)	1,15 (3)	5,07 (11)	11,7 (24)
• массивная опухолевая ТЭЛА, абс.	0	2	3
• гнойно-септические осложнения, абс.	3	5	10
• СПОН, абс.	0	1	4
• ОНМК, абс.	0	1	2
• Панкреонекроз, абс.	0	1	1
• ОИМ, абс.	0	0	2
• Печеночная недостаточность, абс.	0	1	2
Примечание. АДсист – систолическое АД, ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии, СПОН – синдром полиорганной недостаточности, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения, ОИМ – острый инфаркт миокарда, *различия статистически значимы между группами А и В (р<0,05), #различия статистически значимы между группами В и С (р<0,05), +различия статистически значимы между группами А и C (р<0,05).

 

Обсуждение

АО НЭТЭ является сложной задачей. Предоперационная оценка с точной верификацией проксимальной границы ОТ и информативный интраоперационный мониторинг витальных функций с адекватной реакцией на их изменения являются ключевыми аспектами АО [22]. Мы выделяем 3 основных направления АО НЭТЭ: управляемое эффективное обезболивание, коррекция отклонений системы кровообращения с учетом показателей центральной гемодинамики наряду с лабораторным контролем, рациональная ИТТ.

Главной особенностью построения схемы ИТТ при НЭТЭ является «планируемая» кровопотеря, к которой анестезиолог может и должен успеть подготовиться. Стратегии восполнения ОМОК подробно описаны у пациентов акушерского, травматологического и кардиохирургического профилей. Эти пациенты имеют свои особенности механизмов развития массивного кровотечения. В акушерстве и травматологии ОМОК – это почти всегда ургентная ситуация, в то время как в кардиохирургии на 1-е место выходят эффекты гепаринизации пациента. В онкохирургии, как правило, есть некий временной интервал для подготовки пациента к возможной ОМОК. Стратегия АО при НЭТЭ направлена на увеличение переносимости ОМОК во многом за счет адекватного поддержания системной гемодинамики на основании достоверной информации о патофизиологических изменениях состояния пациента (в том числе «таргетного» использования симпатомиметиков) и спланированной ИТТ.

Инфузионные среды вводились согласно собственной концепции умеренно опережающей инфузии в объеме 130–140% от ВП. ИТТ начинали с введения изотонических кристаллоидных растворов. При потере крови более 20% ОЦКр к инфузии добавляли синтетические коллоиды в соотношении к кристаллоидам 1:2–3 [21].

При кровопотере более 40% ОЦКр к инфузии добавляли компоненты крови согласно концепции управляемой трансфузии, что означает контроль тромбоэластометрии вместе с коагулограммой и позволяет провести раннюю диагностику и прогнозирование коагулопатического кровотечения, что уменьшает количество трансфузий [21, 23, 24]. ДЭ переливали только по жизненным показаниям – это уровень гемоглобина 7–8 г/л у пациентов без выраженной сопутствующей патологии и 9–10 г/л у отягощенных. При кровопотере более 100% ОЦКр исключали синтетические коллоиды [21, 23, 25].

Применение метода аппаратной реинфузии АЭ наряду с возможностью выполнять плановые операции с вероятной или неожиданно возникшей ОМОК позволяет улучшить результаты лечения, значительно сократив объемы аллогенных трансфузий [21]. С увеличением объема кровопотери увеличивается количество АЭ. В группах RH и SD соотношение ДЭ и АЭ составило примерно 1:1. Количество АЭ соответствовало 3–4 дозам ДЭ.

Важным пунктом АО НЭТЭ является понимание причин изменений гемодинамики на разных этапах операции. Этапы индукции анестезии и начала операции проходят на фоне сниженного притока по НПВ. Гемодинамические параметры во всех группах зависят от степени и скорости ОМОК. В группе InH ОМОК – это основная причина этих изменений. В группе RH помимо ОМОК уменьшается венозный возврат на этапе мобилизации печени. В группе SD в период пережатия НПВ наполнение правого предсердия происходит только из системы верхней полой вены, что сопряжено с резким и выраженным снижением системного АД, так как блокируется до 60% венозного возврата. Основными причинами изменения гемодинамики являются вскрытие перикарда и манипуляции хирургов в просвете НПВ и правых отделов сердца, которые могут сопровождаться тяжелыми нарушениями ритма сердца, потенцирующими нарушения кровообращения. При внутрипредсердном расположении ОТ возможна частичная блокада притока и по верхней полой вене, после снятия зажима с НПВ – гиперволемия с развитием острой правожелудочковой недостаточности. Для понимания этих изменений при НЭТЭ необходим мониторинг центральной гемодинамики. Ее коррекция проводилась в зависимости от показателей преднагрузки, сердечного выброса, общего периферического сопротивления на разных этапах НЭТЭ. Данные табл. 4 демонстрируют частоту и разнонаправленность гемодинамических изменений.

Интраоперационный лабораторный контроль имеет огромное значение и позволяет корректировать кислотно- основное состояние плазмы крови, уровень гемоглобина и звеньев системы гемостаза, уровень электролитов и др.

Многие авторы демонстрируют частоту осложнений и летальность при НЭТЭ с III и IV уровнями ОТ (в нашем исследовании – группы RH и SD), так как это самая тяжелая когорта пациентов (табл. 6). АО и интенсивная терапия являются важными составляющими лечения пациентов с РП с ОТ. Полученные данные демонстрируют результаты НЭТЭ как сопоставимые с представленными в доступной литературе. Низкая летальность вследствие геморрагического шока в нашем исследовании (0,15%) подчеркивает эффективность представленной методики ИТТ.

 

Таблица 6. Частота осложнений и летальность
Авторы	n	Уровень ОТ	Частота осложнений, %	Госпитальная/интраоперационная летальность, %
J. Parra и соавт. [18]	32	III	53	12,5
M. Patil и соавт. [26]	87	III–IV	19,5	9,2/3,4
H. Nguyen и соавт. [13]	227	III–IV	28,2	7,5/2,2
E. Abel и соавт. [4]	162	III–IV	34	10
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»	260 422 682	I–II III–IV I–IV	13,4 31,0 24,3	1,15 10,7/2,4 7/1,5

 

Заключение

АО НЭТЭ является сложной, но решаемой задачей. Представленные данные свидетельствуют о переносимости ОМОК при НЭТЭ при соблюдении протокола ИТТ, адекватных гемодинамическом и лабораторном мониторинге.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Pavel I. Feoktistov

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Author for correspondence.
Email: festeraddamzz@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6024-5817

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Alexandr R. Shin

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: festeraddamzz@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3595-3472

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Alexey O. Prikhodchenko

EAFO Educational and Research Center “Eurasian Oncology Program”; Expert Council “Health Direct”

Email: Evpatii2004@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4770-0034

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Evgeniya N. Feoktistova

Blokhin National Medical Research Center of Oncology

Email: festeraddamzz@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5703-141X

anesthesiologist-intensivist

Russian Federation, Moscow

Pavel V. Vyatkin

Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Email: festeraddamzz@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2976-2562

anesthesiologist-intensivist

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files