Энурез в детстве и клиническое течение гиперактивного мочевого пузыря у женщин

Полный текст

Введение

Под гиперактивным мочевым пузырем (ГМП) понимают расстройство накопительной функции мочевого пузыря (МП), проявляющееся императивными позывами на мочеиспускание с ургентным недержанием мочи (НМ) или без него и чаще всего сопровождающееся учащением мочеиспускания в отсутствие инфекционных и других явных поражений МП [1]. В отличие от детрузорной гиперактивности, которую выявляют во время уродинамического исследования, наличие ГМП устанавливают на основании клинических проявлений. Частота ГМП велика и составляет у взрослых женщин, по разным оценкам, от 15 до 28%, превышая таковую у мужчин [2]. ГМП и инфекции мочевыводящих путей являются двумя наиболее частыми причинами нарушений мочеиспускания у женщин [3]. Обусловленные ГМП жалобы крайне негативно влияют практически на все аспекты качества жизни больных.

Появление симптомов ГМП может быть обусловлено различными неврологическими заболеваниями, а при их отсутствии данное состояние рассматривают как идиопатическое. Изучению причин развития этой формы ГМП посвящено множество исследований, однако полной ясности в данном вопросе пока еще не достигнуто. Можно утверждать патогенетическое разнообразие ГМП. В качестве факторов патогенеза ГМП у женщин рассматривают метаболический синдром, эмоциональные и аффективные расстройства, дефицит половых гормонов, изменение микробиоты мочи, субклинические дисфункции вегетативной нервной системы [4].

В развитии ГМП не исключается роль наследственных факторов, которые играют роль и в патогенезе другого патологического состояния – энуреза [5]. Под этим термином понимается НМ во время ночного сна в возрасте, когда должен установиться контроль над функцией мочевыводящих путей, т.е. старше 5 лет [6, 7]. Распространенность энуреза в общей популяции 5-летних детей составляет 15–20% и снижается примерно на 15% в год, у взрослых частоту энуреза оценивают в 0,5–1,5% [7–9]. Основными причинами развития энуреза считают задержку созревания центральной нервной системы, дисфункции МП, в частности снижение его емкости и повышение сократительной активности, расстройства сна и пробуждения, аномальный циркадный ритм секреции антидиуретического гормона, причем все эти факторы могут сочетаться и быть генетически детерминированными [7, 10].

Многие факторы патогенеза энуреза и ГМП у взрослых совпадают. В этой связи представляется актуальным исследовать наличие связи между энурезом и клиническим течением ГМП у взрослых.

Цель исследования – изучить особенности клинического течения ГМП у женщин, страдавших в детстве энурезом.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 212 женщин с ГМП (средний возраст 54,1±0,8 года), у 136 (64,1%) из которых отмечалось ургентное НМ. Средний возраст появления симптомов ГМП составил 47,0±0,9 года, а средняя их продолжительность к началу исследования – 6,9±0,4 года. В настоящем исследовании мы руководствовались определением ГМП, рекомендованным Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society – ICS) [1], и включали в него только тех больных, которые могли точно ответить на вопросы о наличии или отсутствии энуреза в детстве. Критериями невключения в исследование были острые или обострение рецидивирующих инфекций нижних мочевыводящих путей, нарушение оттока мочи из МП, стрессовое НМ, нейрогенные дисфункции мочеиспускания, синдром хронических тазовых болей, ботулинотерапия и хирургические вмешательства на органах малого таза в анамнезе, прием лекарственных препаратов, влияющих на функцию нижних мочевыводящих путей, менее чем за 2 нед до обследования, полиурия.

Всем пациентам проводили комплексное урологическое обследование для исключения какой-либо другой патологии, которая могла влиять на функцию нижних мочевыводящих путей. При сборе анамнеза особое внимание уделяли наличию энуреза в детстве и возрасту его окончания. Оценку выраженности симптоматики проводили на основании оценки дневников мочеиспускания, которые пациенты заполняли в течение 3 сут подряд. В этих дневниках регистрировали частоту мочеиспусканий, императивных позывов на мочеиспускание и эпизодов НМ. Всем пациентам выполняли комплексное уродинамическое исследование в соответствии с рекомендациями Комитета по стандартизации ICS [11].

В зависимости от наличия энуреза в детстве больные разделены на 2 группы. В 1-ю группу (n=41, 19,3%) включены женщины с ГМП, страдавшие энурезом в возрасте 5 лет и старше, во 2-ю группу (n=171, 80,7%) – больные с ГМП без энуреза в анамнезе.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием специализированного пакета прикладных программ Excel и Статистика 12.0. Результаты вычислений представлены в формате M±m для числовых показателей и n (%) для значений частот. Для оценки достоверности различия средних значений применяли параметрический критерий Стьюдента. Статистическую значимость различия частот оценивали с помощью критерия χ². Нулевую статистическую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p<0,05.

