Современные аспекты предоперационного обследования при плановых внесердечных вмешательствах

Полный текст

Оценка периоперационного риска по типу хирургического вмешательства

Многообразие хирургической патологии и вариантов оперативного лечения определяет деление операций на группы риска кардиальных периоперационных осложнений как весьма условное [1–3]. Несмотря на это, по действующим рекомендациям основные типы плановых хирургических вмешательств подразделены на операции низкого, среднего и высокого 30-суточного риска смерти от сердечно-сосудистой причины или инфаркта миокарда (ИМ) от момента начала операции (табл. 1).

 

Таблица 1. Классификация сердечно-сосудистого риска хирургического вмешательства в зависимости от локализации и вида [1]

Степень риска*	Вид хирургического вмешательства
Низкий риск: <1%	Операции на грудной железе
	Стоматологические операции
	Операции на щитовидной железе
	Офтальмологические операции
	Малые гинекологические операции
	Эндоскопические малые ортопедические операции
	Реконструктивные операции
	Трансуретральная резекция простаты
	Малая резекция легких с видеоподдержкой
Средний риск: 1–5%	Каротидная реваскуляризация
	Эндоваскулярная пластика аневризмы аорты
	Операции головы и шеи
	Абдоминальные операции: спленэктомия, коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, холецистэктомия
	Торакальные небольшие операции
	Неврологические или ортопедические большие операции (бедро, позвоночник)
	Периферическая артериальная ангиопластика
	Трансплантация почек
	Большие урологические или гинекологические операции
Высокий риск: >5%	Резекция надпочечников
	Операции на аорте и крупных сосудах
	Дуоденально-панкреатические операции
	Резекция печени, хирургия желчных протоков
	Эзофагэктомия
	Открытая реваскуляризация нижних конечностей или ампутация
	Пневмонэктомия
	Трансплантация легких или печени
	Коррекция перфорации кишечника
	Тотальная цистэктомия

*Риск смерти от сердечно-сосудистой причины и нефатального ИМ в 30-дневный периоперационный срок.

 

Отдельно следует определить исходный риск вмешательств, которые проводятся по поводу злокачественных новообразований. При отсутствии прорастания в соседние органы или поражения крупных артерий и аорты, а также множественных метастазов с повреждением печени и легких рекомендуется использовать стандартные подходы для оценки предоперационного риска. При наличии любого из указанных факторов рекомендовано определять риск высоким при исходном низком или среднем риске вмешательства, или же крайне высоким, если тип операции исходно соответствовал высокому риску согласно табл. 1. При подготовке пациентов к вмешательствам по поводу рака следует учитывать повышенную частоту не только кардиальной смерти и ИМ, но и кровотечений, дестабилизации артериального давления, нарушений ритма сердца, в первую очередь фибрилляции предсердий [4–7].

Таким образом, на I этапе стратификации кардиального предоперационного риска мы определяем исходный риск по типу хирургического вмешательства. В дальнейшем следует выявить дополнительные факторы риска по данным анамнеза, осмотра и предоперационного обследования. Рассмотрим известные факторы риска, доказанно ухудшающие периоперационный прогноз пациентов.

Факторы риска операции по данным предоперационного обследования

Сбор анамнеза и осмотр

Всем пациентам перед проведением любого типа хирургического вмешательства требуется осмотр терапевта или кардиолога. Первым фактором повышенного риска периоперационных осложнений является возраст старше 65 лет. Сам по себе данный фактор имеет небольшое значение (отношение шансов – ОШ 1,19), однако показано, что у данной группы пациентов выявляется достоверно больше сопутствующих заболеваний, выше риск коронарной болезни сердца, достоверно чаще встречаются различные нарушения ритма и проводимости, чаще выявляются приобретенные пороки сердца. Напомним, что ОШ – это статистический термин, отражающий, во сколько раз больше шансов, что событие (в данном случае периоперационное осложнение) произойдет, к шансам того, что событие не произойдет. Перед операциями высокого риска, когда мы проводим комплексное обследование пациентов, возраст не играет той роли, которую имеют данные эхокардиографии (ЭхоКГ), нагрузочных тестов и других диагностических процедур, однако при подготовке к операциям низкого риска или у пациентов без указаний на кардиальную патологию и без факторов риска заболеваний сердца следует инициировать обследование именно из-за возраста старше 65 лет.

Следующим важным моментом является показание к обследованию при наличии указаний на заболевания сердца в анамнезе. Данный вопрос надо рассматривать индивидуально: если полноценное обследование выполнено не позже чем за полгода до операции и при этом состояние пациента остается стабильным, а проводимая терапия не нуждается в существенной коррекции, дополнительное предоперационное обследование требуется только перед операциями высокого риска. К сожалению, нередко рекомендованная кратность и объем регулярного обследования пациентов в связи с той или иной известной патологией сердца не соблюдаются, и предстоящая операция становится поводом для его проведения. В таком случае риск операции не будет иметь значения, и мы инициируем обследование согласно диагнозу.

Следует подчеркнуть, что предоперационное обследование проводится исключительно на фоне подобранной кардиотропной терапии, а не на фоне ее отмены. Предоперационное обследование не направлено на верификацию диагноза или определение долгосрочного прогноза кардиальной патологии. Оно преследует цель выявить пациентов с повышенным риском предстоящей операции и принять меры по его снижению. В случае необходимости коррекции лечения предоперационное обследование повторяют на фоне измененной терапии.

Из данных анамнеза факторами риска периоперационных кардиальных осложнений (кардиальной смерти, ИМ, эпизодов преходящей ишемии миокарда, нарушений ритма сердца, требующих дополнительной терапии) являются наличие сахарного диабета 2-го типа (ОШ 1,3), перенесенный ИМ (ОШ 2,4), хроническая обструктивная болезнь легких (ОШ 1,5), а также индекс массы тела более 30 кг/м² (ОШ 1,8) [8, 9].

Данные осмотра позволяют определить показания к дообследованию. Выявление шумов в сердце, расширения границ сердца при перкуссии, обнаружение клинических признаков порока сердца или сердечной недостаточности (СН) являются показанием к проведению ЭхоКГ вне зависимости от риска предстоящей операции. Выявление аритмии при исследовании пульса пациента, а также жалобы на перебои в работе сердца, обмороки, эпизоды сердцебиения являются показанием к длительному мониторированию электрокардиограммы (ЭКГ) также независимо от типа предстоящей операции.

Электрокардиограмма

Регистрацию ЭКГ необходимо выполнять перед любой операцией среднего и высокого риска, а также перед операцией низкого риска при указании на кардиальную патологию в анамнезе, при жалобах, потенциально ассоциированных с патологией сердца, при наличии факторов риска кардиальной патологии или любых отклонений от нормы при осмотре, а также всем лицам старше 65 лет. Малая специфичность ЭКГ определила и ее малую прогностическую ценность при определении периоперационных рисков. При наличии нормальной ЭКГ показано некоторое снижение частоты периоперационных осложнений (ОШ 0,88). При наличии патологии, в том числе блокады левой ножки пучка Гиса, признаков гипертрофии миокарда, фибрилляции предсердий, желудочковой экстрасистолии, синусовой тахикардии (не связанной с хирургической патологией и ее осложнениями), при выявлении патологических зубцов Q, а также отклонения сегмента ST от изолинии показаны возрастание риска операции и необходимость дообследования. Риск развития периоперационных кардиальных осложнений при наличии любой из указанных патологий на ЭКГ возрастал в 1,7 раза [9–11].

Показано, что синдром удлиненного интервала QT повышает риски тяжелой желудочковой аритмии как вне операции, так и в периоперационном периоде, что требует непрерывного мониторирования ЭКГ после операции и своевременной коррекции электролитных нарушений, сопутствующих большинству операций среднего и высокого риска. Выявлено, что удлинение корригированного интервала QT до 480 мс и выше повышало риск периоперационной летальности (ОШ 1,64) [12–14].

Суточное мониторирование ЭКГ

Выявление значимых нарушений сердечного ритма и проводимости является показанием для проведения суточного мониторирования ЭКГ вне зависимости от риска предстоящей операции, если оно не проведено за последние полгода на фоне стабильной терапии. К таковым следует отнести симптомную аритмию, пароксизмальную тахикардию, частую экстрасистолию, случаи атриовентрикулярной или синоатриальной блокады, паузы более 2 с, признаки предвозбуждения желудочков. В случае смены терапии или динамики состояния пациента мониторирование следует повторить. В случае коррекции терапии по данным предоперационного мониторирования ЭКГ его следует провести вновь в сроки, позволяющие определить эффективность и безопасность назначенного вами лечения в зависимости от выбранного препарата – его фармакологических особенностей [15, 16].

Следует остановиться на возможностях использования 12-канального суточного мониторирования в целях исключения ишемических периоперационных событий. Показано, что подобный риск значительно повышается при выявлении признаков преходящей ишемии миокарда при нагрузке менее 4 METS (низкая толерантность, соответствует выполнению легкой работы по дому, ходьбе на расстояние 100–150 м со скоростью 3–5 км/ч или подъему по лестнице на 1–2 пролета). Если такая нагрузка выполнена во время проведения 12-канального мониторирования ЭКГ и не выявлено динамики ЭКГ ишемического типа, можно сделать вывод о том, что нет высокого риска ишемических периоперационных осложнений. При этом проведение функциональных проб является предпочтительным.

Отдельно следует подчеркнуть, что единственное нарушение ритма сердца, которое является относительным противопоказанием к проведению внесердечной плановой операции любого риска, – устойчивая желудочковая тахикардия. Среди иных аритмий не обнаружено значимой корреляции с возникновением периоперационных кардиальных осложнений у пациентов без признаков ишемии миокарда и тяжелой миокардиальной дисфункции [17].

Важным вопросом остается поиск нарушений ритма и проводимости сердца, являющихся показаниями к временной кардиостимуляции в интраоперационном периоде. Такие брадиаритмии зачастую являются причиной тяжелых осложнений при анестезии, когда большинство препаратов могут усугубить брадикардию и нарушения внутрисердечной проводимости, а также во время операции и в первые сутки после нее, когда показатели гемодинамики нестабильны из-за кровопотери, анемии и гипоксии. Для этого требуется проведение суточного мониторирования на фоне проводимой терапии. Показания к временной стимуляции можно разделить на две категории: экстренные и плановые. Любой пациент с острым нарушением гемодинамики, вызванным брадикардией, требует временной кардиостимуляции. Временная кардиостимуляция должна быть проведена при общей анестезии при наличии бифасцикулярной блокады, синоатриальной или атриовентрикулярной блокады 2 и 3-й степени, а также при брадикардии с частотой сердечных сокращений (ЧСС) ниже 50 уд/мин. Кроме того, при выявлении показаний к постоянной электрокардиостимуляции во время предоперационного обследования следует рассмотреть вопрос или о переносе операции до установки постоянного стимулятора, или же о проведении операции в условия временной кардиостимуляции с последующей установкой постоянного стимулятора [18–20].

Надо отметить, что в ряде работ ни один из показателей суточного мониторирования ЭКГ в 12 каналах не оказался фактором, ассоциированным с периоперационными осложнениями в группе пациентов с различной внесердечной хирургической патологией. Причиной этому является то, что учитывались данные мониторирования, проведенного зачастую повторно на фоне коррекции терапии в предоперационном периоде [2, 9].

Эхокардиография

После осмотра и аускультации, а также по данным ЭКГ ряд пациентов направляются на ЭхоКГ при выявлении шумов и изменении тонов сердца или же при регистрации патологии по ЭКГ. В таких случаях риск предстоящей операции не имеет значения. ЭхоКГ рекомендована перед операциями высокого и среднего риска у пациентов с низкой толерантностью к нагрузке, при повышенном уровне биомаркеров повреждения миокарда в крови, известной структурной патологии сердца при отсутствии должной кратности регулярного обследования. Другим пациентам (перед операцией низкого риска, при умеренной или высокой толерантности к нагрузкам, отсутствии патологии по данным осмотра и ЭКГ, отсутствии указаний на значимую патологию сердца в анамнезе и при нормальных показателях биомаркеров в крови) рутинное проведение ЭхоКГ перед операцией не показано. Нет необходимости в проведении повторной ЭхоКГ, если пациент проходил данное исследование в течение последних 6 мес, после чего его состояние не ухудшалось и ЭКГ оказалась без значимой динамики.

Среди пороков сердца умеренные, такие как недостаточность, и стенозирование не повышают достоверно риски периоперационных кардиальных осложнений. Лишь пороки сердца тяжелой степени, требующие кардиохирургического вмешательства, являются независимыми неблагоприятными факторами и повышают риск предстоящей операции до высокого или очень высокого [21, 22].

Среди показателей систолической функции миокарда фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) менее 35% является достоверным предиктором развития кардиальных осложнений в периоперационном периоде с ОШ 3,9. При умеренном снижении ФВ гораздо большим прогностическим значением обладают параметры функциональных тестов [23, 24]. Напротив, в другом крупном исследовании показано, что снижение ФВ ниже 50% уже ассоциировано с почти трехкратным ростом различных кардиальных осложнений при внесердечных операциях [25].

Наряду с оценкой ФВ следует использовать определение глобальной деформации миокарда (GLS) и интеграла линейной скорости кровотока в выносящем тракте ЛЖ. Отмечено, что снижение показателя GLS ниже 18% является независимым предиктором периоперационных кардиальных осложнений [25–27]. Выживаемость в течение года после различных внесердечных вмешательств оказалась достоверно выше у пациентов с показателем GLS выше 18% [27].

Среди других параметров ЭхоКГ независимым предиктором кардиальных периоперационных осложнений следует считать диастолическую дисфункцию ЛЖ с повышением E/E'>15 или снижением скорости движения фиброзного кольца митрального клапана в диастолу ниже 7 см/с на латеральной стенке ЛЖ [25, 28].

Нагрузочные тесты

Проведение нагрузочных тестов необходимо для оценки толерантности к нагрузке (функционального статуса пациента), определения порога ишемии у пациентов с коронарной недостаточностью, моделирования повышенной нагрузки на миокард и клапанный аппарат сердца с выявлением преходящих нарушений ритма сердца, неадекватной реакции уровня артериального давления или частоты пульса для коррекции терапии. В рекомендациях подчеркивается значительное прогностическое преимущество тестов с дозированной стандартизированной нагрузкой перед различными шкалами оценки функционального статуса [29–31]. Учитывая малодоступность сердечно-легочного нагрузочного тестирования, которое в то же время является наиболее точным методом определения функционального статуса пациента, остановимся на прогностической роли стандартного нагрузочного ЭКГ-теста.

Нагрузочное тестирование следует проводить пациентам со сниженной переносимостью нагрузок по данным опроса вне зависимости от риска операции, перед операцией высокого кардиального риска при указаниях на ишемическую болезнь сердца (ИБС) в анамнезе, а также перед операциями среднего и высокого риска при наличии двух и более факторов риска ИБС. Кроме того, проведение нагрузочного тестирования требуется при наличии жалоб на боли в груди ангинозного характера или при регистрации изменений ЭКГ ишемического типа, если ранее пациент не обследован. При невозможности проведения нагрузочного теста перед операцией высокого риска целесообразно провести стресс-ЭхоКГ с медикаментозными пробами или же мультиспиральную компьютерную томографию сердца с контрастированием [32–34].

Важным моментом предоперационного нагрузочного теста является то, что его надо проводить на фоне подобранной кардиотропной терапии, а при достижении средней толерантности к нагрузке >4 METS, без признаков ишемии миокарда, без индукции тяжелых нарушений ритма сердца тест можно заканчивать, констатируя отсутствие дополнительных факторов риска предстоящей операции. Показанием к коронароангиографии (КАГ) и реваскуляризации миокарда перед запланированным внесердечным оперативным вмешательством следует считать наличие признаков ишемии миокарда именно при нагрузке <4 METS, сохраняющихся несмотря на подобранную антиангинальную терапию [35–38].

Коронароангиография

Важнейший вопрос предоперационного обследования – проведение КАГ только тем пациентам, которым последующая возможная реваскуляризация значительно снизит риск тяжелых периоперационных осложнений. Учитывая, что любой тип реваскуляризации требует отсрочки операции минимум на 4 нед, а желательно на 3–6 мес, немотивированное проведение КАГ и реваскуляризации стенозов, наличие которых не повышает значимо риск периоперационных осложнений, приведет лишь к повышению частоты осложнений из-за имеющейся хирургической патологии и последствий отдаленных сроков операции. Когда же требуется проведение КАГ? Каким пациентам она нужна для решения вопроса о реваскуляризации миокарда, несмотря на последующие временные потери в лечении хирургической патологии?

Первая категория пациентов, что вполне очевидно, – это те, у кого перед запланированным внесердечным вмешательством развился острый коронарный синдром, в том числе в рамках нестабильной стенокардии. В этой же группе риска окажутся пациенты со стенокардией покоя, которая также приравнивается к нестабильному течению ИБС и, несомненно, требует решения вопроса о реваскуляризации перед предстоящим вмешательством любого риска [2].

Другая категория пациентов, которых следует направить на КАГ, – это те, у которых выявляются признаки преходящей ишемии миокарда по данным функциональных тестов при низкой толерантности к нагрузке, несмотря на максимальную антиангинальную терапию, в частности рефрактерная стенокардия высокого функционального класса [2]. В случае констатации низкой толерантности к нагрузке без четких признаков ишемии миокарда при нагрузочном тестировании от проведения КАГ следует воздержаться – такому пациенту следует провести нагрузочный тест.

При стабильном течении ИБС КАГ рекомендована лишь пациентам, которым предстоит плановая каротидная эндартерэктомия. В действующих клинических рекомендациях подчеркивается, что рутинное проведение КАГ не требуется перед операциями на других периферических артериях или при аневризме брюшного отдела аорты [2, 3].

Показания к проведению диагностической КАГ перед внесердечными операциями максимально сужены для снижения числа случаев «профилактической реваскуларизации», которая имеет доказанное клиническое значение только при низком ишемическом пороге и перед кардиохирургическими вмешательствами [2, 3].

Таким образом, в зависимости от исходного риска, связанного с самой операцией, а также соматического статуса пациента можно предложить алгоритм проведения диагностических процедур (рис. 1).

 

Рис. 1. Алгоритм обследования пациентов перед внесердечными операциями.

 

Заключение

Предоперационное обследование на фоне коррекции кардиотропной терапии перед внесердечными плановыми операциями проводится согласно действующим клиническим рекомендациям, должно быть оптимальным без исследований, результаты которых могут привести к немотивированному отказу от операции или реваскуляризации миокарда со значительными временными и экономическими потерями. Указанные параметры обследования, которые имеют достоверное прогностическое значение, должны быть перечислены в заключении врача как дополнительные факторы риска предстоящей операции. Выделение группы пациентов с повышенным риском кардиальных периоперационных осложнений позволит усилить контроль кардиального статуса пациентов со стороны анестезиолога, выбрать оптимальный объем и вид хирургического пособия, а также инициировать послеоперационное динамическое наблюдение во избежание тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

 

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Об авторах

Петр Шалвович Чомахидзе

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: petr7747@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1485-6072

доктор медицинских наук, доц., профессор кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Института клинической медицины

Россия, Москва

Наида Курбаналиевна Курбаналиева

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: petr7747@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-9111-7803

студентка Института клинической медицины

Россия, Москва

Алим Ерсенович Небежев

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: petr7747@mail.ru
ORCID iD: 0009-0003-6557-5841

ассистент кафедры онкологии, радиотерапии, реконструктивной хирургии им. Л.Л. Левшина Института клинической медицины

Россия, Москва

Всеволод Парисович Седов

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: petr7747@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2326-9347

доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии

Россия, Москва

Абрам Львович Сыркин

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: petr7747@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6452-1222

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Института клинической медицины

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы