Irritable bowel syndrome: current aspects of etiology, pathogenesis, clinic and treatment: A review

Full Text

Введение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – хроническое функциональное заболевание, при котором боль в животе связана с дефекацией, изменением частоты и характера стула [1].

Временной и диагностические критерии СРК уточнены в последней редакции консенсуса «Римские критерии-IV» (2016 г.) – наличие рецидивирующей абдоминальной боли в среднем как минимум 1 раз в неделю в течение 3 мес, ассоциированной с 2 и более симптомами/факторами: дефекацией, изменением частоты и формы стула [2, 3]. При этом симптомы анамнестически должны отмечаться в течение последних 6 мес и более в отсутствие явных анатомических и физиологических отклонений при рутинном клиническом обследовании.

Следует отметить еще одно определение СРК, предложенное отечественной гастроэнтерологической школой: СРК – биопсихосоциальное заболевание, при котором у пациентов с определенным складом личности под влиянием социального стресса или перенесенной кишечной инфекции формируются висцеральная гиперчувствительность и нарушения моторики кишки, проявляющиеся кишечными симптомами заболевания, такими как боль в животе, метеоризм и нарушения стула [4].

Среди функциональных гастроинтестинальных расстройств (ФГИР) СРК продолжает сохранять ведущие позиции. СРК является своеобразным эталоном для понимания патогенетической сути функциональных заболеваний органов пищеварения, поскольку это наиболее распространенная, изученная и изучаемая патология. Так, по запросу «Irritable Bowel Syndrome» в электронной базе PubMed на 30.07.2022 найдено 16 599 источников, а по запросу «синдром раздраженного кишечника» в научной электронной библиотеке eLIBRARY.RU – 6316. В рамках обзора мы рассматриваем актуальные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и лечения СРК.

Распространенность СРК составляет 15–20%, при том что 2/3 лиц, испытывающих симптомы СРК, не обращаются к врачам («феномен айсберга»). Уровень культуры и социальное положение определяют частоту обращаемости населения по поводу СРК: в развитых странах она высока, и распространенность заболевания может достигать 30%, а в таких странах, как Таиланд и Иран, составляет 3–4%. Заболеваемость СРК в среднем равна 1% в год. Средний возраст пациентов – 24–41 год. Соотношение женщин и мужчин колеблется от 1:1 до 4:1 [5–7].

Актуальность проблемы СРК связана и со значительным снижением качества жизни. Сравнение пациентов с СРК, сахарным диабетом, острым инфарктом миокарда, бронхиальной астмой, артериальной гипертензией и депрессией показало, что у лиц, страдающих СРК, качество жизни сравнимо с таковым у пациентов, страдающих депрессией, и является наиболее низким среди всех обследуемых групп [8, 9]. Снижение качества жизни при СРК сопровождается выраженностью тревожных и депрессивных симптомов [10–12].

Заболевание наносит большой экономический ущерб обществу как по прямым показателям затрат на медицинское обслуживание и лечение, так и по непрямым показателям, включающим компенсацию временной нетрудоспособности. Так, ежегодные прямые и косвенные затраты, связанные с СРК, доходят до 6–8 млрд евро в Италии [13] и более 123 млрд юаней в Китае [14].

Этиология и патогенез

В Римских критериях IV (2016 г.) отмечается, что причины и механизмы формирования СРК до настоящего времени окончательно не изучены. Часто одномоментно действуют не один, а несколько причинных факторов, которые запускают соответственно несколько патофизиологических механизмов. Среди них сегодня особой актуальностью обладают социально-экономический статус, генетическая предрасположенность, фенотипическая предрасположенность (риск формирования заболевания у ребенка родителями, страдающими СРК), психологические аспекты, висцеральная гиперчувствительность, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), изменения в нейроэндокринной системе (ось «головной мозг–кишка»), субклиническое (low grade) воспаление, концепция постинфекционного СРК, нарушения кишечного микробиоценоза, диетические факторы [2, 5].

К основным факторам риска относят женский пол (риск в 4 раза выше), возраст (до 30–40 лет), место проживания (мегаполисы), образование (высшее), профессиональную принадлежность (работники умственного труда и работники культуры), социальную среду обитания (неполные семьи, детские дома), низкий уровень социальной поддержки.

