Современные проблемы туберкулеза бронха в мире и Российской Федерации

Полный текст

В последние годы в Российской Федерации отмечается положительный тренд по снижению заболеваемости туберкулезом (ТБ): в 2016 г. уровень заболеваемости ТБ на 100 тыс. населения составлял 53,3 человека, а в 2020 г. этот показатель достиг 32,4 человека [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2020 г. число больных ТБ во всем мире составляло 9,9 млн человек [2]. В 2020 г. в мире от ТБ умерли 1 млн 514 тыс. человек, из них 214 тыс. – от ТБ в сочетании с ВИЧ. Стоит отметить, что снижение заболеваемости ТБ органов дыхания происходило с незначительными колебаниями на уровне 78,9–83,7 на 100 тыс. населения до 2008 г. с последующим стойким снижением к 2016 г. до 51,6 на 100 тыс., достигнув 31,1 на 100 тыс. населения в 2021 г. [3].

Несмотря на успех противотуберкулезной службы, в России с 2021 г. наметилась неблагоприятная тенденция: в структуре впервые выявленных случаев ТБ наблюдается увеличение распространенности бактериовыделения по данным микроскопии мокроты – с 10,0 на 100 тыс. до 10,2 на 100 тыс. населения. Кроме того, среди людей с впервые выявленным ТБ доля лиц с деструкцией легочной ткани выросла на 2,9%, а доля пациентов с фиброзно-кавернозным ТБ (ФКТ) – на 0,2% [4].

Распространенность ТБ бронхов

По данным зарубежных авторов, распространенность ТБ бронхов среди всех больных ТБ органов дыхания составляет 10–40% в зависимости от обеспеченности населения медицинской помощью и развития эндоскопической службы. Однако в 5,7–15,8% случаев ТБ бронхов является единственным проявлением ТБ органов дыхания [5, 6]. Большое количество исследований показывает, что среди пациентов с ТБ трахеи и бронхов примерно в 2 раза чаще встречаются молодые женщины, некурящие городские жительницы с высоким уровнем образования и дохода [7–9]. При этом наиболее частой мишенью ТБ становится левый главный бронх [10]. Более частое вовлечение в патологический процесс левого главного бронха V. Pathak и соавт. объяснили анатомическими причинами. Левый главный бронх сдавливается дугой аорты и более плотно прилегает к левой группе лимфатических узлов корня легкого, наиболее часто инфицируемых ТБ [7].

Частую поражаемость женского населения по сравнению с мужским Z. Su и соавт. связывают с более узким просветом бронхов у женщин. Эта особенность приводит к задержке мокроты и, следовательно, большей уязвимости слизистой к эрадикации микобактерий ТБ (МБТ) [8]. T. Rikimaru и соавт. предположили, что курение снижает риск поражения бронхов, так как воздействие табачного дыма вызывает метаплазию эпителия, что затрудняет колонизацию МБТ. Это также объясняет и более частую заболеваемость женщин: потребление табака в женских популяциях в мире менее распространено [11]. Под воздействием компонентов табачного дыма нарушаются активность мерцательного эпителия и синтез сурфактанта, усиливается слизеобразование, что приводит к снижению функции мукоцилиарного клиренса. Кроме того, страдают фагоцитоз и местный иммунитет, так как снижается активность легочных макрофагов. В результате данные изменения приводят к нарушению барьерной функции слизистой бронхов, что облегчает проникновение МБТ в легочную ткань [12, 13]. Следует также упомянуть, что Е.И. Шмелев в своем исследовании указывает на возможную роль табачного дыма в усилении жизнеспособности и вирулентности МБТ [14].

Стоит отметить, что более ранние исследования по частоте встречаемости ТБ трахеи и бронхов показывают его большую распространенность среди мужчин. M. Ip и соавт. в исследовании 1986 г. указывают на то, что у мужчин ТБ бронхов встречается в 2 раза чаще [15]. Кроме того, современные отечественные исследования также показывают превалирование мужчин среди пациентов с ТБ бронхов [16, 17].

