Gospital'naya pnevmoniya: voprosy diagnostiki i antibakterial'noy terapii

Abstract

Госпитальная (приобретенная в стационаре) пневмония определяется как пневмония, развившаяся через 48 ч и более после госпитализации при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар. Синонимы госпитальной пневмонии: нозокомиальная пневмония, внутрибольничная пневмония. Госпитальная пневмония является третьей по частоте внутрибольничной инфекцией (после мочевых и раневых инфекций), однако является наиболее тяжелой В последние годы в литературе широко представлена проблема пневмонии в отделениях интенсивной терапии, главным образом у интубированных больных. В меньшей степени освещены вопросы диагностики и лечения госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля (хирургических и терапевтических). В настоящей статье будут рассмотрены вопросы диагностики, этиологической структуры и антибактериальной терапии госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля.

Full Text

Госпитальная (приобретенная в стационаре) пневмония определяется как пневмония, развившаяся через 48 ч и более после госпитализации при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар. Синонимы госпитальной пневмонии: нозокомиальная пневмония, внутрибольничная пневмония. Госпитальная пневмония характеризуется появлением нового легочного инфильтрата на рентгенограмме в сочетании с клиническими данными, подтверждающими наличие легочной инфекции (новая волна лихорадки, ознобы, появление или усиление кашля, гнойная мокрота и др.). Госпитальная пневмония является третьей по частоте внутрибольничной инфекцией (после мочевых и раневых инфекций), однако является наиболее тяжелой: в структуре летальности от инфекции в стационаре первое место занимает госпитальная пневмония [1]. Точные сведения о частоте госпитальной пневмонии установить сложно из-за отсутствия статистических отчетов. Большинство исследователей приводят данные, что частота развития госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля составляет от 4 до 10 случаев на 1000 госпитализированных больных [2]. Более высокая частота пневмонии наблюдается в отделениях интенсивной терапии - 15-20%, особенно у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (18-60%) [1]. Летальность при госпитальной пневмонии составляет от 8 до 20%, в отделениях интенсивной терапии - свыше 20%. В последние годы в литературе широко представлена проблема пневмонии в отделениях интенсивной терапии, главным образом у интубированных больных. В меньшей степени освещены вопросы диагностики и лечения госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля (хирургических и терапевтических). В настоящей статье будут рассмотрены вопросы диагностики, этиологической структуры и антибактериальной терапии госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля. Госпитальная пневмония с разной частотой встречается в любых отделениях стационара, причем наиболее часто наблюдается в отделениях торакальной и абдоминальной хирургии, травматологических и неврологических отделениях. Факторы, предрасполагающие к развитию госпитальной пневмонии, приведены в табл. 1. Таблица 1. Факторы риска развития госпитальной пневмонии [3, с зменениями] Фактор риска Odds Ratio Пожилой возраст Хронические обструктивные 2,1-4,6 1,9-3,7 заболевания легких Нарушение сознания 1,9-5,8 Травма 2,6-3,0 Тяжесть заболевания 2,9-6,4 Аспирация 5,0-10,6 Эндотрахеальная интубация 3,0-12,9 Торакальные или абдоминальные операции 4,3-6,0 Назогастральная интубация 6,5 Нейромышечные заболевания 3,9-18 Таблица 2. Факторы риска некоторых возбудителей госпитальной пневмонии Микроорганизм Фактор риска Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae PR Staphylococcus aureus Курение Хронический бронхит Без предшествующей антибиотико- терапии Предшествующая госпитализация Предществующая терапия бета- лактамами Иммунодефицит Травма головы Использование внутривенно наркотиков Acinetobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Анаэробы Примечание. Здесь и в табл. 9: PR - пенициллинрезистентные штаммы. Сахарный диабет Почечная недостаточность ИВЛ Предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра Иммунодефицитные состояния ИВЛ Предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра Прием глюкокортикоидов Бронхоэктазы Муковисцидоз Аспирация Нарушение сознания Таблица 3. Критерии диагноза госпитальной пневмонии Критерии Клинические признаки Рентгенографические Клинические (наличие минимум двух признаков) Долевая или очаговая инфильтрация Температура 38° С и выше Одышка (частота дыхания > 20 в мин) Появление или усиление кашля Наличие гнойной мокроты Физикальные (минимум один признак) Лабораторные Микробиологические Нарушение сознания Влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы и/или ослабление дыхания и/или крепитация Притупление при перкуссии Бронхиальное дыхание Лейкоцитоз > 12  109/л или лейкопения < 4  109/л Сдвиг влево (палочкоядерных нейтрофи- лов > 6%) и/или абсолютный нейтрофилез Выделение типичного возбудителя из мокроты или материала, полученного инвазивным методом в диагностически Положительная гемокультура Таблица 4. Количественные критерии оценки этиологической значимости микроорганизмов, выделенных из материала, полученного из нижних дыхательных путей Метод получения материала Критерий значимости (КОЕ/мл) Мокрота  106 Эндотрахеальный аспират 106 Бронхоальвеолярный лаваж 104 "Защищенные" щетки  103 Таблица 5. Этиологическая значимость выделенных микроорганизмов при госпитальной пневмонии Типичные возбудители Нехарактерные возбудители Streptococcus pneumoniae Streptococcus viridans Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterobacteriaceae1 Micrococci Haemophilus influenzae Haemophilus spp. (не influenzae) Acinetobacter spp. Enterococcus spp. Pseudomonas aeruginosa Грамположительные палочки Legionella spp. Candida spp. 2 1 E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganella morganii. 2 Может иметь клиническое значение у больных с нейтропенией. Таблица 6. Критерии тяжелого течения госпитальной пневмонии [5] Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии Потребность в ИВЛ Выраженная дыхательная недостаточность (частота дыхания более 30 в мин) Быстрая отрицательная рентгенографическая динамика, мультилобарное поражение или абсцедирование Клинические признаки тяжелого сепсиса с гипотензией (систолическое АД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.мт.) и/или полиорганной недостаточностью Потребность в введении вазопрессоров более 4 ч Диурез менее 20 мл/ч или менее 80 мл за 4 ч Острая почечная недостаточность Таблица 7. Факторы риска летального исхода при госпитальной пневмонии [3, 4] Пожилой возраст Гипотензия или шок Нейтропения Сахарный диабет Билатеральное поражение Бактериемия Предшествующее применение антибиотиков Неадекватная антибиотикотерапия Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Таблица 8. Диагностический минимум обследования больного с подозрением на госпитальную пневмонию Диагностические методы Исследуемые показатели Рентгенологическое исследование Рентгенография легких в двух проекциях Микробиологическое исследование мокроты 1 Окраска по Граму и микроскопия Культуральное исследование с количественной оценкой выделенного возбудителя Гемокультура Забор крови из периферической вены в два флакона (аэробы + анаэробы)2 Клинический анализ крови Гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, формула, тромбоциты Биохимический анализ крови Мочевина, креатинин, электролиты Кислотно-щелочной состав pН, pО2, pСО2 1 При невозможности получения адекватных проб мокроты целесообразны инвазивные методы - фибробронхоскопия с мини-БАЛ, "защищенные" щетки, эндотрахеальный аспират (обязательны в отделении интенсивной терапии). 2 Желателен повторный забор из другой вены с интервалом 15-30 мин. Таблица 9. Программа эмпирической антибактериальной терапии госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля Группа больных Наиболее вероятные возбудители Препараты 1-го ряда* Препараты 2-го ряда(резерв)** Основные средства Альтернативные средства I. Нетяжелое течение, отсутствие факторов риска, без предшеств ующих антибиоти ков S.pneumoni ae (PS) S.aureus H.influenza e Enterobact eriaceae Цефуроксим + гентамицин Амоксициллин/к лавуланат + гентамицин Цефотаксим Цефтриаксон Тикарциллин/к лавуланат Цефепим Офлоксацин Пефлоксацин II. Тяжелое течение или наличие факторов риска или Enterobact eriaceae S.aureus S.pneumon iae (риск PR) Цефотаксим Цефтриаксон (+/аминогликозид) Тикарциллин/кл авуланат Пиперациллин/т азобактам Цефепим Ципрофлоксац ин Имипенем Меропенем предшеств ующие антибиоти ки Acinetobact er spp. III. Любое течение, факторы риска P.aeruginos a Те же + P.aeruginos a Цефтазидим Цефоперазон (+ аминогликозид) Цефепим Ципрофлоксаци н (+ аминогликозид) Имипенем + амикацин Меропенем Полимиксин IV. Риск аспирации или абсцедиро вание S.pneumon iae S.aureus K.pneumon iae Анаэробы Линкомицин +/- аминогликозид Амоксициллин/к лавуланат Цефалоспорин III + линкомицин или метронидазол Тикарциллин/кла вуланат Цефепим или фторхинолон (+ метронидазол) Имипенем Меропенем Примечание. * - отнесение препаратов в разряд основных или альтернативных средств должно быть обосновано с учетом локальных данных антибиотикорезистентности и курсовой стоимости лечения (с учетом непрямых затрат); ** - назначаются при неэффективности стартовой терапии средствами 1-го ряда; PS - пенициллинчувствительные штаммы. Следует отметить, что, как правило, госпитальная пневмония развивается на фоне тяжелой сопутствующей патологии, сопровождающейся серьезными метаболическими, циркуляторными нарушениями или иммунодефицитом. Среди сопутствующих заболеваний, способствующих развитию инфекционных осложнений в стационаре, в том числе пневмонии, следует выделить хронические бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, эмфизема, астма), алкоголизм, употребление наркотиков, сахарный диабет, цирроз печени, хроническую почечную недостаточность, застойную сердечную недостаточность III стадии, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию. Предрасположены к развитию пневмонии также больные, получающие постоянную терапию системными глюкокортикоидами, цитостатиками. Следует подчеркнуть, что длительная антибиотикопрофилактика в хирургии способствует развитию госпитальной пневмонии в результате снижения колонизационной резистентности: на фоне антибиотиков происходит элиминация чувствительной сапрофитной микрофлоры верхних отделов дыхательных путей, что создает условия для быстрой орофарингеальной колонизации госпитальными штаммами микроорганизмов и их проникновения в нижние отделы дыхательных путей в результате микроаспирации. Рентгенограмма больного с послеоперационной пневмонией. Пациент оперирован по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки (обратите внимание на скопление свободного газа под обоими куполами диафрагмы). Инфильтрат расположен в базальных отделах правого легкого (указан стрелкой). В данном случае пневмония - результат аспирации и гиповентиляции в послеоперационном периоде. Рентгенограмма больного с правосторонней абсцедирующей пневмонией (видна полость с уровнем жидкости в правой верхней доле). У этого 20-летнего инъекционного наркомана, кроме пневмонии, имеется бактериальный эндокардит правых отделов сердца. Возбудитель пневмонии и эндокардита - Staphylococcus aureus. Рентгенограмма больного с пневмонией на фоне рака легкого. Бронхогенный рак правого легкого вызвал обструкцию просвета верхнедолевого бронха с развитием ателектаза и пневмонией на его фоне. Этиология госпитальной пневмонии Этиология госпитальной пневмонии характеризуется значительным разнообразием, что затрудняет планирование эмпирической терапии. Причиной этого являются существенные изменения в микрофлоре верхних дыхательных путей у лиц, находящихся в стационарах: практически сразу же после госпитализации пациента начинается колонизация его кожи и слизистых оболочек верхних дыхательных путей микроорганизмами, циркулирующими в стационаре (внутрибольничными штаммами). К факторам риска колонизации слизистых оболочек верхних дыхательных путей микроорганизмами, нетипичными для этого локуса, относятся длительность пребывания больного в стационаре, предшествующее применение антибиотиков (с лечебной или профилактической целью), характер сопутствующей патологии. "Ранние" госпитальные пневмонии у больных, не получавших антибиотики, скорее всего, будут обусловлены нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей с естественным уровнем антибиотикочувствительности - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, некоторые энтеробактерии. При "поздних" госпитальных пневмониях или пневмониях, развившихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками, ведущую роль играют госпитальные штаммы микроорганизмов: представители семейства Enterobacteriaceae, прежде всего Klebsiella pneumoniae и Enterobacter spp.; S.aureus; Acinetobacter spp.; Pseudomonas aeruginosa. Последний микроорганизм более характерен для пневмоний, связанных с ИВЛ, однако может быть причиной госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля при наличии таких предрасполагающих факторов, как длительная предшествующая терапия антибиотиками широкого спектра, прием глюкокортикоидов, некоторые бронхолегочные заболевания (бронхоэктазы, муковисцидоз). По данным A.Fine и соавт. [4], при госпитальной пневмонии наиболее часто (50-70%) выделяются грамотрицательные бактерии семействаEnterobacteriaceae (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Escherichia coli, Citrobacter spp., Serratia spp.), реже (10-30%) - другие грамотрицательные бактерии (P.aeruginosa, Acinetobacter spp., H.influenzae); среди грамположительных бактерий наибольшее значение имеют S.pneumoniae (10-20%), S.aureus (15-30%). Анаэробные бактерии выделяют у 10-30% больных (как правило, в ассоциации с аэробными микроорганизмами). Вирусная этиология пневмонии возможна у 10-20% пациентов (чаще Cytomegalovirus, Influenza, respiratory syncytial virus). В некоторых ситуациях этиология госпитальной пневмонии с высокой вероятностью может быть предположена, исходя из условий возникновения заболевания или характера сопутствующей патологии (табл. 2). Диагностика госпитальной пневмонии В процессе диагностики пневмонии должны быть решены три равнозначные задачи: диагностика легочной инфекции; уточнение этиологического диагноза; оценка тяжести и прогноза заболевания. Первым этапом диагностического поиска является уточнение наличия легочной инфекции. Лихорадка является наиболее ранним клиническим признаком пневмонии или инфекции другой локализации, однако существует много других, неинфекционных причин госпитальной лихорадки. В то же время следует помнить, что у больных пожилого возраста, ослабленных пациентов, больных с заболеваниями ЦНС пневмония может протекать без лихорадки, что существенно осложняет диагностику. Важным диагностическим признаком пневмонии является появление инфильтрации на рентгенограмме, однако необходимо отметить, что чувствительность рентгенографического исследования в диагностике пневмонии составляет 50-78% [4]. Следует учитывать заболевания, при которых также могут регистрироваться инфильтраты в легких на рентгенограмме: застойная сердечная недостаточность; ателектаз; тромбоэмболия легочной артерии; респираторный дистресс-синдром у взрослых; туберкулез; системные васкулиты; медикаментозные инфильтраты. Также следует подчеркнуть, что в некоторых ситуациях при пневмонии могут отсутствовать характерные инфильтративные изменения. К ним относятся ранние сроки заболевания (менее 24 ч), дегидратация, нейтропения. Таким образом, отсутствие инфильтрации на рентгенограмме не исключает диагноз госпитальной пневмонии, наличие инфильтрата не всегда безусловно подтверждает этот диагноз. Диагностика госпитальной пневмонии должна проводиться с учетом комплекса клинических, рентгенологических, лабораторных и микробиологических критериев (табл. 3). Важным этапом диагностического поиска является уточнение этиологического диагноза госпитальной пневмонии. Программа микробиологической диагностики пневмонии включает исследование мокроты и крови. К сожалению, примерно у половины больных с госпитальной пневмонией, особенно на ранних стадиях заболевания, не удается получить адекватные пробы мокроты для микробиологического исследования (отсутствие продуктивного кашля, гнойной мокроты, затруднения откашливания). Бактериемия при госпитальной пневмонии наблюдается только у 20% больных. Кроме того, даже при выделении из мокроты клинически значимого микроорганизма могут возникнуть вопросы, осложняющие правильную интерпретацию результата исследования: Является ли выделенный микроорганизм возбудителем легочной инфекции или материал был контаминирован флорой верхних дыхательных путей? Является ли выделенный микроорганизм возбудителем инфекции или отражает колонизацию слизистых дыхательных путей? Для ответа на первый вопрос врач должен быть уверен в правильности забора мокроты для исследования. Ниже перечислены правила получения проб мокроты для исследования и оценки их адекватности. Забор мокроты следует проводить до начала антибиотикотерапии. Забор мокроты осуществляют в присутствии медицинского персонала с соблюдением правил гигиены (туалет полости рта, забор до еды). Мокроту собирают в стерильные контейнеры. Быстрая (не более 2 ч) доставка материала в лабораторию. Оценка пригодности доставленного материала (микроскопия окрашенного препарата); критерии пригодности - более 25 нейтрофилов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения при стократном увеличении. В тех случаях, когда не удается получить пригодные для исследования образцы мокроты или пневмония принимает тяжелое течение, следует рассмотреть возможность взятия материала с помощью инвазивных методов (фибробронхоскопия с мини-БАЛ или "защищенная" биопсия слизистой оболочки с помощью "защищенных" щеток или катетеров). С целью разграничения колонизации от инфекции следует проводить количественную оценку выделенных микроорганизмов. Диагностически значимые титры микроорганизмов различаются в зависимости от способа получения материала (табл. 4). Для правильного суждения об этиологии заболевания необходимо правильно подходить к интерпретации полученного из микробиологической лаборатории результата исследования. Теоретически все известные микроорганизмы способны вызвать легочное воспаление, однако в практическом аспекте их круг ограничен. Следует разграничивать типичные бактериальные возбудители пневмонии и микроорганизмы, значение которых при пневмонии незначительно и их выделение скорее всего отражает бессимптомную колонизацию дыхательных путей (табл. 5). Оценка тяжести госпитальной пневмонии и риска летального исхода имеет важное значение в плане определения тактики лечения (потребность в интенсивной терапии, ИВЛ) и выбора адекватного режима антибактериальной терапии. Критерии тяжелого течения госпитальной пневмонии представлены в табл. 6, факторы риска летального исхода - в табл. 7. В табл. 8 приведен диагностический минимум обследования больного с подозрением на госпитальную пневмонию. Указанные диагностические методы позволяют уточнить диагноз пневмонии, оценить степень тяжести заболевания и определить оптимальный режим антибактериальной терапии. Эмпирическая антибактериальная терапия госпитальной пневмонии Рекомендации по эмпирической терапии госпитальной пневмонии являются в определенной мере условными. Планирование такой терапии должно основываться на локальных данных об этиологической структуре госпитальных инфекций и частоте распространения антибиотикорезистентности среди основных возбудителей. Однако некоторые тенденции в этиологической структуре и антибиотикорезистентности все же можно проследить с учетом данных, которые обсуждались ранее в этой статье. Кроме того, разработка программ начальной эмпирической антибиотикотерапии госпитальной пневмонии является важной задачей для медицинских учреждений, учитывая отмеченные ранее сложности получения адекватного материала для микробиологической диагностики, а также известные недостатки в качестве микробиологических исследований, проводимых в медицинских учреждениях нашей страны. При выборе антибактериального препарата для стартовой эмпирической терапии необходимо учитывать факторы, влияющие на этиологию заболевания. При госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля к этим факторам относятся прежде всего сроки возникновения и тяжесть заболевания, предшествующая антибактериальная терапия, наличие сопутствующей патологии. С учетом этих факторов нами сформулированы наиболее общие рекомендации по выбору начального режима антибактериальной терапии госпитальной пневмонии в отделениях хирургического и терапевтического профиля (табл. 9).