Согласно современной концепции патогенеза СРК в формировании данного заболевания важную роль играют генетическая предрасположенность, а также психосоциальные факторы, включающие в себя стрессовые ситуации, нарушение копинга (способности преодолевать стресс) и недостаточную социальную поддержку. Сочетание данных составляющих приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности и нарушению моторики кишки [1, 2].

Роль психоэмоциональных расстройств

Доказана прямая зависимость возникновения симптомов СРК от наличия стрессовых ситуаций в жизни пациента. При этом психотравмирующая ситуация может быть перенесена в детстве (потеря одного из родителей, сексуальные домогательства), за несколько недель или месяцев до начала заболевания (развод), может принять хронический характер, сохраняясь длительное время (тяжелая болезнь кого-либо из близких).

Развитию СРК могут способствовать личностные особенности, обусловленные генетически или сформировавшиеся под влиянием окружающей среды. Для пациентов с СРК характерны высокий уровень тревожности, повышенная возбудимость, расстройства сна, отмечается подверженность депрессии и склонность к хроническому «болезненному» поведению. Считается, что по характеру выраженности нервно-психических реакций больные с СРК составляют пограничную группу между нормой и психопатологией. СРК является во многих случаях своеобразной клинической формой невротического расстройства, при котором ведущими клиническими проявлениями становятся кишечные симптомы [15–18].

При СРК имеет место коморбидность отдельных психопатологических синдромов в рамках соматизированного психического расстройства. Его клиническое содержание представлено соматоформной вегетативной дисфункцией в структуре коморбидных синдромов – депрессивного, невротического, шизотипического [19]. Для пациентов с СРК характерна психологическая дезадаптация: так, при рефрактерном течении заболевания (как при запоре, так и при диарее) показатели дистресса, депрессии, тревоги и соматизации выше, чем при нерефрактерном СРК и в контрольной группе [20].

Сопутствующие тревожные, депрессивные, ипохондрические расстройства отмечают у 75–100% больных СРК. В ряде случаев клинически значимое сопутствующее психическое расстройство может приводить к усилению выраженности гастроэнтерологических симптомов [21–23].

СРК ассоциируется со снижением психического (шкала McGill Quality of Life) и физического (шкала Perceived Quality of Life) качества жизни и проблемами со сном [24]. Влияние тяжести СРК на психическое и физическое качество жизни опосредовано гастроинтестинальной тревожностью. Помимо желудочно-кишечной тревожности депрессивные симптомы имеют значение для психического качества жизни, а тяжесть соматических симптомов – для физического. Более низкое качество жизни отмечают у пациентов женского пола [25]. Лица с СРК имеют худшее качество жизни, связанное со здоровьем (шкала Health-related Quality of Life – HRQoL), чем пациенты с некоторыми другими состояниями, такими как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, сахарный диабет и терминальная стадия почечной недостаточности, при этом у пациентов с более тяжелыми кишечными симптомами качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL), снижается в большей степени по сравнению с пациентами с более легкими симптомами [26].

Изменения, локализованные на уровне кишечной стенки

В последнее десятилетие все больше внимания уделяется возможной связи между повышенной проницаемостью слизистой оболочки кишечника, воспалением и висцеральной гиперчувствительностью. Предполагается, что различные триггеры приводят к структурным и функциональным аномалиям слизистого барьера, повышению проницаемости слизистой оболочки кишечника, нарушению плотных контактов у пациентов с СРК и развитию клинической симптоматики [27–32].

К изменениям, локализованным на уровне кишечной стенки, относятся увеличение экспрессии сигнальных рецепторов, белков плотных контактов, нарушение цитокинового профиля, неспецифическое воспаление, а также изменение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры. Представители условно-патогенной и патогенной микрофлоры, обладающие факторами адгезии и проникающие в лимфоидные фолликулы, могут запускать каскад иммунных реакций, которые приводят к развитию воспаления в кишечной стенке, проявляющегося повышением уровня интраэпителиальных лимфоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов, тучных клеток в слизистой оболочке кишечника. Информация о наличии воспаления трансформируется в электрический сигнал, который проводится по чувствительным нервным волокнам к спинномозговому ганглию, откуда центральные аксоны направляются через задние корешки в задний рог спинного мозга, что приводит к гиперактивации высших нервных центров (в первую очередь лимбической системы) и усилению эфферентной иннервации кишечника [31].

Определенную роль в развитии СРК может играть синдром повышенной эпителиальной проницаемости ЖКТ: так, при СРК с диареей в тощей кишке продемонстрированы молекулярные изменения в плотных контактах сигнального пути, которые связаны с патобиологией слизистой оболочки и клиническими проявлениями. Нарушение кишечной проницаемости, обусловленное снижением экспрессии белков, принимающих участие в формировании плотных контактов между эпителиоцитами, способствует гиперсенситивности, служит основой формирования симптомов СРК. Изменение состава кишечной микробиоты у пациентов с СРК характеризуется уменьшением содержания бактериальных клеток, способных восстанавливать адекватную проницаемость слизисто-эпителиального барьера за счет увеличения экспрессии белков плотных контактов и количества условно-патогенных и патогенных бактерий, метаболиты которых способствуют развитию и персистенции синдрома повышенной эпителиальной проницаемости [31].

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)

Вспышка COVID-19 вызвала огромный стресс и беспокойство среди населения. Строгие меры по противодействию чрезвычайной ситуации COVID-19, включая физическое дистанцирование и ограничение активной жизнедеятельности, также сказываются на физическом и психическом здоровье пациентов [7].

Длительные меры жесткого контроля/локдауна повлияли на психологическое здоровье людей, приведя к повышению уровня стресса, развитию тревожности и депрессии среди населения. Воздействие стресса в свою очередь приводит к манифестации или усилению симптомов СРК, что отражается на повседневной активности и качестве жизни пациентов [33, 34]. Информационное освещение проблемы COVID-19 часто вызывает стрессовое влияние на психологический статус населения, что может быть причиной роста впервые выявленных случаев СРК, а также усиления выраженности симптомов у пациентов с уже установленным диагнозом [35]. Итальянские ученые отметили, что симптомы СРК ухудшились за месяцы изоляции и вынужденного пребывания дома, даже несмотря на то, что небольшое число включенных в исследование пациентов могли недооценить его влияние на качество жизни [36]. Дисбаланс микробиоты кишечника в сочетании с воздействием хронического стресса, обусловленного пандемией COVID-19, лежат в основе развития гастроинтестинальных симптомов у пациентов с коронавирусной инфекцией в активной стадии и в период выздоровления [37].

Большинство лиц, переболевших COVID-19, полностью выздоравливают в течение нескольких недель. Длительность периода восстановления сильно варьирует и зависит от возраста, существующих сопутствующих заболеваний в дополнение к тяжести перенесенного заболевания. Но у части лиц даже после легкой формы болезни в течение недель или месяцев сохраняются некоторые симптомы или появляются новые после первоначального выздоровления, вплоть до развития медицинских осложнений, которые могут иметь длительные неблагоприятные последствия для здоровья [38].

Вторыми по частоте после респираторных симптомов в рамках постковидного синдрома являются различные симптомы со стороны центральной нервной системы (ЦНС): головная боль, нарушения сна, повышение тревожности и др. К проявлениям постковидного синдрома относят психические симптомы (депрессию, тревогу, посттравматические симптомы и когнитивные нарушения), которые могут быть связаны с психологическими факторами и нейробиологическими травмами. Неврологические симптомы включают аносмию, агевзию, головокружение, головную боль, судорожный синдром [39]. Сохраняющаяся неврологическая симптоматика может приводить к расстройствам взаимодействия оси «кишка–головной мозг» (ЖКТ–ЦНС) – disorders of gut-brain interaction – и способствовать увеличению частоты СРК и других ФГИР [7, 40].

Таким образом, на сегодняшний день СРК рассматривается как полиэтиологическое заболевание со сложными многокомпонентными патофизиологическими механизмами [41].

Клиническая картина СРК

Выделяются кишечные (характерная триада: боль в животе, расстройства стула и метеоризм) и внекишечные симптомы. Абдоминальная боль является обязательным компонентом клинической картины СРК. Она имеет широкий спектр интенсивности – от легкого дискомфорта, терпимой ноющей боли до интенсивной постоянной схваткообразной и даже нестерпимой острой боли, имитирующей клиническую картину синдрома толстокишечной псевдообструкции (синдрома Огилви). Пациент может характеризовать боль как неопределенную, жгучую, тупую, ноющую, постоянную, кинжальную, выкручивающую.

Как правило, боль локализуется внизу живота, преимущественно в подвздошных областях, чаще в левой подвздошной области, но может отмечаться практически в любом отделе вплоть до эпигастрия. Боль носит непрерывно рецидивирующий характер, причем периоды обострения чаще всего связаны с нарушениями диеты, стрессовыми факторами, переутомлением и т.д. У женщин возможно усиление боли во время менструаций.

Для больных с СРК характерно появление боли сразу после еды. На ее фоне отмечают вздутие живота, метеоризм, усиление перистальтики кишечника, диарею или урежение стула. Боли стихают, как правило, после дефекации и отхождения газов, приема спазмолитиков. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК считается отсутствие боли в ночные часы. Болевой синдром при СРК не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией, увеличением скорости оседания эритроцитов и другими симптомами «красных флагов».

Лечение

Общие лечебные мероприятия включают в себя образование больных, снятие напряжения, диетические рекомендации и ведение дневника питания. Важным аспектом является создание терапевтического союза между врачом и пациентом, подразумевающего общий для врача и пациента взгляд на природу симптомов заболевания и диагноз, соглашение в отношении лечебной стратегии (выбор препарата, ожидание формирования эффекта, терпение при смене лекарств, адаптация к нежелательным эффектам) и границы терапевтических ресурсов.

Определяющий симптом СРК – абдоминальная боль, купирование которой у многих пациентов сопровождается уменьшением выраженности расстройств стула (диареи, запоров) и вздутия живота. Основная причина симптомов СРК – спазм. Абдоминальная боль как ведущее проявление СРК связана в первую очередь именно со спазмом. В этом контексте спазмолитические (от греч. spasmos – спазм/судорога и lysis/lytikos – избавление/освобождение) препараты можно рассматривать не только как симптоматические, но и как средства патогенетической терапии СРК [42, 43].

Метаанализы клинических исследований, в которых спазмолитики сравнивали с другими видами лечения или плацебо, подтвердили положительные эффекты спазмолитических препаратов и хорошие профили их безопасности [44–47]. В отечественных клинических рекомендациях [1] и рекомендациях экспертов [44–49] также указано, что пациентам с СРК при наличии жалоб на боли в животе рекомендуются спазмолитики для купирования болевого синдрома.

По механизму действия данные препараты делятся на нейротропные и миотропные. Нейротропные вызывают спазмолитический эффект путем угнетения нервной импульсации – нарушения передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях или в области окончаний вегетативных нервов, стимулирующих гладкие мышцы (холинолитические средства). Миотропные спазмолитики воздействуют непосредственно на гладкомышечные клетки – снижают тонус гладкомышечных органов путем прямого влияния на биохимические процессы в гладкомышечных клетках, блокируя натриевые и кальциевые каналы, ингибируя фосфодиэстеразу (производные изохинолина), являясь донаторами оксида азота (нитраты) [43].

СРК характеризуется высокой частотой рецидивов, что может потребовать длительной терапии. Так, шведские ученые отметили, что более 1/2 больных с СРК указывают на сохранение симптомов при опросе через 1 год и 7 лет, а еще 1/4 имеют постоянные умеренные симптомы СРК [50]. С учетом хронического течения заболевания в качестве препаратов, рекомендованных американскими гастроэнтерологами (American College of Gastroenterology) для длительного применения, используют миотропные спазмолитики [51]. Они подходят как для длительного использования, так и в качестве терапии «по требованию» [44, 52].

Мебеверина гидрохлорид

Одним из миотропных спазмолитиков, зарекомендовавших себя при лечении СРК, является мебеверина гидро- хлорид, который оказывает прямое влияние на активность мышц кишечника. Он представляет собой производное гидроксибензамида и оказывает относительно специфическое действие на гладкомышечные клетки без антихолинергических побочных эффектов [53].

Мебеверин является селективным миотропным спазмолитиком, который, блокируя Na⁺ каналы, оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ, ингибирует накопление внутриклеточного кальция, ограничивает выход К⁺ из клетки и практически не всасывается в кровь, реализуя свои эффекты в кишечнике, что объясняет его высокую селективность к гладким мышцам ЖКТ [54].

При этом благодаря блокаде депо кальция из внеклеточного пространства мебеверин оказывает нормализующий эффект на моторику кишечника [55, 56], не вызывая постспазмолитическую гипотонию [57, 58]. Этот эффект мебеверина выгодно отличает его от других миотропных спазмолитиков, способных вызывать длительную гипотонию, и позволяет избежать такого нежелательного явления при спазмолитической терапии, как гипомоторная констипация [59].

В экспериментальном исследовании мебеверин оказался в 3 раза эффективнее папаверина в подавлении перистальтического рефлекса подвздошной кишки [60]. Местный анестетический эффект мебеверина связан с блокированием потенциал-зависимых натриевых каналов и в 2 раза более выражен, чем у прокаина. При этом исследователи из Нидерландов отметили, что мебеверин не вызывает значимых центральных или периферических побочных эффектов в отличие от классических местных анестетиков ввиду низкой биодоступности [57].

Мебеверин проявляет лекарственную активность только при наличии исходного гладкомышечного спазма – у здоровых добровольцев применение мебеверина не сопровождалось изменением моторной функции ЖКТ [56, 58]. Препарат уменьшает висцеральную гиперчувствительность [53], патогенез которой при СРК с преобладанием запора связан с нарушением натриевого обмена на клеточном уровне, поэтому в таких случаях из группы миотропных спазмолитиков более эффективен мебеверин [61].

Данный препарат можно применять для лечения боли и спазмов, вызванных различными моторными нарушениями кишечника. Его эффективность и безопасность продемонстрированы в контролируемых исследованиях и открытых клинических испытаниях [46, 53]. В одном из последних систематических обзоров, в который вошли 22 исследования, в том числе 19 рандомизированных, 2 обсервационных ретроспективных и 1 нерандомизированное простое слепое исследование, выбранные с января 1965 по январь 2021 г. в результате систематического поиска в основных электронных медицинских базах данных (PubMed, EMBASE и Cochrane), авторы делают вывод, что мебеверин является эффективным вариантом лечения СРК, имеет хороший профиль безопасности и низкую частоту побочных эффектов [62].

Мебеверин позитивно влияет и на другие кишечные симптомы СРК – снижает частоту дефекаций у пациентов с диареей, улучшает консистенцию кала у пациентов с запорами [63]. Данное лекарственное средство наряду с уменьшением интенсивности абдоминальной боли приводит к значимому росту качества жизни пациентов с различными вариантами СРК [64].

Сочетанное действие мебеверина обеспечивает выраженную спазмолитическую активность и высокий профиль безопасности [65]. Низкая частота нежелательных явлений, отсутствие системных побочных действий (со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, мочеполовой системы) при использовании мебеверина обусловлены его высокой селективностью [66].

При приеме внутрь 400 мг мебеверина в сутки побочные эффекты не отмечены [44, 67]. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании продемонстрированы эффективность и безопасность длительных схем терапии с мебеверином. Французские исследователи назначали препарат на 12 мес, при этом не зарегистрировано ни одного серьезного нежелательного явления, случая привыкания или синдрома отмены. Эти данные свидетельствуют об эффективности препарата в терапии СРК, а также его безопасности, даже при длительном использовании [68].

Важный аспект безопасности мебеверина заключается в том, что препарат метаболизируется в организме без участия ферментов системы цитохрома Р450 в отличие, например, от тримебутина, что позволяет применять мебеверин у коморбидных пациентов в условиях комедикации [69]. Итальянские ученые указывают на возможное удлинение интервала QT и последующий проаритмический эффект тримебутина [70]. Применение мебеверина не связано с нарушениями сердечного ритма и менструального цикла [65].

Выраженный спазмолитический эффект препарата, его хороший профиль безопасности позволяют использовать его для длительного лечения больных СРК [71, 72].

В Резолюции Экспертного совета «Роль нарушений моторики в патогенезе функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта и современные возможности их лечения» [48] отмечается, что при лечении СРК рекомендованы спазмолитики. Оценку эффективности терапии следует проводить через 4 нед лечения, возможно также продление курса до 6–12 мес в режиме «по требованию». Препаратом выбора в данной группе лекарственных средств в настоящее время является мебеверин – селективный миотропный спазмолитик, который оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, расслабляя гладкомышечные клетки кишечника, независимо от причины спазма, не вызывая постспазмолитическую гипотонию кишечника, что дает преимущества при проведении курсовой терапии. Длительные курсы не приводят к снижению эффективности мебеверина.

В клинической картине ФГИР часто отмечают синдром перекреста клинических проявлений различных функциональных заболеваний ЖКТ, и СРК не является исключением. Так, около 1/2 пациентов с СРК имеют функциональные нарушения билиарного тракта [49, 73]. Мебеверин в этом случае является препаратом выбора в качестве базы патогенетической терапии, направленной на нормализацию моторики ЖКТ. Мебеверин в дозе 400 мг/сут рассматривают в числе препаратов выбора для терапии моторных нарушений при COVID-19 [40].

Данное лекарственное средство присутствует на фармацевтическом рынке со второй половины 1960-х годов [74]. В Российской Федерации зарегистрировано 2 его дозировки – 135 и 200 мг и обе показаны для терапии СРК. В настоящее время на российском фармацевтическом рынке присутствует оригинальный препарат и генерики мебеверина. Целью генериков является не замена или вытеснение оригинальных препаратов с фармацевтического рынка, а повышение доступности лекарственного обеспечения для всех слоев населения. Сегодня в большинстве развитых стран генерические лекарства превратились из «золушки» фармацевтического рынка в его важнейшую составляющую [75, 76].

Значение генериков заключается прежде всего в том, что они приносят большую пользу обществу при меньших затратах, чем оригинальные препараты. Генериковая Фармацевтическая Ассоциация (GPhA) констатировала, что за первое десятилетие XXI в. за счет генериков система здравоохранения США сэкономила около 3/4 трлн дол. В США по итогам 2010 г. в десятке самых выписываемых рецептурных лекарств не было ни одного оригинального препарата. На генерики пришлось 78% рецептов, обработанных розничными аптеками, клиниками и госпиталями. Сходная ситуация сложилась и в Великобритании, где 4 из 5 назначаемых врачами лекарств относятся к генерикам [75–78].

Формальные требования для производства генериковых и оригинальных лекарственных препаратов должны быть сходными и соответствующими принципам и правилам надлежащей производственной практики – Good Manufacturing Practice (GMP). GMP является общепризнанным международным стандартом, разработанным Всемирной организацией здравоохранения, который регламентирует процесс изготовления лекарств. Стандарт GMP определяет параметры каждого производственного этапа – от материала, из которого сделан пол в цехе, до количества микроорганизмов на кубометр воздуха. Жесткие нормы служат одной непосредственной цели – обеспечить тотальный контроль качества лекарственных средств [77, 78].

Российская фармацевтическая компания «ОЗОН» представила брендированный генерик мебеверина Мебеспалин® в 2 дозировках – таблетки 135 мг, покрытые пленочной оболочкой (Мебеспалин®), и таблетки 200 мг с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой (Мебеспалин® ретард). Производственный комплекс компании «ОЗОН» соответствует международным правилам GMP. Система обеспечения качества охватывает процесс производства – от разработки готовых лекарственных форм до выпуска готовых препаратов на рынок.

Клинический случай

Пациентка Б. 36 лет, преподаватель начальной школы, обратилась с жалобами на приступообразные боли вокруг пупка, ослабевающие после дефекации и приема спазмолитиков (дротаверина), вздутие живота, обильное отхождение газов, задержку стула более 3 дней. Стул обычно самостоятельный, тип 1–2 по Бристольской шкале формы кала, в отдельных случаях пациентка ставит себе микроклизму или прибегает к ручному вспоможению. После отхождения газов и стула боли в животе уменьшаются. Указанные симптомы различной степени выраженности отмечаются в течение 4 последних мес 3–4 раза в неделю, преимущественно в течение рабочей недели, несколько ослабевая в выходные дни.

Из анамнеза: считает себя больной в течение 2 лет после развода с мужем. Живет одна. По поводу депрессии прошла несколько курсов лечения у психолога и психотерапевта. Питается нерегулярно, отдает предпочтение растительной диете. За медицинской помощью не обращалась. Отмечала небольшое улучшение на фоне приема спазмолитиков (дротаверина), однако после стрессовых ситуаций на работе симптомы появлялись вновь. Полтора года назад по совету двоюродной сестры, у которой были аналогичные проблемы с кишечником, принимала препарат трибудат (тримебутин), однако спустя 2 мес отметила нарушения менструального цикла, болезненное увеличение молочных желез, в связи с чем прекратила его прием. За 3 мес до обращения проведены ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия – органической патологии не выявлено. Общий анализ крови и общий анализ мочи во время диспансеризации месячной давности также без патологии. Последнее ухудшение 3 нед назад, связывает с конфликтной ситуацией на работе. Самостоятельно принимала дротаверин, эффект незначительный. Пациентка обеспокоена своим состоянием, высказывает опасения, что у нее рак кишечника.

При осмотре: рост 166 см, вес 61 кг, живот при пальпации умеренно вздут и болезненный в параумбиликальной области и нижнебоковых отделах живота.

Симптомы, исключающие диагноз СРК, у пациентки отсутствуют. Патологических изменений в общих анализах крови, мочи, кала, биохимическом анализе крови, при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости не выявлено.

Выставлен диагноз СРК с запором.

Проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза является ключевым моментом диагностики СРК. Цель – устранить симптомы заболевания и проверить ex juvantibus правильность постановки диагноза, отсутствие необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнение дополнительных диагностических процедур.

Пациентке рекомендованы лечебная диета №3 (полноценное питание, которое состоит из блюд и продуктов, усиливающих двигательную активность кишечника, его способность к опорожнению), дополнительно исключение из рациона продуктов, вызывающих чрезмерное газообразование, и также продуктов, содержащих кофеин, лактозу, фруктозу, уксус, алкоголь, перец, копчености. Ведение дневника питания необходимо для определения продуктов, которые могут вызвать ухудшение состояния у конкретного пациента.

Рекомендована следующая лекарственная терапия:

• Спазмолитик мебеверин ретард (Мебеспалин® ретард) по 1 таблетке (200 мг) 2 раза в сутки утром и вечером за 20 мин до еды 4–8 нед.
• Ветрогонное средство – пеногаситель симетикон 40 мг по 2 капсулы 3 раза в сутки после приема пищи и 2 капсулы перед сном в течение 4 нед. В метаанализе мексиканских ученых отмечается, что симетикон улучшает свойства спазмолитических средств [46].
• Сульпирид 50 мг 3 раза в день в течение 1 мес. В низких дозах сульпирид воздействует на пресинаптические D3-рецепторы, являясь также агонистом 5-НТ4-рецепторов. Он влияет на моторику верхних отделов ЖКТ, ослабляет усиление моторики толстой кишки после еды, стимулирует кинетику тонкой и толстой кишки. Сульпирид оказывает анксиолитическое (уменьшает тревожность, устраняет чувство страха, эмоциональную напряженность) и антидепрессивное действие, что доказано в многочисленных исследованиях [79].

Через 14 дней терапии пациентка отметила существенное снижение интенсивности болевого синдрома, тревожности, увеличение частоты дефекаций: стул один раз в 2 дня, тип 3 по Бристольской шкале.

К концу месячного курса лечения пациентка отметила исчезновение симптомов, с которыми обратилась за медицинской помощью, частота стула – 1 раз в 1–2 дня в течение суток (тип 3 по Бристольской шкале).

Пациентке рекомендовано продолжить прием Мебеспалина® ретард по 1 таблетке (200 мг) 2 раза в день еще на 4 нед.

Через 2 мес терапии – боли не беспокоят, стул регулярный, ежедневный, тип 3 по Бристольской шкале, без патологических примесей.

Приведенный клинический пример подтверждает данные указанных исследований и обзоров, свидетельствующих об эффективности мебеверина в качестве базисного препарата в комплексной терапии СРК.

Присутствие на российском фармацевтическом рынке качественного отечественного генерика мебеверина, препарата Мебеспалин® ретард, повышает доступность эффективной и безопасной терапии СРК.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациентка подписала форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Dmitry I. Trukhan

Author for correspondence.
Email: dmitry_trukhan@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1597-1876

D. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Omsk State Medical University

Viktoriia V. Goloshubina

Email: vikulka03@mail.ru

Cand. Sci. (Med.), Omsk State Medical University

References

Supplementary files