Cognitive-behavioral therapy in the treatment of patients with chronic migraine and emotional impairment: A prospective randomized trial with a two-year follow-up period

Full Text

Введение

Хроническая мигрень (ХМ) – это тяжелое заболевание, которое значимо снижает трудоспособность пациентов, приводит к избыточному приему обезболивающих препаратов (ОП), к многочисленным обследованиям и консультациям у врачей, к неоднократным вызовам бригад скорой медицинской помощи из-за сильных приступов головной боли (ГБ), к госпитализациям [1–5]. ХМ диагностируют при наличии ГБ с частотой 15 и более дней в месяц более 3 мес, при этом не менее 8 дней в месяц ГБ соответствуют приступам мигрени [6]. Распространенность ХМ в России составляет 6,8% общей популяции [7]. ХМ встречается в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин, наблюдаются два возрастных пика заболеваемости – 18–29 и 40–49 лет [8]. ХМ занимает 6-е место среди ведущих причин нетрудоспособности взрослого населения и относится к ГБ с самыми высокими финансовыми затратами для системы здравоохранения, включающими прямые и непрямые расходы [9, 10].

Трансформация мигрени из эпизодической в хроническую форму ежегодно происходит у 2,5% пациентов [8]. К факторам риска хронизации мигрени относятся злоупотребление ОП, избыточное употребление кофе, дефицит сна, ожирение, стресс, эмоциональные нарушения, особенности черт личности (перфекционизм, повышенная эмоциональная реактивность, нейротизм, сниженная стрессоустойчивость), инсомния, синдром апноэ во сне, скелетно-мышечные боли других локализаций [1, 8, 11]. Такие эмоциональные нарушения, как тревога и депрессия, одни из самых распространенных факторов хронизации мигрени. Наличие тревоги и депрессии не только провоцирует, но и поддерживает хроническое течение мигрени и усложняет процесс лечения пациентов. Единого терапевтического подхода для лечения пациентов с ХМ не разработано, а фармакотерапия, имеющая достоверную эффективность при ХМ, ограничивается тремя препаратами – моноклональными антителами к кальцитонин-ген-связанному пептиду и его рецепторам, ботулотоксином типа А и топираматом [12–14]. Причем у пациентов с ХМ и коморбидными нарушениями данные препараты демонстрируют значимо меньшую эффективность [12].

Для лечения пациентов с ХМ и эмоциональными нарушениями (тревогой, депрессией) перспективен междисциплинарный подход, включающий когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и стандартное лечение мигрени (фармакотерапию профилактическую и для купирования мигрени, рекомендации по образу жизни, физической активности в течение дня, дезинтоксикационную терапию при наличии лекарственно-индуцированной ГБ – ЛИГБ) [13]. В исследованиях зарубежных авторов и ранее опубликованных нами отмечен положительный эффект КПТ при ХМ, но нет данных о влиянии КПТ у пациентов с эмоциональными нарушениями, что и стало стимулом для настоящего исследования [13, 14].

Цель исследования – оценить эффективность междисциплинарной программы, включающей КПТ, в лечении пациентов с ХМ и эмоциональными нарушениями (тревогой, депрессией).

Материалы и методы

Проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). В исследование включались пациенты, соответствующие критериям включения и не соответствующие критериям невключения. Критерии включения пациентов в исследование:

1. пациент подписал информированное согласие на участие в исследовании;
2. возраст пациента от 18 до 65 лет включительно;
3. мужской или женский пол;
4. диагноз ХМ;
5. наличие симптомов депрессии (18 и более баллов) по шкале депрессии Центра эпидемиологических исследований (ШДЦЭИ) и/или наличие тревоги (31 и более баллов) по шкале личностной (ЛТ) и ситуативной тревоги (СТ) Спилбергера–Ханина (ШЛСТ);
6. пациент проходит амбулаторное или стационарное лечение в Клинике нервных болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет).

