The choice of pathogenetic therapy for a patient with dorsalgia: A review

Full Text

Дорсалгия (ДА) – скелетно-мышечный болевой синдром (БС), широко распространенный в популяции, связанный со значительными ограничениями в повседневной активности пациентов и снижением качества их жизни. Считается, что ДА представляет одну из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью [1]. ДА является одной из наиболее распространенных причин временной утраты трудоспособности и количества лет, прожитых с заболеванием [2]. Совершенствование современных способов диагностики и лечения пациентов с ДА не привело к существенному уменьшению числа пациентов и снижению материальных затрат, связанных с данным состоянием, что требует разработки новых терапевтических подходов.

Основные причины возникновения ДА

Существующие в настоящее время данные позволяют рассматривать острую ДА как скелетно-мышечный БС, который в ряде случаев сопровождается локальным мышечным напряжением с ограничением объема активных движений и изменением осанки. В подавляющем большинстве случаев в основе развития БС при острой ДА лежит локальный процесс воспаления. Как справедливо признается большинством исследователей, в реальных условиях далеко не всегда возможно установить истинную причину имеющегося БС и выделить наиболее значимый патогенетический механизм его формирования. В значительной степени именно этим обусловлено появление самого термина «дорсалгия», обеспечивающего выявление наиболее характерных для данного состояния клинических проявлений (боли в спине), но не возможных причин ее появления. Такого рода подход может быть актуальным на сегодняшний день при отсутствии доступных для широкого применения методов диагностики причин боли, а также сочетании у одного пациента нескольких возможных источников БС. Вполне вероятно, что расширение диагностического инструментария в последующем сможет обеспечить качество установления причин и характера заболевания за счет использования визуализационных и биохимических маркеров.

В клинической практике широко применяется термин «неспецифическая боль в спине». Несомненным его достоинством является возможность отграничить истинно скелетно-мышечные синдромы, для устранения которых применяются в целом сопоставимые терапевтические подходы. Это создает несомненные удобства для ведения пациентов с ДА врачами общей практики, специалистами семейной медицины. Установление «неспецифического» характера ДА подразумевает исключение достаточно широкого спектра патологических состояний, одним из проявлений которых может являться боль в спине, однако требующих специфического лечения (травма позвоночника, первичные и метастатические новообразования, воспалительные заболевания, в том числе туберкулез). С другой стороны, значимым недостатком этого термина является невозможность точного определения причины и источника БС.

Одной из наиболее частых причин возникновения ДА на сегодняшний день считается остеоартрит (ОА) унковертебральных (дугоотростчатых) суставов. В целом на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с ОА различной локализации [3]. В этой связи широко обсуждаются вопросы оперативного лечения пациентов с поражением крупных суставов (коленные, тазобедренные), возможности применения иммуноактивных препаратов. Авторы исследования также отмечают значимость проблемы ОА суставов позвоночника. Имеются убедительные подтверждения роли ОА унковертебральных суставов в формировании ДА. В результате клинических и секционных исследований установлена высокая частота ОА унковертебральных суставов, отмечена возможная связь их изменений с БС при ДА [4, 5].

Показано, что ОА представляет собой прогрессирующий патологический процесс, течение которого характеризуется чередованием периодов активации воспалительного процесса и формированием дегенеративного поражения хрящевой ткани [6]. Результаты экспериментальных исследований, которые проведены с оценкой объема хрящевой ткани и особенностей ее структуры, показали, что на ранних стадиях развития ОА имеет место увеличение объема хрящевой ткани, связанное в первую очередь с ее отеком [7].

Структурные изменения костной и хрящевой ткани при ОА дугоотростчатых суставов, выявляемые при использовании радиологических методов (рентгеновская компьютерная томография – КТ, рентгенография) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), подробно описаны, хорошо систематизированы, широко используются в повседневной клинической практике. Применение методов визуализации позволяет выявить изменения суставов, оценить степень их выраженности и в ряде случаев обеспечивает возможность установления причины БС при ДА. Особый интерес как исследователей, так и клиницистов вызывает возможность выявления при использовании современных диагностических инструментов признаков компрессии медиальный ветви нерва, которая зачастую является основной причиной специфического БС при изменений фасеточных суставов.

В то же время исключительное значение для понимания причин ДА, в частности установления роли воспалительного процесса, имеют методы визуализации с использованием радиофармпрепаратов. Так, интересные результаты получены при использовании однофотонной эмиссионной КТ (ОФЭКТ) – метода, который обладает очень высокой чувствительностью в отношении выявления очага воспаления, в том числе при ОА и воспалении [6]. К сожалению, ОФЭКТ обладает низкой специфичностью в отношении выявления данного процесса, в связи с чем у многих пациентов с положительными результатами визуализации (накопление радиофармпрепарата в области воспаления) отсутствуют клинические проявления поражения сустава в виде БС. Вследствие этого, а также достаточно высокой стоимости и трудоемкости исследования ОФЭКТ не рекомендована в качестве рутинного метода диагностики ОА и установления причины развития ДА.

Несомненным достоинством исследований, проведенных при помощи ОФЭКТ, является установление у значительной части пациентов признаков острого воспалительного процесса (что крайне сложно сделать при использовании радиологических методов диагностики или МРТ) [8]. Основным результатом данных исследований оказалось выявление значительного усиления локального кровотока, что является отражением повышенной потребности в кислороде и глюкозе для реализации воспалительного процесса. Показано, что применение ОФЭКТ в комбинации с рентгеновской КТ обладает способностью точно локализовать сустав с наиболее активными воспалительными изменениями, что может обеспечить значительное повышение качества диагностики и лечения пациентов (в частности, в отношении применения методов локального введения лекарственных препаратов при лечении больных с фасеточным синдромом) [9].

Наличие структурных признаков воспалительного поражения дугоотростчатых суставов подтверждено и результатами биохимических исследований, в ходе которых установлено повышение содержания в периартикулярных и суставных тканях таких провоспалительных цитокинов, как интерлейкин (ИЛ)-1β, 6, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α). Значимость установления этих фактов состоит в том, что позволяет объяснить возникновение боли, исходящей из дугоотростчатого сустава, местными изменениями в синовиальной оболочке (вследствие раздражения локальных нервных окончаний) без вовлечения в патологический процесс суставной сумки [10]. В этой ситуации эффективность различных методов денервации суставов может оказаться недостаточно эффективной, и улучшение может быть достигнуто за счет применения препаратов с выраженным противовоспалительным действием. Более того, в ряде случаев наличие локального повышения концентрации провоспалительных цитокинов способно объяснить не только причины БС, но и недостаточную эффективность проведенной денервации. В дополнение к суставной капсуле в синовиальной оболочке также имеются нервные волокна. Также показано, что активация воспалительного процесса сопровождается активным локальным неоангиогенезом, способным поддерживать воспаление и персистирование БС. Наряду с увеличением содержания фактора роста нервов это может вести не только к формированию ноцицептивного БС, связанного с воспалением, но и изменению структуры периферической нервной системы. В свою очередь, это способно вызывать стойкую стимуляцию афферентных путей проведения болевой чувствительности и поддержание болевых ощущений [11]. Подтверждением такой возможности перестройки нервной ткани может служить значительное усиление экспрессии рецепторов ФНО-α в нейронах ганглиев заднего корешка, иннервирующих соответствующий пораженный дугоотростчатый сустав [12].

Не менее интересные результаты получены и при проведении радионуклидной сцинтиграфии костей с использованием бисфосфонатов, меченных препаратами технеция ^99mTc [13]. Авторы исследования смогли не только установить связанную с процессом воспаления гиперемию, но и продемонстрировать структурные изменения синовиальной оболочки, а также повышение активности остеобластов. Указанные изменения свидетельствуют о наличии выраженных изменений, связанных с ремоделированием костной ткани, что может иметь существенное прогностическое значение, позволяя предположить последующее формирование в области поражения остеофитов [9].

На сегодняшний день не получено однозначного объяснения феномена формирования остеофитов, хотя имеются основания предполагать компенсаторный характер такой реакции соединительной ткани на воспаление. Происходящие изменения могут быть направлены на обеспечение морфологической целостности выстилки суставной поверхности и поддержание ее функциональных свойств. В дальнейшем по мере снижения активности острого воспалительного процесса наблюдаются истончение хряща, нарушение структуры хрящевой ткани и преобладание дегенеративных изменений [14]. Одновременно возможно возникновение и прогрессирование изменений связочного аппарата. В этой связи несомненный интерес представляют результаты исследований, которые продемонстрировали развитие остеопении периартикулярной костной ткани уже на ранних стадиях ОА, предшествующих процессам остеосклероза [15]. Наряду с этим даже при умеренно выраженных явлениях ОА наблюдается снижение минеральной плотности костной ткани. Выявление этого состояния может иметь определенную диагностическую значимость, позволяет оценить выраженность патологического процесса и эффективность проводимой терапии [14].

Причиной развития ДА также могут быть изменения замыкающих пластинок позвонков и межпозвонковых дисков (МПД). На протяжении длительного периода времени изменения МПД рассматривались только в контексте компрессии спинальных корешков, при этом выполнение диагностических мероприятий сводилось, по сути дела, к поиску диско-радикулярного конфликта. Отсутствие механического воздействия грыжи МПД на невральные структуры представлялось важным свидетельством отсутствия связи выявленной грыжи и возникновения ДА. Напротив, выявление грыжи МПД, в особенности крупной, без учета особенностей клинической картины нередко приводило к проведению оперативного вмешательства по ее удалению. Несмотря на технически безукоризненно выполненное вмешательство, у определенной части пациентов БС оставался прежней выраженности или уменьшался незначительно, что привело в появлению термина «синдром неудачной операции на позвоночнике» (синдром оперированного позвоночника) [16, 17].

На протяжении последних лет получены исключительно ценные сведения о формировании локального воспалительного процесса в области измененных позвонков и МПД. Так, при исследовании материала МПД, полученного при оперативном лечении пациентов с поражением шейного или пояснично-крестцового отделов позвоночника (n=45), установлено, что в МПД оказалось увеличено содержание макрофагов, при этом у значительной части пациентов имело место увеличение экспрессии М2-фенотипа, что свидетельствовало о повышении локальной противовоспалительной активности [18]. Одновременно авторы отметили увеличение продукции оксида азота. Общее количество макрофагов статистически значимо коррелировало с выраженностью изменений замыкательных пластинок, оцениваемой в соответствии со шкалой Модика. Полученные результаты позволили подтвердить наличие воспалительного компонента возникновения ДА и радикулопатии и явились основанием для продолжения исследований, направленных на уточнение роли воспаления в данной клинической ситуации.

Инфильтрация поврежденной ткани МПД является ожидаемой реакцией, цель которой – устранение поврежденных клеток и неклеточного материала за счет процессов фагоцитоза и стимуляция процессов репарации [19]. Если процесс носит самоограничивающийся характер, течение заболевания приобретает благоприятный характер, и через некоторое время (4–8 мес) наблюдается полное исчезновение грыжи МПД и купирование БС. С другой стороны, активированные лейкоциты являются источником образования большого количества провоспалительных цитокинов, которые способны поддерживать процессы локального воспаления, стимулируют в области поражения неоангиогенез, образование новых отростков чувствительных нейронов, способствующих увеличению рецепторного поля, а также сенситизации нейронов заднего корешка и изменению функционального состояния заднего рога [20]. Совокупность указанных изменений приводит не к устранению очага поражения и выздоровлению, а напротив, дальнейшему изменению тканей и персистированию БС. Примечательно, что в данной ситуации имеются предпосылки формирования уже нейропатического БС, в основе которого лежит воспалительный процесс.

Местные изменения МПД могут сопровождаться и генерализованной воспалительной реакцией организма. Так, ценные результаты получены при выполнении клинического исследования в группе молодых пациентов, страдающих ДА, которым проведено оперативное лечение (дискэктомия) по поводу грыжи МПД [21]. В ткани полученного материала МПД и периферической крови проводилось определение концентрации провоспалительных цитокинов и соответствующих им мРНК, выраженность изменений МПД оценивалась по результатам МРТ по классификации Модика. Авторами установлено повышение экспрессии в ткани МПД ФНО-α и ИЛ-17 (p<0,01). Имела место тесная статистически значимая корреляционная связь уровня указанных провоспалительных цитокинов и тяжести поражения МПД (r=0,301 и 0,37; p<0,05). Одновременно наблюдалась системная реакция: в лейкоцитах имело место повышение экспрессии ИЛ-1β и 6 по сравнению со здоровыми добровольцами (p<0,01), а концентрация ИЛ-6 имела отрицательную корреляционную связь с выраженностью дегенеративных изменений позвонков (r=-0,31; p<0,05); концентрация в сыворотке крови ИЛ-17 была тесно связана с наличием грыжи МПД в комбинации с эрозией замыкательных пластинок позвонков (r=0,401; p<0,05). Как оказалось, концентрация эндотелиального ростового фактора А в МПД и лейкоцитах имела статистически значимую обратную корреляционную связь с выраженностью дегенеративного поражения МПД (r=-0,85; p<0,001). Указанная зависимость свидетельствовала о снижении активности неоангиогенеза и уменьшении васкуляризации по мере прогрессирования дегенеративного процесса. Обнаруженные изменения свидетельствуют о роли местного воспаления низкой интенсивности, связанного с усилением васкуляризации МПД на ранних стадиях его поражения и процессами реактивного воспаления тел позвонков. Результаты исследования подтверждают роль воспалительных процессов в МПД и, вероятно, прилежащих тканях в формировании ДА. Кроме того, имеются основания предполагать стадийность течения патологического процесса, о чем свидетельствует изменение синтеза эндотелиального ростового фактора А. Полученные данные могут служить основанием для создания новых подходов к проведению противовоспалительной и репаративной терапии, направленность которой может определяться в зависимости от стадии патологического процесса и выраженности дегенеративного поражения МПД.

Основные направления лечения пациентов с ДА

Ключевой задачей лечения пациента с острой или подострой ДА представляется не просто купирование БС, а возвращение пациента к уровню повседневной активности, максимально близкому к исходному. Такой подход позволяет обеспечить вовлечение самого пациента в реабилитационные мероприятия, сокращение сроков временной нетрудоспособности и снижение риска формирования длительной нетрудоспособности, что в итоге способно привести к восстановлению сниженного вследствие заболевания качества жизни. Для лечения больных с ДА целесообразно применение разнообразных нелекарственных методов лечения, включая различные модальности рефлексотерапии, воздействие физических факторов (ультразвук, электрический ток), мануальную терапию [22, 23]. Обязательным, наряду с применением различных методов физиотерапии, является проведение лечебной гимнастики, желательно максимально индивидуализированной с учетом характера БС, выраженности структурных и функциональных изменений позвоночника, степени подготовленности к занятиям самого пациента [24]. В случае формирования хронического БС, повышенного риска его развития (рецидивирующая ДА, сопутствующие эмоциональные нарушения, диссомнические расстройства) хорошо зарекомендовало себя применение когнитивно-поведенческой терапии [25].

Основным направлением лекарственной терапии пациентов с ДА является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В основе фармакологических эффектов НПВП лежит их способность ингибировать активность циклооксигеназ 1 и 2-го типов (ЦОГ-1 и ЦОГ-2 соответственно), обеспечивающих метаболизм арахидоновой кислоты. Назначение НПВП угнетает синтез простагландинов и некоторых других медиаторов воспаления, приводит к снижению чувствительности ноцицепторов к гистамину, брадикинину, оксиду азота, накапливающихся в тканях при воспалении. Исходя из имеющихся на сегодняшний день сведений о роли воспаления в формировании клинических проявлений ДА, важным фактором, определяющим выбор того или иного НПВП, является способность препарата не только устранять болевые ощущения, но и оказывать противовоспалительное действие. Вполне вероятно, что дальнейшие исследования позволят установить прогностические маркеры эффективности этого класса препаратов у конкретного пациента. Помимо достижения обезболивающего и противовоспалительного эффектов при назначении НПВП особого внимания требует обеспечение безопасности лечебного процесса [26, 27]. Особенности фармакологических эффектов данного класса препаратов способны вызвать поражения ряда органов и систем организма (ульцерогенный и гепатотоксический эффекты, негативное воздействие на сердечно-сосудистую систему и гемостаз) или привести к ухудшению течения имеющихся у больного заболеваний, в том числе не диагностированных ранее [28]. Тщательный выбор препарата с оптимальным для конкретного пациента соотношением противоболевого и противовоспалительного эффектов, учет факторов риска развития нежелательных явления (НЯ) и лекарственных взаимодействий в случае, если имеется необходимость применения лекарственных препаратов по поводу сопутствующих заболеваний, позволяют добиться эффективности и безопасности лечения.

Следует отметить, что на протяжении последних лет имеет место тенденция к снижению частоты применения НПВП при лечении пациентов с некоторыми скелетно-мышечными БС, в частности обусловленными ОА. Так, проанализированы результаты 51 исследования, результаты опубликованы в период с 1989 по 2022 г.; в исследованиях в общей сложности приняли участие 6 494 509 пациентов, средний возраст участников составил 64,7 года (95% доверительный интервал – ДИ 62,4–67,0) [29]. Основная часть исследований проведена в странах Европы и Центральной Азии (23 исследования) и Северной Америки (12 исследований). Большинство (75%) исследований оценены как имеющие низкий риск системной ошибки. Неоднородность устранена путем исключения из анализа исследований с высоким риском предвзятости с целью достижения объективности объединенной оценки назначения НПВП пациентам с ОА. Метарегрессионный анализ позволил установить, что назначение НПВП связано со временем проведения исследования (на протяжении периода анализа отмечено снижение количества назначений; р=0,05) и географическим регионом (данные препараты чаще назначались в странах Европы и Центральной и Южной Азии, чем в Северной Америке; р=0,03). Связи с клиническими характеристиками пациентов не установлено. В определенной степени тенденция к снижению частоты назначения НПВП при ОА обусловлена применением новых поколений лекарственных препаратов для лечения пациентов со скелетно-мышечными заболеваниями, широким применением новых стратегий ведения пациентов с хроническими БС (назначение антидепрессантов, противоэпилептических препаратов), активным применением нелекарственных методов лечения.

На протяжении длительного времени в клинической практике широко используется селективный ингибитор ЦОГ-2 Найз® (нимесулид) – широко применяемый специалистами различного профиля НПВП. Особенностью фармакологического эффекта препарата является способность подавлять синтез простагландинов, что наряду с минимальной ингибирующей активностью в отношении ЦОГ-1, вероятно, обусловливает низкий риск поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки [30]. Показана способность препарата замедлять синтез ФНО-α, ИЛ-1β и 6, что может объяснить его мощный противовоспалительный эффект. Важным представляется отсутствие повреждающего воздействия нимесулида на хрящевую ткань, что наблюдается при применении некоторых других НПВП.

Эффективность применения нимесулида у пациентов с ДА изучена достаточно подробно. Как показали результаты рандомизированного контролируемого двойного слепого исследования, в ходе которого пациенты (n=104) основной группы на протяжении 10 сут получали нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки, а в группе сравнения – ибупрофен (600 мг 3 раза в сутки), нимесулид статистически значимо чаще позволял купировать ДА, сроки купирования БС оказались короче, пациенты реже нуждались в дополнительном приеме противовоспалительных препаратов [31]. Более быстрое купирование ДА у пациентов основной группы сопровождалось ранним возвращением к привычному уровню повседневной активности. Нетяжелые гастроинтестинальные НЯ реже регистрировались в основной группе (13 и 21% соответственно).

Имеется отечественный опыт оценки эффективности и безопасности применения нимесулида. Результаты открытого несравнительного исследования, в котором приняли участие 54 пациента с ДА, в том числе с корешковым синдромом, получавших нимесулид по 200 мг/сут на протяжении 10 сут, показали его значительную клиническую эффективность [32]. На фоне проводимой терапии имело место статистически значимое уменьшение выраженности БС как в состоянии покоя, так и при движении. Значительный противоболевой эффект регистрировался начиная с 5-х суток терапии, при последующем лечении его выраженность увеличивалось. Наряду с купированием ДА наблюдалось снижение интенсивности корешкового синдрома. Как продемонстрировали результаты анализа серии клинических исследований, применение нимесулида у больных с ДА различной локализации характеризуется эффективностью, обеспечивает раннее наступление противоболевого эффекта, что дает возможности для своевременного расширения двигательного режима и сокращает необходимость проведения длительной терапии [33].

Многолетний опыт применения нимесулида в клинической практике позволил накопить колоссальный материал, позволяющий объективно оценить его эффективность и безопасность. Необходимо отметить, что нимесулид является одним из наиболее часто назначаемых в государствах Евросоюза представителем НПВП. Широко распространено его назначение пациентам пожилого и старческого возраста, у которых имеются различные сопутствующие заболевания, вызывающие необходимость одновременного приема большого количества лекарственных препаратов. Как продемонстрировали результаты масштабного когортного исследования (511 989 пациентов в возрасте более 65 лет, проживающих в Италии), нимесулид и диклофенак оказались наиболее часто назначаемыми представителями НПВП (9,6 и 7,5% соответственно) [34]. Интересно, что суммарное число средних суточных доз нимесулида составило 10,6/1000 пациентов, что существенно превышало соответствующий показатель для других НПВП. Полученные результаты косвенно свидетельствуют о хорошей переносимости нимесулида, невысокой частоте НЯ, низком риске возникновения случаев лекарственных взаимодействий даже при лечении коморбидных пациентов.

Определенно интерес вызывает проблема гепатотоксичности нимесулида. В экспериментальном исследовании, проведенном на крысах линии Вистар, показано, что применение нимесулида (100 мг на 1 кг в сутки per os) на протяжении 5 дней сопровождалось умеренным повышением активности аланин- и аспартатаминотрансфераз, щелочной фосфатазы, а также увеличением в плазме крови концентрации желчных кислот (ЖК) [35]. Исследование in vitro на гепатоцитах крысы продемонстрировало, что нимесулид и его активные метаболиты приводили к замедлению экскреции с желчью d8-таурохолевой кислоты. Данный эффект носил дозозависимый характер и свидетельствовал о подавлении активности транспортеров солей ЖК. Вероятно, снижение активности переносчиков ЖК вследствие применения нимесулида может быть одним из механизмов развития холестаза при назначении препарата.

Анализ сведений о применении нимесулида в клинической практике позволяет говорить об отличиях частоты случаев острой гепатотоксичности в различных популяциях. Оценке частоты случаев развития лекарственно-индуцированного поражения печени (англ.: drug induced liver injury – DILI) посвящен систематизированный обзор и метаанализ большого количества клинических исследований [36]. Всего проанализировано 6914 публикаций, в которых рассматривались различные вопросы эпидемиологии DILI, из которых в полной мере соответствовали установленным критериям для включения в систематизированный обзор 16 (26 069 пациентов), выполненных в государствах Европы и Северной Америки, и 12 (33 294 пациента) – в государствах Азии. Оказалось, что в азиатских популяциях случаи DILI наиболее часто связаны с приемом противотуберкулезных препаратов (26,6%), средств народной медицины (25,3%) и антибиотиков (15,7%), а в европейских и североамериканских популяциях развитие DILI оказалось ассоциировано с приемом антибиотиков (34,9%), препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний (17,3%) и значительно реже – НПВП (12,5%). Суммарная распространенность DILI на фоне применения нимесулида составила 3,5% (ДИ 1,6–8,2), ибупрофена – 2,9% (ДИ 0,0–10,1). Для сравнения: при применении комбинации Амоксиклава и клавуланатов данный показатель оказался существенно выше и составил 25,4% (ДИ 8,3–47,7).

Истинное представление о реальной гепатотоксичности нимесулида позволили получить результаты метаанализа, в который включены 265 публикаций из индексируемых в наиболее представительных медицинских базах данных (Cochrane, PubMed, EMBASE, Research Information Sharing Service и ClinicalTrials.gov, глубина поиска составила 19 лет). Из общего числа работ для анализа отобраны 25 публикаций, которые в полной мере соответствовали цели исследования [37]. Оказалось, что в итоге выявлены 33 случая острой гепатотоксичности, которые зарегистрированы в 12 государствах. Следует отметить, что в 2/3 указанных наблюдений существовала установленная связь риска поражения печени и сроков проводимой терапии. Также установлено, что осложнения имели место преимущественно у женщин. По мнению авторов исследования, относительно небольшое число выявленных случаев поражения печени на фоне приема нимесулида требует проведения дальнейших исследований, в том числе с учетом генетических особенностей пациентов. Результаты выполненного Европейским медицинским агентством (включены сведения из 54 специализированных центров трансплантации печени) исследования SALT (Study of Acute Liver Transplant) показали, что распространенность случаев острой печеночной недостаточности на фоне применения диклофенака составила 3,3 случая на 1 млн принимавших препарат, нимесулида – 5,9, тогда как ибупрофена и ацетаминофена – 8,2 и 9,8 случаев соответственно [38]. Таким образом, суммарная распространенность случаев острой гепатотоксичности при приеме нимесулида составила 35,2, кетопрофена – 25,2, диклофенака – 39,2, ибупрофена – 44,6 случая на 100 тыс. пациентов [36]. Полученные результаты свидетельствуют о наличии определенного риска поражения печени при приеме нимесулида, который, однако, существенно не отличается от такового при назначении других НПВП и существенно ниже, чем при применении ацетаминофена.

Отличительной особенностью профиля НЯ при приеме нимесулида является низкий риск осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Препарат характеризуется средним уровнем риска развития таких осложнений, как кишечная непроходимость, перфорация стенки желудка, желудочное кровотечение. Кроме того, имеются сведения о том, что применение нимесулида не только не связано с повышением риска развития язвы желудка, но, напротив, оказывает определенный защитный эффект в отношении возникновения НПВП-индуцированной язвы желудка [39]. Вероятно, такой эффект нимесулида может быть связан с угнетением активности фосфолипазы А2, взаимодействием с аденозиновыми рецепторами типа А2А, снижением образования нейтрофилами лейкотриенов [40], хотя возможны и другие механизмы реализации данного эффекта.

Низкий риск гастроинтестинальных НЯ вследствие приема нимесулида подтвержден результатами клинических исследований. В частности, при наблюдении за 122 больными (42–64 года) с ОА различной локализации и хроническим гастритом, которые получали нимесулид (150,3±14,91 мг/сут) или мелоксикам (12,5±1,39 мг/сут), установлено, что ни у одного из них не развилось ни одного случая серьезных гастроинтестинальных НЯ [41]. Интересно, что прием обоих препаратов сопровождался появлением субъективной симптоматики в виде диспептических нарушений, ощущения тяжести в животе и пр.

Для проведения метаанализа и систематизированного обзора, посвященных изучению риска поражения ЖКТ на фоне применения различных НПВП, из 2984 релевантных публикаций для итогового анализа отобрано 28 работ [42]. Оказалось, что прием нимесулида был связан с низким риском развития гастроинтестинальных НЯ, при этом вероятность их развития оказалась статистически значимо ниже, чем при применении других широко использующихся НПВП. Также отмечено, что риск поражения слизистой оболочки желудка носил дозозависимый эффект, увеличивался при длительном приеме препарата и его назначении в высоких суточных дозах. Результаты проведенного в России исследования безопасности длительного (12 мес) лечения нимесулидом также показали низкую частоту развития серьезных НЯ [43].

Прогнозирование вероятности развития НЯ со стороны ЖКТ на фоне применения НПВП возможно при учете имеющихся факторов риска, к которым относятся диагностированное ранее поражение слизистой желудка и/или двенадцатиперстной кишки, инфицирование Helicobacter pylori, прием препаратов, обладающих ульцерогенным эффектом, курение. Снижение риска гастроинтестинальных НЯ возможно при одновременном назначении гастропротекторов. Описания случаев лекарственных взаимодействий нимесулида и гастропротекторов не опубликовано.

Применение, в особенности длительное, ряда НПВП способно повышать риск развития сердечно-сосудистых событий, в том числе артериального тромбоза. Нимесулид не оказывает клинически значимых негативных эффектов на состояние сердечно-сосудистой системы и систему гемостаза [44]. Изучению связи приема НПВП и риска развития острого коронарного синдрома/инфаркта миокарда (ИМ) посвящено масштабное контролируемое исследование, в основу которого положен анализ электронных медицинских карт пациентов из ряда стран Евросоюза [45]. В группу исследования включены пациенты старше 18 лет, которые впервые начали прием одного из 28 НПВП в период 1999–2011 гг. Группу сравнения составили респонденты, отобранные по принципу «случай-контроль» по возрастно-половому составу и времени проведения лечения. Оказалось, что среди 8,5 млн включенных в исследование респондентов у 79 553 зарегистрирован острый ИМ. Прием нимесулида (n=1652) оказался в наименьшей степени по сравнению с другими препаратами связан с повышением риска развития острого коронарного синдрома/острого ИМ. Безопасность применения нимесулида была сопоставимой с таковой при назначении напроксена (рассматривается как НПВП с минимальным риском развития тромботических событий и острого коронарного синдрома). Также оценивалась возможная связь назначения НПВП и риска развития ишемического инсульта (ИИ) [46]. Данные анализа сведений из электронных медицинских карт 4 593 778 больных (49 170 перенесли ИИ) показали, что нимесулид – безопасный в отношении развития острой церебральной ишемии препарат, его прием ассоциирован с умеренным повышением риска острых цереброваскулярных заболеваний. Ограничением является отсутствие учета патогенетического подтипа ИИ, в связи с чем трудно оценить конкретные механизмы повышения риска его развития при применении различных НПВП.

Применение нимесулида не связано с воздействием на уровень артериального давления (АД). Результаты клинических исследований показали, что его прием не приводит к повышению АД даже у пациентов с артериальной гипертензией [38]. В связи с этим назначение нимесулида не требует дополнительного контроля АД и коррекции режима антигипертензивной терапии.

У определенной части пациентов с ДА достаточно эффективным может быть применение трансдермальной формы нимесулида – Найз® Активгель. Его применение может быть полезным для пациентов с выраженным локальным БС при назначении наряду с пероральной формой препарата Найз®. Найз® Активгель характеризуется хорошей переносимостью. Его применение не сопровождается значимым повышением концентрации в крови нимесулида, в связи с чем исключается риск системного воздействия препарата и развития НЯ. Локальная терапия поражений опорно-двигательного аппарата является весьма эффективным дополнительным методом лечения, а в ряде случаев имеет некоторые преимущества перед пероральной формой НПВП. Важной особенностью трансдермального введения препарата является отсутствие вероятности его метаболизма в ЖКТ, благодаря чему удается в значительной степени уменьшить дозу вводимого в организм препарата и снизить лекарственную нагрузку на организм. Благодаря такому способу доставки лекарственного средства удается добиться терапевтического эффекта за счет создания эффективной местной концентрации препарата непосредственно в области локального воспаления или травмы [47].

Найз® Активгель является новой лекарственной формой нимесулида для местного применения, эффективного при многих воспалительных заболеваниях, мышечно-скелетных заболеваниях, в том числе и при поясничной боли. В состав препарата Найз® Активгель, помимо основного действующего вещества нимесулида, входит в том числе вспомогательное вещество диметилсульфоксид (ДМСО). Димексид является мощным проводником, который способствует более активному проникновению нимесулида через кожу и подлежащие ткани, непосредственно к очагу боли и воспаления. Кроме того, сам по себе димексид также оказывает противовоспалительное, противомикробное и обезболивающее действия. Найз® Активгель предназначен для наружного применения. Гель наносится на очищенную и сухую кожу равномерным тонким слоем на место поражения, 3–4 раза в день. Не следует интенсивно втирать гель или применять его под окклюзионную повязку[*]. Найз® Активгель может применяться как в режиме монотерапии, так и в качестве дополнительной терапии к системному применению НПВП.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Статья опубликована при поддержке компании «Dr. Reddy’s Laboratories», что не повлияло на результаты и собственное мнение авторов.

Funding source. The article was supported by Dr. Reddy's Laboratories, which did not affect the results and the authors' opinion.

 

[*] Найз® Активгель. Инструкция по медицинскому применению препарата ЛП-№(001336)-(РГ-RU)-251022. Режим доступа: https://xn--80aofoifh.xn--p1ai/active-gel/?ysclid=lsblkwb7zu36472638.

About the authors

Pavel R. Kamchatnov

Pirogov Russian National Research Medical University; Buyanov City Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: pavkam7@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6747-3476

D. Sci. (Med.), Pirogov Russian National Research Medical University, Buyanov City Clinical Hospital

Russian Federation, Moscow; Moscow

Roman A. Cheremin

Center for the Dissemination of Speech and Neurorehabilitation

Email: pavkam7@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6018-6327

Cand. Sci. (Med.), Center for the Dissemination of Speech and Neurorehabilitation

Russian Federation, Moscow

Liudmila A. Skipetrova

Center for the Dissemination of Speech and Neurorehabilitation

Email: lski@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6019-4981

Deputy Chief doctor, Center for the Dissemination of Speech and Neurorehabilitation

Russian Federation, Moscow

Alexandr V. Chugunov

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: warmtree@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7700-884X

Cand. Sci. (Med.), Pirogov Russian National Research Medical University

Russian Federation, Moscow

Sergei V. Prikazchikov

Scientific Research Institute of Health and Medical Management

Email: pavkam7@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-7475-2743

Chief Specialist, Scientific Research Institute of Health and Medical Management

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files