X. Guo и соавт. проводили анализ 410 случаев ТБ трахеи и бронхов и сделали выводы о том, какие пациенты входят в группу риска. Как правило, это молодые женщины с кавернозной или фиброзно-кавернозной формой ТБ легких. Авторы также отмечают, что фиброзно-кавернозная форма является предиктором формирования стенотических форм ТБ бронхов [18].

S. Um и соавт. на основании ретроспективного исследования 67 случаев сформулировали факторы риска развития стеноза трахеи и бронхов: возраст старше 45 лет; начало лечения ТБ позже 90 дней с момента возникновения симптомов; фибро-стенотическая или комбинированная с данным подтипом форма ТБ бронхов [19].

Механизм развития ТБ бронхов

ТБ бронхов у взрослых считается осложнением ТБ легких, хотя А.И. Абрикосов еще в 1904 г. обратил внимание на роль аэрогенного заражения стенки мелких бронхов в развитии первичного аффекта, очагового и инфильтративного ТБ [20]. Современная англоязычная литература приводит 4 основных механизма формирования ТБ бронхов:

1. Прямое распространение МБТ из пораженной легочной паренхимы или каверн.
2. Диссеминация МБТ из перибронхиальных лимфатических сосудов, по которым осуществляется отток лимфы из пораженной легочной ткани. Этот механизм подтверждается гистологическими исследованиями биоптатов пораженных бронхов: слизистая интактна, в то время как подслизистая основа имеет признаки специфического воспаления [21].
3. Инфицирование бронха из пораженного медиастинального лимфатического узла при образовании бронхонодулярного свища. Этот механизм наиболее распространен в педиатрической практике, так как у детей меньше диаметр бронха, а механизмы местного иммунитета несовершенны [22].
4. Прямое инфицирование слизистой МБТ при ее попадании в бронхи воздушно-капельным путем [23].

М.Л. Штейнер и соавт. отмечают широкое распространение ТБ бронхов как осложнение ТБ внутригрудных лимфатических узлов у пациентов с ВИЧ-инфекцией. У таких пациентов часто регистрируют бронхонодулярные свищи, развитие которых объясняется разрушением тесно прилежащих к бронхам лимфатических узлов средостения и расплавлением стенки бронха с формированием свищевых ходов [24]. Эта особенность объясняется тем, что МБТ имеет тропность к лимфоидной ткани, где отмечается и высокий уровень репликации ВИЧ. Таким образом, в лимфоидной ткани происходит первичное соприкосновение ВИЧ и МБТ с последующим стартом коинфекции [25].

А.Г. Антипов и соавт. проводили сравнительный анализ двух групп пациентов с ТБ бронхов: ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-негативных. Результаты исследования показали, что ТБ трахеи и бронхов с одинаковой частотой встречается в двух группах, однако структура ТБ бронхов достоверно отличалась в группе больных ВИЧ-инфекцией. Среди этой когорты пациентов значительно чаще отмечалось формирование бронхонодулярных свищей: данная клиническая форма развивалась у 38,7% больных ВИЧ, в то время как у ВИЧ-негативных пациентов свищи встречались в 12,4% случаев [26].

ТБ внутригрудных лимфатических узлов в результате эндогенной реактивации ТБ с исходом ТБ бронхов может также встречаться среди пожилых людей, что связано с возрастной морфофункциональной перестройкой дыхательной системы, снижением реактивности иммунной системы, нутритивной недостаточностью [27].