Критерии невключения пациентов в исследование:

1. беременность или кормление грудью;
2. наличие вторичной ГБ (кроме ЛИГБ);
3. наличие соматического, эндокринного или другого неврологического заболевания в стадии обострения или декомпенсации, которое превосходит по своей выраженности ХМ;
4. наличие тяжелого инфекционного заболевания;
5. наличие психического расстройства психотического регистра, требующего госпитализации в психиатрический стационар.

Критерии исключения пациентов из исследования:

1. беременность или кормление грудью;
2. обострение или дебют соматического, эндокринного, психического или другого неврологического заболевания, которое превосходит по своей выраженности ХМ;
3. нежелание пациента продолжать участие в исследовании.

Методы исследования пациентов. Диагностика ХМ и ЛИГБ проводилась на основании диагностических критериев Международной классификации ГБ 3-го пересмотра (МКГБ-3) и исключении вторичной ГБ [6]. До начала лечения со всеми пациентами, включенными в исследование, проводили клиническую беседу, тестирование с помощью клинико-психологических методик, неврологический осмотр. В клинической беседе определялись социально-демографические и клинико-психологические характеристики пациентов.

Для оценки интенсивности ГБ применялась Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) [15]. Уровни ЛТ и СТ оценивались с помощью ШЛСТ [16], симптомы депрессии – с помощью ШДЦЭИ [17], представления пациентов о боли – с помощью шкалы катастрофизации боли (ШКБ) [18]. Влияние ХМ на повседневную активность оценивалось по Шкале оценки влияния мигрени на повседневную активность (ШОВМА) [19]. Всем пациентам предлагалось вести дневник ГБ в течение 24 мес.

Рандомизация и методы лечения пациентов. Все пациенты, включенные в исследование, рандомизированы с помощью метода случайных чисел в две терапевтические группы.

Пациенты группы 1 получали междисциплинарную программу лечения, включающую КПТ, стандартную терапию мигрени, стандартную терапию ЛИГБ (при наличии). Исследуемая междисциплинарная программа разработана на основании клинических рекомендаций по лечению мигрени, ЛИГБ, с учетом клинических рекомендаций по лечению тревожных и депрессивных расстройств, а также на основании результатов ранее опубликованных зарубежных клинических исследований по КПТ и междисциплинарным программам при мигрени, ХМ и собственного клинического опыта [13, 14, 20–35].

КПТ, направленная на лечение ХМ и цервикалгии, проходила в виде 10 индивидуальный сессий по 90 мин.

Структура программы по КПТ для лечения пациентов с ХМ и эмоциональными нарушениями (тревогой, депрессией) включала:

1. информирование о ГБ, тревоге, депрессии, злоупотреблении ОП, факторах хронизации мигрени. Мотивирование пациента к предлагаемому лечению. Формулирование целей и этапов их достижения;
2. рекомендации по образу жизни, сну, активности, питанию. Рекомендации по приему ОП при ГБ и их отмене при злоупотреблении;
3. поведенческая активизация (повышение физической активности в течение дня, планирование социальной и профессиональной активности, обсуждение целей и преимуществ регулярных занятий по лечебной гимнастике, внесение их в график дня);
4. ведение дневников самонаблюдения и выполнение домашних заданий;
5. формирование представлений о взаимосвязи негативных, катастрофичных мыслей (например, «ГБ никогда не пройдет», «ГБ опасно терпеть»), негативных эмоций (например, тревога, страх, раздражительность, грусть, уныние), неприятных физических ощущений (например, ГБ, тошнота, головокружение) и дезадаптивного поведения (например, гиперкомпенсация – «прием ОП заранее, до развития ГБ», избегание – «замена занятия по лечебной гимнастике на просмотр сериала по интернету в телефоне»);
6. техники релаксации, упражнения по майндфулнесс;
7. когнитивная реструктуризация негативных автоматических мыслей о ГБ (изменение с помощью различных психологических техник негативных представлений о ГБ на альтернативные и более реалистичные представления о ГБ);
8. когнитивная реструктуризация негативных автоматических мыслей о теле и здоровье;
9. обучение навыкам по управлению такими модифицируемыми триггерами мигрени, как неблагоприятные режимы сна, неправильное питание, неадекватные двигательные режимы, избыточный прием ОП, эмоциональное перенапряжение, эмоциональная реактивность;
10. обучение способам преодоления стресса (поведенческие стратегии и функциональные способы мышления).

Пациенты группы 2 получали стандартное лечение, включающее стандартную терапию мигрени и ЛИГБ (при наличии), образовательную беседу о ГБ и цервикалгии. Стандартное лечение мигрени состояло из фармакотерапии профилактической и для купирования мигрени, рекомендаций по образу жизни. Лекарственная терапия мигрени назначалась с учетом клинических рекомендаций, предшествующего опыта лечения пациента, сопутствующих заболеваний, возможных побочных эффектов [13, 14]. Профилактическая фармакотерапия мигрени проводилась в течение 12 мес. Стандартное лечение боли дезинтоксикационной терапией включало следующие методы:

1. отмену ОП, принимаемых ранее пациентом в избыточном количестве;
2. терапию для облегчения симптомов отмены ОП (до 7 дней) – противорвотная терапия (метоклопрамид 10 мг 2–3 раза в день), терапия для ГБ «отмены» (альтернативный ненаркотический ОП, которым ранее пациент не злоупотреблял). При ЛИГБ, связанной с избыточным приемом рецептурных ОП или с приемом высоких доз ОП, в случаях рецидива ЛИГБ или опыта безуспешного отказа от избыточного приема ОП проводилась терапия дексаметазоном (8 мг на 250 мл физиологического раствора 1 раз в день в течение 5 дней) [32].

Оценка клинической эффективности лечения. Эффективность лечения оценивалась на 3, 6, 12 и 24-м месяце наблюдения по следующим параметрам: частота ГБ (количество дней с ГБ в месяц), влияние мигрени на повседневную активность по ШОВМА, частота приема ОП (количество дней в месяц с ОП), кратность приема ОП (количество доз ОП в месяц), эмоциональное состояние по ШДЦЭИ и ШЛСТ, катастрофизация боли по ШКБ. Клинический эффект в лечении ХМ считался достигнутым, если частота ГБ уменьшалась на 50% и более.

В исследование включены 176 пациентов с ХМ и эмоциональными нарушениями (55 мужчин и 121 женщина), средний возраст 36,2±8,7 года. В группу 1 рандомизированы 88 пациентов (27 мужчин, 61 женщина, средний возраст 35,2±8,3 года), в группу 2 – 88 пациентов (28 мужчин, 60 женщин, средний возраст 37,8±9,3 года). Исходно, до лечения, группа 1 и группа 2 статистически значимо не различались по социально-демографическим и клинико-психологическим характеристикам (табл. 1).

 

Таблица 1. Динамика клинико-психологических характеристик пациентов с ХМ и эмоциональными нарушениями (тревогой, депрессией) на фоне лечения
Показатели	Группа 1					Группа 2
	до лечения	месяц после лечения				до лечения	месяц после лечения
		3-й	6-й	12-й	24-й		3-й	6-й	12-й	24-й
Частота ГБ (количество дней в месяц), М±SD	22,4±6,5	10,2±5,1а	8,4±5,6а	6,2±4,3а	5,1±3,2а	23,7±7,5	13,2±8,4b	16,5±9,2	18,6±8,7	18,9±9,4
Интенсивность ГБ по ВАШ, M±SD	8,9±0,4	8,1±1,1	8,2±0,6	8,2±0,7	8,1±0,6	9,1±0,6	8,5±1,5	8,6±1,4	8,9±0,8	9,2±0,5
Частота приема ОП (количество дней в месяц), M±SD	18,6±8,3	7,3±3,2а	6,3±3,1а	5,4±3,5а	5,2±2,2а	19,4±7,5	9,2±7,2b	14,5±9,2	16,7±8,6	18,3±8,5
Кратность приема ОП (количество доз в месяц), M±SD	68,7±11,2	15,2±10,5а	11,5±9,7а	9,3±8,2а	8,6±8,4а	70,9±9,4	25,7±19,8b	36,4±19,5	43,7±27,4	52,4±29,2
Влияние мигрени на повседневную активность по ШОВМА, M±SD	46,2±21,7	11,2±6,8а	8,3±3,9а	7,6±4,5а	6,4±4,1а	49,4±28,4	20,7±14,5b	27,4±15,6	34,5±17,5	38,5±18,1
Катастрофизация боли по ШКБ, M±SD	22,1±10,7	7,2±5,14а	5,2±3,8а	4,6±2,4а	4,2±2,5а	24,2±11,7	13,6±8,7	16,4±10,8	18,7±11,5	20,1±12,1
Депрессия по ШДЦЭИ, M±SD	25,4±10,5	6,7±4,6а	6,4±3,2а	5,2±3,4а	5,0±3,2а	24,6±9,4	15,1±8,5	17,2±8,7	19,4±10,2	20,3±9,23
СТ по ШЛСТ, M±SD	52,8±10,5	23,1±8,5а	20,4±8,6а	19,1±7,2а	20,4±7,1а	50,7±12,8	32,7±12,6	38,7±14,58	40,2±15,7	43,5±15,2
ЛТ по ШЛСТ, M±SD	50,2±14,4	26,1±9,7a	25,3±8,2а	27,8±7,4а	24,4±6,5а	49,9±15,2	32,7±11,5	36,8±15,4	36,2±16,3	38,2±15,2
Пациенты с клиническим эффектом по ХМ, абс. (%)	–	65 (74)1	70 (80)2	70 (80)3	70 (80)4	–	39 (44)1	35 (39)2	32 (36)3	27 (31)4
Примечания. M – среднее, SD – стандартное отклонение; *1 доза = 1 терапевтическая доза ОП; aстатистически значимое различие между параметром после лечения и параметром до лечения в группе 1 (p<0,05); bстатистически значимое различие параметра после лечения и параметра до лечения в группе 2 (p<0,05); 1статистически значимое различие по числу пациентов, достигших данного клинического эффекта, между группами 1 и 2 на 3-м месяце наблюдения (p<0,001 при 95% ДИ); 2статистически значимое различие по числу пациентов, достигших данного клинического эффекта, между группами 1 и 2 на 6-м месяце наблюдения (p<0,001 при 95% ДИ); 3статистически значимое различие по числу пациентов, достигших данного клинического эффекта, между группами 1 и 2 на 12-м месяце наблюдения (p<0,001 при 95% ДИ); 4статистически значимое различие по числу пациентов, достигших данного клинического эффекта, между группами 1 и 2 на 24-м месяце наблюдения (p<0,001 при 95% ДИ).

 

Статистический анализ данных. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 12. Нормальность распределения пациентов в выборке по возрасту оценивали по критерию Холмогорова–Смирнова и по критерию χ². Выборка пациентов, включенных в исследование, по возрасту соответствовала нормальному распределению. Для статистического анализа и сравнения социально-демографических и клинико-психологических параметров в двух группах использовался t-критерий Стьюдента для несвязанных и связанных выборок, логистическая регрессия, порядковая логистическая регрессия, тест Пирсона χ², дисперсионный анализ (ANOVA). Достоверность различий между группами по небинарным признакам считалась при p<0,05. При сравнении двух групп по бинарным признакам рассчитывались отношение шансов и 95% доверительный интервал (ДИ) при p<0,001.

Результаты

Исходно, до лечения, у всех пациентов были неправильные представления о причинах, методах лечения и прогнозе ГБ. Все пациенты ошибочно считали, что боли связаны с органической патологией шейного отдела позвоночника (остеохондрозом, межпозвонковыми грыжами, сдавлением невральных структур), с недостаточным кровоснабжением головного мозга из-за патологии сосудов, с какими-либо невыявленными новообразованиями головного мозга или с перенесенным в детстве сотрясением головного мозга. У всех пациентов были негативные, катастрофичные представления о прогнозе боли, например такие как «боль никогда не пройдет», «боль приведет к инвалидности», «такая сильная боль приведет к инсульту, деменции или тяжелому психиатрическому заболеванию». Все пациенты считали, что для лечения ГБ необходима только фармакотерапия. Все пациенты принимали ОП не менее 10 дней в месяц. Никто из пациентов не знал о факторах хронизации ГБ, о негативной связи ХМ и избыточного приема ОП, эмоциональных нарушений. Никому из пациентов ранее не проводилась КПТ ГБ.

ЛИГБ диагностирована у 64% (n=56) участников из группы 1 и у 66% (n=58) из группы 2. В группе 1 по результатам ШДЦЭИ легкая депрессия определялась у 44% (n=39) пациентов, умеренная – у 35% (n=31), тяжелая депрессия – у 20% (n=18). По данным ШЛСТ умеренная СТ выявлена у 18% (n=16), высокая СТ – у 82% (n=72), умеренная ЛТ – у 27% (n=24), высокая ЛТ – у 73% (n=64) пациентов. В группе 2 по результатам ШДЦЭИ депрессия отсутствовала у 8% (n=7) пациентов, легкая депрессия определялась у 48% (n=42) пациентов, умеренная депрессия – у 25% (n=22), тяжелая – у 19% (n=17). По данным ШЛСТ умеренная СТ выявлена у 11% (n=10), высокая СТ – у 89% (n=78), умеренная ЛТ – у 33% (n=29), высокая ЛТ – у 67% (n=59) участников исследования. Ни у кого из пациентов из групп 1 и 2 не было низких СТ и ЛТ.

Как видно из данных, представленных в табл. 1, на фоне проводимого лечения в группе 1 наблюдалось статистически значимое улучшение всех клинико-психологических показателей (кроме интенсивности ГБ по ВАШ) в течение всего периода наблюдения за пациентами. В группе 2 через 3 мес лечения отмечалось статистически значимое улучшение только четырех показателей – частоты ГБ, частоты и кратности приема ОП, показателя по ШОВМА. С 6-го месяца наблюдения в группе 2 все клинико-психологические показатели (кроме интенсивности ГБ по ВАШ) ухудшились до значений, которые статистически значимо не отличались от исходных показателей до начала лечения. Число пациентов, достигших клинического эффекта по ХМ и цервикалгии, статистически значимо больше в группе 1, чем в группе 2 на 3, 6, 12 и 24-м месяце наблюдения.

В результате лечения правильные представления о причинах и прогнозе ГБ, боли в шее сформировались и стабильно сохранялись в течение 24 мес наблюдения у 95% (n=84) пациентов из группы 1, что достоверно больше (p<0,001), чем в группе 2 – 28% (n=25) больных. В группе 1 значимо большее число пациентов следовали рекомендациям по образу жизни и физической активности в течение дня, чем в группе 2 (89%, n=79 и 34%, n=30 соответственно; p<0,001). К 24-му месяцу наблюдения продолжали злоупотреблять ОП и имели диагноз ЛИГБ 10% (n=9) пациентов в группе 1, что достоверно меньше (p<0,001), чем в группе 2 – 50% (n=44).

Обсуждение

В исследовании показана эффективность междисциплинарной программы, включающей КПТ, в лечении пациентов с ХМ и эмоциональными нарушениями (тревогой, депрессией). Клиническая эффективность в лечении ХМ и эмоциональных нарушений достигнута у большинства (74%) пациентов к 3-му месяцу наблюдения. Длительное наблюдение в течение 24 мес позволило показать не просто стойкое сохранение эффекта у этих пациентов, но и увеличение числа достигших клинической эффективности до 80%. У пациентов, получавших междисциплинарную программу лечения с КПТ, улучшилось эмоциональное состояние (значимо снизились показатели тревоги и депрессии) уже к 3-му месяцу лечения, а достигнутый эффект сохранился в течение всего периода наблюдения (24 мес). Продемонстрировано, что междисциплинарная программа, включающая КПТ, достоверно превосходит стандартное лечение ХМ и эмоциональных нарушений (тревоги, депрессии) как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

КПТ – это психологический метод, который широко применяется в зарубежных университетских центрах и клиниках боли и имеет доказанную высокую эффективность в лечении инсомнии, хронических болевых синдромов, депрессии, тревожных расстройств, зависимостей, расстройств личности [36]. Добавление КПТ к стандартному лечению перечисленных нарушений позволяет повысить качество оказания медицинской помощи, что и показано в проведенном исследовании на примере пациентов с ХМ. Но в нашей стране КПТ практически не используется в неврологической практике. Необходимо обучение соответствующих специалистов, широкое информирование врачей и пациентов о возможностях и эффективности КПТ, создание государственных университетских клиник для лечения боли с применением КПТ.

У большинства пациентов с ХМ встречаются эмоциональные нарушения (тревога, депрессия), которые оказывают негативное влияние на течение мигрени и усложняют лечение [1, 37]. ХМ, тревога и депрессия – это патофизиологически взаимосвязанные состояния, оказывающие негативное влияние друг на друга. Среди пациентов с мигренью тревога или депрессия встречаются в 3–5 раз чаще, чем в общей популяции [1, 38–40]. А сочетание тревоги и депрессии среди пациентов с мигренью встречается в 10 раз чаще, чем в общей популяции [40]. Тревога и депрессия могут выступать не только факторами хронизации, но и факторами риска дебюта мигрени как заболевания. Интересен тот факт, что и сама мигрень может выступать фактором риска дебюта тревожного или депрессивного расстройства [38, 40]. При ХМ тревожные расстройства и депрессия встречаются в 3–4 раза чаще, чем при эпизодической мигрени. По данным различных эпидемиологических исследований среди пациентов с ХМ распространенность депрессии и тревожных расстройств достигает 50–60% [38, 41, 42]. Данные нашего исследования согласуются с данными предшествующих исследований: у большинства пациентов выявлена высокая тревога и выраженная депрессия. В совокупности с исследованиями других авторов, проведенное нами исследование подчеркивает, что эмоциональные нарушения являются типичными характеристиками пациентов с ХМ. Становится очевидным, что улучшение эмоционального состояния играет важную роль в лечении пациентов с ХМ.

В связи с этим мы проводили оптимизацию тактики ведения пациентов с ХМ и эмоциональными нарушениями. Рассмотрим механизмы терапевтического действия КПТ у таких пациентов. С помощью КПТ удается корректировать факторы хронизации мигрени, что способствует ее обратной трансформации из хронической в эпизодическую форму. Подчеркнем, что у всех пациентов в проведенном исследовании были ошибочные представления о причинах, прогнозе и методах лечения ГБ. Пациенты считали, что ГБ является симптоматической (вторичной) и связана с какой-либо органической патологией, а прогноз заболевания неблагоприятен. Подобные ошибочные представления типичны для российских пациентов и продемонстрированы в ранее опубликованных исследованиях [20–25, 43]. Подобные представления приводят к развитию ошибочной негативной «внутренней картины болезни», которая способствует хронизации боли [43]. В КПТ ХМ выделяют два основных направления:

1. поведенческие методы, направленные на активизацию пациента, на нормализацию ночного сна и дневной активности, на индивидуальную профилактику приступов мигрени и умение справляться с ними;
2. когнитивные методы, с помощью которых работают с негативным мышлением в отношении болезни и жизненных перспектив пациента, с ошибочными представлениями о боли [20–25, 31, 44, 45].

В исследовании показано, что на фоне междисциплинарного лечения, включающего КПТ, статистически значимо снизились не только показатели по ГБ (ее частота, частота и кратность приема ОП, повседневная активность), но и показатели тревоги, депрессии, катастрофизации боли. На фоне стандартного лечения данные показатели статистически значимо не менялись. Удалось устойчиво сформировать правильные представления о причинах и прогнозе ХМ, приверженность рекомендациям по образу жизни и физической активности в течение дня у преобладающего большинства пациентов, получавших КПТ, и только у 1/3 пациентов со стандартным лечением. Вероятно, с устойчивой нормализацией представлений о ГБ и факторах хронизации, с формированием адаптивных поведенческих стратегий в отношении боли, повышением физической активности, улучшением эмоционального состояния на фоне КПТ связано длительное поддержание достигнутого клинического эффекта.

В соответствии с российским руководством по лечению мигрени КПТ рекомендуется пациентам с мигренью и сопутствующими тревожно-депрессивными расстройствами [14]. Данная рекомендация имеет уровень убедительности 1А, но относится к пациентам с эпизодической мигренью. Уровень убедительности для рекомендации КПТ при самой ХМ в сочетании или без сопутствующих психических нарушений пока не установлен.

Ранее проведенные зарубежные клинические исследования показали эффективность КПТ при ХМ в отношении уменьшения частоты ГБ и улучшения эмоционального состояния [26–31, 44, 45]. Однако все они имели те или иные ограничения: малое число включенных пациентов, короткий период наблюдения за ними, отсутствие рандомизации и контрольной группы, неоднородность групп по диагнозу (включали пациентов с разной частотой мигрени и/или с другими ГБ) и/или отсутствие данных о числе пациентов, достигших клинического эффекта, т.е. уменьшения частоты ГБ в месяц на 50% и более, отсутствие данных о катастрофизации боли, о представлениях пациентов о причинах и прогнозе заболевания. В настоящем исследовании КПТ направлена не только на ГБ, но и на эмоциональные нарушения. В сравнении с большинством других ранее проведенных исследований по КПТ при ХМ, наше исследование включало больше сессий по КПТ (10 встреч), сессии длились дольше (90 мин), контакт с пациентами сохранялся в течение более долгого периода (24 мес). Вероятно, с этим связан более высокий уровень клинического улучшения пациентов с ХМ в сравнении с работами других авторов.

В связи с недостаточным количеством рандомизированных контролируемых исследований по КПТ при ХМ систематические обзоры и метаанализы по эффективности КПТ при ХМ отсутствуют, а опубликованные посвящены изучению эффективности психологических методов в целом при мигрени или мигрени и ГБ напряжения, КПТ при мигрени различной частоты или первичных ГБ в целом [26–30]. Данные публикации показывают эффективность психологических методов (в частности, КПТ) в сокращении частоты ГБ и ее влияния на повседневную активность, в уменьшении тревоги и депрессии у пациентов с мигренью, что подтверждено и нашим исследованием.

В России клиническое изучение эффективности КПТ при ХМ ограничено собственными исследованиями, так как нет других специализированных государственных университетских центров боли и подготовленных специалистов по КПТ при ХМ. Имеются публикации собственных клинических исследований и наблюдений [20–25]. Представленное исследование – это первое отечественное исследование по оценке эффективности междисциплинарного лечения, включающего КПТ, у пациентов с ХМ и эмоциональными нарушениями. Преимущества настоящего исследования: однородность включенных пациентов по диагнозу ХМ, достаточный объем выборки, наличие рандомизации и группы сравнения, длительный период наблюдения (24 мес), оценка числа пациентов, достигших клинического эффекта по ХМ в соответствии с общепринятыми критериями. К ограничениям исследования относятся его выполнение в одном центре и проведение КПТ одним специалистом, поэтому целесообразно выполнение многоцентрового исследования с проведением КПТ разными специалистами.

Заключение

В лечении пациентов с ХМ и эмоциональными нарушениями (тревогой, депрессией) междисциплинарная программа, включающая КПТ, достоверно превосходит стандартное лечение по клинической эффективности в краткосрочной и долгосрочной перспективе. С помощью междисциплинарной программы удается значимо улучшить эмоциональное состояние (снизить тревогу, симптомы депрессии), повседневную активность и представления о боли, частоту и кратность приема ОП у данных пациентов.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), протокол №10-19 от 17.07.2019. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved by the local ethics committee of Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University) (Minutes No. 10-19 dated 17.07.2019). Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

About the authors

Veronika A. Golovacheva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: xoxo.veronicka@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2752-4109

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Anzhelika A. Golovacheva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: xoxo.veronicka@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2845-7323

Аssistant

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files