Quality of life in patients with hypersensitivity pneumonitis in real clinical practice

Full Text

Введение

Гиперчувствительный пневмонит (ГП) – это иммуноопосредованное интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ), которое развивается у восприимчивых людей после воздействия вдыхаемых антигенов и в значительной части случаев приводит к формированию легочного фиброза [1]. Согласно клиническим рекомендациям ГП делится на фибротический (фГП) и нефибротический (нфГП) фенотипы на основании данных высокоразрешающей компьютерной томографии органов грудной клетки (ВРКТ ОГК) и/или гистологической картины, что важно для выбора тактики лечения и определения прогноза [2]. Особый интерес представляет фГП, который характеризуется более выраженными клиническими проявлениями и нарушением функции дыхания, частым прогрессированием и плохим прогнозом [2, 3]. По данным исследований, у 30–40% пациентов с фГП по ВРКТ выявляется паттерн обычной интерстициальной пневмонии (ОИП), ассоциированный с более быстрым прогрессированием и худшей выживаемостью [4].

Значительно меньше исследований посвящено качеству жизни (КЖ) при ГП по сравнению, например, с идиопатическим легочным фиброзом (ИЛФ) – одним из наиболее распространенных ИЗЛ [5, 6]. При этом M. Lubin и соавт. показали, что пациенты с хроническим ГП характеризуются худшим КЖ и более выраженными клиническими симптомами, чем пациенты с ИЛФ [6].

В настоящее время существует несколько методов оценки КЖ у пациентов с ГП, однако стандартизированный подход для определения этого показателя у таких пациентов еще не разработан. Один из наиболее широко используемых инструментов – опросник K-BILD (King’s Brief Interstitial Lung Disease Questionnaire), специально разработанный для оценки КЖ у пациентов с ИЗЛ [7], подтвердивший свою значимость у пациентов с ИЛФ и рядом других заболеваний (ГП, неспецифическая интерстициальная пневмония и др.). Кроме того, в исследованиях КЖ при ИЗЛ часто используется опросник EuroQoL (EQ-5D-5L). Эта шкала используется для оценки КЖ как при респираторных, так и нереспираторных заболеваниях [8]. В различных исследованиях для оценки КЖ при ГП использовались такие опросники, как Short Form-36 (SF-36) [6] или St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ-I) [9].

Цель исследования – оценка КЖ у пациентов с ГП с использованием опросников K-BILD и EQ-5D-5L, а также выявление потенциальных факторов, существенно влияющих на КЖ при этом заболевании.

Материалы и методы

Дизайн исследования. Проведено продольное наблюдательное неинтервенционное исследование на базе Клиники пульмонологии и респираторной медицины ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). Анализ данных проводили на момент включения в исследование, через 6 и 12 мес наблюдения. Исследование соответствовало принципам Хельсинкской декларации (пересмотр 2013 г.) и одобрено Этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) (протокол №19-23). От всех участников получено письменное информированное согласие.

Пациенты. В исследование включены взрослые пациенты (старше 18 лет) с подтвержденным диагнозом ГП. Группа ГП разделена на нфГП и фГП, с отдельной подгруппой пациентов с фГП, у которых по ВРКТ выявлен паттерн ОИП. Пациентов не включали, если у них выявляли какое-либо из следующих состояний: обструктивные заболевания легких, декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), активный рак или метастазы в легкие, патологическое ожирение [индекс массы тела (ИМТ) >40 кг/м²] или пневмония. Классификация нфГП и фГП основывалась на клинических рекомендациях ATS/JRS/ALAT 2020 г. [2]. Диагноз ГП устанавливала мультидисциплинарная комиссия на основании клинических симптомов, анамнеза, данных ВРКТ и при наличии данных гистологического исследования и/или исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа [2, 3]. Прогрессирование заболевания оценивали на основе критериев ATS/ERS/JRS/ALAT 2022 г. [4].

Сбор данных. Проанализированы демографические характеристики и клинические признаки, включая продолжительность заболевания, возраст, пол, ИМТ, анамнез курения [индекс курящего человека (ИКЧ)], тяжесть одышки [шкала Medical Research Council (mMRC)], интенсивность кашля [Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)] и влияние кашля на КЖ (Leicester Cough Questionnaire – LCQ) [10], сопутствующие заболевания (индекс коморбидности Чарлсона).

Лабораторные показатели включали параметры газового состава артериальной крови (парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови).

Также оценивали результаты теста с 6-минутной ходьбой (6МТХ), параметры функции легких [форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁), ОФВ₁/ФЖЕЛ, общая емкость легких (ОЕЛ), остаточный объем легких (ООЛ), функциональная остаточная емкость легких, диффузионная способность легких по оксиду углерода (DLco)]. Параметры функции легких регистрировали в соответствии с референтными уравнениями ATS/ERS. DLco измеряли с помощью метода диффузии оксида углерода при однократном вдохе, результаты выражали в виде абсолютных значений и процентов от прогнозируемых значений, скорректированных с учетом концентрации гемоглобина. Расчеты соответствовали стандартам Глобальной инициативы по функции легких [11]. Рассчитывали индекс CPI (Composite Physiologic Index) по формуле:

91,0 - (0,65 × DLco % прогнозируемого) - - (0,53 × ФЖЕЛ % должн.) + (0,34 × ОФВ₁ % должн.).

Для всех участников рассчитывали индекс и стадию GAP (Gender – Age – Physiology) на основе пола, возраста, ФЖЕЛ и DLco в процентах от должных значений.

Проанализированы отдельные параметры эхокардиограммы [размеры камер правых отделов сердца, систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), экскурсия систолического движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (TAPSE)].

Оценка КЖ. КЖ пациентов оценивали проспективно с использованием вопросников K-BILD и EQ-5D-5L на исходном уровне и через год наблюдения. Общий балл K-BILD в диапазоне от 0 до 105 получен из 15 вопросов с 7 вариантами ответов; более высокие баллы соответствовали лучшему КЖ [7]. Мы считали общий балл K-BILD <50 баллов пороговым значением, ассоциированным с плохим прогнозом [12].

Опросник EQ-5D-5L включал 5 доменов, таких как подвижность, уход за собой, повседневная деятельность, боль/дискомфорт и тревога/депрессия, каждый из которых оценивали по 5 баллам, за которыми следовала шкала ВАШ от 0 до 100, где 100 представляло наилучшее состояние здоровья. Баллы преобразованы в шкалу от 0 до 1 (где 1 указывало на наивысшее КЖ) с использованием алгоритма оценки, специфичного для российской популяции, а общее значение суммировано из ответов на все 5 вопросов (EQ-5D-5L индекс) [13].

Статистический анализ. Нормальность распределения данных оценивали с помощью теста Шапиро–Уилка. Описательная статистика включала медиану (Me) и межквартильный размах (IQR) или среднее значение и стандартное отклонение для непрерывных переменных, а также проценты для категориальных переменных. Сравнения непрерывных переменных между группами проводились с помощью U-критерия Манна–Уитни для 2 независимых выборок и критерия Краскела–Уоллиса для сравнения нескольких групп. Категориальные переменные анализировали с помощью точного критерия Фишера или критерия хи-квадрат Пирсона. Корреляции оценивали с помощью метода Спирмена. Проведен линейный регрессионный анализ для изучения связи между доменами КЖ, демографическими данными, клиническими симптомами и результатами исследования функции легких. Кривые ROC использовали для расчета чувствительности и специфичности прогнозирования оценки КЖ <50 баллов по шкале K-BILD по факторам риска и для определения оптимальных пороговых значений (метод Youden). Результаты анализа ROC представлены в виде площади под кривой (AUC), 95% доверительного интервала (ДИ) и уровня диагностической значимости (p). Статистически значимыми считали результаты при p<0,05. Статистическую обработку данных проводили с использованием IBM SPSS Statistics, версия 26 (SPSS, Чикаго, Иллинойс, США).

Результаты

Общие характеристики. В исследование вошли 105 пациентов. Среди пациентов с ГП у 33 (31,4%) – фенотип нфГП, а у 72 (68,6%) – фенотип фГП, из них у 32 (30,5%) наблюдался паттерн ОИП по ВРКТ.

Основные характеристики пациентов с ГП, нфГП, фГП и отдельно для фГП+ОИП представлены в табл. 1.

Анализ показал значимые различия по следующим показателям между пациентами с фГП и нфГП: возраст, распространенность ССЗ, индекс коморбидности Чарлсона, стадия GAP, интенсивность одышки по шкале mMRC, интенсивность кашля по ВАШ, дистанция и десатурация в 6МТХ (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнение между группами пациентов

Параметр	нфГП (n=33)	фГП (n=72)	p (нфГП vs фГП)	фГП+ОИП (n=32)	фГП без ОИП (n=40)	p (фГП+ОИП vs фГП без ОИП)
Возраст, лет	52 (44–58)	61 (54–68)	0,001	58 (48–65)	63 (57–69)	0,056
Пол (муж/жен), абс. (%)	7 (24)/  22 (76)	17 (24)/ 55 (76)	1,000	10 (31)/ 22 (69)	7 (18)/ 32 (82)	0,265
ИКЧ, пачка/год	0 (0–0)	0 (0–0)	0,549	0 (0–0)	0 (0–0)	0,764
ИМТ, кг/м2	26,7 (23,3–30,6)	28,4 (24,4–32,4)	0,344	26,5 (22,0–29,6)	29,2 (27,3–32,5)	0,556
Продолжительность заболевания, мес	36 (11–61)	48 (24–120)	0,175	84 (36–192)	37 (21–81)	0,013
Период между началом заболевания и постановкой диагноза, мес	24 (9–42)	24 (10–60)	0,637	45 (18–120)	24 (6–40)	0,017
GAP, баллы	2 (1–3)	3,0 (2,0–4,0)	<0,001	3,0 (2,0–4,0)	3 (2–4)	0,707
GAP, стадии	I (I–II)	I (I–II)	0,004	I (I–II)	I (I–II)	0,859
Паттерн ОИП, абс. (%)	–	32 (44)	–	–	–	–
Легочная гипертензия, абс. (%)	9 (36)	50 (76)	0,147	19 (66)	21 (70)	0,754
ССЗ, абс. (%)	5 (20)	33 (50)	0,016	15 (52)	18 (49)	0,804
ГЭРБ, абс. (%)	7 (28)	20 (30)	0,862	7 (24)	12 (32)	0,586
Индекс Чарльсона, баллы	2 (1–4)	4 (2–5)	0,017	3 (2–4)	4 (3–5)	0,075
mMRC, баллы	2,0 (1,5–3,0)	3 (2–4)	0,010	3 (2–4)	3,0 (2,5–4,0)	0,480
Кашель, абс. (%)	20 (74)	60 (87)	0,136	27 (90)	32 (84)	0,721
ВАШ для кашля, баллы	2,0 (1,0–5,0)	6,0 (4,0–8,0)	0,001	5,5 (4,0–8,0)	6,5 (4,0–8,0)	0,789
LCQ, баллы	11,91 (11,50–12,32)	13,13 (10,50–14,74)	0,540	14,57 (12,55–17,32)	12,64 (8,84–13,74)	0,096
Дистанция 6МТХ, м	400 (365–510)	329 (200–430)	0,018	353 (130–475)	329 (251–400)	0,961
6МТХ, SpO2 в начале, %	94 (95–97)	94 (92–96)	0,279	94 (93–96)	94 (92–96)	0,695
6МТХ, SpO2 в конце, %	87 (82–88)	83 (78–87)	0,035	83 (78–86)	84 (79–88)	0,527
ФЖЕЛ, % должн.	69 (52–81)	55 (46–79)	0,075	52 (46–61)	63 (47–85)	0,032
ОФВ1, % должн.	73 (55–82)	61 (48–82)	0,112	57 (45–68)	66 (53–87)	0,046
ОФВ1/ФЖЕЛ, %	83,4 (81,5–86,4)	85,5 (80,6–90,0)	0,242	86,3 (80,7–91,0)	85,1 (81,3–89,1)	0,567
ОЕЛ, % должн.	70 (60–90)	61 (47–78)	0,007	56 (46–67)	64 (54–83)	0,020
ООЛ, % должн.	80 (62–113)	69 (53–85)	0,035	70 (56–83)	70 (53–85)	0,837
DLco, % должн.	56 (43–61)	39 (29–57)	0,007	38 (29–54)	41 (33–59)	0,223
PaO2/FiO2, %	337 (279–398)	321 (262–350)	0,186	336 (310–367)	279 (238–338)	0,039
Правый желудочек: линейный размер, мм	37 (35–38)	38 (36–39)	0,132	38 (35–39)	38 (36–41)	0,559
Правое предсердие: линейный размер, мм	15 (13–16)	15,0 (14,0–17,0)	0,402	15,0 (14,0–18,0)	15 (14–17,5)	0,652
СДЛА, мм рт. ст.	35 (31–41)	41 (35–51)	0,024	41 (35–48)	40 (37–52)	0,939
TAPSE, мм	25 (23–25)	24 (23–25)	0,124	23,5 (22–25)	25 (23–25)	0,120
TAPSE/СДЛА	0,59 (0,51–0,81)	0,55 (0,48–0,69)	0,030	0,54 (0,47–0,63)	0,57 (0,48–0,68)	0,481
Прогрессирование, абс. (%)	1 (12,5)	19 (66)	0,011	10 (91)	9 (56)	0,099
Летальность, абс. (%)	0 (0)	4 (10)	0,562	3 (14)	1 (5)	0,606
EQ-5D-5L, подвижность	3 (2–3)	3 (3–4)	0,035	3 (2–4)	3 (3–4)	0,538
EQ-5D-5L, уход за собой	1 (1–2)	3 (2–3)	0,002	2 (2–3)	3 (1–4)	0,484
EQ-5D-5L, повседневная деятельность	2 (2–3)	3 (2,5–4)	0,016	3 (2–4)	3 (2–4)	0,748
EQ-5D-5L, дискомфорт	2 (1–2)	2 (1,5–3)	0,124	3 (2–3)	2 (1–3)	0,215
EQ-5D-5L, тревога	2 (1–2)	2 (1–3)	0,129	2 (2–3)	2 (1–3)	0,956
EQ-5D-5L баллы здоровья (ВАШ)	70 (60–80)	60 (45–70)	0,003	55 (40–65)	50 (40–68)	0,670
EQ-5D-5L, индекс	0,818 (0,737–0,906)	0,695 (0,606–0,789)	0,013	0,704 (0,618–0,832)	0,699 (0,593–0,846)	0,926
K-BILD	61 (51–68)	50 (44–59)	0,045	51 (45–72)	49 (43–60)	0,170

Примечание. ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, PaO₂ – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, FiO₂ – парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови.

 

Пациенты с фГП имели более низкие показатели функции легких по сравнению с группой нфГП: ООЛ [69 (53–85) % должн. vs 80 (62–113) % должн.; p=0,035], DLco [39 (29–57) % должн. vs 56 (43–61) % должн.; p=0,007). СДЛА оказалось выше у пациентов с фГП [41 (35–51) мм рт. ст. vs 35 (31–31) мм рт. ст.; p=0,024], а отношение TAPSE/СДЛА – ниже [0,55 (0,48–0,69) vs 0,69 (0,51–0,81); p=0,030].

Важно отметить, что пациенты с фГП+ОИП отличались от пациентов с фГП без ОИП по длительности заболевания [84 (36–192) мес vs 37 (21–81) мес; p=0,013] и по периоду между началом заболевания и постановкой диагноза [45 (18–120) мес vs 24 (6–40) мес; p=0,017]. У пациентов с фГП+ОИП наблюдались значительно более низкие показатели функции легких, включая ФЖЕЛ [52 (46–61) % должн. vs 63 (47–85) % должн.; p=0,032], ОФВ₁ [57 (45–68) % должн. vs 66 (53–87) % должн.; p=0,046] и ОЕЛ [56 (46–67) % должн. vs 64 (54–83) % должн.; p=0,020].

Качество жизни

K-BILD

КЖ по опроснику K-BILD значительно ниже в подгруппе фГП по сравнению с нфГП [50 (44–59) vs 61 (51–68); p=0,045]. КЖ по K-BILD существенно не отличалось между пациентами с фГП без ОИП и пациентами с фГП+ОИП [51 (45–72) vs 51 (45–72); p=0,170] (рис. 1).

 

Рис. 1. Общий балл K-BILD в группах нфГП и фГП, фГП без ОИП и фГП+ОИП.

 

Более высокая стадия GAP связана с более низким КЖ согласно опроснику K-BILD со средним баллом 63 (51–78) на стадии GAP I, 46 (43–57) на стадии GAP II и 44 (36–52) на стадии GAP III (p<0,001) в группе ГП (табл. 2).

 

Таблица 2. Качество жизни у пациентов с ГП в зависимости от стадии GAP

Оценка КЖ	Стадия I	Стадия II	Стадия III	р
EQ-5D-5L, подвижность	3 (2–3)	3 (2–4)	3,5 (3–4)	0,0381–3
EQ-5D-5L, уход за собой	2 (1–3)	3 (2–3)	3 (2–3,5)	0,0481–2
EQ-5D-5L, повседневная деятельность	2 (2–4)	3 (2,5–4)	3,5 (2,5–4)	0,112
EQ-5D-5L, дискомфорт	2 (2–3)	2 (1–3)	2,5 (1,5–3)	0,633
EQ-5D-5L, тревога	2 (1–3)	2 (1–3)	3 (2,5–3)	0,159
EQ-5D-5L, баллы здоровья	60 (50–75)	50 (43–70)	40 (33–60)	0,058
EQ-5D-5L, индекс	0,78 (0,67–0,91)	0,70 (0,61–0,84)	0,67 (0,62–0,71)	0,131
K-BILD, баллы	63 (51–78)	46 (51–78)	44 (36–52)	<0,0011–3

Примечание. p<0,05 между указанными группами.

 

EQ-5D-5L

В группе ГП наиболее значимое снижение КЖ зафиксировано по домену подвижности [3 (3–4)], тогда как наименьшие изменения КЖ – по домену тревожности [2 (1–3)]; p<0,001.

Пациенты в группе фГП продемонстрировали более низкие показатели КЖ, чем нфГП, в следующих категориях EQ-5D-5L: подвижность [3 (3–4) vs 3 (2–3), p=0,035]; уход за собой [3 (2–3) vs 1 (1–2); p=0,002]; повседневная деятельность [3 (2,5–4) vs 2 (2–3); p=0,016]. Кроме того, шкала EQ-5D-5L (ВАШ) значительно ниже в группе фГП [60 (45–70) vs 70 (60–80); p=0,003], индекс EQ-5D-5L хуже в группе фГП, чем в группе нфГП [0,695 (0,606–0,789) vs 0,818 (0,737–0,906); p=0,013] (рис. 2).

 

Рис. 2. Значение EQ-5D-5L в группах нфГП и фГП, фГП без ОИП и фГП+ОИП.

 

В то же время существенной разницы в КЖ между фГП+ОИП и фГП без ОИП по опросникам K-BILD и EQ-5D-5L не выявлено.

При сравнении результатов различных опросников КЖ обнаружена сильная корреляция между отдельными категориями и значением EQ-5D-5L, а также между показателями EQ-5D-5L и K-BILD.

Оценка K-BILD тесно связана со следующими доменами EQ-5D-5L: подвижность (r=-0,513; p<0,0001), уход за собой (r=-0,590; p<0,0001), повседневная деятельность (r=-0,587; p<0,0001), тревога/депрессия (r=-0,454; p<0,0001), а также с оценкой по ВАШ (r=0,428; p<0,0001) и индексом EQ-5D-5L (r=0,578; p<0,0001).

Оценка динамических данных. Проспективные данные получены для 69 из 105 (66%) пациентов с ГП.

В ходе наблюдения за пациентами с различными фенотипами ГП выявлено, что различия в КЖ между группами фГП и нфГП, имевшие место на исходном этапе, нивелировались к 12 мес. Показатели клинической симптоматики (одышка, кашель) и функции дыхания также демонстрировали тенденцию к выравниванию между группами.

Тем не менее, несмотря на сходные показатели КЖ и функции дыхания в динамике, выявлены различия по частоте прогрессирования между пациентами с разными фенотипами заболевания. В течение периода наблюдения прогрессирование заболевания зарегистрировано у 66% пациентов с фГП и только у 12,5% пациентов с нфГП (p=0,011). В подгруппе фГП с паттерном ОИП частота прогрессирования еще выше – 91% по сравнению с 56% у пациентов с фГП без ОИП (p=0,099).

За период наблюдения летальные исходы зарегистрированы у 10% пациентов с фГП и отсутствовали у пациентов с нфГП (p=0,562). При анализе подгрупп фГП отмечено, что летальность составила 14% у пациентов с паттерном ОИП и 5% – у пациентов без него (p=0,606). Эти данные могут свидетельствовать о более агрессивном течении заболевания у пациентов с фГП, особенно при наличии ОИП, несмотря на схожесть субъективных показателей КЖ в динамике.

Связь между КЖ и клиническими, функциональными параметрами.

В ходе корреляционного анализа продемонстрировано, что КЖ, оцененное по опроснику K-BILD, связано со следующими параметрами: наличие фиброза на ВРКТ (r=-0,254; p=0,045), баллы по шкале GAP (r=-0,297; p=0,017), оценка кашля по ВАШ (r=-0,375; p=0,006), баллы по шкале LCQ (r=0,559; p=0,002), оценка одышки по шкале mMRC (r=-0,360; p=0,004), дистанция 6МТХ (r=0,357; p=0,011), ФЖЕЛ % должн. (r=0,341; p=0,006), ОФВ₁ % должн. (r=0,315; p=0,012), функциональная остаточная емкость легких % должн. (r=0,298; p=0,021), DLco % должн. (r=0,262; p=0,040) и индекс CPI (r=-0,356; p=0,008).

При использовании множественного регрессионного анализа с пошаговым включением переменных, показавших значимость для КЖ по K-BILD в однофакторном регрессионном анализе (наличие фиброза на ВРКТ ОГК, баллы по шкале GAP, интенсивность кашля по ВАШ, баллы по шкале LCQ, одышка по шкале mMRC, дистанция 6МТХ, ФЖЕЛ % должн., ОФВ₁ % должн., ОЕЛ % должн., DLco % должн.), построена модель (R²=0,764; p=0,0001), показавшая наибольшую значимость следующих факторов: баллы по шкале LCQ (коэффициент β=0,700; p=0,0001), дистанция 6МТХ (коэффициент β=0,584, p=0,0001) и ФЖЕЛ % должн. (коэффициент β=0,290; p=0,032).

Предикторы снижения оценки КЖ по K-BILD <50 баллов: ФЖЕЛ (% должн.) <55% [Se 59,0%, Sp 58,3%; AUC 0,651 (95% ДИ 0,510–0,792; p=0,026) и общая оценка по LCQ <13 баллов [Se 73,3%, Sp 61,5%; AUC 0,738 (95% ДИ 0,553–0,924; p=0,012)].

Оценка КЖ по индексу EQ-5D-5L при корреляционном анализе зависела от следующих переменных: фиброз по ВРКТ (r=-0,322; p=0,011), кашель по ВАШ (r=-0,294; p=0,038), баллы по шкале LCQ (r=0,378; p=0,047), оценка одышки по шкале mMRC (r=-0,334; p=0,008), дистанция 6МТХ (r=0,392; p=0,005) и потребность в длительной кислородной терапии (r=-0,307; p=0,027).

При построении предиктивной модели для оценки КЖ по EQ-5D-5L в итоговую модель (R²=0,170; p=0,003) вошел только один фактор: дистанция 6МТХ (коэффициент β=0,412; p=0,003).

Обсуждение

Согласно результатам нашего исследования пациенты с ГП характеризовались преобладанием фГП, выраженными клиническими проявлениями и функциональными нарушениями. В нашей когорте 44% пациентов с фГП продемонстрировали типичный паттерн ОИП на ВРКТ, что соответствует результатам когортного исследования, включавшего пациентов с ИЛФ или фГП в США в 2003–2019 гг., где у 30,8% пациентов с фГП наблюдалось «сотовое легкое» по ВРКТ [4].

На сегодняшний день существует ограниченное количество исследований, оценивающих КЖ у пациентов с ГП. По данным K. Aronson и соавт. [5], средний балл по K-BILD у пациентов с ГП составил 54,8 (46,5–61,0). В исследовании S. Hasan и соавт., где преобладал ГП, средний балл K-BILD составил 52, что сопоставимо с нашими результатами: 52,0 (45,0–65,0) [14].

M. Lubin и соавт. продемонстрировали, что у пациентов с хроническим ГП худшее КЖ, чем у пациентов с ИЛФ, согласно опроснику SF-36. Ключевые факторы, связанные с более низким КЖ при ГП, – молодой возраст, женский пол и тяжесть клинических симптомов (одышка, усталость, боли в суставах и конечностях). Эти различия не связаны с параметрами функции легких (ФЖЕЛ, DLco), что подчеркивает, что КЖ зависит от сложного взаимодействия физиологических и психологических факторов. Учитывая, что ГП связан с воздействием антигена, авторы не исключают существенного влияния социально-экономических факторов на КЖ в этой популяции [6].

Согласно реестру ILD-PRO пациенты с ГП существенно не отличались по КЖ от пациентов с другими прогрессирующими легочными фиброзами [15]. Средний балл по ВАШ EQ-5D-5L составил 70 (50–76), а индекс EQ-5D-5L – 0,8 (0,6–0,9) у пациентов с ГП [15]. Эти результаты близки к полученным в нашем исследовании для пациентов с ГП: 60 (45–70) баллов по ВАШ EQ-5D-5L и 0,7 (0,6–0,9) по индексу EQ-5D-5L.

Важное направление нашего исследования – оценка КЖ у пациентов с различными фенотипами ГП (фГП и нфГП), и особенно у пациентов с фГП+ОИП. Пациенты с фГП продемонстрировали более низкие показатели КЖ по сравнению с пациентами с нфГП, при этом различия обнаружены как в опросниках K-BILD, так и в EQ-5D-5L (подвижность, уход за собой, обычная деятельность, категории ВАШ и индекс). Регрессионный анализ показал, что наличие фиброза на ВРКТ значительно повлияло на КЖ, оцененное обоими опросниками, хотя этот фактор исключен в окончательной регрессионной модели. В то же время пациенты с фГП и ОИП существенно не отличались по КЖ от пациентов с фГП без ОИП.

ГП является гетерогенным заболеванием, и пациенты с фГП характеризуются более выраженным снижением функции легких, более высокими показателями прогрессирования и худшими результатами выживания [16]. Таким образом, крайне важно учитывать фенотип заболевания при разработке будущих исследований КЖ при ГП.

Кроме того, мы выявили различия в КЖ между пациентами с ГП на разных стадиях GAP в соответствии с опросником K-BILD и такими категориями EQ-5D-5L, как уход за собой, повседневная деятельность и ВАШ. Регрессионный анализ подтвердил, что стадия GAP – значимый предиктор КЖ в обоих опросниках. Эти результаты подтверждают мнение о том, что индекс GAP отражает не только тяжесть заболевания и прогноз, но и КЖ. В нескольких исследованиях также сообщалось о связях между стадией GAP и КЖ при ИЗЛ. Например, T. Prior и соавт. показали, что при ИЛФ увеличение числа баллов по шкале GAP связано с более низкими показателями K-BILD (p=0,0001) [17]. В исследовании I. Cox и соавт. более низкие показатели ВАШ EQ-5D-5L и среднего индекса по EQ-5D-5L у пациентов с ИЛФ обратно коррелировали с тяжестью стадии GAP [8]. Таким образом, в дополнение к диагнозу и фенотипу, стадию заболевания в соответствии со шкалой GAP следует учитывать при оценке КЖ у пациентов с ГП.

С помощью регрессионного анализа мы определили, что основные факторы, определяющие КЖ у пациентов с ГП, – влияние кашля на КЖ пациентов по шкале LCQ, показатель ФЖЕЛ % долж. и толерантность к физической нагрузке, оцененная по дистанции, пройденной в 6МТХ. Согласно нашим результатам дистанция 6МТХ – наиболее значимый фактор, влияющий на КЖ, оцениваемый как по шкале K-BILD, так и по EQ-5D-5L.

При ИЗЛ использование 6МТХ в качестве суррогата физической функциональной способности помогало в оценке тяжести заболевания и прогноза. K. D’Souza и соавт. выявили, что у пациентов с ИЗЛ десатурация при 6МТХ – основной предиктор снижения КЖ, измеряемого как с помощью K-BILD, так и EQ-5D-5L [18]. T. Prior и соавт. обнаружили слабую или умеренную корреляцию между показателями K-BILD и 6МТХ у пациентов с ИЛФ, при этом самая сильная корреляция наблюдалась для общего балла и одышки [17].

Одышка и кашель – наиболее распространенные симптомы у пациентов с ИЗЛ, которые значительно ограничивают ежедневную физическую активность, связаны с тревожно-депрессивными расстройствами и влияют на прогноз [18].

В нашем исследовании до 90% пациентов с ГП жаловались на кашель. При этом оценка кашля по LCQ – один из наиболее значимых предикторов снижения КЖ пациентов. Кашель – важный клинический симптом при ИЗЛ, потенциально отражающий тяжесть функциональных нарушений и служащий прогностическим фактором [19]. J. Lee и соавт. в когорте пациентов с ИЗЛ (8% с ГП) показали связь между более низкими показателями LCQ и повышенным риском госпитализации, смерти и трансплантации легких [20]. По данным Y. Khor и соавт., усиление кашля у пациентов с ИЗЛ ассоциировалось с ухудшением общего КЖ, снижением DLco в течение года, прогрессированием заболевания и снижением выживаемости без трансплантации [21].

Параметры функции легких (ФЖЕЛ, DLco) играют ключевую роль в оценке тяжести заболевания, прогрессирования и прогноза у пациентов с ИЗЛ. Согласно нашим данным, при проведении множественного регрессионного анализа показатель ФЖЕЛ % должн. существенно влиял на оценку КЖ по K-BILD. Эти результаты подчеркивают, что физиологические маркеры тяжести заболевания, в отличие от клинических симптомов и показателей общей физической работоспособности, не в полной мере отражают влияние заболевания на КЖ пациентов.

Противоречивые результаты относительно связи между функцией легких и КЖ пациентов также получены в других исследованиях. K. Aronson и соавт. показали, что пациенты с ГП и ФЖЕЛ<50% должн., а также пациенты с DLco≤59% должн. имели значительно более низкое КЖ [5]. I. Glaspole и соавт. подтвердили влияние ФЖЕЛ % должн. на КЖ пациентов, измеренное с помощью SGRQ при ИЛФ [22]. P. Maqhuzu и соавт. продемонстрировали значимость ФЖЕЛ % должн. и DLco % должн. для оценки КЖ по K-BILD при различных ИЗЛ [23].

Одна из целей нашего исследования – сравнение результатов оценки КЖ с использованием наиболее часто применяемых для этой цели опросников – EQ-5D-5L и K-BILD. Выявлена тесная связь между различными доменами EQ-5D-5L и баллами K-BILD, причем самая сильная корреляция обнаружена между общим баллом K-BILD и значением индекса EQ-5D-5L.

По данным исследований между показателями K-BILD и EQ-5D-5L существуют умеренные или сильные ассоциации, что подтверждает значимость обоих инструментов для оценки КЖ при заболеваниях легких у пациентов с ИЗЛ. B. Szentes и соавт. отметили, что EQ-5D-5L более чувствителен к социально-демографическим переменным (возраст, пол), тогда как K-BILD более восприимчив к показателям функции легких (например, ФЖЕЛ % должн.), особенно в областях «одышка и активность» и «симптомы со стороны грудной клетки» [24].

Наши результаты подчеркивают несколько различий между этими анкетами: КЖ по шкале K-BILD в большей степени зависело от параметров функции легких (ФЖЕЛ), в то время как на КЖ, оцененное по EQ-5D-5L, больше влияли такие параметры, как дистанция 6МТХ и потребность в длительной кислородотерапии. Это позволяет рассматривать EQ-5D-5L как более универсальный и общий инструмент.

Заключение

Результаты исследования позволяют предположить, что использование обоих опросников – EQ-5D-5L и K-BILD – оправдано для оценки КЖ у пациентов с ГП. Ключевые детерминанты КЖ у пациентов с ГП – тяжесть клинических симптомов и переносимость физической нагрузки. 6МТХ представляет собой важный интегральный показатель, отражающий как функциональное состояние, так и КЖ у пациентов с ГП, подтверждая его клиническую ценность при оценке тяжести заболевания и мониторинге. Интересным открытием стала роль часто недооцениваемого кашлевого синдрома, который значительно влияет на КЖ пациентов.

Одно из ограничений настоящего исследования – короткий период наблюдения, что затрудняет оценку динамических изменений показателей КЖ. Для более глубокого понимания факторов, влияющих на КЖ при ГП, необходимы дальнейшие исследования с более длительным наблюдением и учетом фенотипов и стадии заболевания.

 

Раскрытие интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. О.А. Суворова – концепция статьи, концепция и дизайн исследования, написание текста, сбор и обработка материала, обзор литературы, перевод на английский язык, анализ материала, статистическая обработка, редактирование; Н.В. Трушенко – концепция статьи, концепция и дизайн исследования, написание текста, сбор и обработка материала, обзор литературы, анализ материала, статистическая обработка, редактирование, утверждение окончательного варианта статьи; Б.Б. Лавгинова – написание текста, сбор и обработка материала, обзор литературы, перевод на английский язык, анализ материала, редактирование; Ю.А. Левина – написание текста, сбор и обработка материала, обзор литературы, перевод на английский язык, анализ материала, редактирование; З.М. Мержоева – написание текста, анализ материала, редактирование; С.Н. Авдеев – концепция статьи, концепция и дизайн исследования, анализ материала, редактирование, утверждение окончательного варианта статьи. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.

Authors’ contribution. O.A. Suvorova – article concept, research concept and design, writing, collection and processing of material, literature review, translation into English, analysis of material, statistical processing, editing; N.V. Trushenko – article concept, research concept and design, writing, collection and processing of material, literature review, analysis of material, statistical processing, editing, epproval of the final version of the article; B.B. Lavginova – writing, collection and processing of material, literature review, translation into English, analysis of material, editing; Iu.A. Levina – writing, collection and processing of material, literature review, translation into English, analysis of material, editing; Z.M. Merzhoeva – writing, analysis of material, editing; S.N. Avdeev – article concept, research concept and design, analysis of material, editing, epproval of the final version of the article. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Соответствие принципам этики. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом [ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет), протокол №19-23 от 26.10.2023]. Одобрение и процедуру проведения протокола получали по принципам Хельсинкской декларации.

Compliance with the principles of ethics. The study protocol was approved by the local ethics committee [Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Minutes No. 19-23, 26 Aug 2023]. Approval and protocol procedure was obtained according to the principles of the Declaration of Helsinki.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты подписали форму добровольного информированного согласия на публикацию медицинской информации.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors

Olga A. Suvorova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: olga.a.suvorova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9661-7213

Assistant

Russian Federation, Moscow

Natalia V. Trushenko

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Federal Pulmonology Research Institute

Email: olga.a.suvorova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0685-4133

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Baina B. Lavginova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: olga.a.suvorova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1254-6863

Resident

Russian Federation, Moscow

Iuliia A. Levina

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: olga.a.suvorova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0928-2900

Resident

Russian Federation, Moscow

Zamira M. Merzhoeva

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: olga.a.suvorova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3174-5000

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Sergey N. Avdeev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); Federal Pulmonology Research Institute

Email: olga.a.suvorova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5999-2150
SPIN-code: 1645-5524

D. Sci. (Med.), Prof., Acad. RAS

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files