Миокардиальная цитопротекция в лечении больных с ишемической болезнью сердца: сложные клинические случаи

Полный текст

Введение

Ведущей причиной смертности в Российской Федерации остается ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. Несмотря на проводимый комплекс профилактических мероприятий, повышение доступности хирургических методов реваскуляризации миокарда и появление централизованных алгоритмов реабилитации для пациентов с ИБС, остается ряд нерешенных проблем, одной из которых является подбор адекватной и полноценной медикаментозной антиангинальной терапии (ААТ) [2]. Результаты двух крупных многоцентровых исследований COURAGE и ISCHEMIA продемонстрировали, что у пациентов со стабильными формами ИБС применение хирургических методов (коронарного шунтирования и чрескожных коронарных вмешательств) реваскуляризации миокарда в сравнении с оптимальной медикаментозной терапией не приводит к достоверному улучшению долгосрочного прогноза [3, 4]. При этом непосредственно клинический эффект и рост качества жизни в период 3- и 5-летнего наблюдения приближаются к группе медикаментозной терапии [5]. Отдельно стоит подчеркнуть неадекватно частое использование именно хирургических методов лечения, прежде всего в случаях со стенозами пограничной степени тяжести, функциональная значимость которых предварительно не оценена [6].

Говоря об оптимальной медикаментозной терапии ИБС, необходимо подчеркнуть, что она является многокомпонентной терапией, учитывающей индивидуальные особенности пациента и эффективность самого лечения, которая по общепринятым критериям включает в себя хотя бы один антиангинальный препарат, а также антитромботические и липидснижающие препараты. Кроме того, в данный список включаются иные препараты, необходимые для лечения таких сочетанных заболеваний, как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), нарушения ритма сердца и т.д. [7].

Все антиангинальные препараты направлены на уменьшение выраженности ишемии миокарда и повышение толерантности к физическим нагрузкам у пациентов с ИБС. Они разделены на две линии: 1-я линия – β-адреноблокаторы и антагонисты кальция, 2-я – ивабрадин, триметазидин, ранолазин, никорандил и нитраты длительного действия. Порядок их назначения определяется исходной частотой сердечных сокращений (ЧСС), уровнем артериального давления (АД) и наличием сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ). Так, при высоком уровне ЧСС приоритет отдается β-адреноблокаторам, недигидропиридиновым антагонистам кальция и ивабрадину, при высоком АД – дигидропиридиновым антагонистам кальция, а при наличии значимой систолической дисфункции миокарда не рекомендовано назначение антагонистов кальция. Существенные затруднения с подбором ААТ возникают в случае исходно низких значений АД или непереносимости ряда препаратов (чаще всего нитратов и антагонистов кальция). Кроме того, у некоторых пациентов несмотря на достижение целевого значения пульса (55–60 уд./мин) и давления на фоне приема препаратов 1-й линии и нитратов сохраняются типичные боли ангинозного характера. В таких случаях рационально назначать препараты 2-й линии, улучшающие показатели метаболизма миокарда [7]. Одним из наиболее изученных препаратов данной группы является триметазидин, который позволяет предотвратить снижение концентрации аденозинтрифофата в кардиомиоцитах на фоне ишемии миокарда. Основной механизм его действия заключается в переключении основного механизма получения энергии с окисления жирных кислот на окисление глюкозы, которое, в свою очередь, требует меньшего количества кислорода [8].

Использование триметазидина у пациентов, страдающих ИБС, продиктовано наличием достаточно широкой доказательной базы. Так, триметазидин продемонстрировал эквивалентную эффективность в сравнении с пропранололом [8] и нифедипином [9] в режиме монотерапии у пациентов со стабильной ИБС, обладая при этом преимуществом за счет отсутствия значимого влияния на ЧСС и АД. Доказанный клинический эффект триметазидина заключается в повышении толерантности к физическим нагрузкам, уменьшении частоты ангинозных приступов и повышении ишемического порога [10, 11]. Результаты российского исследования ПРИМА показали не только положительный клинический эффект триметазадина при хронических формах ИБС, но и его отличный профиль безопасности [12]. Положительный клинический эффект от добавления триметазидина к уже принимаемой комбинированной ААТ отмечен в целом ряде исследований: ТАСТ [13], TRIMPOL II [14], ТРИУМФ [15]. В другом российском исследовании ПАРАЛЛЕЛЬ сравнивали клинический эффект добавления к терапии β-адреноблокаторами триметазидина и изосорбида динитрата (нитрата длительного действия). По результатам данного исследования триметазидин показал большую эффективность, чем нитрат длительного действия [16]. Наконец, отдельный положительный эффект отмечен у пациентов с ИБС и СД 2-го типа (СД 2). Данная категория пациентов наиболее уязвима в плане энергетического баланса на фоне ишемии миокарда, соответственно, для них важнее поддержание уровня аденозинтрифосфата в кардиомиоцитах. В исследовании TRIMPOL-I добавление триметазидина к комбинированной ААТ привело к достоверному снижению частоты приступов стенокардии, потребности в нитратах и увеличению толерантности к нагрузкам при проведении пробы с физической нагрузкой (исходно и на фоне добавления триметазидина) [17].

Таким образом, добавление триметазидина к ААТ дает достоверный положительный клинический эффект на любом этапе лечения пациентов с ИБС и при этом имеет хороший профиль безопасности.

Клинический случай №1

Пациент М., 67 лет, планово госпитализирован с жалобами на типичные боли ангинозного характера, которые возникают при малых нагрузках (при ходьбе до 200 м) и беспокоят его последние 3 мес. Страдает более 15 лет АГ, максимальное АД – 200/100 мм рт. ст. В настоящее время на фоне терапии АД находится в пределах целевых значений. В 2012 г. поставлен диагноз СД 2, находится на пероральной сахароснижающей терапии (Гликлазид МВ 60 мг/сут, дапаглифлозин 10 мг/сут, метформин 1000 мг/сут), гликемия – в пределах целевых значений. Через 3 года на фоне дебюта клиники стенокардии напряжения госпитализирован в ведомственную клинику. После получения положительного результат стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) направлен на коронарную ангиографию (КАГ), по результатам которой выявлено тяжелое многососудистое поражение. В то же время проведена операция коронарного шунтирования с наложением маммарного шунта к передней нисходящей артерии, аортокоронарных шунтов к диагональной ветви передней нисходящей артерии, огибающей артерии и правой коронарной артерии. Весной 2025 г. после возобновления клиники стенокардии напряжения на уровне III функционального класса амбулаторно консультирован кардиологом. К исходной терапии ацетилсалициловой кислотой 100 мг/сут и аторвастатином 40 мг/сут добавлены бисопролол 5 мг/сут и амлодипин 10 мг/сут. Сами приступы рекомендовано купировать нитроглицерином короткого действия, однако они сохранялись при прежних нагрузках практически ежедневно, в связи с чем принято решение о госпитализации.

При поступлении на электрокардиограмме (ЭКГ) обнаружена неполная блокада правой ножки пучка Гиса, в остальном – без особенностей. В общеклиническом анализе крови – без особенностей: гемоглобин – 15,2 г/дл, лейкоциты – 9,0×10⁹/л, тромбоциты – 183×10⁹/л. В биохимическом анализе крови уровень липопротеидов низкой плотности выше целевых значений – 1,6 ммоль/л (доза аторвастатина увеличена до 80 мг/сут), в остальном – без особенностей. По данным ЭхоКГ – без значимых отклонений (камеры не расширены, локальная и глобальная сократимость ЛЖ не нарушена). По результатам суточного мониторирования ЭКГ выявлены 3 эпизода достоверной депрессии сегмента ST на фоне физической нагрузки (при ходьбе по коридору), сопровождавшиеся болями ангинозного характера. Среднесуточная ЧСС составила 62 уд./мин. В связи с этим направлен на КАГ, по результатам которой выявлено: окклюзия всех нативных магистральных артерий в проксимальной трети, маммарокоронарный шунт к передней нисходящей артерии проходим, остальные шунты не визуализируются (рис. 1). Пациент консультирован кардиохирургом. С учетом функционирующего маммарокоронарного шунта проведение операции повторного коронарного шунтирования нецелесообразно ввиду высоких рисков. Специалист по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения также воздержался от попытки реканализации магистральных артерий из-за высокого риска периоперационных осложнений и высокой технической сложности вмешательства. По завершении обсуждения принято решение воздержаться от хирургического лечения и вернуться к этому вопросу лишь при дальнейшем ухудшении состояния пациента.

 

Рис. 1. Коронарошунтограммы пациента М.: a – функционирующий маммарный шунт к передней нисходящей артерии; b, c – критическое терминальное стенозирование ствола левой коронарной артерии с переходом в окклюзию передней нисходящей и огибающей артерий; d – проксимальная окклюзия правой коронарной артерии.

