Внебольничные пневмонии

Аннотация

Повсеместное распространение получило клинически сугубо практическое деление пневмоний на внебольничные (Community-acquired pneumonia) и внутрибольничные (Nosocomial pneumonia).Столь условное деление пневмоний тем не менее является оправданным потому, что различаются их этиологические агенты. Суждение о месте развития пневмонии врач может вынести незамедлительно после сбора анамнеза, а следовательно, и более обоснованно подойти к выбору антибактериального средства. Основой этиотропного лечения пневмоний является антибактериальная терапия. От эффективности антибактериальной терапии зависит течение и исход пневмонии. В то же время единственной задачей химиотерапии является подавление инфекции. Поэтому в программе лечения должны также использоваться противовоспалительные средства, отхаркивающие и бронхолитики, препараты других групп.

Полный текст

В последние годы для характеристики такого распространенного заболевания, как пневмония, используются самые различные определения. Терминологическое многообразие обусловлено переносом зарубежной классификации в отечественную литературу. Появились такие термины, как "пневмония, приобретенная в сообществе", "домашняя пневмония", "нозокомиальная пневмония" и даже "вентилятор-ассоциированная пневмония". Эти не всем понятные диагнозы представляют собой подстрочный перевод или даже написание английских слов кириллицей. Применявшаяся в нашей стране классификация пневмоний (Н.С.Молчанов, 1962) учитывала этиологию, клинико-морфологические признаки и характер течения болезни. Этиологический принцип деления пневмоний, положенный в основу Международной статистической классификации, является принципиально самым правильным, но следует признать, что и на рубеже XXI века этиологическая расшифровка пневмоний при первом контакте с пациентом невозможна. Поэтому повсеместное распространение [1, 2] получило клинически сугубо практическое деление пневмоний на внебольничные (Community-acquired pneumonia) и внутрибольничные (Nosocomial pneumonia). Столь условное деление пневмоний тем не менее является оправданным потому, что различаются их этиологические агенты. Суждение о месте развития пневмонии врач может вынести незамедлительно после сбора анамнеза, а следовательно, и более обоснованно подойти к выбору антибактериального средства. Среди этих двух основных категорий пневмоний принято выделять и ряд клинических ситуаций [3-5], в которых заболевание чаще вызывается определенными агентами. Существенно, что врач может оценить клиническую ситуацию (эпидемиологические и клинические особенности, предшествующие заболеванию, факторы риска) значительно раньше, чем будут получены лабораторные данные об этиологическом факторе. Возбудители пневмоний Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничных пневмоний являются пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки. С 70-х годов объективной реальностью стало возрастание эпидемиологической значимости ранее малоизвестных агентов, таких как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоцисты, различные микобактерии и грибы. Серьезной проблемой является возрастающая приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. У молодых лиц пневмонии чаще вызываются моноинфекцией, а у лиц старше 60 лет - ассоциациями возбудителей, 3/4 которых представлены сочетанием грамположительной и грамотрицательной флоры [6]. Частота микоплазменных и хламидийных пневмоний значительно варьирует (4-20%) в зависимости от эпидемиологической ситуации. Этим инфекциям более подвержены молодые люди. Таблица 1. Выбор антибиотика при известном возбудителе пневмонии Возбудитель Антибиотик 1- го ряда Альтернативный антибиотик Пневмококк Пенициллины Макролиды* Цефалоспорины 2-3-го поколения Стрептококки Пенициллины Макролиды* Цефалоспорины 2-3-го поколения Гемофильные палочки АМП/СБ АМО/КК Фторхинолоны** Левомицетин Цефалоспорины 2-3-го поколения Микоплазма Хламидия Макролиды* Фторхинолоны** Доксициклин Легионелла Макролиды* Рифампицин Фторхинолоны** Стафилококки Оксациллин АМП/СБ, АМО/КК Фторхинолоны** Цефалоспорины Карбапенемы Клебсиелла Фторхинолоны** Цефалоспорины Аминогликозиды 3-4-го поколения Энтеробактерии Ацинетобактер Фторхинолоны** Карбапенемы Пневмоцисты Ко-тримоксазол