Tyazhelye formy bronkhial'noy astmy

Abstract

Цель данной статьи - дать определение тяжелой бронхиальной астмы, описать патоморфологические и патофизиологические характеристики, определить основные лечебные программы при этой форме болезни.

Full Text

Бронхиальная астма относится к числу наиболее распространенных заболеваний в современном обществе. Так, среди взрослого населения болезнь регистрируется более чем в 5%; дети болеют еще чаще - в пределах 10% детского населения. В последние годы в рамках общества пульмонологов в России были проведены современные эпидемиологические исследования, методология которых была построена на рекомендациях Европейского респираторного общества. Важность этих исследований продиктована тем обстоятельством, что Минздрав РФ приводит предельно низкие цифры заболеваемости бронхиальной астмой, не превышающие нескольких промиллей. В международных масштабах официальные данные Минздрава РФ всегда вызывают удивление из-за столь низкой распространенности болезни среди жителей России. Проведенное эпидемиологическое исследование (С.М. Гавалов и соавт., И.В. Лещенко и соавт. и Т.Н. Биличенко и соавт.) позволило установить распространенность болезни - в Новосибирске и Москве среди детей и подростков она составила более 9%, среди взрослого населения Екатеринбурга - около 5%. Основываясь на этих как на наиболее доверительных эпидемиологических данных, можно утверждать, что бронхиальная астма так же актуальна в России, как и в других странах Европы; общее число больных астмой в стране приближается к 7 млн человек. Однако, как уже сообщалось, Минздрав РФ учитывает менее 1 млн. Возникает, естественно, вопрос: о каких больных идет речь? В официальную медицинскую статистику в первую очередь поступают сведения о тяжелых больных, которые неоднократно вызывают скорую помощь, по нескольку раз в год поступают в больницы и проходят длительные курсы стационарного лечения, т.е. преимущественно больные с тяжелым инвалидизирующим течением болезни. Если так трактовать официальную медицинскую статистику, то она соответствует мировой практике. В таком случае следует постулировать, что в России имеется около 7 млн больных бронхиальной астмой, из числа которых около 1 млн человек имеют тяжелые формы проявления болезни. На современном этапе тяжелые формы клинического проявления бронхиальной астмы являются актуальной проблемой медицинской науки. Наравне с повсеместным ростом числа больных, страдающих этой формой патологии органов дыхания, отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа нуждающихся в оказании неотложной помощи, которые часто требуют госпитализации в больницы в связи с тяжелым течением болезни. Обострение болезни подчас угрожает жизни больному человеку. В США отмечен рост смертельных исходов почти в 2 раза; в последние три десятка лет были описаны эпидемии смертей в Великобритании и Новой Зеландии. Определение тяжелой бронхиальной астмы Термин “тяжелая бронхиальная астма” включает целый ряд клинических синдромов, которых объединяет угрожающее жизни больного человека обострение болезни. В русскоязычной медицинской литературе чаще всего используется два термина: астматическое состояние и анафилактический шок; в то время как в англоязычной литературе используются следующие термины: acute severe asthma, status asthmatics, brittle asthma, fatal asthma, chronic difficult asthma, sudden onset attacks, slow onset attacks. Естественно, возникает вопрос: это термины - синонимы или же они отражают различные формы тяжелого течения бронхиальной астмы? Русские аналоги приведенных англоязычных терминов могли бы быть следующими: острая тяжелая астма, астматическое состояние, нестабильная астма, фатальная астма, тяжелая хроническая астма, внезапно возникшая тяжелая астматическая атака, медленно развивающаяся астматическая атака. Термин “острая тяжелая астма” подразумевает острое начало болезни, которое протекает так тяжело, что угрожает жизни больного человека. Астматическое состояние характеризуется клинической картиной нарастающего обострения и резкого снижения эффективности бронхорасширяющих препаратов. В клинической картине обострения бронхиальной астмы появляется такой синдром, как " немое легкое"; в особо тяжелых случаях развивается гипоксическая кома. "Нестабильная бронхиальная астма" - относительно новый термин для российской медицины. Этим термином описываются больные бронхиальной астмой с якобы хорошо подобранным лечением, однако с внезапно возникающими тяжелыми обострениями. Выделяют две формы нестабильной бронхиальной астмы. Ярким примером может служить аспириновая форма болезни, когда внезапное тяжелое обострение провоцируется приемом аналгезирующих препаратов. Термин "хроническая тяжело протекающая бронхиальная астма" применяют в тех случаях, когда болезнь плохо контролируется ингаляционными глюкокортикостероидами; возникает необходимость назначения системных стероидных гормональных препаратов. Термин "фатальная астма" используют для описания внезапной смерти у больного, страдающего бронхиальной астмой. Необходимо сказать, что данная тема недостаточно разработана в отечественной медицинской школе. Внезапно и замедленно возникшая астматическая атака отражает темпы развития обострения заболевания. Так, примером может служить замедленное обострение болезни, возникающее при респираторной вирусной инфекции. Таким образом, тяжелая форма бронхиальной астмы не является однородным понятием; под этим термином объединен целый ряд синдромов, отражающих степень тяжести болезни. Однако следует подчеркнуть, что их объединяет: снижение эффективности бронхорасширяющих препаратов, вплоть до парадоксального действия, и угрожающие жизни больного человека обострения. Патоморфологические и патофизиологические характеристики тяжелой бронхиальной астмы Определение заболевания основано на воспалительной концепции. В последние годы дискуссируется вопрос о морфологических особенностях тяжелого течения болезни; в этом плане достигнут определенный прогресс. Основными морфологическими изменениями при бронхиальной астме являются повреждение эпителиальных клеток и их гибель; десквамативный эпителий скапливается в просвете дыхательных путей вместе с вязким бронхиальным секретом, эозинофилами лимфоцитами. Таким образом, в просвете дыхательных путей образуется слизистая пробка, порой обтурируя полностью просвет дыхательных путей (синдром "немого легкого"). Для тяжелых форм бронхиальной астмы характерна массовая гибель эпителиальных клеток и большое количество слизистых пробок. Другой морфологической особенностью болезни являются изменения, наступающие в базальной мембране. Базальная мембрана утолщена, в ее ретикулярной части формируются рубцовые изменения. Описываемые морфологические изменения базальной мембраны являются патогномоничной чертой бронхиальной астмы, что её отличает от хронического бронхита и других хронических заболеваний дыхательных путей. Тяжелые формы заболевания сопровождаются более выраженными изменениями в базальной мембране. Считается, что выявление при морфометрических изменениях значительного утолщения базальной мембраны характерно для тяжелых хронических форм бронхиальной астмы. Большие изменения происходят со стороны бокаловидных и серозных желез, которые находятся в состояние гипертрофии и гиперплазии. Считается, что описываемые изменения тем выраженнее, чем тяжелее протекает болезнь. В lamina propria происходит активный ангиогенез. Однако более всего коррелирует с тяжестью течения заболевания гипертрофия гладких мышц бронхов. При тяжелых формах бронхиальной астмы мышечная масса возрастает более чем на 200%. В последние годы активно обсуждается процесс морфологической перестройки (ремоудилинг). Для ремоудилинга характерны выраженная десквамация эпителиальных клеток; оголение базальной мембраны, которая утолщена, и в ее ретикулярной части отмечается фиброзный процесс; гипертрофия гладких мышц и ангиогенез. Тяжелые формы бронхиальной астмы связывают с процессом ремоудилинга, при котором происходят не только морфологические изменения, но также видоизменяется функция многих клеток (эозинофилов, тучных клеток, миофибробластов). Новые знания этих морфологических и биологических изменений, наступающих при прогрессирующих формах бронхиальной астмы, оказывают влияние на программы лечения. Так, существенно меняются лечебные подходы по использованию бронхорасширяющих средств, глюкокортикостероидов; ведется активный научный поиск новых препаратов, позволивших более успешно влиять на течение тяжелых форм бронхиальной астмы. Особое внимание уделяется регулированию процесса гипертрофии гладких мышц. Трофическими факторами гипертрофии гладких мышц являются гистамин, тромбин, тромбоксан А2, эндотелин, эпидермальный фактор роста, триптаза, интерлейкин 1. Необходимо подчеркнуть, что глюкокортикостероиды не оказывают влияния на этот процесс; с ними связывают миопатию респираторных мышц (диафрагма, межреберные мышцы и мышцы верхнего плечевого пояса). Некоторая перспектива открылась с внедрением ингибиторов лейкотриеновых рецепторов, способных приостановить нарастающую гипертрофию гладких мышц бронхов. Снижение эффективности глюкокортикостероидов при тяжелых формах бронхиальной астмы связывают с изменениями спектра клеток воспаления, аккумулирующихся в слизистой дыхательных путей. Эозинофильная инфильтрация уступает место преимущественной миграции нейтрофилов, что, возможно, оказывает влияние на биологические эффекты стероидов. Большой интерес представляет изучение причинных факторов, способных приводить к тяжелому течению обострения бронхиальной астмы. Наиболее часто инфекционные вирусные заболевания дыхательных путей приводят к обострению бронхиальной астмы. Человек, склонный к аллергическим реакциям, на вирусное респираторное заболевание отвечает повышенной продукцией интерлейкинов 4 и 5, что происходит вследствие высокой поляризации Th2-клеток. Иммунологический ответ на вирусное заболевание человека с нормальными физиологическими реакциями проявится повышенной продукцией g-интерферона. Этот процесс происходит при активации Th1- клеток. Таким образом, биологические закономерности лежат в основе того, почему у больных бронхиальной астмой наступает обострение при вирусных респираторных заболеваниях. Обострение болезни происходит на 3-5-й день от острого инфекционного начала. В эти сроки увеличивается число эозинофилов в периферической крови и возрастает их миграция в слизистую дыхательных путей. Наиболее частыми вирусами, которые приводят к обострению бронхиальной астмы, являются: короновирусы, риновирусы, пара-инфлюэнции, респираторно-синциальный. Вирусы приводят к повреждению эпителиальных клеток, нарушается мукоцилиарный клиренс, снижаются механизмы защиты слизистых дыхательных путей, что способствует адгезии и инвазии микроорганизмов. Воспаление, вызванное вирусным проникновением, сопровождается увеличением активности медиаторов воспаления (цитокины, оксид азота, кинины, метаболиты арахидоновой кислоты, активные формы кислорода). В процессе воспалительной реакции, индуцированной вирусным повреждением, изменяется сенситивность холинергических рецепторов, наступает дисрегуляция бета - рецепторов, таким образом нарушается регуляция не холинергической - не адренергической системы. Больные бронхиальной астмой становятся чрезвычайно чувствительными к воздействию факторов, обладающих констрикторными свойствами. Если учесть, что каждый человек в течение одного календарного года несколько раз переносит острое респираторное заболевание, то становятся понятными роль и значение этих заболеваний в возникновении обострения бронхиальной астмы. Некоторая часть из этой многочисленной группы больных переносит тяжелое обострение основного заболевания. Определенная группа лекарственных препаратов может привести к тяжелым обострениям бронхиальной астмы; в первую очередь это касается аспирина и анальгетиков. Больные бронхиальной астмой, имеющие такие проявления, как обильная ринорея, отек слизистой носа, полипозные разрастания, периорбитальный отек, уртикарные высыпания, всегда должны вызывать настороженность при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов. Среди больных так называемой аспириновой астмой отмечается самый высокий процент смертельных исходов, что связывают с неосторожным назначением врачами разных специальностей нестероидных противовоспалительных препаратов. При этой форме заболевания больным часто рекомендуют прием системных стероидных препаратов. В последние годы стали назначать ингибиторы лейкотриеновых рецепторов, что значительно улучшило прогноз при непереносимости к аспирину. В кардиологической практике широкое применение нашли бета - блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Блокаторы бета- рецепторов относятся к числу бронхоконстрикторов, поэтому они противопоказаны больным бронхиальной астмой. В клинической практике встречаются больные ишемической болезнью сердца, которые длительное время успешно лечатся этой группой препаратов, однако часто после перенесенного вирусного заболевания их прием начинает провоцировать бронхоспазм. Другая распространенная группа препаратов, назначаемая у больных кардиологического профиля, - ИАПФ. Они достаточно в высоком проценте случаев (более чем в 30%) приводят к кашлю и более чем в 4% вызывают обострение бронхиальной астмы. Необходимо отметить, что ингибиторы рецепторов ангиотензина (AT) не провоцируют возникновения кашля и обострения бронхиальной астмы. На возникновение тяжелого течения заболевания большую роль оказывают факторы внешней среды. Среди поллютантов с выраженным бронхоконстриктивным действием числятся диоксиды серы и азота, озон, черный дым. Повреждающее действие аллергенов потенцируется при одновременном воздействии на дыхательные пути поллютантов. В последние годы накопились данные об агрессивном воздействии табачного дыма на дыхательные пути человека. Многокомпонентный табачный дым оказывает выраженное нарушение мукоцилиарного клиренса, некоторые его компоненты выступают в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию. Тяжелая форма бронхиальной астмы характеризуется высокой степенью гиперреактивности дыхательных путей, высоким уровнем сопротивления дыхательных путей воздушному потоку и резким снижением клинической эффективности бронхорасширяющих препаратов. Взаимосвязь всех трех составляющих тяжелое течение бронхиальной астмы происходит из воспалительного процесса в дыхательных путях. Так, установлено, что высокое сопротивление дыхательных путей находится в прямой корреляционной зависимости от степени аккумуляции воспалительных клеток в стенке бронхов. Подобная закономерность распространяется и на снижение эффективности бетаагонистов, и на возрастающую степень гиперреактивности. Феномен гиперреактивности лежит в основе выделения нестабильной бронхиальной астмы. Выделяют две формы нестабильной бронхиальной астмы. Первая характеризуется высокой степенью вариабельности пиковой скорости выдоха (ПСВ), хотя лечение подобрано на основании формуляра. В клинической картине таких больных превалируют симптомы внезапного обострения бронхиальной астмы. Обострению заболевания предшествует большой перепад в показателях утренней и вечерней ПСВ, превышающий 20%. Эти изменения всегда должны насторожить врача, и такой больной должен быть подвергнуть тщательной ревизии в отношении проводимой терапии. У описываемой категории больных, кажется, назначены адекватные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и пролонгированные бета2-агонисты, однако их состояние нестабильное. Возможно, что нестабильность связана с ингаляторами, которые содержат фреон, поэтому, сохранив эти же препараты, но назначив их в виде сухой пудры, можно значительно улучшить состояние больных. Вторая клиническая форма нестабильной бронхиальной астмы характеризуется внезапным развитием тяжелого обострения, хотя исходно больной человек получал индивидуально подобранное лечение с хорошим эффектом. Примером такого клинического варианта служат больные с непереносимостью аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов, у которых при хорошем исходном состоянии может разыграться тяжелейшее обострение после приема провоцирующего лекарства. Малоизученной проблемой остается внезапная смерть больных бронхиальной астмой. В Великобритании в середине 60-х годов наблюдалась эпидемия смертей у больных бронхиальной астмой, которую связали с бесконтрольным использованием в высоких дозах неселективных симпатомиметиков. В тот период были описаны внезапные смерти больных бронхиальной астмой, которые случались на фоне спокойного дыхания. Экспериментальные данные показали, что симпатомиметики могут оказывать кардиотоксическое действие особенно при гипоксических состояниях; с этим неблагоприятным действием симпатомиметиков связывают возможность развития фибрилляции желудочков и внезапной смерти больного при удовлетворительном исходном состоянии дыхательной функции. Особое место в течении тяжелой бронхиальной астмы занимает астматическое состояние (status asthmaticus). Возникновению астматического состояния у больных бронхиальной астмой предшествует обострение заболевания, и проходит несколько дней и даже недель до того, как разовьется такое тяжелое обострение. Наиболее характерной чертой данного периода обострения заболевания является резкое снижение бронхорасширяющей эффективности симпатомиметиков, и более того, это начинает носить парадоксальный характер. Очень важным аспектом в ведении этой категории больных является ранняя диагностика и адекватное лечение, которое предотвратило бы развитие комы. Оценка состояния больного Оценка состояния больных включает клиническую картину обострения, сферу сознания, степень общего утомления, характер цианоза, утомление дыхательной мускулатуры, данные перкуссии и аускультации. Клиническая картина астматического состояния свидетельствует о крайней степени тяжести больного бронхиальной астмой. Больной человек занимает вынужденное положение - сидит в постели, руками фиксирует верхний плечевой пояс, на расстоянии слышны свистящие хрипы, речь с таким человеком крайне затруднена, так как каждое слово сопровождается гнетущим ухудшением состояния больного. Обращает на себя внимание непродуктивный кашель, он возникает редко, мокрота из-за выраженной вязкости не отходит, с появлением кашля состояние больного становится еще хуже; описываемой клинической картине обострения заболевания предшествует интенсивное использование дозированных ингаляционных симпатомиметиков. Необходимо помнить, что с помощью этих препаратов вывести больного из астматического состояния не удастся. Большое прогностическое значение в оценке состояния больного имеет сфера сознания. При нарастающих проявлениях гипоксии больные могут быть возбуждены, возбуждение заканчивается судорогами и комой, что свидетельствует о критическом состоянии больного человека. Возбуждению и коме предшествует прогрессивно нарастающее утомление больного, весь его организм направлен на то, чтобы преодолеть сопротивление выдоху: короткий вдох и без паузы продолжительный болезненный и трудный выдох. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура верхнего плечевого пояса, межреберных мышц, работа диафрагмы напряжена. Степень дыхательной недостаточности всегда следует оценивать по участию мышц шеи в акте дыхания, западению межреберных промежутков и появлению торакоабдоминальной дискоординации; появление указанных признаков свидетельствует о тяжелом проявлении астматического состояния. Другим неблагоприятным признаком тяжелой формы бронхиальной астмы является появление синего диффузного цианоза, свидетельствующего о существенных изменениях в транспорте кислорода. Перкуссия и аускультация позволяют получить очень важную диагностическую информацию. Приступ бронхиальной астмы может осложниться развитием пневмоторакса, что чаще встречается у молодых пациентов. Перкуссия как необходимый метод обследования может позволить заподозрить пневмоторакс; окончательный диагноз ставят после рентгенографии органов грудной клетки. Аускультация может выявить важный феномен, который свидетельствует об определенной степени тяжести заболевания, речь идет о "немом легком". С появлением синдрома " немое легкое" обращает на себя внимание диспропорция: хрипы, выслушиваемые дистанционно у постели больного человека, и их отсутствие при аускультации легких. Появление описываемого синдрома свидетельствует о тяжелом и прогностически неблагоприятном течении обострения бронхиальной астмы, которое сопровождается нарастающей гипоксимией и гиперкапнией. Особого внимания заслуживает оценка функции внешнего дыхания, которая оценивается по количеству и качеству отделяемой мокроты, продуктивности кашля, результатам перкуссии и аускультации у постели больного человека. Рекомендуется прибегать к исследованию пиковой скорости выдоха, и показатели ниже 200 л/мин свидетельствуют о тяжелом обострении бронхиальной астмы. Острая дыхательная недостаточность сопровождается появлением парадоксального пульса. Методология определения парадоксального пульса: первый тон Короткова измеряется на высоте вдоха и при повторном измерении на глубине выдоха, если разница превышает 12 мм рт.ст., то можно говорить о положительном симптоме - парадоксальный пульс. Синдром "немое легкое" и положительный парадоксальный пульс свидетельствуют о тяжелом проявлении астматического состояния, требующего проведения неотложных мероприятий. Лечебная программа при тяжелых формах бронхиальной астмы Лечебная программа осуществляется обязательно при участии врача, обеспечивается подача медицинского кислорода (2-4 л в 1 мин). Медикаментозные средства, которые применяются при лечении астматического состояния, мало отличаются от базисной терапии. Однако способ доставки, лекарственная форма этих препаратов существенно отличаются от тех, которые используются для поддержания ремиссии больных бронхиальной астмой. При астматическом состоянии назначают препараты с коротким эффектом действия, т.е. прекращают применение пролонгированных симпатомиметиков (сальметерол, формотерол, сальтос) и теофиллинов (теопэк, теодур и т.д.), если они были назначены до обострения заболевания. Этот принцип продиктован необходимостью титровать дозы препаратов в короткий промежуток времени. Следует особенно привлечь внимание к тому, что необходимо избегать назначения пролонгированных (депо) стероидных препаратов - они противопоказаны при бронхиальной астме. Лечение следует начинать с сальбутамола в дозе 2,5 или 5 мг раствора через небулайзер. Эта доза может быть повторена в течение последующих 40-60 мин. Может возникнуть вопрос в связи с тем, что ранее было высказано предположение о негативной роли симпатомиметиков в лечении астматического состояния. Введение сальбутамола через небулайзер позволяет избежать ингаляций фреонов, что существенно в достижении желаемого эффекта. В указанных дозах сальбутамол оказывает стимулирующее действие на работу дыхательных мышц, что очень важно в борьбе с их утомлением. Хороший эффект достигается при сочетании сальбутамола и ипратропиума бромида, который потенцирует эффект бронходилатации. Глюкокортикостероиды назначают по жизненным показаниям у больных с астматическим состоянием. При начальных проявлениях астматического состояния предпочтение следует отдавать назначению ингаляционных форм стероидов (будесонид) в виде суспензии для небулайзер - терапии. Однако на практике врачи России чаще назначают преднизолон per os в дозе 30 мг или же внутривенно 200 мг гидрокортизона. Необходимо подчеркнуть, что внутривенное введение эуфиллина не является назначением первой линии. Снижение напряжения кислорода до 60 мм рт.ст. и увеличение напряжения углекислоты выше 45 мм рт.ст. свидетельствуют о тяжелой стадии дыхательной недостаточности у больного с астматическим состоянием и должны рассматриваться как абсолютное показание к проведению искусственной вентиляции легких. Большую перспективу имеет назначение гелия в подогретом виде. Аэрозоль с гелием существенно снижает уровень турбулентности воздушного потока в дыхательных путях, тем самым улучшает газообменную функцию легких.