 

Следовательно, достичь антиангинальный эффект было необходимо именно за счет усиления медикаментозной терапии. К уже имеющейся ААТ 1-й линии бисопрололом в дозе 5 мг/сут и амлодипином в дозе 10 мг/сут с учетом уже достигнутого оптимального значения ЧСС и АД решено добавить триметазидин (Депренорм ОД, производитель – ЗАО «Канонфарма продакшн») в дозе 70 мг/сут. На 3-и сутки после его назначения пациент отметил значительное улучшение самочувствия, в частности приступы стенокардии стали возникать реже, отсутствовали при малых нагрузках, дистанция ходьбы увеличилась с 200 до 400 м. При контрольном суточном мониторировании ЭКГ, выполненном в ту же госпитализацию, достоверной ишемической динамики не отмечено (рис. 2). Полученный результат расценен и пациентом, и врачом как удовлетворительный. Пациент выписан для дальнейшего амбулаторного наблюдения.

 

Рис. 2. Фрагменты суточного мониторирования ЭКГ: a – при поступлении, отмечена достоверная депрессия сегмента ST до 2 мм горизонтального и косонисходящего типа (ЧСС – 96 уд./мин); b – после коррекции терапии на фоне аналогичного уровня ЧСС (ЧСС – 94 уд./мин).

 

Клинический случай №2

Пациент В., 64 года, обратился за амбулаторной консультацией с жалобами на типичные боли ангинозного характера, возникающие при умеренных физических нагрузках (при ходьбе до 300–400 м, подъеме на 2–3-й этаж) и сопровождающиеся одышкой. Описанные пациентом ангинозные приступы беспокоят его несколько раз в неделю. Купируются самостоятельно или после приема нитроглицерина. В анамнезе у пациента около 10 лет АГ. С его слов, контроль давления он не вел. Полгода назад без предшествующей стенокардии перенес обширный инфаркт миокарда (ИМ) передней локализации. Однако вследствие позднего обращения за медицинской помощью (на 2-е сутки от начала болей) КАГ уже проводили планово. При КАГ выявлена окклюзия передней нисходящей артерии, в остальных магистральных артериях – без значимого стенозирования (рис. 3). Терапия на момент осмотра включала ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, клопидогрел 75 мг/сут, бисопролол 2,5 мг/сут, спиронолактон 25 мг/сут, сакубитрил/валсартан 50 мг 2 раза в сутки, дапаглифлазин 10 мг/сут, розувастатин 40 мг/сут. При осмотре отсутствовали признаки застойной сердечной недостаточности, обращала на себя внимание выраженная гипотензия (100/70 мм рт. ст.), которая, со слов самого пациента, появилась после перенесенного ИМ и носит постоянный характер.

 

Рис. 3. Ангиограмма левой коронарной артерии пациента В.: a – левая коронарная артерия, стрелкой помечена окклюзия передней нисходящей артерии; b – правая коронарная артерия без значимых стенозов.

 

Пациенту рекомендовано плановое обследование. По данным ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 58 уд./мин, признаки обширного трансмурального поражения миокарда ЛЖ передне-перегородочной, передней и передне-боковой локализации (комплексы по типу QS V₁–V₄, сниженный вольтаж R V₅). При проведении ЭхоКГ выявлены множественные зоны нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ: гипо-, акинез средних и верхушечных сегментов, а также верхушки ЛЖ. Падение фракции выброса ЛЖ составило до 24–26%. Недостаточность митрального и аортального клапанов умеренной степени, в остальном – без значимых отклонений. В общеклиническом анализе крови – без патологических отклонений. В биохимическом анализе крови уровень липопротеидов низкой плотности составил 1,3 ммоль/л. Остальные показатели (триглицериды, креатинин, печеночные трансаминазы, общий билирубин, глюкоза) – без значимых отклонений.

Принято решение об усилении ААТ. Назначение антагонистов кальция в данном случае признано нецелесообразным ввиду стойкой гипотензии. Рекомендовано назначение нитратов длительного действия (изосорбида динитрата в начальной дозе 20 мг 2 раза в сутки). Однако на следующей консультации пациент отметил крайне плохую переносимость нитратов длительного действия (выраженную гипотензию, слабость, головокружение). По этой причине к терапии добавлен триметазидин (Депренорм ОД, производитель – ЗАО «Канонфарма продакшн») 70 мг/сут. На этом фоне при повторной консультации, состоявшейся через 2 нед, пациент отметил улучшение: повышение дистанции ходьбы до 500–600 м, снижение частоты приступов до 1–2 раз в неделю, отсутствие потребности в нитратах.

Ангиограммы, представленные пациентом, проанализированы сердечно-сосудистым хирургом. Рекомендовано рассмотрение вопроса о реваскуляризации миокарда после получения результатов дообследования, направленного на выявление объективных признаков ишемии миокарда и жизнеспособного миокарда в бассейне окклюзированной передней нисходящей артерии.

Клинический случай №3

Пациентка Б., 84 года, обратилась амбулаторно за консультацией. При расспросе предъявила жалобы на боли «сжимающего» характера, возникающие при малых нагрузках, в том числе при бытовых нагрузках (во время уборки по дому, приготовления еды), проходящие самостоятельно в покое в течение 3–5 мин. Нитратами не пользуется. Из анамнеза установлено, что более 20 лет страдает АГ с максимальным повышением до 190/100 мм рт. ст. На фоне терапии амлодипином в сочетании с периндоприлом (10/10 мг, фиксированная комбинация) достигнут контроль давления. В течение последних 5 лет страдает СД 2. На фоне терапии метформином в дозе 1000 мг/сут контроль гликемии не достигнут. Три месяца назад госпитализирована с приема в поликлинике по неотложным показаниям с впервые возникшими болями ангинозного характера. По результатам обследования ИМ исключен. Определен диагноз «нестабильная стенокардия». При анализе ЭКГ значимых отклонений не выявлено. Нарушений сократимости миокарда ЛЖ, расширения камер сердца и значимых клапанных патологий при ЭхоКГ не выявлено. В период той же госпитализации проведена КАГ, по результатам которой обнаружено тяжелое многососудистое поражение коронарного русла (окклюзия передней нисходящей артерии в средней трети, проксимальные стенозы огибающей и правой коронарной артерий 80–90%) с вовлечением ствола левой коронарной артерии (проксимальный стеноз – до 75%). Пациентке рекомендовано проведение коронарного шунтирования, от которого она категорически отказалась. Терапия на момент осмотра, помимо амлодипина в комбинации с периндоприлом и метформином, включала ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сут, тикагрелор 180 мг/сут и розувастатин 40 мг/сут.

С пациенткой повторно проведена беседа о необходимости и пользе операции коронарного шунтирования, однако она вновь отказалась от оперативного лечения.

К терапии добавлен прием изосорбида мононитрата ретардированной формы в дозе 100 мг/сут в ранние утренние часы. При повторной консультации пациентка отмечала некоторое повышение толерантности к нагрузкам и уменьшение частоты приступов болей в грудной клетке, однако при малых нагрузках (при ходьбе на расстояние 100–200 м) все же сохранялись ангинозные приступы. В связи с этим к терапии добавлен прием триметазидина пролонгированного высвобождения (Депренорм ОД, производитель – ЗАО «Канонфарма продакшн») в дозе 70 мг/сут. На очередной консультации, состоявшейся через 2 нед, пациентка отметила существенное улучшение самочувствия. При выполнении бытовых и повседневных нагрузок ангинозные приступы не беспокоили. Пациентке рекомендовано дальнейшее наблюдение кардиолога. В случае дальнейшего ухудшения самочувствия, с учетом отказа от коронарного шунтирования, рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении паллиативной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.

Заключение

Триметазидин представляет собой эффективный антиангинальный препарат 2-й линии с метаболическим механизмом действия, который сохраняет свои позиции в российских клинических рекомендациях [18], а также в рекомендациях Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology – ESC) по лечению хронических коронарных синдромов [19]. Отсутствие выраженного влияния на гемодинамические параметры и высокий профиль безопасности позволяют назначать его пациентам с артериальной гипотензией, брадикардией и плохой переносимостью нитратов. Присоединение к ААТ триметазидина, предпочтительно пролонгированного высвобождения в дозировке 70 мг и с однократным приемом в сутки, возможно на любом этапе лечения и в комбинации с любыми препаратами 1-й линии (с β-адреноблокаторами и антагонистами кальция). Таким образом, в настоящее время триметазидин доказал свою эффективность и высокую безопасность у пациентов с ИБС.

 

Раскрытие интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The author declares that he has no competing interests.

Вклад автора. Автор декларирует соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.

Author’s contribution. The author declares the compliance of his authorship according to the international ICMJE criteria.

Источник финансирования. Материал подготовлен при финансовой поддержке ЗАО «Канонфарма продакшн». Спонсор не участвовал в сборе, анализе данных, интерпретации результатов. При подготовке рукописи авторы сохранили независимость мнений.

Funding source. The material was developed with financial support from Canonpharma Production CJSC. The sponsor was not involved in the data collection, analysis, or interpretation of the results. The authors upheld their independent viewpoint while composing the manuscript.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

Об авторах

Дмитрий Иванович Даренский

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: darensky.dmitrij@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1430-7268

кандидат медицинских наук, зав. вторым кардиологическим отделением Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы