Ostraya bol' v grudi

Abstract

Боль в грудной клетке - состояние, с которым практический врач сталкивается очень часто. Эта боль вовсе не обязательно связана с заболеваниями сердца и может возникать при многих нарушениях - патологии желудочно-кишечного тракта, легких, опорно-двигательного аппарата. Боли в грудной клетке нередко сопровождают тяжелые заболевания, имеющие очень серьезный прогноз, иногда, однако, достаточно сильные боли в груди наблюдаются при заболеваниях с довольно благополучным прогнозом. От того, насколько грамотно поведет себя врач при возникновении болей в грудной клетке, может зависеть жизнь больного. И хотя правильная диагностика в большинстве случаев не представляет особых затруднений, на практике, как уже отмечалось, врачебные ошибки встречаются нередко. Использование стандартных и относительно несложных обследований (целенаправленный сбор анамнеза, снятие ЭКГ, взятие биохимического анализа крови) практически всегда поможет принять верное решение.

Full Text

Боль в грудной клетке - состояние, с которым практический врач сталкивается очень часто. Эта боль вовсе не обязательно связана с заболеваниями сердца и может возникать при многих нарушениях - патологии желудочно-кишечного тракта, легких, опорно- двигательного аппарата. Боли в грудной клетке нередко сопровождают тяжелые заболевания, имеющие очень серьезный прогноз, иногда, однако, достаточно сильные боли в груди наблюдаются при заболеваниях с довольно благополучным прогнозом. Боли, связанные с ишемией миокарда Преходящая ишемия миокарда Преходящая ишемия миокарда сопровождает обычно хронически протекающую ишемическую болезнь сердца (ИБС), вызванную наличием стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Ее типичное проявление - классический приступ стенокардии, описанный более 200 лет назад английским врачом Геберденом [1]. Несмотря на то, что Геберден описал приступ стенокардии достаточно точно, до сих пор врачи часто путают стенокардию с болями некоронарного происхождения, т.е. кардиалгиями. В качестве доказательства можно привести данные исследования [2], в котором было показано, что диагнозы стенокардии напряжения, установленные кардиологами районных поликлиник, были подтверждены лишь в 46-52% случаев, т.е. примерно у половины больных, в остальных случаях за стенокардию принимали боли в грудной клетке иного происхождения. Важно, что для установления правильного диагноза потребовалось проведение всего лишь двух вполне доступных методов: стандартного опроса и нагрузочной пробы на тредмиле. От редакции. Рисунок 1. Нормальная ЭКГ. Точка j находится в месте соединения конечной части комплекса QRS с сегментом ST От редакции. Рисунок 2. Изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда: появление патологического широкого и глубокого зубца Q, подъем сегмента ST, инверсия зубца Т. К сожалению, не менее часто стенокардия остается недиагностированной: больные, а нередко и врачи не придают должного значения достаточно типичным проявлениям этого симптома. Характерно, что у значительной доли больных, перенесших острый инфаркт миокарда, незадолго до этого впервые появляются приступы стенокардии, либо усугубляются уже имевшиеся ранее приступы стенокардии. Однако далеко не всегда это явление правильно расценивается врачом и соответственно далеко не всегда предпринимаются адекватные лечебные мероприятия. Кроме типичных клинических признаков преходящей ишемии миокарда (приступа стенокардии) врачу доступны и электрокардиографические признаки этого состояния. Следует подчеркнуть, что самым надежным электрокардиографическим признаком преходящей ишемии миокарда является появление депрессии сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа глубиной более 1 мм на расстоянии 60-80 мс от точки j (см. рис. 1) [3, 4]. Значительно реже во время преходящей ишемии миокарда отмечается появление подъема сегмента ST. Другие изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), в частности появление отрицательного зубца Т, изменения амплитуды зубца R, ни в коем случае не могут рассматриваться как специфические признаки преходящей ишемии миокарда. Наиболее доступным и чувствительным методом регистрации преходящей ишемии миокарда являются пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле. Именно эти пробы при условии их методически строгого проведения и грамотной трактовки результатов позволяют объективизировать появление преходящей ишемии миокарда у подавляющего числа больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения [5]. Возможна также регистрация эпизодов преходящей ишемии миокарда с помощью непрерывного 24-часового амбулаторного (так называемого холтеровского) ЭКГ-мониторирования. Следует помнить, однако, что возможность выявления эпизодов преходящей ишемии миокарда у больных стабильно протекающей ИБС при использовании этого метода меньше, чем при использовании метода дозированных физических нагрузок. С помощью обоих упомянутых методов регистрации преходящей ишемии миокарда возможно выявить также и так называемые бессимптомные (или безболевые) эпизоды ишемии миокарда, т.е. эпизоды ишемии миокарда, не сопровождающиеся приступами стенокардии или ее эквивалентами. При регистрации бессимптомных изменений сегмента ST необходимо иметь в виду, однако, что появление депрессии сегмента ST горизонтального типа глубиной более 1 мм иногда возможно у совершенно здоровых лиц, в таких случаях очень часто устанавливается ошибочный диагноз бессимптомной ишемии миокарда [6]. Поэтому окончательное суждение о природе регистрируемых изменений сегмента ST в таких случаях может приниматься лишь в совокупности с другими диагностическими методами, в частности с данными коронароангиографии. Инфаркт миокарда Ишемия миокарда при его инфаркте носит длительный характер, она приводит к необратимым изменениям. Поэтому и болевой синдром при инфаркте миокарда имеет свои особенности: как правило, боли носят более интенсивный характер и имеют большую продолжительность [7]. Следует иметь в виду, однако, что в ряде случаев боли при остром инфаркте миокарда могут носить атипичный характер. Иногда болевой синдром мало отличается от обычного приступа стенокардии. Данные ряда исследований свидетельствуют и о том, что некоторые больные (примерно 15-20%) вообще не испытают боли при остром инфаркте миокарда. Хорошо известно, что нередко рубцовые изменения на ЭКГ выявляются совершенно случайно, при проведении профилактических осмотров, при этом часто даже тщательный сбор анамнеза не позволяет выявить имевшие место в прошлом какие-либо неприятные ощущения в грудной клетке. Все сказанное свидетельствует о том, что решающую роль в диагностике острого инфаркта миокарда играет не характер болевого синдрома, а данные специальных обследований, в первую очередь ЭКГ. Важнейшим ЭКГ - признаком инфаркта миокарда является появление зубца QS или патологического широкого и глубокого зубца Q. В острой стадии инфаркта миокарда характерно появление приподнятого дугообразного сегмента ST. Следует заметить, что изменения зубца Т хотя и характерны для инфаркта миокарда, но ни в коем случае не могут считаться специфичными для него; их диагностическая значимость должна рассматриваться лишь в совокупности с клинической картиной и данными лабораторных анализов. Следует помнить и о том, что в редких случаях на стандартной ЭКГ во время острого инфаркта миокарда не бывает практически никаких изменений, в таких случаях, напротив, данные клиники могут сыграть решающую роль в установлении диагноза. Крайне важно также оценить данные биохимических анализов крови. В первую очередь должна быть возможность определить уровень креатинфосфокиназы (КФК), который повышается уже через несколько часов после возникновения острого инфаркта миокарда. Поскольку уровень КФК может повышаться и в результате ряда других причин (в первую очередь после любых повреждений мышц, например, после инъекций), должна быть возможность определения МВ-фракции КФК, повышение уровня которой специфично только для острого инфаркта миокарда. В последнее время для диагностики острого инфаркта миокарда с успехом используют определение в крови кардиоспецифичного тропонина Т, уровень которого повышается уже через 2 ч после возникновения инфаркта миокарда [8]. Как уже упоминалось, боли в грудной клетке далеко не всегда связаны с ишемией миокарда. Далее приводятся основные состояния, при которых могут возникать боли в грудной клетке и кратко даются их характерные особенности. Боли, связанные с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями Расслаивающая аневризма аорты Для этого состояния типично внезапное наступление боли. Боли обычно носят более интенсивный характер, чем при преходящей ишемии миокарда и даже чем при остром инфаркте миокарда. Боль часто иррадиирует в спину, поясницу, брюшную полость. Появление расслаивающей аневризмы аорты характерно для больных, длительно страдающих артериальной гипертонией. Тромбоэмболия легочной артерии При этом состоянии в первую очередь наблюдаются одышка, цианоз, шок, позднее - температурная реакция. Сами боли в грудной клетке достаточно похожи на боли, связанные с ишемией миокарда. Рентгенологическое обследование обычно помогает установить правильный диагноз. Острый перикардит Эта патология обычно является осложнением ряда длительно протекающих болезней - ревматизма, туберкулеза, уремии. Она может осложнить и течение тяжелой пневмонии. Типичен шум трения перикарда. Для острого перикардита характерно усиление боли при дыхании, а также наличие связи с положением тела больного: боли усиливаются в положении лежа на спине и уменьшаются в положении сидя. Боли, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями Заболевания органов брюшной полости Хорошо известно, что нередко при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта наблюдаются боли в грудной клетке. Это особенно типично для различных заболеваний пищевода. Известно также и то, что иногда при остром инфаркте миокарда боли локализуются в эпигастральной области (так называемый абдоминальный, или гастралгический вариант инфаркта миокарда), в связи с чем эти больные госпитализируются в хирургические стационары. При проведении дифференциального диагноза необходимо тщательно оценивать локализацию и иррадиацию болей, данные анамнеза, связь появления болей с приемом пищи. Спонтанный пневмоторакс Боли в грудной клетке при этом состоянии обычно сопровождаются одышкой и кашлем. Эти симптомы в сочетании с рентгенологической картиной достаточны для проведения дифференциального диагноза с болями, связанными с ишемией миокарда. Острая пневмония с плевритом Пневмония, осложнившаяся плевритом, может вызвать боль в грудной клетке. В таких случаях очевидна связь этой боли с дыханием, что наряду с аускультативными, рентгенологическими и лабораторными признаками позволяет поставить правильный диагноз. Опоясывающий лишай Клиническая картина при этом заболевании может быть весьма похожа на боли коронарного происхождения. Картина проясняется обычно при сборе анамнеза, снятии ЭКГ. Появляющиеся через несколько дней кожные проявления заболевания окончательно подтверждают диагноз. Вертеброгенные боли Как правило, боли, связанные с остеохондрозом позвоночника, носят длительный характер. При этом состоянии всегда очевидна связь болей в грудной клетке с дыханием, движениями, положением тела. Определяется также локальная болезненность при пальпации соответствующих позвонков и в области прохождения нервов. Нейроциркуляторная дистония За приступы стенокардии весьма часто принимают болевой синдром у больных так называемой нейроциркуляторной дистонией. И хотя боли при этом состоянии носят совершенно иной характер (боли длительные, отсутствует их связь с физической нагрузкой, есть связь с психо-эмоциональным напряжением, есть эффект от приема успокаивающих средств и валидола и нет эффекта от нитроглицерина), таким пациентам нередко ставят диагноз ИБС и назначают лечение соответствующими препаратами, не приносящее, как правило, никакого облегчения. Тактика врача при появлении острой боли в груди Безусловно, врач всегда должен попытаться определить происхождение боли в грудной клетке. Однако нередко для окончательной диагностики просто нет времени, поэтому во всех сомнительных случаях исходят из того, что боль имеет сердечное происхождение, поскольку именно боли сердечного происхождения таят в себе наибольшую опасность для жизни больного. Боли, связанные с физической нагрузкой Обычные приступы стенокардии напряжения проходят после прекращения нагрузки, их вызвавшей. Если боль не проходит через 2-3 мин после прекращения нагрузки, то необходимо прибегнуть к приему нитроглицерина. Никакие другие препараты (валидол, валокордин) неспособны купировать приступ стенокардии и не должны применяться с этой целью. Тактика врача при отсутствии эффекта от приема нитроглицерина описана ниже. Боли, возникшие в состоянии покоя Если боль в грудной клетке возникла в состоянии покоя, то врач безусловно сразу должен попытаться выяснить ее характер, руководствуясь диагностическими признаками, описанными ранее. Однако во всех сомнительных случаях следует относиться к этой боли как к боли, связанной с ишемией миокарда. Если больной находился в лежачем положении, то первое, что надо сделать, - посадить больного. Иногда только этот прием позволяет купировать приступ стенокардии покоя. Связано это с тем, что в положении лежа конечно-диастолическое давление в полости левого желудочка максимальное, это существенно увеличивает нагрузку на сердце. Одновременно необходимо дать больному одну из быстродействующих лекарственных форм нитратов. С этой целью традиционно используются таблетки нитроглицерина для приема под язык. Их действие начинается уже через 1 мин. Следует помнить, что капсулы, содержащие масляный раствор нитроглицерина, а также обычные таблетки изосорбида динитрата не должны использоваться для купирования приступов стенокардии, поскольку начало их действия отсрочено на несколько минут. Недостаток сублингвальных таблеток нитроглицерина - их плохая сохранность. После первого открывания пузырька их можно хранить не более 2-3 мес. Наряду с таблетками нитроглицерина для приема под язык в целях купирования приступов стенокардии можно использовать аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата (например, изокет-спрей, изомак-спрей, нитроминт), а также так называемые буккальные таблетки или пластинки нитроглицерина, наклеивающиеся на слизистую оболочку десны или щеки, например, отечественный препарат тринитролонг. Необходимо помнить о побочных действиях нитроглицерина (и других нитратов), с которыми особенно часто приходится сталкиваться в тех случаях, когда больной принимает препарат впервые. У большинства людей при первом приеме нитроглицерина отмечается довольно сильная головная боль, у многих больных она сохраняется и при регулярном применении этого препарата. В норме нитроглицерин вызывает снижение артериального давления (АД), в первую очередь систолического. Установлено, что эффективные дозы нитратов снижают систолическое АД в среднем на 15-20 мм рт. ст. Если реакция АД на прием нитроглицерина менее выражена, то эффект, как правило, будет недостаточным. Однако нередко нитроглицерин дает избыточный гемодинамический эффект, это часто встречается при первом его приеме. В таких случаях АД может снизиться весьма значительно, при этом может наблюдаться головокружение, чувство дурноты, иногда - появление коллапса. В последнем случае АД может вообще не прослушиваться. При возникновении коллапса в ответ на прием нитроглицерина, как правило, не требуется применения дополнительных лекарственных средств. Обычно достаточно придать больному горизонтальное положение и слегка приподнять ноги. Этот прием уменьшает депонирование крови в венах (основной механизм действия нитроглицерина) и способствует повышению АД. Типичный приступ стенокардии купируется через 1-3 мин после приема нитроглицерина. Если в течение этого времени боль не проходит, прием препарата необходимо повторить. Обычно не рекомендуется принимать более 3 таблеток нитроглицерина под язык в течение 10-15 мин. Если боли все же сохраняются, единственным способом их купировать является применение наркотических анальгетиков (их вводят только внутривенно!). В таких случаях можно заподозрить развитие у больного острого инфаркта миокарда и постараться как можно скорее уточнить диагноз. Для этого в первую очередь необходимо зарегистрировать ЭКГ. В ближайшие часы после возникновения приступа ангинозной боли необходимо взять анализ крови для определения КФК и кардиоспецифичного тропонина Т (см. выше). Во всех случаях, когда имеются признаки острого инфаркта миокарда или когда есть подозрения на его развитие, необходима срочная госпитализация больного в специализированный стационар. При подтверждении диагноза острого инфаркта миокарда необходимо также сразу же рассмотреть вопрос о возможности проведения тромболизиса (т.е. введения тромболитических препаратов), поскольку вероятность успеха этой процедуры тем выше, чем в более ранние сроки от начала ангинозных болей началось ее проведение. Принципиально возможно проведение тромболизиса врачами скорой помощи. В случае острого инфаркта миокарда на амбулаторном этапе необходима также медикаментозная коррекция возможных осложнений, в первую очередь нарушений сердечного ритма и проводимости, а также сердечной недостаточности. Заключение От того, насколько грамотно поведет себя врач при возникновении болей в грудной клетке, может зависеть жизнь больного. И хотя правильная диагностика в большинстве случаев не представляет особых затруднений, на практике, как уже отмечалось, врачебные ошибки встречаются нередко. Использование стандартных и относительно несложных обследований (целенаправленный сбор анамнеза, снятие ЭКГ, взятие биохимического анализа крови) практически всегда поможет принять верное решение.