Khronicheskaya ezhednevnaya golovnaya bol'

Abstract

Практикующие врачи хорошо знакомы с категорией больных, у которых голова болит ежедневно или почти каждый день. Причем именно эти пациенты обращаются за помощью не только к неврологам, но и к врачам других специальностей в связи с разнообразием соматических жалоб и нарушений в эмоциональной сфере. Безрезультатный поиск органических причин этого хронического страдания, с одной стороны, и безуспешность фармакологического лечения, с другой, подчас оказывают разочаровывающее впечатление не только на пациента, но и на врача. Поэтому хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) представляет большую как диагностическую, так и терапевтическую проблему. ХЕГБ - самая частая причина длительной нетрудоспособности, дезадаптации в профессиональной деятельности и повседневной жизни.

Full Text

Практикующие врачи хорошо знакомы с категорией больных, у которых голова болит ежедневно или почти каждый день. Причем именно эти пациенты обращаются за помощью не только к неврологам, но и к врачам других специальностей в связи с разнообразием соматических жалоб и нарушений в эмоциональной сфере. Безрезультатный поиск органических причин этого хронического страдания, с одной стороны, и безуспешность фармакологического лечения, с другой, подчас оказывают разочаровывающее впечатление не только на пациента, но и на врача. Поэтому хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) представляет большую как диагностическую, так и терапевтическую проблему. Являясь по сути своей хронической, именно эта форма головной боли в наибольшей степени снижает качество жизни пациентов. ХЕГБ - самая частая причина длительной нетрудоспособности, дезадаптации в профессиональной деятельности и повседневной жизни. При этой форме головной боли в наибольшей степени представлена депрессия со всеми сопровождающими ее нарушениями. Насколько важно изучение этого феномена, свидетельствуют и эпидемиологические данные. Распространенность ХЕГБ в популяции составляет примерно 2 - 4%. При этом значительно чаще страдают женщины (примерно в 5 - 6 раз). Критерии и классификация ХЕГБ Следует признать, что вопрос идентификации этих головных болей является часто затруднительным. Среди многообразия жалоб у таких пациентов бывает крайне трудно выделить первичную форму головной боли. Примечательно, что примерно 43% всех больных с головными болями не классифицируются в соответствии с современными критериями Международной ассоциации по головной боли (IHS, 1988). По-видимому, наибольшую часть этих больных и составляют пациенты с ХЕГБ. Проблема состоит в том, что эта классификация предлагает критерии, основанные на профиле атак и тех клинических проявлениях, которые имеются у пациента на момент обращения к врачу, без анализа анамнестических сведений о развитии заболевания, что на самом деле является фактором, определяющим первичную головную боль, лежащую в основе ХЕГБ. ХЕГБ представляет собой гетерогенную группу заболеваний, включающую различные формы головных болей, которые возникают ежедневно или почти каждый день в течение длительного периода времени. Главным критерием хронической ежедневной головной боли является временной фактор - наличие головных болей не менее 6 дней в неделю, не менее 4 ч. в день, не менее 15 дней в неделю, не менее 6 мес. в году. Нозографический анализ ХЕГБ до конца не ясен. По основным клиническим проявлениям и даже в соответствии с формальными критериями IHS ХЕГБ ближе всего к хроническим головным болям напряжения. И может создасться ложное впечатление об их идентичности. Основную часть ХЕГБ составляют две формы первичных головных болей: в 78% случаев это трансформированная мигрень, в 15,3% - хроническая головная боль напряжения и лишь чуть больше 6% приходится на другие формы: 1) "лекарственно индуцированные" головные боли (так называемые "абузусные"); 2) мигрень с интерпароксизмальной головной болью; 3) "новая персистирующая головная боль"; 4) "hemicrania continua" - редкая форма постоянной головной боли строго гемикраниальной локализации, обладающая некоторыми "мигренозными чертами"; 5) посттравматическая головная боль; 6) цервикогенная головная боль. Этот список до конца не определен. Но важным общим фактором этих первичных форм головных болей является возможность их клинической трансформации, т.е. являясь исходно разными по основным клиническим проявлениям с течением времени и под влиянием различных факторов у некоторых пациентов они могут преобразовываться в хронические ежедневные головные боли. Поэтому для диагностики ХЕГБ наибольшее значение имеет ретроспективный анализ анамнестических данных с изучением как клинических особенностей исходных форм головных болей, так и поиск возможных причин и факторов, способствующих трансформации этих головных болей в ХЕГБ. Клинические особенности ХЕГБ Изучение клинических особенностей ХЕГБ свидетельствует о том, что они весьма неспецифичны. Характер головной боли при этой форме, как правило, монотонный (50%) и гораздо реже эта боль носит "пульсирующий" (29%) или сдавливающий (13%) характер в виде "каски" и "обруча". Характерна топография боли - практически всегда она диффузная и билатеральная, что и является главной чертой ХЕГБ. Можно лишь выделить отдельные зоны преобладания болевых ощущений (фронтальные, окципитальные, битемпоральные). Примечательно, что эта боль по интенсивности в большинстве случаев умеренная (55%), в некоторых ситуациях она может усиливаться. Разнообразны сопровождающие симптомы: фотофобия (42%), фонофобия (37%), осмофобия (27%), тошнота (24%) или комбинация этих симптомов. Факторами, усиливающими эти головные боли, являются: физическое переутомление, эмоциональный стресс, движения головой, недостаточный сон, нерегулярное питание, алкоголь, смена погоды. Таким образом, эта головная боль может провоцироваться и усиливаться от воздействия самых разнообразных факторов, что собственно отличает ее от хронической головной боли напряжения, которая не усиливается от повседневной деятельности. А факторами, уменьшающими ХЕГБ, являются отдых и сон. Следует отметить еще одну особенность - ХЕГБ среди всех форм головных болей является лидером по представленности "коморбидных" расстройств: разнообразные вегетативные и эмоционально- аффективные нарушения, соматические жалобы в кардиоваскулярной, дыхательной и желудочно-кишечной системах и, самое главное, практически облигатное присутствие депрессивных расстройств, нередко протекающих в "маскированных" формах. Анализ этих коморбидных расстройств является крайне важным для этой категории больных, поскольку именно эти проявления в психической и соматической сферах и делают столь трудными диагностику, а самое главное, выбор адекватного лечения этих пациентов. Трансформированная мигрень В общей структуре ХЕГБ, как уже упоминалось, в наибольшей степени представлена трансформированная мигрень (ТМ) или хроническая форма мигрени. В современной международной классификации незаслуженно отсутствует эта форма мигрени, хотя есть хроническая головная боль напряжения и хроническая кластерная головная боль. Очевидно, что при этой форме можно выделить отчетливые клинические особенности: предшествующая история мигрени, семейный анамнез мигрени, "мигренозные" симптомы (вегетативное, сопровождение, фоно-, фотофобия, возможны симптомы ауры), динамика боли в периоды менструаций и беременности, избыточное употребление анальгетиков или противомигренозных средств, ответ на антимигренозную терапию, наличие аффективных расстройств. Длительные клинические наблюдения за этими больными позволяют говорить о возможности выделения критериев диагностики ТМ (S. Silberstein): 1) наличие мигренозных цефалгий в анамнезе, отвечающих критериям 1.1 - 1.6 IHS (1988); 2) ежедневные или почти ежедневные головные боли более 1 мес.; 3) длительность головной боли не менее 4 ч. в день (при отсутствии терапии); 4) наличие в анамнезе периода трансформации головной боли (увеличение частоты с одновременным снижением ее интенсивности и выраженности "мигренозных" свойств) в течение примерно 3 мес. Знание и использование этих критериев является в практическом отношении крайне важным, так как это существенным образом влияет на выбор оптимальных способов лечения. Одновременно клинические наблюдения за больными ХЕГБ с этих позиций позволяют снизить процент неклассифицируемых головных болей с 43 до 25%. Не менее важным в проблеме ТМ является анализ факторов, приводящих к эволюции первичной мигрени в такой вариант ХЕГБ. Существует два возможных типа ТМ: с наличием фактора злоупотребления лекарственными препаратами и без него. Причем первый вариант встречается несопоставимо чаще. Поэтому следует обращать внимание на наличие следующих признаков: привычное использование анальгетиков (более 1000 мг аспирина) более 5 дней в неделю; использование комбинаций анальгетиков, содержащих кофеин, барбитураты (более 3 таблеток в день) более 3 дней в неделю; использование наркотических анальгетиков (более 1 таблетки в день); использование эрготамина (более 1 мг) более 2 дней в неделю. Наличие даже одного из перечисленных признаков допускает факт лекарственного злоупотребления, и понятно, что в таких случаях выбором тактики ведения больного должно быть не наращивание дозы употребляемых препаратов для усиления анальгетического эффекта, а полная отмена используемого лекарства или замена его на препараты иного класса. Для клинической трансформации хронической мигрени принципиально важным является анализ эволюционного паттерна, который клинически выглядит следующим образом: характерные мигренозные атаки постепенно увеличиваются по частоте, появляются интериктальные головные боли, напоминающие головную боль напряжения, одновременно снижается интенсивность индивидуальных мигренозных цефалгий и яркость их вегетативного сопровождения. В конце периода трансформации безболевые промежутки практически исчезают, лишь периодически возникают интенсивные головные боли, обладающие некоторыми чертами мигренозных цефалгий. При этом односторонние головные боли становятся билатеральными, пароксизмальные переходят в хронические, снижается интенсивность боли, сопровождающих и вегетативных симптомов. Характер преобразования этой головной боли достаточно однотипный. Лишь в 20% может наблюдаться "острая" внезапная трансформация (после травмы, простудных заболеваний, хирургических вмешательств, соматических заболеваний или как следствие травматических жизненных событий). Гораздо чаще происходит постепенная трансформация, которая, как правило, связана с двумя обстоятельствами: наличием лекарственного злоупотребления ("абузусный" фактор) и психическими факторами, среди которых ведущее значение имеют депрессивные нарушения. Следует упомянуть о существовании еще одного клинического варианта сочетания пароксизмальных и перманентных головных болей - мигрени с интерпароксизмальной головной болью. По-видимому, на клиническом уровне она представляет собой вариант ТМ с более яркими клиническими проявлениями на мигренозном полюсе этого феномена, так как наряду с постоянной неинтенсивной головной болью при этой форме у больных периодически возникают атаки цефалгий, очевидно носящие "мигренозный" характер. Головная боль напряжения Второй по частоте формой ХЕГБ является хроническая головная боль напряжения (ХГБН), для диагностики которой разработаны соответствующие критерии IHS (1988): 1) головная боль с частотой не менее 180 дней в году; 2) семейный анамнез ХГБН; 3) отсутствие "мигренозных" черт головной боли; 4) отсутствие очаговых неврологических знаков; 5) чрезмерное употребление анальгетиков; 6) отсутствие ответа на антимигренозную терапию; 7) наличие эмоциональных расстройств. Очевидно, что ХГБН трансформируется из первичной эпизодической головной боли напряжения, отвечающей соответствующим критериям IHS. Эволюционный паттерн ХГБН, как и ТМ, достаточно однотипен: эпизодическая головная боль напряжения с течением времени может снижаться по интенсивности, одновременно нарастает ее частота. В завершении трансформации безболевые промежутки практически исчезают полностью. Примечательно, что для ХГБН практически не известны острые внезапные типы трансформации. Эволюция этой головной боли происходит постепенно, и особенно важно отметить, что эта головная боль подвергается влиянию практически исключительно двух факторов: "абузусного" и психического. Т.е. для этой формы головной боли анализ психических, в особенности депрессивных, расстройств и выявление фактора злоупотребления лекарственными препаратами является, как и в случае ТМ, крайне важным в практическом отношении. Еще одним вариантом ХЕГБ является и недавно выделенная форма "новая персистирующая головная боль", главной особенностью которой является хронический ежедневный характер боли с самого момента ее начала. Возможно, она представляет собой лишь клинический вариант ХЕГБ, однако характер факторов и возможные ее причины еще требуют уточнения. Абузусная головная боль Обсуждение проблемы ХЕГБ неразрывно связано с фактором неправильного и неоправданного употребления лекарственных препаратов, с так называемым абузусным фактором. Анализ особенностей "лекарственно индуцированных" головных болей это оборотная сторона проблемы ХЕГБ. Становятся более понятными основные причины и пути развития первичных головных болей, причины неэффективности используемых методов лечения, а самое главное, радикальным образом меняются взгляды на принципы последующей терапии. Проблема "лекарственных головных болей" является чрезвычайно актуальной, так как предполагается, что примерно в 5 - 10% всех случаев головные боли отвечают критериям "абузусных". Распространенность их одинакова для всех экономически развитых стран, в которых широко используются безрецептурные формы анальгетических препаратов. Структурный анализ этого синдрома показывает, что в 65% случаев это первичная мигрень, в 27% - головная боль напряжения, а 8% - другие формы. Эти соотношения показывают в некоторой степени соответствие их и ХЕГБ. Основной смысл "абузусной" боли заключается в следующем: регулярный или частый прием анальгетиков, препаратов эрготаминового ряда, аспирина, барбитуратов, бензодиазепиновых препаратов и других соединений, используемых для лечения мигрени и головных болей напряжения, может ухудшать существующие и вызывать дополнительные головные боли, которые сами по себе отличаются от оригинальных цефалгий. Для этих головных болей важны определенные закономерности. Во-первых, "абузусный" фактор это неспецифический феномен - по-видимому, не существует единственного специфического лекарства, исключительно ответственного за развитие определенных головных болей. В большей степени имеют значение доза и длительность применения лекарственного препарата, а также комбинация различных лекарств. Во-вторых, лишение хронически употребляемого средства в той или иной степени улучшает состояние больного. Для описания такого характера головных болей употребляются разные термины: "анальгетик-индуцированная головная боль", эрготаминовая головная боль и др. По-видимому, эти термины являются лишь синонимами, во всех случаях речь идет о головных болях, связанных с хроническим приемом определенного класса лекарственных препаратов. Проблема "абузусных" головных болей начала активно развиваться с начала 80-х годов, когда было подмечено, что пациенты, страдающие частыми мигренозными цефалгиями или головными болями напряжения, склонны к злоупотреблению анальгетиками или препаратами эрготаминного ряда. До этого была хорошо известна головная боль, вызываемая хроническим приемом фенацетина, что длительное время считали специфическим свойством этого препарата и такие боли называли фенацетиновыми. Позже Horton и Graham описали и эрготаминовые головные боли. В дальнейшем список препаратов, способных вызывать головные боли, значительно расширился. Последующие исследования показали положительную роль отмены этих препаратов и назначения антидепрессантов. Практически бывает очень трудно выявить конкретный лекарственный препарат, вызвавший "абузусную" головную боль, поскольку около 90% больных с хроническими головными болями применяет более одного препарата одновременно. В этих случаях важен анализ всей истории развития головной боли и опыт применения анальгетиков у каждого конкретного больного. Как правило, "абузусный" фактор формируется постепенно. В начале соответствующее лекарственное средство принимается при самых начальных признаках головной боли или с целью ее предотвращения, хронический прием лекарственных препаратов становится у таких пациентов "стилем жизни". При этом анальгетический эффект препарата постепенно снижается, это, в свою очередь, ведет к увеличению дозы и комбинированию различных анальгетиков. А следствием такого неоправданного лечения и бесконтрольного применения безрецептурных анальгетиков является трансформация существующей головной боли, хронификация ее и факт индуцирования головной боли употребляемыми лекарствами. Эти практически важные вопросы и послужили основой выделения отдельной формы "абузусных головных болей". В соответствии с IHS она определяется как головная боль, вызванная регулярным хроническим приемом лекарств. Основные критерии диагностики "абузусных" головных болей являются следующими: головная боль развивается через 3 мес. после начала ежедневного приема лекарств; 2) установлена минимальная обязательная доза препарата; 3) головная боль носит хронический характер (не менее 15 дней в месяц); 4) головная боль резко ухудшается непосредственно после отмены препарата; 5) головная боль проходит через 1 мес после отмены препарата. Для "абузусного" фактора разработаны примерные дозы и определен класс препаратов, способных вызывать эти головные боли: эрготамин - не менее 2 мг в 1 день; аспирин - не менее 50 г в 1 мес.; комбинации анальгетиков - не менее 100 таблеток в 1 мес.; барбитураты - не менее 1 таблетки в 1 день или бензодиазепины (диазепам - не менее 300 мг в 1 мес.); наркотические анальгетики. Для понимания сущности "абузусных" головных болей важно отметить одну существенную закономерность, которая заключается в том, что этот феномен развивается исключительно у лиц, исходно страдающих головными болями, и практически никогда не формируется у людей, принимающих те же препараты по другому поводу. Так, длительное применение анальгетиков и салицилатов для лечения полиартрита, длительный профилактический прием аспирина у больных инсультом или инфарктом миокарда, применение эрготамина для лечения артериальной гипотонии - во всех этих случаях "абузусная" головная боль практически никогда не развивается. С другой стороны, отмена лекарственного препарата, являющегося "абузусным" фактором более чем в 60% случаев ХЕГБ, полностью купирует головную боль, а примерно в 40% остаются лишь те головные боли, которые наблюдались у пациентов до периода трансформации. Механизмы развития зависимости от лекарственных препаратов крайне сложны. Для "абузусных" головных болей как частного варианта этой зависимости, по-видимому, имеют значение различные факторы. Прежде всего это психологические факторы, для которых определенную роль играют особенности личности, формирование особой привычки приема анальгетиков, нередко и с профилактической целью, страх перед болью. Тем более, что многие пациенты имеют рекомендации врачей принимать, в частности, эрготамин как можно раньше для предотвращения приступов мигрени. При этом многим, страдающим частыми головными болями, хорошо известно, что попытка уменьшить дозу или исключить прием препарата приводит к резкому усилению головных болей. Наряду с этим побочные "психотропные" действия анальгетиков и антимигренозных препаратов (седативный или стимулирующий) могут также иметь значение для формирования этой лекарственной зависимости. Возможна роль и определенных биологических факторов этого феномена, однако их характер требует уточнения. Одним из возможных нейрофизиологических механизмов формирования "абузусной" головной боли предполагается существование фактора хронической супрессии соматической афферентации, в частности в тригеминальной системе под влиянием хронического действия анальгетиков, что может приводить к повышению центральных порогов болевой перцепции и к угнетению активности эндогенных опиатов. Обсуждается возможное участие и других факторов, однако этот вопрос еще требует дальнейшего изучения. Выработка определенных взглядов на сущность "абузусных" головных болей и определяет основную тактику их лечения. Самым важным и эффективным методом является полная отмена препарата, являющегося "абузусным" фактором. Клинический опыт показывает, что медикаментозная и поведенческая терапии являются бесперспективными в тех случаях, когда пациент продолжает ежедневный прием симптоматических средств. При этом важно выявить такой препарат, так как сами больные редко рассказывают врачам о приеме безрецептурных средств. При выявлении этого лекарственного препарата и соблюдении соответствующих критериев "абузусных" головных болей первым этапом лечения является отмена, т.е. полное исключение этого лекарства. Методика отмены имеет некоторые особенности. В амбулаторных условиях она возможна в случаях: 1) когда речь идет о препаратах эрготаминного ряда, триптанах, неопиоидных анальгетиках, нестероидных противовоспалительных средствах; 2) когда имеется высокий уровень мотивации пациента для избавления от этой головной боли и 3) когда имеется поддержка друзей и семьи. У таких пациентов отмена препарата должна быть резкая и внезапная. В некоторых случаях необходима отмена препарата и в стационарных условиях: 1) при наличии лекарственной зависимости более 5 лет; 2) когда эта зависимость вызвана транквилизаторами, барбитуратами, опиоидными анальгетиками; 3) при неэффективности амбулаторного лечения; 4) при наличии высокой тревоги и депрессии. Таким больным показана постепенная отмена препарата в течение 2 - 3 нед. Типичные симптомы отмены наблюдаются в первые 2 - 10 дней и включают "головные боли отмены", тошноту, рвоту, артериальную гипотензию, тахикардию, нарушения сна, тревогу. Припадки и галлюцинации возникают крайне редко и исключительно в случаях зависимости от барбитуратов и транквилизаторов, содержащихся в анальгетических препаратах. Поэтому следующим этапом лечения является коррекция симптомов отмены и купирование головной боли препаратами иного класса, т.е. не являющимися "абузусным" фактором. В соответствии с клиническими проявлениями возможно применение нестероидных противовоспалительных средств, ацетилсалициловой кислоты, дигидроэрготамина, b-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, ноотропов (пиритинол и др.). Поскольку в формировании "абузусных" головных болей ведущее значение придается депрессивным нарушениям, важным и неотъемлемым этапом лечения является применение антидепрессантов (трициклических и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина). При этом оправданность и эффективность этих препаратов для лечения "абузусных" головных болей является доказанной. Эффективным также является и сочетание перечисленных методов с различными нелекарственными методами лечения и поведенческой терапией.