Sovremennye predstavleniya o lechenii ostrogo tserebral'nogo insul'ta

Abstract

В течение последних десятилетий проблема острого церебрального инсульта приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших его пациентов Правильная дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов исключительно важна для проведения адекватной терапии. Она основывается на анализе данных анамнеза, клинической картины заболевания, результатах дополнительных методов исследования - клинического анализа крови и спинно-мозговой жидкости, эхоэнцефалоскопии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга, при необходимости - ангиографии Опыт клинических и экспериментальных исследований свидетельствует о необходимости как можно более раннего начала терапии острого церебрального инсульта. Индивидуальный выбор терапии в соответствии с характером и вариантом развития инсульта, комплексное применение препаратов базисной и дифференцированной терапии обеспечивают благоприятное течение заболевания с наиболее полным восстановлением неврологических функций.

Full Text

В течение последних десятилетий проблема острого церебрального инсульта приобретает все большую значимость в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших его пациентов [1-4]. В большинстве развитых стран инсульт занимает 1-е место среди причин стойкой утраты трудоспособности: 90% больных, перенесших инсульт, имеют ограниченную трудоспособность в связи с сохраняющимися нарушениями двигательных функций, 10% из них становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи. По механизму развития инсульты разделяют на ишемические и геморрагические. В структуре сосудистых заболеваний головного мозга ишемический инсульт явно преобладает над геморрагическим (соотношение составляет 4:1-5:1). Смешанные инсульты составляют 10% всех инсультов [5]. Правильная дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов исключительно важна для проведения адекватной терапии. Она основывается на анализе данных анамнеза, клинической картины заболевания, результатах дополнительных методов исследования - клинического анализа крови и спинно-мозговой жидкости, эхоэнцефалоскопии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга, при необходимости -ангиографии [6]. Лечение ишемического инсульта Система лечения острого мозгового инсульта базируется на тех представлениях о механизмах развития заболевания, которые сложились в течение последних лет, и включает комплекс лечебных мероприятий помощи больным с церебральным инсультом вне зависимости от его характера (так называемая базисная терапия) и дифференцированное лечение ишемического и геморрагического инсульта. Подавляющее большинство больных с инсультом подлежит максимально ранней госпитализации. Ограничениями к ранней госпитализации из дома являются глубокое коматозное состояние, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний, выраженные психические нарушения у лиц преклонного возраста, имевшие место до развития инсульта. Этап интенсивной терапии обычно проводится в отделении нейрореанимации или блоке интенсивной терапии неврологического отделения, по показаниям - в нейрохирургическом отделении. В блок интенсивной терапии направляются в первую очередь больные с нарушениями сознания от оглушения до комы I степени, больные с острыми гемодинамическими (инфаркт миокарда, расстройства сердечного ритма и проводимости) и дыхательными (нарушение проходимости трахеобронхиального дерева, отек легких, тяжелая пневмония) расстройствами, эпилептическим синдромом. Чем тяжелее течение инсульта, тем более необходимой в комплексе интенсивной терапии этого заболевания становится базисная терапия, которая направлена на поддержание всех жизненно важных функций организма. Основные принципы и методы базисной терапии в остром периоде мозгового инсульта позволяют осуществить коррекцию нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, нормализацию кислотно-основного и осмолярного гомеостаза, водно-электролитного баланса, лечение и профилактику повышения внутричерепного давления, вегетативных расстройств и осложнений острого мозгового инсульта [7, 8]. В то же время нередкое развитие острого синдрома дезадаптации, выражающегося в дизрегуляции центральных вегетативно-висцеральных и гуморальных систем мозга, развитие генерализованных сдвигов физико-химических свойств крови и нарушения иммунологического статуса, существенно осложняют течение острейшего периода инсульта и ограничивают эффективность общих реанимационных мероприятий у неврологических больных. Таким образом, наряду с общими реанимационными мероприятиями в комплексе интенсивной терапии церебрального инсульта особую важность приобретает назначение дифференцированного лечения. Дифференцированная терапия острого церебрального инсульта проводится в соответствии с характером нарушения мозгового кровообращения, локализацией и распространенностью очага поражения, а также зависит от патогенетических особенностей развития заболевания. Современные представления о развитии острого ишемического инсульта позволяют выделить 4 его варианта: 1) атеротромботический, 2) эмболический, 3) гемодинамический, 4) микроциркуляторный [3]. Исследованиями последних лет показана стадийность гемодинамических и метаболических изменений, происходящих в ткани мозга на различных этапах недостаточности его кровоснабжения и приводящих к развитию изменений в нейрональном пуле, астоцитозу, микроглиальной активации, а также дисфункции трофического обеспечения мозга. Все эти изменения приводят к формированию инфаркта мозга по двум основным механизмам: некротической гибели нейрона и апоптоза или программированной клеточной гибели [9-11]. Установлено, что формирование большей части инфаркта заканчивается уже через 3-6 ч с момента появления первых симптомов инсульта. "Доформирование" очага продолжается на протяжении 48-72 ч и дольше с учетом влияний сохраняющегося отека мозга и других отдаленных последствий ишемии. Современные патогенетические представления позволили предложить схему последовательных этапов "ишемического каскада" на основе их причинно-следственных связей и значимости для терапии: 1) снижение мозгового кровотока; 2) глутаматная "эксайтотоксичность"; 3) внутриклеточное накопление кальция; 4) активация внутриклеточных ферментов; 5) повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса; 6) экспрессия генов раннего реагирования; 7) отдаленные последствия ишемии (реакция местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повреждения гематоэнцефалического барьера); 8) апоптоз. Каждый этап каскада является своеобразной мишенью для терапевтических воздействий. Чем раньше прерывается каскад, тем больший эффект можно ожидать от терапии. В связи с этим терапия ишемического инсульта должна быть начата как можно раньше, желательно в первые 3 ч заболевания, и быть наиболее интенсивной и патогенетически направленной в течение первых 3-5 дней (острейший период инсульта). В соответствии с имеющимися представлениями о развитии "ишемического каскада" существует 2 направления терапии ишемического инсульта [12-16]: 1) улучшение перфузии ткани мозга (воздействие на 1-й этап каскада); 2) нейропротекторная терапия (воздействие на 2-8-й этап каскада). Улучшение перфузии ткани мозга С целью улучшения мозговой перфузии под контролем лабораторных показателей и функций сердечно-сосудистой системы проводится гемодилюция низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс по 250-500 мл внутривенно капельно в течение часа). Основным ориентиром эффективности гемодилюции является снижение уровня гематокрита до 30-35%. При тромбозе артерий среднего и крупного диаметра использование тканевого активатора плазминогена в первые 3-6 ч от начала заболевания позволяет добиться быстрой реканализации пораженного сосуда. Внутриартериальное введение этого тромболитика в дозе 0,9 мг/кг массы тела приводит к значительному улучшению состояния больных и прогноза заболевания. Однако при гемодинамических и микроциркуляторных (лакунарных) инсультах применение препарата нецелесообразно. В остром периоде ишемического инсульта целесообразно применение антиагрегантных препаратов. Сравнительное сопоставление влияния различных препаратов этой группы показало наибольшую эффективность пентоксифиллина, что связано с комплексным антитромботическим, антиагрегационным и реологическим его действием (в отличие от преимущественно антиагрегационного влияния других средств). В ряде случаев можно рекомендовать прием аспирина в дозе 1 мг/кг/сут. Клинико-биохимические исследования продемонстрировали отсутствие достаточного антиагрегационного эффекта меньших доз препарата, что связано с недостаточным их влиянием на цАМФ и концентрацию простациклина. При наличии у больных, чаще молодого возраста, выраженной тахикардии, стойкого повышения систолического артериального давления предпочтителен выбор b-адреноблокаторов, оказывающих антиагрегационное действие (пропраналол). В случае острого нарушения мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе эффективно назначение циннаризина, тогда как при полушарной локализации ишемического инсульта предпочтительнее использование винпоцетина. Применение антикоагулянтной терапии в первые часы и дни ишемического инсульта в настоящее время ограничено двумя основными показаниями: прогрессирующим течением инсульта (как правило, вследствие нарастания атеротромботического процесса) и кардиоцеребральной эмболией. Ограничениями к ее назначению являются стойкое высокое артериальное давление (выше 180 мм рт. ст.) или, наоборот, значительное его снижение, коматозное состояние, эпилептические припадки, тяжелые заболевания печени, почек, язвенная болезнь желудка и различные геморрагические проявления. Следует, однако, отметить, что даже при наличии противопоказаний приходится использовать антикоагулянтную терапию в случае развития ДВС-синдрома. Предпочтительно назначение прямого антикоагулянта гепарина в течение первых 2-5 дней заболевания в суточной дозе до 10 000 ЕД под кожу живота (разделенных на 4 введения) или через инфузомат внутривенно. Обязателен лабораторный контроль за действием гепарина: время кровотечения должно увеличиться в 1,5-2 раза, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) не должно увеличиваться более чем в 2 раза. За 1-2 дня до окончания применения гепарина целесообразно постепенное снижение его дозы под прикрытием антикоагулянтов непрямого действия, прием которых продолжается в последующие 3-4 нед. В связи с частым недостатком антитромбина III у больных с ишемическим инсультом рекомендуется одновременно с гепарином вводить свежезамороженную плазму (100 мл 1-2 раза в день). Нейропротективная терапия Антиоксиданты (унитиол, токоферолы) используют в терапии ишемического инсульта с целью оптимизации окислительно-восстановительных процессов. В проведенных экспериментальных и клинических исследованиях высокую эффективность показал отечественный препарат мексидол. При внутривенном капельном введении в дозе от 100 до 1000 мг/сут мексидол дает выраженный антиоксидантный эффект, повышая активность эндогенной антиоксидантной системы и уменьшая выраженность свободнорадикальных процессов. Клиническая эффективность мексидола проявляется у пациентов существенным регрессом расстройств сознания и значимо более быстрым по сравнению с больными плацебо-группы восстановлением двигательных функций и редукцией признаков вазомоторной нестабильности. По результатам экспериментальных работ, проведенных на моделях острой фокальной ишемии [17, 18], еще одним направлением противоишемической защиты мозга является прерывание первичных звеньев глутамат-кальциевого каскада с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных нейротрансмиттерных систем и активации естественных тормозных процессов. Естественным активатором тормозных нейротрансмиттерных систем является глицин, разработанный в МНПК "Биотики" [19], дающий многокомпонентный противоишемический эффект. Препарат является тормозным нейротрансмиттером, а также универсальным конъюгатом низкомолекулярных токсичных соединений, в большом количестве образующихся в ишемических каскадах. Применение глицина в первые дни инсульта в дозе 20 мг/кг массы тела (в среднем 1-2 г в сутки) позволяет обеспечить противоишемическую защиту мозга у больных с различной локализацией сосудистого поражения и тяжестью состояния [20, 21]. Важным направлением нейропротективной терапии является применение препаратов с нейротрофическими и нейромодуляторными свойствами. Одним из наиболее известных препаратов нейротрофического ряда является церебролизин, представляющий белковый гидролизат вытяжки из головного мозга млекопитающих, активное действие которого обусловлено фракцией низкомолекулярных пептидов [22, 23]. Защитные эффекты церебролизина на ткань мозга включают его оптимизирующее действие на энергетический метаболизм мозга и гомеостаз кальция, стимуляцию внутриклеточного синтеза белка, замедление процессов глутамат-кальциевого каскада и перекисного окисления липидов. Вместе с этим препарат дает выраженный нейротрофический эффект. Применение церебролизина при острой церебральной ишемии способствует лучшему выживанию нейронов в зоне ишемической полутени и торможению отсроченной гибели нейронов. Оптимальной суточной дозой препарата у больных с ишемическим инсультом средней тяжести является 10 мл, при тяжелых инсультах - 20 мл внутривенно капельно в течение 7-10 дней заболевания (возможно дальнейшее продолжение курса в виде внутримышечных инъекций по 5 мл до 21 суток заболевания). Поскольку полипептидные нейротрофические факторы не проникают через гематоэнцефалический барьер, их клиническое использование ограничено. В связи с этим большое внимание уделяется изучению свойств низкомолекулярных нейропептидов. Эти соединения свободно проникают через гематоэнцефалический барьер, оказывают многостороннее действие на ЦНС и характеризуются высокой эффективностью и выраженной направленностью при условии их очень малой концентрации в организме [24]. В НИИ молекулярной генетики РАН был создан синтетический аналог фрагмента АКТГ(4-10) препарат семакс, представляющий собой гептапептид (Met-Glu-His-Phe-Pro-Gly-Pro), лишенный гормональной активности [25, 26]. Семакс является эндогенным регулятором функций ЦНС и обладает нейромодуляторной и нейротропной активностью, а также дает ярко выраженный ноотропный эффект [27]. Проведенные клинические исследования [28] показали, что включение семакса в комплекс интенсивной терапии острого полушарного ишемического инсульта снижает показатели ранней летальности, оказывает благоприятное действие на выраженность и темпы восстановительных процессов, способствуя ускорению регресса общемозговых и очаговых, особенно двигательных, нарушений. Оптимальной дозой препарата при инсультах средней тяжести является 12 мг/сут, при тяжелых инсультах - 18 мг/сут интраназально. Комплексное нейропротективное действие (нейро-трофическое и нейромодуляторное) оказывают препараты из группы ганглиозидов, в частности моносиалоганглиозид GMl, являющийся одним из основных компонентов нейрональных рецепторов, участвующих в регуляции всех основных функций нейрона: проведении импульса, медиации, синаптогенеза [29-31]. Не остается без внимания применение препаратов, влияющих на энергетический метаболизм и окислительно-восстановительные процессы в нервной ткани. Установлено, что применение антигипоксантов (барбитуратов короткого действия, бензодиазепинов) целесообразно лишь при наиболее тяжелых формах ишемических инсультов, сопровождающихся неадекватной гиперактивацией энергетического метаболизма мозга, что клинически проявляется грубой общемозговой симптоматикой, признаками отека мозга, пароксизмальными вегетативно-трофическими нарушениями, а электроэнцефалографически - проявлениями ирригации глубинных мезо- диэнцефальных структур головного мозга. В случаях превалирования в клинике очагового неврологического дефекта показано назначение больным ноотропных препаратов (производных ГАМК), активирующих энергетический метаболизм и окислительно-восстановительные процессы в мозге [32]. Особенно эффективны ноотропные препараты при ограниченных корковых очагах ишемии, клинически проявляющихся расстройствами высших психических функций (в том числе речевых) и двигательным дефицитом. Изучение дозозависимой эффективности показало, что оптимальные дозы пирацетама в первые 10-15 дней ишемического инсульта составляют от 6 до 12 г в сутки при внутривенном введении. Для достижения максимального клинического эффекта рекомендуется длительное применение препарата (с 15-го дня пероральный прием в дозе 4,8 г/сут на протяжении 1-1,5 мес), учитывая отсроченное нейротрансмиттерное действие ноотропила, повышающее пластичность нервной ткани. Лечение геморрагического инсульта Установление диагноза геморрагического инсульта требует проведения срочной консультации нейрохирурга в течение первых суток заболевания. В случае латеральной локализации гематом больших полушарий, при кровоизлияниях в мозжечок, у больных с субарахноидальным кровоизлиянием (особенно обусловленным разрывом артериальных и артериовенозных аневризм) оперативное лечение может быть наиболее показанным и эффективным. Консервативное лечение геморрагического инсульта имеет свои особенности и направлено прежде всего на ликвидацию отека мозга, снижение внутричерепного давления, нормализацию витальных и вегетативных функций, повышение коагуляционных свойств крови и уменьшение проницаемости сосудов [5]. Длительность постельного режима определяется типом и патогенетическим вариантом геморрагического инсульта. При наличии аневризм сосудов мозга постельный режим соблюдается в течение 6-8 нед. Длительность этого срока связана с тем, что подавляющее большинство повторных кровоизлияний из аневризм бывает в течение 1-1,5 мес после первого. Кроме того, значительный период требуется для образования прочных соединительных сращений вблизи разорвавшейся аневризмы [6]. Контроль и коррекция артериального давления - одно из основных направлений лечения геморрагического инсульта. Оптимальные значения артериального давления должны превышать рабочее на 15-20 мм рт. ст. Внутримозговое кровоизлияние, как правило, сопровождается выраженным отеком мозга. Борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией должна проводиться с учетом состояния осмотического и водно-электролитного гомеостаза. Из кортикостероидных гормонов препаратом выбора может быть декса-метазон, введение которого значительно не изменяет электролитный состав крови. Препарат умеренно влияет на артериальное давление. Показано назначение дексазона (под контролем гемореологии) при гиперосмии и нормосмии крови внутривенно или внутримышечно в дозе от 8 до 30 мг в сутки (в 3-4 введения) в течение 4-5 дней с постепенной отменой препарата. При гипосмии и нормосмии крови возможно применение осмотических диуретиков: глицерола (10% раствор в физиологическом растворе в дозе 1 г на 1 кг массы больного в сутки), реоглюмана (400 мл внутривенно капельно), маннитола (500 мл 10-20% раствора внутривенно капельно) с постепенным снижением дозы в течение 2-4 дней [6]. В связи с резким повышением фибринолиза, сопровождающего геморрагический инсульт с субарахноидальным компонентом, в течение первых 2-3 дней показано введение аминокапроновой кислоты от 50 до 100 мл 5% раствора 1-2 раза в день внутривенно капельно. Обычно суточную дозу препарата разводят в 1 л раствора (например, 5% раствора глюкозы) и вводят в течение 24 ч с помощью инфузионного насоса. Последующие 3-5 дней назначают ингибиторы протеолитических ферментов: апротинин (первое введение 400 000 - 500 000 ЕД, затем по 100 000 ЕД 2 раза в день внутривенно капельно). Учитывая возможность негативного эффекта эпсилон-аминокапроновой кислоты на гемореологические свойства и состояние микроциркуляции, ее введение можно сочетать с применением пентоксифиллина, других мягких антиагрегантов, а также умеренной гемодилюцией. Эффективное гемостатическое действие при внутривенном введении в дозе 250 мг 4 раза в сутки оказывает этамзилат натрия. Препарат активирует тромбопластин, улучшает микроциркуляцию, нормализует проницаемость сосудистой стенки, а кроме того, является сильным антиоксидантом. Показано введение препаратов кальция (10-12 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно), викасола (1-2 мл 1% раствора внутримышечно), аскорбиновой кислоты (1-5 мл 10% раствора внутривенно) [8]. Поскольку кровоизлияние нередко сопровождается спазмом артерий мозга, возникает необходимость в применении препаратов, предотвращающих спазм и улучшающих коллатеральное кровообращение. Препаратами выбора в этом случае служат блокаторы кальциевых каналов, производные дигидропиредина, в том числе нимодипин. Лечение нимодипином начинают с внутривенных капельных вливаний по 15 мкг/кг в течение 1-го часа, затем - по 30 мкг/кг. Введение при необходимости может продолжаться круглосуточно. Через 5-14 дней переходят на прием нимодипина внутрь - по 60 мг 4 раза в день. Лечение гиперволемией с целью профилактики и коррекции спазма мозговых сосудов требует осторожности, так как 5% альбумин или другие фракции плазмы, а также искусственные коллоидные растворы могут нарушать свертывание крови, удлиняя АЧТВ и время кровотечения. Опыт клинических и экспериментальных исследований свидетельствует о необходимости как можно более раннего начала терапии острого церебрального инсульта. Индивидуальный выбор терапии в соответствии с характером и вариантом развития инсульта, комплексное применение препаратов базисной и дифференцированной терапии обеспечивают благоприятное течение заболевания с наиболее полным восстановлением неврологических функций. Таким образом, развитие представлений о причинах и механизмах повреждения ткани мозга на фоне острого нарушения мозгового кровообращения определяет основные стратегические направления терапии церебрального инсульта.