Примечание. Здесь и в табл. 3: АМП/СБ - ампициллин/сульбактам; АМО/КК - амоксициллин/клавулановая кислота. * - Макролиды: кларитромицин, мидекамицин, эритромицин и др. ** - Фторхинолоны: ципрофлоксацин, офлоксацин и др. Аспирационные пневмонии подчас осложняют такие заболевания, как инсульты, алкоголизм, и обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами. Пневмонии у лиц с нейтропенией или на фоне различных иммунодефицитов могут вызываться различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами (условно-патогенной флорой), грибами, пневмоцистами. Для больных ВИЧ-инфекцией характерны пневмоцистные пневмонии и микобактериозы. Таблица 2. Клинические ситуации при внебольничных пневмониях Клиническая ситуация Наиболее частые возбудители Возраст менее 25 лет Микоплазма, хламидия, пневмококк Возраст более 60 лет Пневмококк, гемофильная палочка Хронический бронхит Пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, грамотрицательные палочки Курение Гемофильная палочка, моракселла Алкоголизм Пневмококк, клебсиелла, анаэробы, микобактерия туберкулеза Внутривенные наркотики Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерия туберкулеза Потеря сознания, судороги, аспирация Анаэробы Контакт с птицами Хламидия, риккетсии Эпидемия гриппа Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка ВИЧ-инфекция Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, грамотрицательные палочки, микобактерии туберкулеза Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой [5, 7], так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты. Определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам может быть хорошим подспорьем клиницисту, особенно в случаях, когда исходная терапия оказалась неэффективной. Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Поэтому наиболее убедительны данные посевов мокроты, полученной до начала лечения. Бактериологическое исследование требует времени, и его результаты могут быть получены через 3-4 дня, поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Эта методика общедоступна, непродолжительна во времени и может помочь при выборе антибиотика. Таблица 3. Лечение внебольничных пневмоний, выбор антибиотика Клиническая ситуация Вероятный возбудитель Антибиотик выбора Пневмония у лиц моложе 60 лет без предшествующих заболеваний (течение легкое и средней тяжести) Пневмококк Микоплазма Хламидия Азитромицин Кларитромицин Мидекамицин Спирамицин Рокситромицин Эритромицин Доксициклин Пневмония у лиц старше 60 лет или на фоне сопутствующих заболеваний (течение легкое и средней тяжести) Пневмококк Гемофильная палочка Ампициллин (Амоксициллин) АМО/КК, АМП/СБ Цефалоспорины III поколения Пневмония тяжелого течения * Пневмококк Гемофильная палочка Полимикробные Легионелла АМО/КК, АМП/СБ Спирамицин Кларитромицин Цефалоспорины III- IV поколения Пневмония тяжелого течения * (+ факторы риска) Пневмоккок Легионелла Грамотрицательные палочки Цефалоспорины III-IV поколения+ макролиды Фторхинолоны Карбапенемы * Лечение начинается с парентерального применения антибиотиков. Таблица 4. Клинические ситуации и коррекция антибактериальной терапии Варианты клинических ситуаций Возможные решения Эффект от антибиотика отсутствует Недостаточна доза Природная резистентность возбудителя Приобретенная резистентность возбудителя Увеличение дозировки Назначают препарат иного спектра действия Назначают антибиотики с ингибиторами бета- лактамаз или препараты, аналогичные по спектру действия, но из других групп 4. Клинические признаки бактериемии и/или положительная гемокультура 4. Внутривенное применение антибиотика более широкого спектра действия в максимальной дозе 5. Развитие нагноительных осложнений (абсцесс, эмпиема) 5. Инфузионная терапия антибиотиком широкого спектра действия. Эвакуация гноя. Местное применение антибиотиков (?) Развитие почечной недостаточности Замена нефротоксичных антибиотиков (аминогликозидов) на другие препараты Повышение АСТ, АЛТ более чем в 2 раза Отмена антибиотика или его замена на препараты, не обладающие гепатотоксическим эффектом Развитие агранулоцитоза Отмена левомицетина, ко-тримоксазола Развитие аллергической реакции Отмена применявшегося препарата. Лечение побочного эффекта. При необходимости дальнейшей антибактериальной терапии назначают препараты других групп Наиболее доказательным является выделение гемокультуры. Однако она может быть выделена только при пневмониях, протекающих с бактериемией. Вероятность высева гемокультуры возрастает, если посевы крови на стерильность проводятся во время ознобов. Проводимое лечение почти не влияет на результаты так называемых некультуральных методов. Рентгенограмма больного с пневмококковой пневмонией (долевая пневмония). Видна характерная долевая инфильтрация. Мокрота этого больного представлена на рис. 2Б цветного атласа Боковая рентгенограмма больного с левосторонней пневмонией, вызванной Mycoplasma pneumoniae. У больного отмечаются фебрильная лихорадка и боль в левом боку, значительно усиливающаяся при кашле. Обратите внимание на затемнение верхних отделов нижней доли левого легкого. Рентгенограмма больного с пневмоцистной пневмонией. Этот вариант пневмонии характерен для пациентов с иммуносупрессией (в данном случае у больного ВИЧ-инфекция). Инфильтрат локализуется в нижней доли левого легкого, чаще, однако, поражение легочной ткани носит более диффузный характер. Рентгенограмма больного с правосторонней легионеллезной пневмонией. У пациента отмечается высокая лихорадка, делирий и расстройство функции ЖКТ (боли в животе, рвота, понос). Внебольничная пневмония Внебольничная пневмония - одно из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания. Заболеваемость составляет 8-15 на 1000 населения и значительно увеличивается среди лиц пожилого и старческого возраста. Основные факторы риска включают алкоголизм, привычку к курению, хронические обструктивные заболевания легких, застойную сердечную недостаточность, скученность проживания. Летальность составляет до 5%, она возрастает до 15-20% среди лиц пожилого и старческого возраста. При пневмониях, вызванных различными агентами, высокие значения летальности (24-61%) отмечаются [1] при инфекциях, связанных с синегнойной палочкой, клебсиеллой, золотистым стафилококком, ассоциациями бактерий. При пневмококковой, легионеллезной, хламидийной инфекциях и в случаях, обусловленных гемофильной палочкой, она значительно ниже (7-15%). Микоплазменные пневмонии дают минимальное число (1,4%) летальных исходов. Диагностика пневмонии обычно [1-4] основывается на таких признаках, как повышение температуры до фебрильных и субфебрильных цифр, кашле (чаще с отделением мокроты). Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани - укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации. Доказательным является рентгенологическое исследование, при котором обнаруживают долевую или очаговую инфильтрацию легочной паренхимы. Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы, обнаруживающие лейкоцитоз более 10,0 109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов. Рентгенография легких выявляет такие осложнения, как абсцедирование, экссудативный плеврит. Компьютерная томография легких оправдана лишь при проведении дифференциальной диагностики, если обычная рентгенограмма малоинформативна, и для более точной оценки возможных осложнений. В плане дифференциальной диагностики следует учитывать, что плохо поддающаяся лечению пневмония может быть [4] маской онкологических (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома) или иммунных (васкулиты, альвеолиты, эозинофильная пневмония, альвеолярный протеиноз) заболеваний, а также сердечно-сосудистой патологии - застойной сердечной недостаточности и тромбоэмболии легочной артерии. В клинической практике важно выделять пневмонии тяжелого течения, к которым относят следующие клинические ситуации [3, 6]: двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония; быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 ч наблюдения); тяжелая дыхательная недостаточность; тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения прессорных аминов; лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20,0  109/л; олигурия или проявления острой почечной недостаточности. При тяжелом течении пневмонии госпитализация и внутривенная антибактериальная терапия показаны всем больным, причем в отделения (блоки) интенсивной терапии направляются пациенты с полиорганными нарушениями, нуждающиеся в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), применении вазопрессоров, инфузионной терапии. Лечение пневмонии Основой этиотропного лечения пневмоний является антибактериальная терапия. Принципиально важно, что пневмония - это процесс, характеризующийся определенной стадийностью. Поэтому в острой стадии (которая характеризуется максимальной агрессией инфекции) пневмонии наиболее значимы антибиотики, дезинтоксикационная терапия, коррекция вентиляционных и сосудистых расстройств, гемореологических нарушений. При иммунодефицитных состояниях и при тяжелом течении пневмонии на этом этапе показана иммунозаместительная терапия. После того как инфекционный процесс подавлен (если нет нагноительных и деструктивных осложнений), наступает стадия разрешения, и дальнейшая антибактериальная терапия не имеет смысла. В этот период наиболее значимы противовоспалительные средства, симптоматическая терапия, способствующая восстановлению нарушенных функций. Первым шагом в лечении пневмоний всегда является решение о начале антибактериальной терапии. Выбор антибактериальных средств при установленной этиологии [8] пневмонии может определяться с учетом наиболее эффективных в отношении той или иной флоры антибиотиков (табл. 1). При этом следует учитывать региональные особенности приобретенной резистентности к антибиотикам. Во многом она обусловлена традициями антибактериальной терапии, доступностью препаратов и шаблонностью их применения. Анализ чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, выделенных из мокроты больных пневмониями в Москве [3, 7], показал частую устойчивость пневмококков к пенициллину, ампициллину, доксициклину, эритромицину, линкомицину, ко-тримоксазолу. В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен и почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Поэтому при назначении антибактериальных средств целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуации. Выделяемые в последние годы [1, 4] клинические ситуации приведены в табл. 2. Хорошо видно, что у лиц молодого возраста без вредных привычек пневмонии обычно вызываются микоплазмой, хламидией, пневмококком, и следовательно, препаратами выбора могут быть макролиды или доксициклин. У лиц старше 60 летболее частыми этиологическими агентами являются пневмококк и гемофильная палочка, которые успешно подавляются цефалоспоринами II-III поколения и аминопенициллинами (более надежны аминопенициллины с ингибиторами бета-лактамаз). При предшествующем хроническом бронхите возбудителем пневмонии могут быть гемофильная палочка и моракселла. Эти же возбудители характерны и при привычке к курению, которая с неизменностью ведет к развитию хронического бронхита. В качестве препаратов первого ряда могут использоваться цефалоспорины II-III поколения, усиленные и обычные аминопенициллины. При развитии пневмонии после аспирации, потери сознания, судорожного синдрома обычными возбудителями являются анаэробы, для подавления которых назначаются метронидазол, клиндамицин. При тяжелом течении таких пневмоний по жизненным показаниям может быть оправдано назначение карбапенемов. Во время эпидемий гриппа возрастает частота стафилококковых пневмоний, при лечении которых могут использоваться аминопенициллины с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспорины III поколения, ципрофлоксацин. При контакте с птицами возможны хламидийные и орнитозные пневмонии, для лечения которых целесообразно назначать макролиды, доксициклин или фторхинолоны. При алкоголизме возрастает риск развития клебсиельных пневмоний, что оправдывает применение у таких пациентов аминогликозидов, фторхинолонов, цефалоспоринов III-IV поколения. У этих же пациентов нередки аспирационные пневмонии. Следует учитывать, что метронидазол способен вызывать антабусные реакции при употреблении алкоголя во время лечения. Эти же свойства присущи и некоторым цефалоспоринам. Наркомании, связанные с внутривенным использованием наркотиков, увеличивают рост стафилококковых и пневмоцистных пневмоний. Пневмоцисты биологически устойчивы к большинству антибиотиков, и эффективным препаратом для их подавления является ко-тримоксазол. Среди ВИЧ-инфицированных частота пневмоцистных пневмоний выходит на первое место. Следует также подчеркнуть широкое распространение туберкулеза легких среди больных алкоголизмом, наркоманией и ВИЧ- инфицированных, что может быть причиной ошибочной диагностики пневмоний и отсроченного назначения противотуберкулезной химиотерапии. С учетом изложенного может использоваться более простая схема анализа клинических ситуаций (табл. 3), в которой предусматривается деление больных по возрасту, наличию серьезных предшествующих заболеваний и тяжести течения пневмонии. Существенно, что при тяжелом течении пневмоний для эмпирической начальной терапии выбираются антибактериальные средства наиболее широкого спектра действия и используются сочетания антибиотиков, позволяющие подавлять максимальное число возможных патогенов. При тяжелом течении пневмоний антибактериальные препараты должны применяться внутривенно, по крайней мере до получения клинического эффекта. К факторам, которые могут замедлить разрешение пневмонии, относятся: пожилой и старческий возраст, злоупотребление алкоголем, существенные предшествующие заболевания, привычка к курению, вирулентные этиологические агенты (легионелла, золотистый стафилококк, грамотрицательные палочки), тяжелое течение пневмонии, бактериемия, многодолевое поражение, длительные лихорадка и лейкоцитоз. Малая эффективность антибактериальной терапии может быть обусловлена биологической нечувствительностью микроорганизма или приобретенной резистентностью к антибиотикам, а также необычными этиологическими агентами, такими как пневмоцисты, грибы, микобактерия туберкулеза. Терапия может быть неэффективной из-за развития серьезных осложнений пневмонии - менингита, эмпиемы плевры или осложнений самой медикаментозной терапии (инфицирование венозных катетеров, лекарственная лихорадка при аллергии, псевдомембранозный колит). Отсутствие положительных результатов при рациональной антибактериальной терапии может быть и следствием диагностических ошибок, когда пневмония является маской других патологических процессов (рак легкого, тромбоэмболия легочной артерии, васкулиты, кардиогенный отек легких). Поэтому при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии целесообразен анализ клинической ситуации (табл. 4), ревизия точности диагноза, оценка возможных осложнений пневмонии или лекарственной терапии. Вопрос о необходимости коррекции антибактериальной терапии обычно обсуждается через 48 ч от начала лечения (при тяжелом течении пневмонии - через 24-36 ч). В эти сроки врач еще не располагает микробиологическими данными и фактически вновь рассматривает клиническую ситуацию, дополнительным условием которой является учет спектра действия и режима дозирования применявшегося антибиотика. Следует считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. Стоимость парентеральных антибиотиков значительно выше, чем таблетированных форм, и для их введения требуются расходуемые материалы (шприцы, иглы, капельницы и т.п.). В последние годы успешно применяется [9] так называемая ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2-3 сут), когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков, если предполагается хорошая всасываемость. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик 1-2 раза в сутки. От эффективности антибактериальной терапии зависит течение и исход пневмонии. В то же время единственной задачей химиотерапии является подавление инфекции. Поэтому в программе лечения должны также использоваться противовоспалительные средства, отхаркивающие и бронхолитики, препараты других групп. В остром периоде с дезинтоксикационной целью проводится инфузионная терапия с использованием солевых растворов, гемодеза, растворов глюкозы. Для лечения дыхательной недостаточности используют оксигенотерапию через маску, носовые катетеры, а в критических обстоятельствах - в процессе ИВЛ. Для лечения сосудистой недостаточности показано раннее использование прессорных аминов и кортикостероидов. Чем продолжительнее период нестабильной гемодинамики, тем тяжелее прогноз. Иммунозаместительная терапия подразумевает введение иммуноглобулинов и инфузий нативной или криоплазмы. При развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания используют гепарин и свежезамороженную плазму. При угрозе абсцедирования используют антиферментные препараты. После стабилизации состояния больных применяют различные методы немедикаментозной терапии, включающие физиотерапию и лечебную физкультуру.