Acute bronchitis: updated clinical guidelines. A review

Full Text

Введение

В декабре 2024 г. вышли обновленные клинические рекомендации, акцентирующие внимание на дифференциальной диагностике, критериях назначения антимикробной терапии и оптимизации тактики ведения пациентов. Новые подходы направлены на снижение лекарственной нагрузки, улучшение симптоматического контроля и профилактику осложнений. Особое внимание уделено персонализированному подходу: новая стратегия направлена не только на ускорение выздоровления, но и на снижение риска осложнений, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Эти рекомендации становятся не просто инструментом для врачей, а мостом между доказательной медициной и реальной практикой.

Этиология и патогенез

Под острым бронхитом (ОБ) понимают остро/подостро возникшее воспаление нижних отделов дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является продуктивный кашель (чаще – продуктивный), продолжающийся не более 2 нед, в сочетании с характерными признаками инфекции нижних отделов дыхательной системы (хрипами, дискомфортом в грудной клетке, одышкой) без возможности их альтернативного объяснения в рамках острого или хронического процесса (пневмония, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких – ХОБЛ, бронхиальная астма – БА) [1–6].

С клинической точки зрения ОБ характеризуется остро возникшим кашлем, продолжающимся менее 14 дней, в сочетании по крайней мере с одним из таких симптомов, как отделение мокроты, одышка, свистящие хрипы в легких или дискомфорт в грудной клетке [6, 7].

Типичным пусковым механизмом ОБ, как правило, является вирусная инфекция [8–12]. Спектр возбудителей представлен вирусами гриппа А и В, парагриппа, а также респираторно-синцитиальным вирусом, человеческим метапневмовирусом, реже заболевание обусловлено коронавирусной (исключая вирус SARS-CoV-2), аденовирусной и риновирусной инфекциями [13–18] (табл. 1). Объяснением служит тот факт, что в среднем у 30% пациентов с ОБ диагностируют сочетанную инфекцию, обусловленную более чем одним возбудителем, что в конечном итоге и объясняет нередкое сочетание признаков воспаления бронхиального дерева при ОБ с клиническими проявлениями, свидетельствующими о поражении верхних отделов респираторного тракта [14–18].

 

Таблица 1. Инфекционные агенты и неинфекционные триггеры развития ОБ
Тип возбудителя	Видовой состав возбудителя
Вирусы	Вирусы гриппа, аденовирус, коронавирусы, Коксаки вирус, энтеровирус, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус
Бактерии	Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Branhamella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Moraxella catarrhalis
Неинфекционные причины	Аэрополлютанты, вулканическое загрязнение воздуха, аммиак, табак, металлические микроэлементы и др.

 

Бактериальную этиологию ОБ наблюдают значительно реже – не более чем у 10–15% пациентов [9, 19, 20]. Бактериальными возбудителями ОБ являются чаще всего Mycoplasma и Chlamydophila pneumoniae, в редких случаях – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis [21]. На долю Mycoplasma и Ch. pneumoniae приходится не более 5–7% всех случаев заболевания [22]. Bordetella pertussis встречается в 5–10% случаев [23]. Однако данный факт требует дальнейших исследований, позволяющих уточнить, у какого рода пациентов ОБ может быть вызван бактериальными агентами, а также не является ли он течением или следствием иного инфекционного процесса. Сочетанная вирусно-бактериальная инфекция встречается редко [21].

Классификация и критерии тяжести

ОБ относится к наиболее актуальным проблемам современной пульмонологии, что связано с высокой заболеваемостью, достигающей 30–40 случаев на 1 тыс. человек ежегодно [1, 2, 6, 24, 25]. По результатам эпидемиологических исследований именно ОБ является одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью в амбулаторной практике [3–6]. Известно, что в США ОБ диагностируют более чем у 2,5 млн человек ежегодно [26], в Великобритании заболеваемость ОБ составляет 40 случаев на 1 тыс. человек в год [8], а в Австралии каждая пятая причина вызова врача общей практики обусловлена течением ОБ [27].

Заболеваемость ОБ характеризуется широкой вариабельностью и зависит от времени года (пик приходится на осенне-зимний период) и эпидемиологической ситуации (эпидемического подъема заболеваемости гриппом). Стоит отметить, что истинные масштабы распространенности ОБ у взрослых оценить крайне сложно.

Классификация ОБ

В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра ОБ кодируется в рубрике.

J20.0 ОБ, вызванный M. pneumoniae.

J20.1 ОБ, вызванный H. influenzae.

J20.2 ОБ, вызванный стрептококком.

J20.3 ОБ, вызванный вирусом Коксаки.

J20.4 ОБ, вызванный вирусом парагриппа.

J20.5 ОБ, вызванный респираторным синцитиальным вирусом.

J20.6 ОБ, вызванный риновирусом.

J20.7 ОБ, вызванный эховирусом.

J20.8 ОБ, вызванный другими уточненными агентами.

J20.9 ОБ неуточненный.

J40.0 Бронхит, не уточненный как острый или хронический.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра принят этиологический подход в классификации ОБ. Однако ряд объективных и субъективных факторов (нетяжелое течение заболевания, невозможность получить качественный клинический материал, отсутствие возможностей для вирусологического исследования, недостаточная информативность традиционных микробиологических исследований, распространенная практика самолечения, включающего прием антибактериальных препаратов и другие) являются причиной того, что этиология заболевания верифицируется крайне редко.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина ОБ характеризуется, как правило, острым началом, наличием симптомов, обусловленных поражением верхних и нижних дыхательных путей, симптомами интоксикации различной степени выраженности.

Симптомы ОБ, обусловленные поражением дыхательных путей:

1) основной симптом – кашель, как правило, продуктивный, с отделением небольшого количества слизистой, а иногда и гнойной мокроты. В ряде случаев кашель приобретает надсадный мучительный характер;

2) дискомфорт в грудной клетке;

3) в некоторых случаях при аускультации выслушиваются дыхание с удлиненным выдохом, диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы, свидетельствующие о бронхообструктивном синдроме, требующем уточнения на основании анамнестических сведений, дополнительных функциональных и лабораторных данных при динамическом наблюдении за пациентом в течение 3–6 мес;

4) в тяжелых случаях пациента беспокоит одышка, что требует обязательного уточнения ее причины с оценкой сопутствующей патологии и дополнительных методов обследования как в остром периоде с целью адекватной медикаментозной коррекции, так и в динамике при разрешении острого периода заболевания;

5) нередко наблюдаются симптомы поражения верхних отделов респираторного тракта (заложенность носа, ринорея, нарушение носового дыхания, гиперемия ротоглотки). При инфекции, вызванной вирусом парагриппа, нередко наблюдается осиплость голоса. Для аденовирусной инфекции характерно развитие конъюнктивита.

Симптомы интоксикации:

• повышение температуры тела (как правило, до субфебрильных значений);
• головная боль;
• общая слабость и пр.

Диагноз ОБ формируется синдромально на основании наличия характерных клинических симптомов острого поражения бронхиального дерева, данных лабораторных и инструментальных исследований при условии исключения хронической патологии бронхолегочной системы и острого инфекционного процесса с поражением легочной ткани.

Для ОБ не существует патогномоничных симптомов, поэтому чаще всего предварительный диагноз ставится на основании клинической картины и анамнеза заболевания, поэтому, что особенно важно, ОБ – диагноз исключения.

Дифференциальную диагностику в случае затяжного течения заболевания, протекающего с явлениями бронхообструкции и/или длительным кашлем, нужно проводить с обострением хронического бронхита/ХОБЛ, обострением БА. Диагностические критерии ХОБЛ и БА представлены в соответствующих клинических рекомендациях.

У всех больных с подозрением на ОБ рекомендуется оценить жалобы, социальный статус, собрать для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями ОБ полный медицинский эпидемиологический и профессиональный анамнезы [4, 6, 19, 20, 26, 28].

У всех больных ОБ рекомендуется провести общий осмотр, измерить показатели жизнедеятельности (частоту сердцебиения, пульс, артериальное давление на периферических артериях, термометрию общую) и выполнить детальное обследование грудной клетки.

Всем больным ОБ рекомендуются общий (клинический) анализ крови развернутый, с исследованием уровня лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула). Данные общего анализа крови не являются специфичными, однако при ОБ вирусной этиологии в общем анализе крови, как правило, не отмечаются лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг в сторону юных форм, напротив, лейкоцитоз ≥12×10⁹/л с повышением уровня нейтрофилов ≥9,5×10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение >20 указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции, что требует дальнейшего обследования пациента с целью исключения пневмонии. При вирусной этиологии ОБ возможны лейкопения и лимфоцитоз, при пневмонии или (реже) при бактериальной этиологии ОБ – лейкоцитоз (более 15×10⁹/л) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение скорости оседания эритроцитов.

Госпитализированным больным с ОБ и тяжелыми сопутствующими заболеваниями рекомендуются анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня мочевины, креатинина, общего билирубина, свободного и связанного билирубина, глюкозы, определение в крови активности аспартатаминотрансферазы, аланин-аминотрансферазы). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической диагностической ценности, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний, а также имеют определенное прогностическое значение при выборе лекарственных препаратов и/или режима их дозирования.

Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови рекомендуется при дифференциальной диагностике с пневмонией и, как исключение, для определения показаний к антибактериальной терапии (АБТ) [5, 29–35]. Для исключения бактериальной инфекции при ОБ необходимо исследование уровня СРБ в сыворотке крови. При пороговом значении СРБ менее 20 мг/л в большинстве случаев ОБ можно предположить вирусную этиологию заболевания и отказаться от применения антибиотиков. Напротив, СРБ>50 мг/л подтверждает подозрение в пользу бактериальной инфекции (концентрация СРБ>100 мг/л свидетельствует в пользу бактериальной пневмонии), в связи с чем необходимо обследование, направленное на исключение бактериального процесса (общий [клинический] анализ крови, прицельная рентгенография органов грудной клетки) [5, 29, 35]. В случае промежуточных значений (СРБ 20–50 мг/л) необходимы динамическое наблюдение, обследование, направленное на исключение бактериального процесса [5, 29, 35].

Комментарии. При неосложненном ОБ микробиологические исследования, направленные на верификацию этиологического диагноза, не оказывают существенного влияния на тактику лечения и не рекомендуются.

Рекомендуется исследование респираторного образца (иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа A и B) во время эпидемии гриппа в регионе или при наличии соответствующих клинических и/или эпидемиологических данных [21]. Ранняя диагностика вирусов гриппа играет важную роль при выборе режима эмпирической терапии. Основным методом идентификации вирусов гриппа в настоящее время является полимеразная цепная реакция (ПЦР). Преимуществами являются возможность выполнения «у постели больного» и быстрота получения результата. Методом ПЦР определяют РНК вируса гриппа A (Influenza virus A), РНК вируса гриппа B (Influenza virus B), РНК вируса гриппа C (Influenza virus C).

Целесообразность выполнения исследований, направленных на выявление M. pneumoniae и Ch. Pneumonia, должна определяться клиническими показаниями для конкретного пациента («семейным» анамнезом, затяжным течением заболевания, бронхообструктивным синдромом и пр.). Основной метод диагностики M. pneumoniae – ПЦР (ПЦР в реальном времени), а для выявления Ch. pneumoniae используют молекулярные и серологические методы исследования. Современные методы обнаружения респираторных вирусов основаны на выявлении РНК-/ДНК-возбудителей с помощью ПЦР и антигенов методами иммунохроматографии, иммуноферментного анализа, иммунофлюоресценции [16, 21–23].

Инструментальная диагностика при ОБ включает лучевые методы исследования (прицельную рентгенографию органов грудной клетки), пульсоксиметрию, электрокардиографию.

Показаниями для проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки амбулаторным больным с жалобами на остро возникший кашель с целью исключения диагноза пневмонии являются выявление в ходе осмотра пациента увеличения частоты сердечных сокращений более 100 в минуту, одышки более 24 в минуту, или температуры тела >38°С, или выслушивание при аускультации влажных хрипов на стороне поражения.

Всем пациентам с ОБ рекомендуется: пульсоксиметрия с измерением сатурации для выявления дыхательной недостаточности [24, 27]. Подчеркивается, что дыхательная недостаточность не является характерным осложнением, а может быть связана с другим, возможно, сопутствующим заболеванием.

С целью определения нарушений сердечного ритма или нарушений проводимости сердца пациентам с ОБ c сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой системы рекомендуется проведение электрокардиографии в стандартных отведениях [24, 25].

Рекомендуется исследование функции внешнего дыхания для выявления обструктивных нарушений легочной вентиляции у пациентов с ОБ при сохранении симптомов более 14 дней, исключении активной вирусной и/или бактериальной инфекций, у пациентов с жалобами на одышку, ощущения «хрипов в грудной клетке», а также в случае аускультативных данных, указывающих на бронхообструктивный синдром, с целью дифференциальной диагностики [23–26].

Диагностические исследования с целью исключения постназального затека, БА, эзофаго-гастрального рефлюкса рекомендуется проводить в тех случаях, когда по результатам проведенного врачебного осмотра выявляются особенности клинической картины заболевания, либо при наличии у пациента кашля продолжительностью более 4 нед [24–26].

Медикаментозная терапия

ОБ остается одной из наиболее частых причин обращения пациентов за медицинской помощью, однако его лечение до сих пор сопряжено с рядом дискуссионных вопросов. Медикаментозная стратегия при ОБ включает симптоматическое лечение: муколитики для улучшения отхождения мокроты, жаропонижающие средства и противовирусные препараты при гриппозной этиологии. Особое внимание уделено персонализированному подходу: выбор терапии, в том числе антибактериальной, зависит от тяжести симптомов, наличия сопутствующих заболеваний и факторов риска осложнений. Рекомендации также подчеркивают важность дифференциальной диагностики для исключения пневмонии, обострения ХОБЛ или БА, что влияет на тактику ведения пациента.

Антибактериальные препараты системного действия

При ОБ применение антибактериальных препаратов системного действия не рекомендовано [18, 24, 25, 33]. Применение антибактериальных препаратов системного действия при ОБ до настоящего времени является проблемой для практической медицины [8, 10, 30, 31]. Так, в целом ряде рандомизированных клинических исследований сделан вывод о том, что антибактериальные препараты системного действия не оказывают какого-либо влияния на улучшение состояния пациентов [18, 32, 33], в то же время сообщается о высокой частоте нежелательных явлений, которые сопутствуют их применению [8, 33].

Другой проблемой неоправданного назначения антибактериальных препаратов системного действия при ОБ является рост устойчивости к ним актуальных респираторных патогенов. Лишь в некоторых наблюдениях мы найдем свидетельства того, что назначение данных препаратов на амбулаторном этапе сопровождается возможным снижением частоты госпитализаций по поводу инфекций дыхательных путей у пациентов старших возрастных групп [34] (табл. 2).

 

Таблица 2. Показания к АБТ препаратами системного действия у больных старшего возраста с ОБ [36]
Кашель с гнойной мокротой у больного >80 лет + ≥1 из следующих «условий»	1. Госпитализация в течение предыдущих 12 мес 2. Прием системных ГКС или другой иммунодепрессивной терапии 3. ВИЧ/СПИД 4. СД 1 и 2-го типа 5. Застойная сердечная недостаточность
При наличии кашля с гнойной мокротой у больного >65 лет + ≥2 из следующих «условий»

 

Показания к назначению антибактериальных препаратов системного действия при установленном диагнозе ОБ [25, 34, 36]:

• кашель с гнойной мокротой (грязно-желто-зеленой) в сочетании с выраженной интоксикацией (снижением аппетита, недомоганием, слабостью при отсутствии другой диагностической альтернативы) при:

- числе лейкоцитов >12,0×10⁹/л (и/или нейтрофилов > 5,5×10⁹/л), палочкоядерных >10% в анализе периферической крови и/или,

- СРБ>50 мг/л.

В случае наличия перечисленных критериев назначается амоксициллин (3 г/сут в течение 5–7 дней).

Комментарии. Кашель с гнойной мокротой без соответствующих лабораторных показателей в анализе периферической крови и/или соответствующего уровня СРБ не является показанием для назначения антибактериальных препаратов системного действия при ОБ [37].

В этих случаях целесообразно назначение комбинации амоксициллина и клавулановой кислоты 875/125 мг/12 ч в течение 7–10 дней в начале приема пищи, или цефдиторена (200 мг 2 раза в день в течение 5–7 дней), или цефподоксима (200 мг 2 раза в день в течение 5–7 дней).

Обращается внимание, что назначение антибактериальных препаратов системного действия при ОБ показано только в единичных случаях и в строгом соответствии с указанными критериями к их назначению.

При подтвержденном лабораторной диагностикой ОБ, вызванном M. pneumoniae или Ch. pneumoniae, целесообразно (при наличии критериев к назначению антибактериальных препаратов системного действия) назначение препарата из группы макролидов (кларитромицина, азитромицина) или доксициклина. Азитромицин назначается в дозе 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 сут, кларитромицин по 500 мг 2 раза в день или Кларитромицин СР 1000 мг 1 раз в день, доксициклин по 100 мг 2 раза в день в течение 5–10 сут [35–38].

Противовирусные препараты прямого действия

Рекомендовано назначение осельтамивира у пациентов с симптомами гриппа, имеющих факторы риска (дети раннего возраста, пожилой возраст, сахарный диабет – СД, хроническая сердечная недостаточность и др.) [24, 25].

Осельтамивир применяется в дозе 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

Целесообразность назначения других противовирусных препаратов определяет врач индивидуально для каждого пациента [24, 25, 39].

Препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (препараты, обладающие бронхолитическим действием)

Не рекомендовано рутинное применение препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (селективных β₂-адреномиметиков или адренергических средств в комбинации с антихолинергическими, включая тройные комбинации с кортикостероидами) при ОБ.

По данным исследований потенциальные положительные стороны от приема селективных β₂-адреномиметиков (сальбутамола) сомнительны по сравнению с наличием у данных средств побочных эффектов, наблюдаемых в процессе лечения [40]. Оправдано применение селективных β₂-адреномиметиков только у пациентов с ОБ, длительным кашлем и признаками бронхиальной гиперреактивности [40].

В случае длительного кашля целесообразно рассмотреть необходимость применения препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей у пациентов с длительным кашлем (более 10–14 дней) и признаками бронхиальной гиперреактивности в случае неэффективности предшествующей муколитической или противокашлевой терапии [23–25]. В этих случаях рекомендуются ингаляции одного из препаратов [23–25]: сальбутамол 100 мкг/доза в форме дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) 2–4 дозы (200–400 мкг) 3 раза в сутки, ипратропия бромид + фенотерол 20/50 мкг/доза в форме ДАИ 1–2 дозы 3 раза в день, ипратропия бромид 20 мкг/доза в форме ДАИ 2 дозы (40 мкг) 4 раза в сутки.

Глюкокортикостероиды

Применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) у пациентов с ОБ не рекомендовано [41].

Комментарии. По данным отдельных рандомизированных клинических исследований применение ингаляционных ГКС у пациентов с ОБ может сопровождаться снижением интенсивности кашля, но для подтверждения данного эффекта требуется проведение дальнейших клинических исследований. В связи с этим рутинное применение ингаляционных ГКС при ОБ не рекомендовано [41].

Муколитические препараты

Пациентам с ОБ при наличии продуктивного кашля рекомендовано назначение муколитических препаратов для разжижения и улучшения отхождения мокроты [42–49].

Муколитические препараты применяются при наличии продуктивного кашля, такие как амброксол, бромгексин, ацетилцистеин, эрдостеин, комбинированные препараты (амброксол + гвайфенезин + сальбутамол, бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол, амброксол + гвайфенезин + левосальбутамол, амброксол + сальбутамол + гвайфенезин), комбинированные растительные лекарственные средства (плюща обыкновенного листьев экстракт + тимьяна травы экстракт, первоцвета весеннего корней экстракт + тимьяна обыкновенного травы экстракт), ингаляции небулизированного 7% гипертонического раствора с гиалуроновой кислотой [42–49].

Инструментальные методы удаления бронхиального секрета

Пациентам с ОБ пожилого возраста, с нарушениями кашлевого рефлекса целесообразно применение различных методов удаления бронхиального секрета.

Применяются постуральный массаж, инструментальные методы (в условиях дневного стационара в случае госпитализации пациента) – виброакустическая терапия, которая сочетает в себе акустическое и вибрационное воздействие волнами высокой интенсивности, усиленными резонансным эффектом, как источник механических вибраций. Данный метод оказывает существенное положительное влияние на дренажную функцию дыхательных путей [50].

Противокашлевые препараты и средства для лечения простудных заболеваний

Применение противокашлевых препаратов и средств для лечения простудных заболеваний при ОБ, сопровождающемся продуктивным кашлем, не рекомендовано [42].

При длительном (постинфекционном) непродуктивном кашле, значительно нарушающем качество жизни (болевой синдром, нарушение сна, нарушение дневной активности и другие), рекомендуется назначение противокашлевых препаратов и средств для лечения простудных заболеваний с симптоматической целью. Применяются антитела к брадикинину, гистамину, морфину афинно очищенные, или леводропропизин, или бутамират [24, 25, 42].

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и препараты группы «другие анальгетики и антипиретики»

Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (ибупрофена) или препаратов группы «другие анальгетики и антипиретики» (парацетамола) пациентам с гипертермией выше 38°С, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью [24, 25].

Рекомендованы к применению у взрослых парацетамол 325 мг до 3 раз в сутки (максимальная суточная доза – 1500 мг), ибупрофен 400 мг 3 раза в сутки (максимальная суточная доза – 1200 мг), комбинированные лекарственные формы, содержащие парацетамол + ибупрофен.

Профилактика ОБ

С целью профилактики ОБ гриппозной этиологии у взрослых применяют вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) [51].

Введение вакцины для профилактики гриппа (инактивированной) ежегодно рекомендуется всем пациентам с высоким риском осложненного течения гриппа [51].

К группам риска осложненного течения гриппа относятся [51]:

• пациенты в возрасте 65 лет и старше;
• лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсия, миопатии и др.);
• лица с иммуносупрессивными заболеваниями и патологическими состояниями (включая ВИЧ и прием иммунодепрессантов);
• беременные;
• пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела >40 кг/м²);
• лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа.

Вакцинация рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа [24, 25, 51].

Рекомендуется вакцинация для профилактики гриппа [инактивированная] ежегодно, оптимальное время для проведения – октябрь – первая половина ноября [51].

Рекомендуется неспецифическая профилактика острых респираторных вирусных инфекций, которая включает санитарно-гигиенические мероприятия, такие как раннее выявление больных, гигиеническая обработка рук, туалет слизистых носа и ротоглотки, избегание сквозняков, регулярные проветривания помещений, предотвращение контактов с больными лицами, своевременная изоляция заболевших пациентов [51].

После заболевания в течение 1 мес рекомендовано воздержаться от профилактических прививок [51].

Организация оказания медицинской помощи

Диагностику и ведение пациентов с ОБ осуществляют врач-терапевт участковый (у детей – врач-педиатр участковый) или врач общей практики (семейный врач). При необходимости осуществляется консультация и врачами других специальностей. Врач первичного звена производит комплексную оценку симптомов, данных истории заболевания, истории жизни пациента. Врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый или врач общей практики (семейный врач), а при необходимости – пульмонолог формулирует диагноз в соответствии с актуальной версией клинических рекомендаций, проводит дополнительное обследование пациента при наличии показаний, определяет необходимую тактику лечения пациента.

Показаниями для консультации врача-пульмонолога являются уточнение диагноза, необходимость привлечения дополнительных методов диагностики, затяжное течение ОБ, смена терапевтической стратегии при отсутствии эффекта от назначенного ранее лечения в течение 10–14 дней.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: возраст пациента, характер сопутствующих заболеваний, клиническая форма болезни, характер течения болезни (динамика нарастания симптомов), тяжесть заболевания, наличие и характер осложнений.

Лечение пациентов проводится в амбулаторных условиях.

В случае безуспешности проводимого лечения у пациентов из группы риска или невозможности его проведения в амбулаторных условиях рекомендована госпитализация в стационар [20, 24, 25].

Рекомендована срочная госпитализация больного с ОБ в стационар при наличии следующих критериев: тахипноэ более 24 дыханий в минуту, гипоксемия (сатурация ≤92%) [20, 24, 25] (рис. 1).

 

Рис. 1. Алгоритмы действий врача.

 

К группам риска тяжелого течения ОБ относятся:

• беременные на любом сроке беременности и в послеродовый период;
• лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (с пороками сердца, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, признаками сердечной недостаточности и др.);
• лица с нарушениями обмена веществ (СД, ожирение 2–3-й степени и др.);
• лица с хронической болезнью почек;
• лица с хроническими заболеваниями печени;
• лица с определенными неврологическими состояниями (включая нейромускульные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию);
• лица с гемоглобинопатиями;
• лица с первичными и вторичными иммунодефицитами (ВИЧ-инфекцией, принимающие иммуносупрессорные медикаменты и т.п.);
• лица со злокачественными новообразованиями;
• лица в возрасте 65 лет и старше.

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Sergey N. Avdeev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Research Institute of Pulmonology

Email: a-zaicev-a@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5999-2150

D. Sci. (Med.), Prof., Acad. RAS

Russian Federation, Moscow; Moscow

Andrey A. Zaytsev

Burdenko Main Military Clinical Hospital; Russian Biotechnological University; Russian University of Medicine

Author for correspondence.
Email: a-zaicev-a@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0934-7313

D. Sci. (Med.), Prof.

Russian Federation, Moscow; Moscow; Moscow

Igor V. Leshchenko

Ural State Medical University; Ural Research Institute of Phthisiopulmonology – branch of the National Medical Research Center for Phthisiopulmonology and Infectious Diseases

Email: a-zaicev-a@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1620-7159

D. Sci. (Med.)

Russian Federation, Yekaterinburg; Yekaterinburg

References

Supplementary files