Результаты

На момент обследования симптоматика энуреза отмечалась только у 3 (7,3%) больных 1-й группы. У остальных 38 (92,7%) больных энурез прекратился в возрасте от 6 до 16 лет, причем у 25 (65,8%) – в возрасте 10 лет и младше.

Клинические проявления ГМП (частое мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание с ургентным НМ или без него) с самого детства, по крайней мере с 5-летнего возраста, беспокоили 36 (17,0%) из 212 наблюдаемых женщин с ГМП. При этом среди 41 пациентки 1-й группы таковых было 21 (51,2%), а среди 171 больной 2-й группы – 15 (8,8%), различие статистически достоверно (χ²=42,27; р<0,001). Наличие других жалоб, помимо ночного НМ, указывает на немоносимптомную форму энуреза. У 19 (90,5%) из 21 такой пациентки во взрослом возрасте отмечалось ургентное НМ, тогда как при моносимптомном энурезе ургентное НМ было только у 9 (60%) из 15 больных (χ²=4,7; р=0,031). Приведенные данные свидетельствуют о наличии связи между формой энуреза в детстве и клиническим течением ГМП у взрослых.

В то же время само наличие энуреза в детстве не влияло на частоту ургентного НМ у взрослых женщин с ГМП. На энурез в детстве указали 27 (19,8%) из 136 больных с ГМП с ургентным НМ и 14 (18,4%) из 76 пациентов с ГМП без ургентного НМ (p>0,1). Также не выявлено различий в выраженности основных клинических симптомов ГМП – частоты мочеиспусканий, императивных позывов и эпизодов ургентного НМ. Об этом свидетельствуют данные дневников мочеиспускания, представленные в табл. 1.

 

Таблица 1. Выраженность симптомов ГМП у женщин в зависимости от наличия энуреза в детстве, M±m (n=212)
Показатель	1-я группа (n=41)	2-я группа (n=171)
Число мочеиспусканий за 3 сут	36,2±1,8	36,6±1,0
Число императивных позывов на мочеиспускание за 3 сут	8,1±1,2	9,9±0,7
Число эпизодов ургентного НМ за 3 сут	3,4±0,9	3,3±0,4
Примечание. Для всех пар признаков различия статистически незначимы (p>0,1).

 

В ходе выполнения настоящего исследования проведено сравнение результатов уродинамических исследований у женщин с ГМП в зависимости от наличия у них энуреза в детстве (табл. 2).

 

Таблица 2. Результаты уродинамических исследовании у женщин с ГМП 1 и 2-й групп, M±m
Показатель	1-я группа (n=41)	2-я группа (n=171)	p
Показатели чувствительности МП (n=212)
Объем МП к первому позыву на мочеиспускание, мл	68,5±5,3	69,0±3,0	>0,1
Объем МП к нормальному позыву на мочеиспускание, мл	102,3±5,7	104,9±3,4	>0,1
Объем МП к сильному позыву на мочеиспускание, мл	148,6±7,9	155,0±4,3	>0,1
Максимальная цистометрическая емкость МП, мл	203,4±8,8	205,6±4,5	>0,1
Показатели сократительной активности детрузора в фазу наполнения (n=30)
Наличие детрузорной гиперактивности, абс. (%)	12 (29,3)	18 (10,5)	χ2=9,56; p=0,002
Объем наполнения МП при первом НСД, мл	69,1±5,9	72,3±6,1	>0,1
Объем наполнения МП при максимальном НСД, мл	147,5±6,2	150,8±6,0	>0,1
Давление детрузора при первом НСД, см Н2O	47,2±3,5	36,6±3,8	t=2,05; p=0,045
Давление детрузора при максимальном НСД, см Н2O	52,2±4,0	43,4±3,9	>0,1

 

Значения цистометрических показателей, характеризующих чувствительность МП (емкости МП к моменту появления первого, нормального и сильного позывов на мочеиспускание, максимальной цистометрической емкости), у больных 1 и 2-й групп статистически значимо не различались. При этом отмечены различия в показателях, относящихся к непроизвольной активности детрузора. У больных 1-й группы по сравнению с представителями 2-й группы не только достоверно чаще выявляли детрузорную гиперактивность, но у них было выше детрузорное давление во время первого непроизвольного сокращения детрузора (НСД). При этом по остальным параметрам НСД различий между представителями двух групп не выявлено.

Следующим этапом исследования было изучение влияния возраста прекращения энуреза в детстве на показатели клинического течения ГМП. Из 41 пациентки с ГМП с энурезом в детском возрасте у 38 (92,7%) ночное НМ прекратилось в возрасте от 6 до 16 лет и только у 3 (7,3%) женщин продолжалось и во взрослом возрасте. Возраст окончания энуреза у наблюдаемых нами 38 пациентов составил 9,9±1,2 года. Из 38 пациенток, которые избавились от энуреза, ургентное НМ наблюдалось у 26 (68,4%) больных, а ГМП без ургентного НМ – у 12 (31,6%) женщин. В зависимости от наличия или отсутствия во взрослом возрасте ургентного НМ эти пациентки разделены на 2 подгруппы – соответственно 1А и 1Б. На рис. 1 представлены данные о возрасте окончания энуреза у представителей этих двух подгрупп. Оказалось, что 15 (57,7%) из 26 больных подгруппы 1А избавились от энуреза до 10-летнего возраста, тогда как в подгруппе 1Б таковых оказалось абсолютное большинство – 10 (83,3%) из 12. Таким образом, нами отмечена следующая закономерность: чем позже в детстве прекратился энурез, тем выше вероятность появления среди симптомов ГМП ургентного НМ. Более поздний возраст окончания энуреза оказался связан также с большей тяжестью ургентного НМ. Об этом свидетельствовали результаты корреляционного анализа, согласно которым между возрастом окончания энуреза и частотой ургентного НМ у взрослых женщин с ГМП имеется положительная корреляционная связь (r=0,38; p<0,05).

 

Рис. 1. Число больных с энурезом в разные возрастные периоды в зависимости от наличия (1А) или отсутствия (1Б) ургентного НМ впоследствии (n=38).

 

Обсуждение

Изучению связи между функциональными нарушениями со стороны нижних мочевыводящих путей у детей, в том числе энуреза, и расстройствами мочеиспускания у взрослых посвящено множество исследований. Значительная часть из них относится к анализу влиянию энуреза на развитие ноктурии у взрослых. Связь между этими двумя состояниями можно считать доказанной [12, 13]. В качестве возможных причин ноктурии у взрослых с энурезом в анамнезе рассматривают дисфункции МП и ночную полиурию [14, 15]. Также во многих работах исследовали связь между энурезом и развитием ГМП у взрослых. Большинство авторов однозначно свидетельствуют о ее наличии [16–18]. Так, М. Fitzgerald и соавт. (2006 г.) в обширном исследовании, в котором приняли участие 2109 женщин в возрасте от 40 до 69 лет, показали большую частоту развития ГМП у взрослых, страдавших в детстве энурезом [17]. Сходные данные привели А. Foldspang и соавт. (1994 г.), опросившие 2613 респондентов и установившие большую вероятность появления у женщин с энурезом в детстве ургентного НМ [16]. В то же время другие авторы не увязывают сам факт наличия энуреза в детстве с развитием симптомов ГМП у взрослых, указывая на более сложную связь между этими двумя состояниями [19]. В проведенном нами исследовании мы не изучали вероятность развития ГМП у пациентов с энурезом в детстве, а исследовали особенности клинического течения ГМП при наличии или отсутствии ночного НМ в детском возрасте. Хотя в нашем исследовании частота энуреза у пациенток с ГМП составила 19,3%, что больше, чем в общей популяции, мы не получили доказательств влияния самого факта наличия энуреза в анамнезе на клиническое течение ГМП. Частота энуреза у женщин с ГМП с ургентным НМ и без него была практически одинаковой – 19,8 и 18,4% соответственно. Также не установлено различий в выраженности симптоматики ГМП (частоты мочеиспусканий, императивных позывов на мочеиспускание и эпизодов ургентного НМ) в зависимости от наличия энуреза в анамнезе. В то же время мы выявили характеристики энуреза, которые можно рассматривать в качестве предикторов более тяжелого течения ГМП у женщин. Во-первых, это немоносимптомный энурез. Показано, что при этой форме энуреза вероятность ургентного НМ у женщин с ГМП достоверно выше, чем при моносимптомной форме, – 90,5 и 60% соответственно. Вторым важным фактором оказался возраст прекращения энуреза. Так, если ребенок избавился от энуреза в возрасте до 10 лет, то ургентное НМ осложняло клиническое течение ГМП у 57,7% женщин, а если в возрасте 10 лет и старше – то уже в 83,3% случаев. Также нами установлена достоверная положительная корреляция между возрастом окончания энуреза и частотой ургентного НМ.

Полученные нами результаты сходны с данными, представленными S. Akashi и соавт. (2014 г.). На большом клиническом материале (2555 человек) авторы показали, что риск развития ГМП и выраженность его клинических проявлений возрастает, если энурез не прекратился до 12-летнего возраста [20]. По мнению D. Kuh и соавт. (1999 г.), важным прогностическим фактором развития ГМП является тяжесть энуреза. Авторы отметили, что у женщин, у которых в возрасте 6 лет был ночной энурез с частотой несколько раз в неделю, с большей вероятностью разовьется ургентное НМ, чем у пациенток, у которых в детстве были отмечены только редкие эпизоды ночного подтекания мочи [21].

Весьма интересные данные получены нами при анализе результатов уродинамических исследований у пациенток с ГМП с энурезом в детстве и без него. С одной стороны, чувствительность МП была практически одинаковой у больных этих двух групп, но у женщин с энурезом в анамнезе была достоверно выше частота детрузорной гиперактивности по сравнению с таковыми без энуреза – 29,3 и 10,5% соответственно. С другой стороны, энурез в детстве был у 40% женщин с детрузорной гиперактивностью и только у 10,1% больных без нее. Кроме того, амплитуда самих НСД у страдавших энурезом была более высокая. Наши данные о связи между повышенной сократительной активностью детрузора у женщин с ГМП и энурезом в детстве подтверждают результаты, полученные ранее другими авторами. Так, K. Moore и соавт. (1991 г.) установили, что у 38% женщин с уродинамически доказанной гиперактивностью детрузора в детстве был энурез [22]. По мнению S. Gong и соавт. (2021 г.), детрузорная гиперактивность у больных с энурезом в детстве является следствием нарушения регуляции функции МП, которое носит врожденный характер и продолжается в течение всей жизни [13]. Сходную точку зрения высказали A. Foldspang и соавт.(1994 г.), связавшие дисфункции МП у взрослых, страдавших энурезом, с дефицитом торможения детрузора [16].

Ряд авторов рассматривают большую частоту ГМП у взрослых с энурезом в детстве как следствие не только врожденных нарушений, но и большей восприимчивости мочевыводящих путей к различным патологическим факторам в процессе старения организма. К наиболее значимым их них относят ишемию стенки МП, хроническое воспаление, возрастные гормональные изменения [23–26]. В этой связи нельзя не согласиться с мнением A. Goessaert и соавт. (2014 г.), что прекращение энуреза в детстве не означает избавления пациента от тех патологических состояний, которые способствовали его появлению [18].

Таким образом, исходя из полученных нами результатов можно предположить, что наличие в детстве энуреза является фактором риска развития повышенной сократительной активности детрузора, проявлением которой является детрузорная гиперактивность. Учитывая тот факт, что энурез – генетически детерминированное состояние, вероятно, развитие непроизвольной активности детрузора также генетически детерминировано, по крайней мере у части пациентов. Выявленную связь между возрастом прекращения энуреза и возникновением ургентного НМ впоследствии можно объяснить тем, что в основе развития энуреза и ГМП лежат принципиально одни и те же механизмы – нарушение регуляции функциональной активности МП в фазу наполнения. При этом чем выраженнее это нарушение, тем в более позднем возрасте нормализуется рефлекс мочеиспускания и прекращается энурез. Однако у таких пациентов сохраняется предрасположенность к развитию ГМП во взрослом возрасте. Помимо большей вероятности развития ГМП у больных с энурезом в детстве, заболевание протекает в более тяжелой форме и чаще сопровождается ургентным НМ.

Заключение

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о наличии связи между энурезом в детстве и клиническим течением ГМП у взрослых женщин. Ургентное НМ, которое определяет более тяжелую симптоматику ГМП, чаще развивается у больных с немоносимптомным энурезом и при более позднем прекращении ночного НМ. Полученные данные вносят определенный вклад в более полное понимание патогенеза ГМП. Весьма перспективным представляется продолжение исследований в данном направлении, в частности изучение эффективности различных методов лечения ГМП в зависимости от наличия энуреза в анамнезе.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Ethics approval. The study was approved by the local ethics committee. The approval and procedure for the protocol were obtained in accordance with the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Игорь Валентинович Кузьмин

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: kuzminigor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7724-7832
SPIN-код: 2684-4070
Scopus Author ID: 56878681300

д-р мед. наук, проф. каф. урологии

Россия, Санкт-Петербург

Маргарита Николаевна Слесаревская

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: kuzminigor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4911-6018
SPIN-код: 9602-7775
Scopus Author ID: 57196117211

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. Научно-исследовательского центра урологии Научно-исследовательского института хирургии и неотложной медицины

Россия, Санкт-Петербург

Сальман Хасунович Аль-Шукри

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Email: kuzminigor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4857-0542
SPIN-код: 2041-8837
Scopus Author ID: 6601962854

д-р мед. наук, проф., зав. каф. урологии

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы