Ventilyator-assotsiirovannaya pnevmoniya: diagnostika, profilaktika i lechenie

Full Text

Сокращения НП - нозокомиальная пневмония ИВЛ - искусственная вентиляция легких ВАП - вентилятор-ассоциированная пневмония БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж ЗЩ - защищенные щетки ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии MRSA - метициллинрезистентный S. aureus Нозокомиальная пневмония (НП) является вторым по частоте видом нозокомиальных инфекций [1], увеличивает летальность госпитализированных больных [2, 3]. Чаще НП развивается у новорожденных, маленьких детей и пожилых пациентов, поступающих в больницу с другим заболеванием. Эти пациенты могут иметь сниженную устойчивость к инфекции, страдать хроническими заболеваниями сердца и легких, подвергаться операциям на органах грудной клетки и брюшной полости. Сравнительно небольшая группа пациентов требует респираторной терапии и имеет самый высокий риск развития НП. Вентилятор-ассоциированной (ВАП) считается НП, возникающая через 48 час и более после интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отсутствие признаков пневмонии в момент интубации [4]. ВАП является независимым прогностическим признаком неблагоприятного исхода у тяжелых больных, требующих ИВЛ [5, 6]. Этиология ВАП У пациентов с бактериологически подтвержденной НП бактерии выделяются примерно в 73% случаев, грибы - в 4%, анаэробы - очень редко [7]. В половине случаев НП выделение возбудителей оказывается невозможным вследствие применения антибиотиков до забора материала на исследование [8]. Полимикробный характер имеют 17-40% ВАП [8, 9], ведущее значение играют грамотрицательные микроорганизмы [10, 11]. В последнее десятилетие отмечено возрастание роли грамположительных бактерий: S.aureus, S.pneumoniae [12-13]. При одинаковой этиологии пневмонии летальность выше у тех больных, у которых возбудителями ВАП являются штаммы микробов с повышенной резистентностью к антибиотикам (P. aeruginosa, Acinetobacter spp, MRSA) [14-16]. Недавно показано, что летальность пациентов с ВАП также зависит от адекватности начальной антибактериальной терапии [17, 18]. Таблица 1. Факторы риска ВАП и условия, способствующие их реализации Факторы Условия Снижение резистентности организма Маленькие дети, пожилые люди, тяжелое течение заболевания, иммуносупрессия Колонизация ротоглотки и желудка Антибактериальная терапия, госпитализация в ОРИТ, хронические заболевания легких, кома Состояния, облегчающие аспирацию или рефлюкс из желудка Эндотрахеальная интубация, назогастральный зонд, горизонтальное положение на спине Необходимость продленной ИВЛ с возможной контаминацией аппаратуры и предметов ухода Контаминация или колонизация рук персонала, последующая контаминация оборудования и предметов ухода Затруднение нормальной санации трахеи Операции на голове, шее, органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости, иммобилизация Таблица 2. Методы профилактики ВАП [30] Рекомендуется Не рекомендуется Эпидконтроль антибиотикорезистентно сть, оценка эффективности контроля Прерывание механизмов передачи инфекции Общие меры Респиратор, дыхательный контур, увлажнители, распылители Обучение персонала методам профилактики ВАП Систематические посевы флоры больных и с оборудования для респираторной терапии и анестезии Эпидконтроль пациентов с ИВЛ: клинические проблемы, возбудители, Тщательное мытье оборудования перед стерилизацией Повторное использование устройств однократного применения Стерилизация и высокоэффективная дезинфекция оборудования, контактирующего со слизистой оболочкой нижних дыхательных путей Использование стерильной воды для смыва химических дезинфектантов Применение любой воды, кроме стерильной, для промывания оборудования, контактирующего со слизистой оболочкой дыхательных путей, в том числе после дезинфекции Стерилизация контура Стерилизация и респиратора перед применением у нового пациента дезинфекция внутренних частей современных респираторов Отсасывание слизи из трахеи Периодическое удаление конденсата из шлангов и влагосборников (профилактика его попадания в интубационную трубку) Замена контура раньше 48 ч или применение дольше, чем указано в инструкции Мытье рук после удаления конденсата Установка фильтра или влагосборника в конце шланга выдоха для сбора конденсата Установка фильтра между влагосборником и шлангом вдоха Использование только стерильной жидкости для пузырьковых увлажнителей; стерильной и дистиллированной воды для увлажнителей с нагревателем Использование закрытых систем (флаконы с капельницами) для постоянного (или капельного) увлажнения Предпочтение увлажнителя конденсатора перед увлажнителем- нагревателем Замена увлажнителя в соответствии с инструкцией изготовителя при появлении признаков контаминации или нарушения функционирования Замена дыхательного контура без замены увлажнителя Предупреждение эндогенной инфекции Предупреждение колонизации желудка Использование стерильных катетеров однократного применения в открытой системе для отсасывания слизи Предпочтение стерильных перчаток чистым при отсасывании слизи Использование только стерильной жидкости для промывания катетеров, которые будут повторно вводиться в дыхательные пути Применение закрытых систем многоразового использования или открытых одноразовых катетеров с целью профилактики пневмонии Замена всех трубок и емкостей для сбора слизи перед использованием отсоса у другого пациента Приподнятие на 30- 45оголовного конца кровати Предпочтение тонких зондов для энтерального питания Контроль нормального положения желудочного зонда Предпочтение установки зонда дистальнее привратника Оценка перистальтики с помощью кишечных шумов, измерения остаточного объема содержимого желудка или объема живота, определение кратности и объема энтерального питания во избежание регургитации Предпочтение постоянного или прерывистого введения питательных смесей Применение препаратов, не повышающих рН Селективная деконтаминация кишечника содержимого желудка, для профилактики кровотечения из стрессовых язв у тяжелобольных и пациентов ОРИТ, пациентов с ИВЛ Добавка кислоты в питательные смеси для профилактики пнев- Профилактика переноса бактерий персоналом Рекомендуется: Другие меры профилактики пневмонии Замена перчаток и мытье рук после контакта со слизистыми оболочками или объектами, контаминированными секретом дыхательных путей Мытье рук до и после контакта с пациентом (при наличии интубационной или трахеостомической трубки), с респиратором или дыхательным контуром Использование перчаток при удалении секрета из дыхательных путей или устройств, контаминированных этим секретом Замена перчаток и мытье рук: после работы с пациентом; после удаления секрета из дыхательных путей или устройств, контаминированных этим секретом одного пациента перед работой с другим пациентом или объектами окружающей среды; после контакта с контаминированной поверхностью тела; использование фартука, если возможно загрязнение секретом, замена его перед переходом к другому пациенту Вакцинация пневмококковой полисахаридной вакциной пациентов высокого риска (старше 65 лет, с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, диабетом, циррозом, шунтами ЦНС, детей и взрослых с анатомической или функциональной аспленией и инфекцией ВИЧ) Доказано, что профилактическое применение антибиотиков с целью предупреждения НП не должно применяться Не рекомендуется применение кинетических кроватей, постоянное или периодическое положение на боку для профилактики НП Таблица 3. Рекомендации по эмпирической терапии ВАП [23, 31] Раннее начало адекватной антибактериальной терапии (АБТ), до получения результатов посева, может улучшить результаты лечения. Задержка терапии до получения микробиологических данных для пациентов ВАП связана с повышенным риском смерти. АБТ препаратами, обеспечивающими максимально широкий спектр антибактериального действия, должна начинаться у большинства пациентов немедленно после диагностики ВАП по клиническим признакам. Выделение возбудителя из нижних дыхательных путей подтверждает диагноз ВАП, способствует переходу к этиотропной АБТ. Эмпирический выбор антибиотиков должен адекватно охватывать всех вероятных возбудителей. Принцип максимально эффективной АБТ должен использоваться при назначении и эмпирической, и целенаправленной терапии. Особенно это важно после получения результатов посева и уменьшения вероятности неадекватной терапии ВАП. Эмпирическая терапия инфекции, вызванной грамотрицательны-ми и грамположительными возбудителями, включая метициллин-резистентный S.aureus (MRSA), должна проводиться до тех пор, пока инфекция этими возбудителями не будет исключена микробиологически. Учитывая высокую диагностическую значимость выявления грамположительных кокков при окраске по Граму трахеального аспирата и лаважной жидкости у пациентов ВАП, ванкомицин должен применяться у всех пациентов с наличием грамположительных кокков в секретах из дыхательных путей. АБТ обязательно должна применяться у тяжелых пациентов с клиническими признаками ВАП. Выбор препаратов должен учитывать высокую вероятность резистентной флоры. Комбинированная терапия должна включать препараты, активные в отношении гра-мотрицательных возбудителей (например, карбапенемы или анти- синегнойные цефалоспорины с хинолонами или аминогликозида-ми), и ванкомицин (подавление MRSA). Эти комбинации могут быть изменены после получения результатов микробиологического исследования. Обычно рекомендуемые схемы эмпирической терапии ВАП у пациентов с нормальной функцией почек (с некоторыми уточнениями и дополнениями): • карбапенемы (имипенем 0,5 г внутривенно через 6 ч или меропе-нем 1 г внутривенно через 8 ч) + ванкомицин (15 мг/кг через 12 ч); • цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим 2 г внутривенно через 8 ч, цефоперазон 2 г внутривенно через 6 ч) + аминогликозиды (амикацин 15 мг/кг внутривенно через 24 ч или нетилмицин 6,5 мг/кг внутривенно через 24 ч) + клиндамицин 900 мг внутривенно через 8 ч + ванкомицин (15 мг/кг через 12 ч); • цефалоспорины IV поколения (цефепим 2 г внутривенно через 12 ч) + клиндамицин 900 мг внутривенно через 8 ч + ванкомицин (15 мг/кг через 12 ч); • защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам 4,5 г внутривенно через 6 ч или тикарциллин/клавуланат 3,1 г внутривенно через 4 ч) + фторхинолоны (ципрофлоксацин 400 мг внутривенно через 12 ч) или аминогликозиды (амикацин 15 мг/кг внутривенно через 24 ч или нетилмицин 6,5 мг/кг внутривенно через 24 ч) + ванкомицин (15 мг/кг через 12 ч). 5. Фармакодинамические принципы [32]: • Бета-лактамные антибиотики (цефалоспорины, карбапенемы и другие), гликопептиды и макролиды подавляют рост бактерий в зависимости от времени. Концентрация препарата, превышающая в 2-4 раза минимальную подавляющую концентрацию (МПК), эффективно ингибирует рост микробов, и повышение концентрации (дозы) не усиливает этот эффект. Особую важность для эффективного применения препаратов играет кратность введения или точность соблюдения интервалов между введениями препаратов. Аминогликозиды, фторхинолоны и метронидазол подавляют рост бактерий в зависимости от концентрации. Наиболее эффективное подавление роста бактерий происходит при концентрации или дозе препарата, способной достигать уровня 10-12 МПК. Важным для эффективного применения препарата является создание высоких концентраций, поэтому введение препарата может быть 1-2 раза в сутки. Доказана клиническая эффективность однократного введения аминогликозидов в течение суток. Диагностика ВАП У большинства пациентов диагностика ВАП является сложной задачей. Признаками ВАП, как и других НП, являются лихорадка, кашель, появление гнойной мокроты одновременно с очаговой инфильтрацией легочной ткани, повышение лейкоцитоза и нарастание сдвига формулы влево, появление в мокроте лейкоцитов и видимых бактерий. Однако тяжесть состояния, наличие интубационной трубки в трахее, назогастрального зонда, рефлекторной гиперсаливации, нарушение вентиляции и дренажа придаточных пазух носа приводят в конечном счете к появлению вязкого секрета в просвете трахеи и крупных бронхов, создающего условия для обструкции бронхов. Контаминация этого содержимого ведет к трахеобронхиту и бронхопневмонии. Однако проведение четкой грани, за которой начинается ВАП, является крайне затруднительным. Именно поэтому клинический диагноз ВАП устанавливается путем динамического контроля состояния пациента, физикальных, рентгенологических и данных дополнительных исследований. Отсутствие однозначных клинических признаков ВАП может приводить либо к раннему, либо к запоздалому назначению антибактериальных препаратов. Проведение превентивного (так называемого профилактического) лечения ВАП осуждается большинством специалистов. Микроскопическое и микробиологическое исследование аспирата трахеи помогает выявить признаки воспаления, однако интерпретация этих данных в отношении ВАП оказывается затруднительной из-за того, что содержимым трахеобронхиального дерева может быть экссудат не только бронхов, но также придаточных пазух, содержимое ротоглотки и даже верхних отделов пищеварительного тракта. Поэтому адекватным методом забора материала на микробиологическое исследование является посев содержимого бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) или посев материала, взятого через бронхоскоп специальными "защищенными" щетками (ЗЩ). Оба этих метода предполагают проведение бронхоскопии, возможно полное удаление секрета из трахеи и последующий забор материала. Для проведения клинических исследований применяются стандартные инвазивные (бронхоскопические) методы диагностики ВАП: количественный посев с помощью ЗЩ, БАЛ и "защищенного" БАЛ [19-22]. Характерным для ВАП считается выделение при количественном посеве БАЛ > 104/мл, а при ЗЩ - >103/ мл микробов [23]. Чувствительность этих методов достигает 70-100%, а специфичность - 60-100%, однако чувствительность значительно снижается на фоне применения антибиотиков. Необходимо помнить, что бронхоскопия в ряде случаев может осложняться гипоксемией, кровотечением и нарушением сердечного ритма. Для практических целей могут применяться неинвазивные методы диагностики: небронхоскопический защищенный БАЛ или небронхоскопический забор ЗЩ. В этих случаях катетеризация дистальных отделов трахеобронхиального дерева и забор содержимого осуществляется вслепую. На практике наиболее часто применяется посев аспирата трахеи. В настоящее время проводится сравнение инвазивных и неинвазивных методов забора материала для определения их места в рутинной диагностической практике и выявления этиологии ВАП. Эпидемиология ВАП По данным национальной системы контроля нозокомиальных инфекций (NNIS 1986- 1990), в США количество случаев ВАП на 1000 дней ИВЛ существенно варьировало в различных отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ): от 4,7 (педиатрические) до 34,4 (ожоговые). Пациенты ВАП имели более высокую летальность по сравнению с остальными пациентами НП. Среди всех пациентов с нозокомиальными инфекциями летальность была 20-50%, причем летальность, связанная непосредственно с пневмонией, составила 30-33% [24]. НП удлиняла пребывание в стационаре на 4-9 дней [25], увеличивала летальность и дополнительные затраты, которые в США составили 1,2 млрд долларов в год [26]. Патогенез ВАП Основной причиной НП считается аспирация микроорганизмов, хотя некоторые авторы рассматривают и другие механизмы: аэрозольную контаминацию бронхов, гематогенную диссеминацию и транслокацию бактерий из пищеварительного тракта. Считается доказанным наличие аспирации у 45% здоровых людей во время глубокого сна. Инструментальные исследования дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, нарушение сознания и ИВЛ существенно увеличивают вероятность аспирации. Колонизация ротоглотки пациентов в стационаре грамотрицательной флорой является фактором, предрасполагающим к НП. Колонизация существенно увеличивается при назначении антибиотиков, при коме, у пациентов с гипотензией, ацидозом, азотемией, диабетом, хроническими заболеваниями легких, эндотрахеальной и назогастральной интубацией [27]. Существенное влияние на интенсивность и продолжительность колонизации оказывает вирулентность микроорганизмов и нарушение резистентности макроорганизма. Например, повышение рН желудочного содержимого с целью профилактики повреждения слизистой оболочки желудка и кровотечений приводит к быстрому увеличению колонизации желудка - резервуара колонизации пищевода и ротоглотки. Важную роль в колонизации дыхательных путей могут играть приборы для проведения ингаляционной терапии и ИВЛ. Вспышки ВАП были связаны с контаминацией увлажнителей, которые создавали крупнодисперсные частицы аэрозоля - более 4 мкм [28, 29]. При контаминации увлажняющего раствора частицы аэрозоля могут содержать высокие концентрации бактерий и переносить их в нижние отделы дыхательных путей, что особенно опасно при проведении ИВЛ. Факторы риска ВАП Имеется несколько факторов риска развития НП, которые представлены в табл. 1. Профилактика ВАП Профилактика ВАП является чрезвычайно важной, она включает в себя ряд мер, направленных на повышение ответственности и профессиональной подготовки персонала, соблюдение правил работы со специальной техникой и гигиенических мероприятий. Основные меры профилактики изложены в табл. 2. Необходимо обратить внимание, что различная степень достоверности данных рекомендаций установлена именно в отношении профилактики ВАП, хотя рекомендуемые или нерекомендуемые позиции могут быть важны в отношении профилактики других состояний. Лечение ВАП Рекомендации по лечению ВАП динамично дополняются в связи с изменением технологии лечения тяжелых пациентов, этиологической структуры ВАП и появлением новых антибактериальных препаратов (АБП). В настоящее время этой проблеме посвящено большое количество исследований. Выделяют два периода антибактериальной терапии - эмпирический и целенаправленный. Эмпирическое лечение начинается на основании клинических данных до получения данных микробиологического исследования. В этом случае предполагается более худший прогноз: полимикробный характер пневмонии, наличие резистентной грамотрицательной и грамположительной флоры [15-16]. Поэтому, как правило, терапия носит комбинированный характер, одновременно применяются 2-4 препарата. Принципы эмпирической терапии изложены в табл. 3. Заключение Современные представления о ВАП быстро изменяются. Само возникновение ВАП явилось результатом внедрения ИВЛ для лечения дыхательной недостаточности. Значительный технологический прогресс привел к появлению новых поколений более совершенных аппаратов и материалов, существенно уменьшил вероятность возникновения ВАП. Однако рост числа пациентов с тяжелой хронической патологией, иммуносупрессией, нерациональное использование антибиотиков и недостаточное вниманием к проблеме профилактики нозокомиальных инфекций является объективной реальностью. Несмотря на сложность патогенеза, профилактики и лечения ВАП самым рациональным и эффективным, по-видимому, является как можно более быстрое прекращение ИВЛ, удаление эндотрахеальной трубки и назогастрального зонда, активные движения пациента. В отсутствие такой возможности особую важность приобретают профилактика и лечение ВАП. Профилактика предусматривает целый ряд мер, направленных на улучшение качества лечения пациента и предупреждение экзогенной и эндогенной колонизации патогенными микроорганизмами. Эффективность лечения ВАП и исход заболевания в значительной мере зависят от своевременности диагностики заболевания и адекватности стартовой терапии. Необходимо, однако, указать, что не все взаимосвязи этиологии выделенной флоры, ее резистентности к антибиотикам, эффективности антибактериальной терапии и исхода заболевания в настоящее время достоверно доказаны. Поэтому накопление глубоких фундаментальных и клинических данных по проблеме ВАП требует совместных усилий широкого круга специалистов: клиницистов, микробиологов, эпидемиологов, организаторов здравоохранения, разработчиков медицинской техники и изделий.

About the authors

V. B Beloborodov

References

Supplementary files