Современные представления о проблеме эндометриального бесплодия на фоне «тонкого эндометрия» (обзор литературы)

Полный текст

Введение

Проблема бесплодия как одна из наиболее актуальных в области охраны репродуктивного здоровья имеет важную медицинскую, демографическую, социально-экономическую и даже национально-политическую значимость. Доля бесплодных браков в 15–20% от общего числа супружеских пар является критическим уровнем для воспроизводства населения [1], что может угрожать национальной безопасности государства. В последние годы в Российской Федерации данный показатель составляет от 17 до 24% в зависимости от региона страны [2]. Безусловно, это вызывает глубокую озабоченность на всех уровнях управления государством и определяет направленность научных исследований в области репродуктивного здоровья.

Маточный фактор бесплодия в общей структуре женской инфертильности составляет около 50% [2]. К этой форме относят и бесплодие по причине нарушения процесса имплантации ввиду особых состояний эндометрия, обусловливающих его несостоятельность (эндометриальное бесплодие). По мнению специалистов, качество эмбрионов ответственно за 1/3 неудач имплантации, в то время как восприимчивость эндометрия – за оставшиеся 2/3 [3]. Одной из частых причин несостоятельности слизистой полости матки является так называемый «тонкий эндометрий» (ТЭ). Точных сведений о его распространенности нет, поскольку само понятие ТЭ до сих пор не является легитимным и не стандартизовано. При этом разные исследователи понимают под ним разную толщину эндометрия, однако большинство авторов склонны называть эндометрий «тонким», если его толщина, измеренная в процессе ультразвукового сканирования в «окно имплантации», составляет 7 мм или менее [4–8]. Эндометриальное бесплодие, развивающееся на фоне гипопластичного эндометрия, представляет собой весьма неоднозначную и многогранную проблему с обширным спектром этиопатогенетических механизмов, которые до сих пор изучены недостаточно и служат предметом активных научных дискуссий. В современной научной литературе описано множество методов лечения пациенток с ТЭ и ассоциированным с ним бесплодием, но большинство из них дискутабельны и требуют дальнейших исследований по оценке эффективности и безопасности. Таким образом, в настоящее время лечебно-восстановительные мероприятия при эндометриальном бесплодии остаются сложной и одновременно важной задачей для врачей-гинекологов и репродуктологов.

Цель обзора – освещение проблемы снижения фертильности, обусловленной ТЭ.

Материалы и методы

Для создания обзора применен библиографический метод и использованы отечественные и зарубежные литературные источники из баз данных Pubmed, MedLine, РИНЦ, e-library и поисковой системы Cyberleninka. Глубина поиска составляла 10 лет. Применялись следующие поисковые фразы: «маточный фактор бесплодия», «endometrial factor of infertility», «thin endometrium».

Определение и терминология

В работе Y. Gonen и соавт. в 1989 г. впервые упоминается термин ТЭ, при наличии которого не наступала беременность в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Согласно позиции, изложенной в руководстве Канадского общества фертильности и андрологии от 2019 г., эндометрий считается «тонким», когда его толщина при сонографическом сканировании не превышает 7 или 8 мм [9]. При этом в ряде исследований порог толщины вариабелен [10–12]. Это объясняется тем, что понятие ТЭ до настоящего времени не стандартизировано и данная патология не имеет четких диагностических критериев.

Большинство современных исследователей рассматривают ТЭ как независимый прогностический фактор неудачи в достижении беременности [5, 10, 13–15], в то время как другие отрицают негативное влияние истончения эндометрия на исходы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [16]. По всей видимости, это может обусловливаться клинико-анамнестическими различиями в когортах наблюдаемых пациенток.

Современная концепция этиопатогенеза ТЭ и ассоциированного с ним бесплодия

Известно, что слизистая полости матки максимально восприимчива через 7–9 дней после овуляции, этот период называют «окном имплантации», которое остается открытым в течение 30–36 ч [17]. Восприимчивость эндометрия регулируется половыми стероидами (и их рецепторами), различными генами, белками, цитокинами, молекулами адгезии. При этом необходимыми условиями для наступления и прогрессирования беременности являются синхронность и адекватность процессов эмбриогенеза и подготовки эндометрия к имплантации [13, 18, 19].

В настоящее время наши знания об этиопатогенетических аспектах ТЭ ограничены, но тем не менее можно выделить следующие механизмы:

1. воспаление в полости матки, в случае чего патологический процесс обычно сопровождается фиброзом, который повреждает базальный слой эндометрия [20, 21] и приводит к нарушению рецептивности ткани;
2. ятрогенные причины ввиду инвазивных вмешательств в полость матки (выскабливание, хирургический аборт, гистероскопическая полипэктомия, миомэктомия). Существует обратная связь между количеством хирургических абортов в анамнезе и толщиной эндометрия [22];
3. эстрогендефицитное состояние (особенно в старшем репродуктивном возрасте), что определяет стероидзависимую толщину эндометрия;
4. идиопатические факторы, в частности индивидуальные особенности гистоархитектоники эндометриального паттерна. Считается, что идиопатическая форма является диагнозом исключения [23]. Нередко можно наблюдать сочетанные механизмы формирования несостоятельного эндометрия [24].

Таким образом, этиопатогенез снижения восприимчивости эндометрия многофакторный. При этом один из ведущих факторов формирования его структурно-функциональных дефектов – это воспалительная реакция c прогрессирующей лимфоцитарной инфильтрацией ткани и нарастающим стромальным фиброзом [25]. Расстройства субэндометриального кровотока с характерным кольцевидным склерозом вокруг мелких сосудов и микротромбозом в них ингибируют рост железистого эпителия [6, 26]. Факт снижения пролиферативной активности ТЭ подтверждается пониженной экспрессией маркера Ki67 [27]. Следствием описанных процессов становится нарушение рецептивности ткани [23, 28]. Не вызывает сомнения, что одним из ведущих механизмов неудач имплантации являются проблемы со стороны прокоагулянтного и антикоагулянтного звеньев гемостаза. Из-за деактивации фибринолиза по причине неадекватной реакции на провоспалительные факторы на фоне микроциркуляторных расстройств, ишемизации эндометрия и прогрессирующего фиброзирования стромы и склерозирования сосудов структурно-функциональные нарушения ткани постепенно углубляются [29]. Профессор К.В. Краснопольская и соавт. также акцентируют внимание на токсическом эффекте локальной гипероксии в участке имплантации, отклонениях перистальтической активности эндометрия, уменьшении адгезивных свойств эндометрия из-за нарушений в эндометриальном гомеостазе [30].

В исследованиях зарубежных авторов показано, что в ТЭ отмечается меньшее количество стромальных клеток, в особенности пролиферирующих эпителиальных, Т-клеток, естественных киллеров, макрофагов, и наблюдается избыточное отложение коллагена по сравнению с нормальной тканью. В стромальных клетках выявлено снижение активности генов, ответственных за процессы трансляции, метаболизма нуклеотидов, и в то же время повышена активность генов, кодирующих клеточное старение. Кроме того, повышена экспрессия профибротического гена и гена, отвечающего за синтез цепи коллагена IV типа, что приводит к образованию толстой базальной мембраны, следствием чего являются нарушение ангиогенеза и недостаточная васкуляризация, выступающая одной из причин ТЭ [31, 32].

Рядом исследователей на основании иммуногистохимической и морфометрической оценки ТЭ сделан вывод о том, что в нем уменьшены площадь покровного эпителия и количество пиноподий, снижена стромальная экспрессия рецепторов к прогестерону, нарушена рецептивность за счет уменьшения образования leukemia inhibitory factor (LIF) – цитокина семейства интерлейкина (ИЛ)-6, принимающего участие в подготовке имплантации, фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor – VEGF), необходимого для успешной имплантации, инвазии трофобласта, адекватного ангиогенеза и развития плаценты, молекулы межклеточной адгезии, маркера ангиогенеза (cluster of differentiation 34 – CD34), а также увеличения синтеза LIFR железами и стромой [18, 33–35]. В работе Г.Х. Толибовой и соавт. (2020 г.), проведена морфологическая оценка гипопластического эндометрия у женщин с неэффективными протоколами ВРТ, в ходе которой выделено шесть типов ТЭ: диспластический (с железами индифферентного и слабопролиферативного типа), наиболее часто встречающийся (33,8%); дифференцированный (с железами индифферентного и пролиферативного типа); пролиферативный; секреторный; с гиперплазией без атипии; с нарушением секреторной трансформации. Интересно, что во всех образцах ТЭ без исключения обнаружены признаки хронического эндометрита разной степени выраженности, а также неравномерная и сниженная экспрессия рецепторов к половым стероидам [25].

Межклеточная коммуникация имеет важное значение в функционировании любой ткани, включая эндометрий. L. Xu и соавт., используя технологию CellChat, пришли к выводу, что в ТЭ пути, участвующие в иммунных и воспалительных реакциях, оказались самыми активными [36]. Продуцируемый иммунокомпетентными клетками эндометрия провоспалительный цитокин ИЛ-6 косвенно влияет на восприимчивость эндометрия, трансформируя уровень E2, выполняет свои функции в образовании бластоцисты и имплантации эмбриона [37]. Соответственно, неадекватные уровни ИЛ-6 потенциально могут найти свое отражение в полноценности реализации функций эндометрия.

Комплексный подход к оценке состояния эндометрия представляется наиболее оправданным, поскольку позволяет изучить различные механизмы формирования его дисфункции. J. Alfer и соавт. в 2017 г. исследовали экспрессию рецепторов половых стероидов, маркер пролиферации Ki67 и маркеры рецептивности эндометрия (CD61, VEGF, LIF и CD56) у женщин с нарушениями фертильности. Для этого биопсию эндометрия выполняли на поздней пролиферативной и средней секреторной фазах одного менструального цикла. Изученные маркеры показали отрицательную или слабую и неадекватную экспрессию в средней секреторной фазе в отличие от фертильных женщин [27]. Авторы предположили, что серьезный дефицит этих молекул, связанных с ангиогенезом, приводит к дефектам формирования васкулярного паттерна эндометрия. Е.В. Лагутиной (2022 г.), показано, что в основе патогенеза неудач имплантации у пациенток с ТЭ лежит дисфункция стероидных рецепторов на фоне нарушения ангиоархитектоники эндометрия. Это подтверждается более низкой в сравнении с фертильными женщинами экспрессией эстрогеновых рецепторов в железах и строме эндометрия, а также прогестероновых рецепторов в строме эндометрия, гиперэкспрессией прогестероновых рецепторов в железах эндометрия, снижением экспрессии маркера ангиогенеза CD34, гена HOXA10, трансмембранного эпителиального муцина, лейкемия-ингибирующего фактора [18].

Понимание закономерностей и особенностей формирования ТЭ на данный момент далеко от полноты и однозначности [23, 25, 30, 38]. Тем не менее ряд отечественных ученых на этот счет выдвинули научную концепцию, согласно которой термин «хронический эндометрит» становится неуместным на определенном этапе развития патологического процесса, когда воспалительной реакции в чистом виде давно уже нет; вместо этого реализуется защитный механизм выживания клетки в изменившихся условиях в виде угнетения ее пластических факторов [12, 38]. При этом на ультраструктурном уровне могут быть выявлены признаки остаточной воспалительной реакции, оксидативного стресса, микроциркуляторных нарушений и эндотелиальной дисфункции [39]. Таким образом, согласно одному из основных диалектических законов целесообразно расценивать «ТЭ в большинстве случаев как качественно другой, более серьезный, патологический процесс в ткани, изначально запускаемый воспалением, но при этом с течением времени становящийся лишенным его классических признаков и характеризующийся глубинными вторичными структурно-функциональными нарушениями» [6, 7, 38].

Очевидно, что углубление понимания молекулярно-клеточных особенностей ТЭ может позволить разработать новые стратегии диагностики и терапии при эндометриальном бесплодии.

Клинические аспекты

Важно понимать, что идиопатическая форма ТЭ, обусловленная индивидуальными особенностями гистоархитектоники ткани слизистой полости матки, может никак не проявляться клинически вплоть до планирования беременности и возникновения репродуктивных неудач.

Анамнестические данные по превалированию первичного [40] или вторичного [41, 42] бесплодия у пациенток с ТЭ противоречивы. Наряду с трудностями в реализации детородной функции доминирующим клиническим проявлением может стать гипоменструальный синдром в виде скудных менструаций вплоть до вторичной маточной формы аменореи [7, 30, 42].

Вторичная форма ТЭ помимо указанных признаков, сопровождая основное заболевание, как правило, имеет его симптомы, выраженность и вариабельность которых определяются первопричиной. Так, например, последствия воспалительного процесса могут выражаться наличием синдрома тазовых болей, а эстрогендефицитное состояние проявляется комплексом вазомоторных, урогенитальных, психологических симптомов, характерных для климактерического синдрома.

Диагностика ТЭ и маркеры рецептивности

Наиболее популярным, информативным, неинвазивным и доступным методом при ТЭ является ультразвуковая диагностика. На данный момент размер М-эхо 7 мм и менее, определяемый сонографически, большинство исследователей расценивают как предиктор имплантационных неудач при естественном зачатии и в циклах ВРТ [11, 14, 15].

На основе эхографических особенностей структуры эндометрия авторами [6] предложена следующая классификация: класс А (восприимчивый) характеризуется трехслойным типом эндометрия, который визуализируется как гипоэхогенный эндометрий с четко выраженными гиперэхогенными участками и центральной эхогенной линией; класс B представляет собой изоэхогенный эндометрий с четкой центральной эхогенной линией; класс С (невосприимчивый) – однородный гиперэхогенный эндометрий. При помощи ультразвукового сканирования в динамике оцениваются увеличение толщины эндометрия, его трансформация из гипоэхогенной полоски в трехслойный компактный вид в постовуляторном периоде. Полагают, что именно трехслойная структура эндометрия в «окно имплантации» ассоциирована с увеличением вероятности наступления беременности [23].

Помимо измерения толщины эндометрия ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выполнить допплерографию субэндометриального кровотока. По мнению некоторых специалистов [18], наиболее информативными сонографическими и допплерометрическими особенностями морфофункциональных изменений эндометрия у пациенток изучаемой когорты в сравнении с фертильными женщинами (p≤0,001) следует считать: снижение его толщины (М-эхо 6,04±0,69 против 9,56±0,81), отсутствие трехслойной эхоструктуры (35,1% против 100%), а также снижение маточного (средний пульсационный индекс в маточных артериях – соответственно 3,15±0,34 против 2,46±0,13) и субэндометриального кровотока (средний пульсационный индекс в спиральных артериях – 0,69±0,18 против 0,49±0,01). В других работах показано, что индекс васкуляризации, индекс кровотока и индекс васкуляризации-кровотока могут служить важными диагностическими маркерами рецептивности [43, 44].

С усовершенствованием аппаратов ультразвуковой диагностики появились новые параметры, позволяющие оценить рецептивность, в частности объем эндометрия и его перистальтику. В исследовании C. Zhang и соавт. (2022 г.) продемонстрировано, что частота наступления клинической беременности оказалась выше среди пациенток, у которых в день переноса эмбрионов по данным допплерометрии регистрировался кровоток в поверхностном слое, объем эндометрия превышал 3 мл и наблюдалась перистальтическая активность по типу FC-волн (от дна к шейке матки) [45]. Полагают, что сниженная перистальтическая активность в день переноса эмбриона может являться фактором успешной имплантации [46]. Однако стоит отметить, что сведения об использовании объема эндометрия в качестве предиктора имплантации весьма противоречивы [47, 48] и нуждаются в дополнительной оценке.

В настоящее время толщина и эхо-структура эндометрия остаются наиболее изученными и востребованными параметрами для оценки его состоятельности [23]. Однако без морфологического подтверждения УЗИ пока не может быть всеобъемлющим и самодостаточным инструментом диагностики, а биопсия – инвазивное вмешательство, применение которого должно быть разумно ограничено [7, 24].

Тем не менее «золотым стандартом» диагностики внутриматочной патологии остается гистероскопическая визуализация полости матки в сочетании с гистологическим исследованием. К дополнительным методам оценки можно отнести иммуногистохимическое и молекулярное исследования маркеров рецептивности эндометрия в период имплантационного окна.

Диагностическую гистероскопию с биопсией у женщин с эндометриальной гипоплазией выполняют во II фазе менструального цикла [25]. Эндоскопически для ТЭ характерна бледная, тусклого белесоватого цвета слизистая, неравномерной толщины с преобладанием истонченного эндометрия, иногда с наличием внутриматочных синехий [6]. Для биопсии ткань эндометрия забирают пайпель-зондом, далее по необходимости выполняют бактериологическое, гистологическое и иммуногистохимическое исследование образцов. В морфологическом заключении описывают равномерность распределения и стадии созревания желез эндометрия, характер плотности стромы, васкуляризацию, распределение и тонус сосудов стромы эндометрия, наличие пиноподий на поверхности эпителия желез [41]. По данным мировой литературы, иммуногистохимические и молекулярные маркеры рецептивности весьма широко изучают в аспекте их диагностической и прогностической ценности (в частности, интегрины, LIF, HOXA-гены, гликоделин, гепаринсвязывающий фактор, VEGF, фактор, подобный эпидермальному фактору роста, селектин, матриксные металлопротеиназы, колониестимулирующий фактор, цитокины, рецепторы хорионического гонадотропина, лютеинизирующего гормона и др.) [3, 7, 49–51]. При этом, несмотря на их многолетнее изучение, «идеального маркера» восприимчивости эндометрия пока не найдено за неимением достоверной прогностической точности [3].

Современные подходы к лечебно-восстановительным воздействиям у женщин с эндометриальным бесплодием

С целью улучшения качества эндометрия в процессе подготовки к планируемой беременности учеными предложены различные способы, ряд из которых учитывает многофакторность этиопатогенеза его истончения. В числе предлагаемых методов – циклическая гормонотерапия, применение стволовых клеток (СК), колониестимулирующего фактора роста, плацентарных препаратов, цитокинов, сосудистых средств, витаминов и микроэлементов, микрохирургические методы (скретчинг), физиотерапия и др.

Традиционным подходом к лечению женщин с ТЭ в рамках прегравидарной подготовки является циклическая гормональная терапия [39]. Эстроген-гестагенная терапия проводится на протяжении 3–6 мес, причем из соображений безопасности отдается предпочтение трансдермальным формам эстрадиола [52].

В работе К.Г. Серебренниковой и соавт. (2017 г.) продемонстрировано, что прегравидарная подготовка пациенток с изначально ТЭ, которая включала в себя гормональную терапию в сочетании с приемом витаминов, увеличивает процент наступления беременности в 2 раза по сравнению с контрольной группой [40].

Для лечения ТЭ предложен тамоксифен, который в эндометрии проявляет себя как агонист эстрогенов. В одном из исследований по сравнению результатов гормональной терапии и тамоксифена последний оказался более эффективным. Однако сами исследователи сообщают, что на данный момент клиническая безопасность такой терапии пока не доказана [53].

Изучаются возможности применения гормона роста в лечении гипоплазии эндометрия, поскольку данный гормон выступает промоутером пролиферации и васкуляризации, а также регулирует механизмы экспрессии молекул адгезии, ассоциированные с имплантацией. Китайские исследователи сообщили, что на фоне применения гормона роста увеличилась частота имплантации (с 10,5 до 24,4%) и наступления клинической беременности (с 18,9 до 42,5%) [54]. Однако зарегистрированы отдаленные негативные последствия для здоровья женщин при использовании данного метода, в связи с чем требуется его дальнейшее изучение в аспекте потенциальных рисков и пользы.

Поскольку одной из причин формирования ТЭ является предсуществующий хронический эндометрит, некоторые исследователи полагают, что возможность коррекции рецептивности эндометрия может быть реализована через этиотропное воздействие на инфекционный фактор [55, 56]. Наряду с этим, по мнению других авторов, несмотря на то, что остаточная воспалительная реакция в ткани ТЭ имеет место, патологические структурно-функциональные изменения, как правило, выявляются в отсутствие патогенных микроорганизмов в полости матки [7, 24, 49, 57, 58].

В последние годы опубликовано большое количество работ по изучению возможностей регенеративной медицины, в том числе в гинекологической практике. Для воздействия на ТЭ предлагаются различные подходы, в частности применение СК, инфузии аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы (Platelet-rich Plasma – PRP) и др. В терапии СК наиболее часто используют мезенхимальные СК (mesenchymal stem cells – MSC) и их разновидности (СК костного мозга, пуповины, плаценты, менструальной крови, ткани эндометрия, жировой ткани). Использование СК связано с их разноплановым механизмом действия, который на молекулярно-клеточном уровне включает в себя хоминг-эффект, способность к дифференцировке, митохондриальный перенос, выделение экзосом и др. MSC также обладают иммуномодулирующим эффектом. В опыте A. Tersoglio и соавт. продемонстрировано, что применение MSC ткани эндометрия (enMSCs) приводит к значительному увеличению толщины эндометрия (5,24±1,24 мм против 9,93±0,77 мм), а также к нормализации иммуногистохимических, гистологических, цитометрических показателей [59]. При этом рисками применения СК являются вероятность развития иммунных реакций, гиперпластических процессов, дороговизна процедуры.

Патогенетическая обоснованность инфузии аутологичной PRP заключается в том, что тромбоциты содержат большое количество факторов роста, цитокинов, хемиаттрактантов, которые высвобождаются при их активации, оказывая стимулирующее действие на пролиферацию, рост и дифференцировку клеток. В исследованиях С.Н. Занько и соавт. (2019 г.) сделан вывод о том, что внутриматочная инфузия PRP способствует увеличению толщины эндометрия и частоты наступления беременности [60]. Эти результаты согласуются с зарубежными данными [61]. И.А. Аполихиной и З.Н. Эфендиевой в 2021 г. запатентован новый способ лечения ТЭ путем непосредственного введения в толщу эндометрия аутологичной PRP на глубину 2–3 мм в объеме 35–40 мл иглой «МИТ». По их мнению, такой подход позволяет избежать повторных инфузий, а также обеспечивает локальное и точечное воздействие¹.

В рамках регенеративной медицины также изучаются возможности аутологичной трансплантации экзогенно подготовленного эндометрия. В эксперименте R. Yokomizo и соавт. удалось культивировать эпителиальные клетки эндометрия на стромальных клетках эндометрия. По иммуногистохимических маркерам такой эндометрий соответствовал интактному [62]. Безусловно, для внедрения в практику экзогенно синтезированного эндометрия необходимо больше исследований.

Если опираться на механизмы, лежащие в основе развития ТЭ, одним из компонентов комплексного лечения может стать цитокинотерапия [63]. А комбинация цитокинов с антимикробными пептидами, очевидно, позволит оказать более полное этиопатогенетическое воздействие на истонченный эндометрий в рамках прегравидарной подготовки [64, 65].

В зарубежных источниках отмечается эффективность лечения гипопластического эндометрия гранулоцитарным колониестимулирующим фактором [66–68]. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, вырабатываемый эндотелием, макрофагами и другими иммунокомпетентными клетками, действует как фактор роста и цитокин. Он способствует децидуализации эндометрия и с помощью циклического медиатора аденозинмонофосфата за счет апокринного и паракринного действия индуцирует пролиферацию и дифференцировку эндометрия [68].

К медикаментозным методам коррекции эндометриальной дисфункции также можно отнести назначение низких доз ацетилсалициловой кислоты, омега-3 жирных кислот, силденафила цитрата, L-аргинина, пентоксифиллина и витамина Е с целью улучшения кровоснабжения эндометрия и увеличения его толщины [69]. Однако в руководстве Канадского общества фертильности и андрологии от 2019 г. применение указанных средств для увеличения частоты наступления беременности не рекомендовано в связи с отсутствием крупных рандомизированных контролируемых исследований [9].

Д.М. Мирзаевой и соавт. (2022 г.) проведено исследование по изучению эффективности сочетанного применения гормональной терапии и курса орошения полости матки с помощью кавитированных растворов антисептика и цитопротектора цитохрома С в качестве прегравидарной подготовки. Для оценки результативности лечения помимо сонографического измерения толщины эндометрия и частоты наступления беременности проанализирован уровень α-2-микроглобулина фертильности, повышение которого может служить маркером предимплантационного периода. Итогом 3 курсов лечения стало достоверное повышение α-2-микроглобулина фертильности, а также статистически значимое увеличение толщины эндометрия по сравнению с группой получавших только гормональное лечение [70].

К хирургическим методам лечения относятся гистероскопический адгезиолизис синехий при синдроме Ашермана и «скретчинг» эндометрия. Последний предусматривает нанесение биопсийными щипцами продольных царапин (каждая длиной 20 и глубиной 2 мм) на обеих боковых и задней поверхностях матки, что позволяет индуцировать децидуализацию эндометрия, усиливая таким образом репаративные процессы [23]. Считается, что дозированное повреждение эндометрия до момента открытия «окна имплантации» способствует его децидуализации и готовит к имплантации. Однако результаты более поздних работ оказались не столь оптимистичны. В частности, M. Yavangi и соавт. в 2021 г. пришли к выводу, что эндометриальный скретчинг не повышает частоту имплантации и клинической беременности [71]. Авторы Кокрановского обзора S. Lensen и соавт. (2021 г.) подтвердили, что влияние скретчинга на живорождение и клиническую беременность у женщин, перенесших ЭКО, не выяснено, а потому рутинное использование данной манипуляции у пациенток перед ЭКО неоправданно [72].

Сочетание медикаментозного и физиотерапевтического воздействия обнадеживает относительно усиления лечебного эффекта. С.В. Хабаров (2019 г.) зарегистрировал методику лечения ТЭ, которая заключается в проведении 2–3 циклов ультразвукового лечения с использованием раствора хлорида натрия или хлоргексидина или Диоксидина в комплексе с внутривенным введением гидролизата плаценты человека 2 раза в неделю в течение 5 нед. Автор сообщил, что эффективность такой методики составляет более 75%². М.Г. Шнейдерман и соавт. предложен метод прегравидарной подготовки в виде трехкратного орошения эндометрия газовой смесью (СО₂ и N₂). По результатам исследования это привело к статистически значимому увлечению толщины эндометрия (9,18±1,23 мм против 5,98±0,66 мм). Данный результат исследователи объясняют тем, что углекислый газ обладает сосудорасширяющим эффектом, повышает скорость экстракции кислорода тканями, усиливает репарацию, в то время как азот, входящий в состав белковых молекул, обеспечивает нормальный уровень жизненно важных процессов в клетках и тканях [8].

Авторы систематического обзора [73], оценившие результаты разных методов лечения гипоплазии эндометрия в 2019 г., заявили, что в настоящее время отсутствуют веские основания отдавать предпочтение какому-то одному терапевтическому подходу перед любым другим при лечении пациенток изучаемой когорты. В связи с этим идет поиск разумных и обоснованных сочетаний различных методов воздействия на ТЭ. В частности, Е.В. Лагутиной (2022 г.) показано, что комплекс лечения, включающий циклическую гормональную терапию, воздействие интерференционными токами и эндометриальный скретчинг, более эффективен в сравнении с циклической гормонотерапией в преодолении неудач имплантации у инфертильных пациенток [18]. Однако и в данном случае частота наступления беременности остается относительно невысокой.

Заключение

Таким образом, эндометрий играет ключевую роль в реализации репродуктивной функции, а оценка его состояния и коррекция нарушений – неотъемлемая часть оказания медицинской помощи в сфере репродуктивного здоровья. Однако в диагностике эндометриального бесплодия и в его преодолении существует еще много нерешенных проблем. Несмотря на годы изучения невосприимчивого эндометрия, предлагаемые лечебно-диагностические подходы по-прежнему не систематизированы, не разработан унифицированный алгоритм менеджмента пациенток с гипоплазией эндометрия, отсутствуют доказанные методы лечения с прогнозируемой эффективностью. Восстановление структуры и функции слизистой полости матки может повысить шансы на преодоление бесплодия и улучшить перинатальные исходы у женщин с репродуктивными неудачами в анамнезе [49], ассоциированными с эндометриальной дисфункцией.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

 

¹ Патент РФ 2748490. Способ лечения «тонкого» эндометрия у женщин репродуктивного возраста при помощи аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами. И.А. Аполихина, З.Н. Эфендиева. Заявл. 01.02.2020. Опубл. 26.05.2021.

² Патент РФ 2709229. Способ лечения тонкого эндометрия. С.В. Хабаров. Заявл. 05.08.2019. Опубл. 17.12.2019.

Об авторах

Татьяна Михайловна Мотовилова

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; ООО «Клиника современных технологий “Садко”»

Автор, ответственный за переписку.
Email: tmshka@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3795-2852

д-р мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ПИМУ, врач акушер-гинеколог ООО «Клиника современных технологий “Садко”»

Россия, Нижний Новгород; Нижний Новгород

Виктория Юрьевна Симакова

ООО «Клиника современных технологий “Садко”»

Email: tmshka@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-6727-3869

врач – акушер-гинеколог

Россия, Нижний Новгород

Ксения Владимировна Казакова

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России

Email: tmshka@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-1849-5817

студентка лечебного фак-та

Россия, Нижний Новгород

Дарья Александровна Казаринова

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России

Email: tmshka@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-2396-1813

студентка лечебного фак-та

Россия, Нижний Новгород

Список литературы

Дополнительные файлы