Связь распространенности процесса в легких и степени поражения бронхов

В литературе встречаются упоминания о частой сочетаемости ТБ бронхов с инфильтративным ТБ легких. Например, в исследование Т.И. Морозовой и соавт. включен 51 пациент со специфическим туберкулезным поражением бронха, из которых 86,6% (n=44) страдали инфильтративным ТБ, 7% (n=4) – диссеминированным ТБ, 5,9% (n=3) – ФКТ. При этом поражения бронхов у 96,1% (n=49) пациентов представлены односторонним инфильтративным ТБ сегментарных бронхов, у 3,9% (n=2) имелись также рубцовые изменения. Интенсивность бактериовыделения соответствовала распространенности специфического процесса в легких: обильное бактериовыделение выявлено у 29,4% (n=15) пациентов, умеренное – у 45,1% (n=23). Бактериологическое исследование выявило рост МБТ у 96,1% (n=49) больных, микроскопически кислотоустойчивые микобактерии обнаружены в мокроте у 68,6% (n=35) пациентов. Важно отметить, что лекарственно-устойчивый ТБ выявлен у 29,4% (n=15) человек. Среди них монорезистентность МБТ выявилась у 66,7% (n=10), а полирезистентность МБТ – у 33,3% (n=5) [16].

О.А. Серов и соавт. проводили исследование, в котором участвовали 379 пациентов с ТБ легких, 98 из которых страдали ТБ бронхов. Значительная часть пациентов с ТБ бронхов страдали ФКТ – 50% (n=49), из них с бактериовыделением – 85,7% (n=42). Инфильтративный ТБ отмечен у 37,8% (n=37) пациентов, с наличием распада – у 94,6% (n=35), бактериовыделением – у 83,8% (n=31). Туберкулема легкого наблюдалась у 12 (12,2%) больных, у всех (100%) – с распадом, бактериовыделение определялось у 82,7% (n=8). У всех пациентов поражение бронхов представлено диффузной инфильтрацией слизистой бронха, наиболее выраженной на уровне бронхов 3–4-го порядка. В группе пациентов без специфического поражения бронха ФКТ и инфильтративный ТБ встречались с одинаковой частотой – у 22,8% (n=64), так же как и бактериовыделение у пациентов с данными формами – у 60,9% (n=39). Среди пациентов с инфильтративным ТБ распад выявлялся у 87,5% (n=56). В группе больных без ТБ бронхов самой распространенной клинической формой являлась туберкулема – у 54,4% (n=153), из них с распадом – у 20,9% (n=32), бактериовыделением – у 23,5% (n=36). При сравнении с группой больных, не имеющих поражения бронхов, выявлено более частое выявление бактериовыделения среди пациентов с ТБ бронха. В группе больных ТБ бронхов бактериовыделение встречалось у 69,4% (n=68), в то время как в другой группе – у 29,9% (n=84). При сравнении частоты бактериовыделения у пациентов из двух групп с одинаковыми клиническими формами выявилась значительная разница: у больных инфильтративным ТБ – у 70,3% (n=26) и 34,4% (n=22), при ФКТ – у 75,7% (n=37) и 56,3% (n=36), при туберкулемах – у 41,7% (n=5) и 17,0% (n=26) соответственно. Корреляции между степенью воспаления бронха и клинической формой не отмечалось. Однако обнаружено, что более распространенный процесс в бронхе соответствовал более интенсивному бактериовыделению [17].

Лечение ТБ бронхов и его эффективность

В настоящее время не разработано дополнительных методик в схеме специфического лечения пациентов с ТБ легких, осложненным ТБ бронха. V. Pathak и соавт. сформулировали два основных принципа терапии: элиминация МБТ и предотвращение стеноза [7]. Важно понимать, что эрадикация МБТ после эффективного курса химиотерапии (ХТ) не предотвращает формирование рубцового стеноза бронхов. S. Um и соавт. в ретроспективном исследовании оценили распространенность стенозов у пациентов, перенесших ТБ бронхов. Среди пациентов, прошедших эффективный курс ХТ, стеноз развился у 41,8%. При этом у 47,8% из них оказался стенозирован главный бронх, у 34,3% – трахея, долевые и сегментарные бронхи – у 11,9 и 6% соответственно [19]. Сходные особенности выявили также H. Chung и соавт.: после завершения курса ХТ у 43 (69,4%) из 62 пациентов сохранялся ТБ бронхов, у 51,2% (n=22) из них сформировался стеноз, несмотря на адекватное лечение ТБ [28]. В литературе отсутствуют данные о более высокой эффективности какого-либо режима ХТ в профилактике развития стеноза дыхательных путей. Применение системных глюкокортикостероидов (ГКС) перорально в дозировке более 30 мг/сут не привело к уменьшению частоты развития стенозов. Более того, у пациентов, получавших ГКС, отмечалось более длительное сохранение респираторных симптомов по сравнению с теми, кто не получал ГКС: 155±8,27 и 67,6±8,3 дня соответственно [19].

Очевидно, что лечение ТБ на этапе формирования фиброза в стенке бронхов не оказывает влияния на образование стеноза, однако своевременно начатая ХТ снижает вероятность его развития. H. Chung и соавт. показали, что одним из факторов риска развития стеноза в исходе ТБ бронхов является начало противотуберкулезной терапии через 90 дней и более после появления симптомов [28].

За рубежом имеются данные о лечении стеноза бронхов с помощью эндоскопических методик: баллонной дилатации с установкой стента или без нее, лазерной фоторезекции, коагуляции с помощью аргоновой плазмы и криотерапии [27–29].

Y. Iwamoto и соавт. проводили ретроспективную оценку эффективности лечения у 30 пациентов с перенесенным ТБ бронхов. Одышка, кашель и повторные бронхогенные пневмонии в связи со стенозом развились у 40% (n=12), что потребовало лечения. Одному пациенту проведена пневмонэктомия, остальные подверглись бронхоскопическому лечению. Левый главный бронх стал самой частой локализацией поражения: стеноз в данной локализации развился у 26,7% (n=8) человек. Стентирование применялось у 20% (n=6) пациентов, из них 1/2 получили прямые силиконовые стенты, 1/2 – У-образные стенты, 16,7% (n=5) пациентам проведена только баллонная дилатация. Сообщается о значительном регрессе клинических проявлений у всех пациентов. Осложнения в виде миграции стента и разрастания грануляционной ткани развились у 33,3% (n=2) пациентов, подвергшихся установке стентов [30].

Y. Ryu и соавт. проводили ретроспективное исследование, в ходе которого оценивалась эффективность бронхоскопического лечения методами терапии 1-й линии: баллонной дилатации с последующей резекцией грануляций неодимово-иттриевым гранатовым лазером и установкой силиконовых стентов. В исследовании приняли участие 80 человек, 65% (n=52) которых составляли женщины со средним возрастом 33 года с поражением левого главного бронха. Средний диаметр просвета трахеи и бронхов по данным бронхоскопии составлял 9,5 и 5 мм соответственно. Поводом для лечения являлись проявления стеноза трахеи и бронхов: прогрессирующая одышка, ателектаз, осложненный пневмонией, или снижение функции легких. Стенты удалены у 72% пациентов (n=54) в среднем через 14 мес после установки. В течение 36 мес у 90,7% (n=49) из них наблюдалась устойчивая положительная динамика, однако у 9,3% (n=5) снова развились симптомы, что потребовало повторной установки стентов. Всего пролонгированная установка стентов потребовалась 28,7% (n=23) пациентам, в среднем срок лечения составил 32 мес. Проводимая терапия оказалась неэффективна у 13% (n=3), в связи с чем им потребовалось хирургическое лечение. Через 41 мес клиническая динамика сохранялась без изменений у всех пациентов. Сравнительный анализ групп с ранним удалением стентов и их пролонгированной установкой выявил более низкий уровень объема форсированного выдоха за 1-ю секунду у пациентов, которым устанавливали стенты на длительный срок. Кроме того, у этой группы пациентов чаще развивались повторные стенозы в связи с образованием грануляционной ткани. Кашель, бронхиолиты и мокрота с прожилками крови наблюдались у большинства больных. Массивное кровотечение, приведшее к дыхательной недостаточности и потребовавшее гемотрансфузии и искусственной вентиляции легких, развилось у 10% (n=8) пациентов, пневмоторакс – у 6,25% (n=5), пневмомедиастинум – у 2,5% (n=2). Смертность отсутствовала [29].

В отечественной фтизиатрии встречаются разнообразные подходы к лечению ТБ бронхов. В.П. Филиппов и соавт. изучали эффективность применения СО₂-лазера при эндобронхиальной патологии, в том числе при лечении свищевых форм ТБ бронхов, и показали, что данная методика может с успехом применяться в терапии туберкулезного бронхита и имеет значительные преимущества по сравнению с различными химическими агентами, применявшимися ранее [31].

О.В. Ловачева и соавт. проводили сравнительное изучение результатов лечения 46 пациентов с диагнозом активного ТБ бронхов. Все пациенты принимали от 4–7 противотуберкулезных препаратов в зависимости от индивидуальной переносимости и лекарственной чувствительности МБТ. Принимавших участие больных случайно распределили в основную или контрольную группу. В основную группу вошли 24 человека, в контрольную – 22. Пациентам в основной группе проведено 8 сеансов лазерного облучения, по 1 сеансу еженедельно. При оценке эффективности лечения обнаружено, что у пациентов, перенесших лазеротерапию, проявления ТБ бронхов регрессировали достоверно чаще. Регресс симптомов в основной и контрольной группах через 8 нед лечения составлял соответственно: кашель – у 87,5 и 59,09%; гиперемия слизистой оболочки бронха – у 54,17 и 18,18%; инфильтрация слизистой оболочки бронха – у 95,83 и 63,64%; наличие МБТ в материале браш-биопсии – у 100 и 86,36%. Кроме того, стеноз бронха 1–2-й степени в исходе туберкулезного процесса формировался у пациентов основной группы в 16,67% случаев, а у пациентов контрольной группы – в 36,36%, у 9% из них сформировался стеноз 3-й степени [32].

Заключение

В настоящее время нет точных данных о распространенности ТБ бронхов в Российской Федерации и в мире. Однако данная патология имеет большое клиническое значение, так как серьезно осложняет течение ТБ легких и его лечение. Кроме того, развитие ТБ бронхов часто приводит к формированию клинически значимых стенозов, ухудшающих прогноз и качество жизни пациентов. Важно помнить, что ТБ бронхов имеет неспецифическое течение и часто протекает под маской обострения хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, опухолей бронхов. В связи с этим диагностика часто задерживается, что ухудшает прогноз и увеличивает вероятность стенозирования.

ТБ бронхов наиболее распространен среди молодых женщин, при этом поражение часто локализуется в левом верхнедолевом бронхе. Важно отметить, что бактериовыделение у больных ТБ бронхов встречается значительно чаще, чем у пациентов с сопоставимым процессом в легких, но без поражения бронхов. Следовательно, ТБ трахеи и бронхов имеет не только клиническую, но и большую эпидемиологическую значимость.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Об авторах

Никита Владимирович Чумоватов

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза»

Автор, ответственный за переписку.
Email: Necro5412@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8745-7940

канд. мед. наук, науч. сотр. отд. фтизиатрии

Россия, Москва

Екатерина Геннадьевна Полушкина

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза»

Email: necro5412@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6539-7622

лаборант-исследователь отд. фтизиатрии

Россия, Москва

Наталья Александровна Черных

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза»

Email: necro5412@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6787-2362

канд. мед. наук, науч. сотр. отд. фтизиатрии

Россия, Москва

Оксана Геннадьевна Комиссарова

ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза»

Email: necro5412@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4427-3804

д-р мед. наук, зам. дир. по лечебной и научной работе

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы