Kommentarii k algoritmu: boli v poyasnitse

Abstract

Боли в пояснице - одна из наиболее частых жалоб, предъявляемых в терапевтической практике, и основная причина временной нетрудоспособности. Как правило, боли в пояснице имеют доброкачественное течение, и большинство пациентов выздоравливают в течение 3 мес. Первоначальная оценка пациента при болях в пояснице должна включать полный сбор анамнеза и тщательное физикальное исследование, что позволяет выявить лиц, возможно имеющих серьезное заболевание и требующих более широкого обследования. Обязательным является полное исследование неврологического статуса.

Full Text

Боли в пояснице - одна из наиболее частых жалоб, предъявляемых в терапевтической практике, и основная причина временной нетрудоспособности. Как правило, боли в пояснице имеют доброкачественное течение, и большинство пациентов выздоравливают в течение 3 мес. У менее чем 5% пациентов боли в пояснице являются хроническими; из них лишь у небольшого числа причиной такой жалобы являются какие-либо серьезные заболевания. Первоначальная оценка пациента при болях в пояснице должна включать полный сбор анамнеза и тщательное физикальное исследование, что позволяет выявить лиц, возможно имеющих серьезное заболевание и требующих более широкого обследования. Обязательным является полное исследование неврологического статуса. Если в процессе неврологического обследования выявлены мышечная слабость, нарушения чувствительности или снижение рефлексов, показано незамедлительное инструментальное обследование. Во время первого исследования никогда не следует также забывать об аневризме брюшного отдела аорты, поскольку смертность, связанная с ее разрывом, превышает 50%. Если имеются физикальные или неврологические (в том числе расстройства функции тазовых органов) находки, показано немедленное проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Быстрое начало интенсивных болей в пояснице указывает на возможность разрыва или расслоения аневризмы брюшного отдела аорты. Такой диагноз может быть заподозрен в случае обнаружения при физикальном обследовании пульсирующего образования в эпи- или мезогастрии. Кровотечение из аневризмы в ретроперитонеальную область может привести к иррадиации болей по задней поверхности бедер. В отличие от острых мышечно-скелетных болей, при которых, как правило, пациент может найти положение, при котором боль уменьшается, кровоточащая или расслаивающая аневризма аорты вызывает постоянные боли, не зависящие от положения тела. В большинстве случаев аневризма брюшной аорты является следствием атеросклероза, и поэтому поражает в основном мужчин старше 50 лет. Более 50% таких пациентов страдают также артериальной гипертензией. Иногда растяжения в пояснично-крестцовой области могут быть настолько тяжелыми, что с помощью физикального обследования невозможно отличить истинную мышечную слабость от слабости, обусловленной болевым синдромом. В таких случаях, если на КТ ничего не находят, начинают симптоматическую терапию; дальнейшее обследование проводят, если боли сохраняются или прогрессируют (см. N 6). В большинстве случаев поясничные боли появляются остро на фоне выполнения необычной для пациента и интенсивной физической нагрузки. При таких условиях, если неврологический статус в норме, а поражение брюшной аорты маловероятно, пациента можно начать лечить симптоматически с последующим более глубоким обследованием в случае, если боли не проходят в течение нескольких недель. Иногда в начале обследования пациентов с болями в пояснице проводят рентгенологические исследования брюшной полости или пояснично-крестцового отдела позвоночника, однако следует помнить, что обнаруженные отклонения не обязательно являются причиной данного болевого приступа. Рентгенография - относительно дешевый метод, и может быть полезен для выявления целого ряда нарушений, от переломов костей до камней в почках. Многие из обнаруживаемых изменений позволяют лишь предположить правильный диагноз, и для его подтверждения могут потребоваться дополнительные исследования. Кроме того, некоторые рентгенологические изменения могут оказаться сопутствующими находками, не являющимися причиной болей. Остеохондроз позвоночника является, по-видимому, наиболее частой причиной хронических поясничных болей у лиц старше 50 лет. Это дегенеративное заболевание межпозвоночных дисков, при котором со временем происходит уменьшение их высоты. В результате нарушается механический баланс между костными структурами позвоночного столба, в том числе - межпозвоночными суставами, что и является причиной болей. Пациенты испытывают постоянные умеренные боли в пояснице с эпизодическим их усилением. Рентгенологические исследования выявляют уменьшение высоты междисковых пространств и наличие краевых остеофитов - костных разрастаний по краям тел позвонков. Частыми причинами болей в пояснице являются различные доброкачественные и злокачественные заболевания тазовых органов. К ним относятся эндометриоз, миомы матки, менструальные схваткообразные боли и даже беременность. У мужчин к появлению поясничных болей могут приводить заболевания предстательной железы, в том числе - хронический простатит. Наличие некоторых заболеваний в области таза, например, - опухолей, можно предположить уже на основе рентгенографии и подтвердить мануальным обследованием тазовых органов. КТ или МРТ могут помочь уточнить размеры и степень распространения опухолей. Руководствуясь результатами физикального обследования и рентгенологических исследований, можно провести дополнительные исследования, если диагноз остается неопределенным. КТ - чувствительный инструмент для диагностики патологических изменений поясничного отдела позвоночника, вызывающих сдавление корешков спинномозговых нервов. Для выявления ранних стадий поражения позвонков, не заметных при обычной рентгенографии, может быть полезна сцинтиграфия костей скелета. Большие трудности для диагностики представляют инфекционные поражения позвоночного столба. Инфекция может затрагивать как дисковые пространства (дисцит), так и сами позвонки (спондилит). Обычная рентгенография, как правило, мало информативна, если, конечно, нет паравертебрального абсцесса или остеомиелита; намного более чувствительны для выявления инфекции КТ и МРТ. Формирование эпидурального абсцесса следует заподозрить в том случае, когда у пациента с предполагаемой или доказанной бактериемией появляются и постепенно усиливаются “разлитые” боли по всей поясничной области, продолжающиеся на протяжении дней и недель. Быстрое прогрессирование болей, корешковых симптомов и слабости в нижних конечностях также указывают на наличие эпидурального абсцесса. Туберкулезный спондилоартрит начинается в теле позвонка и в конечном счете приводит к его коллапсу. Острый пиелонефрит тоже часто проявляется болями в пояснице, хотя чаще такие боли локализуются в боковых отделах живота. Грыжи межпозвоночных дисков при рентгенографии позвоночника не визуализируются; однако их можно обнаружить при КТ или МРТ. МРТ позволяет даже обнаружить поражение диска, не визуализирующееся при КТ. Чаще всего грыжи дисков локализуются на уровнях L4-L5 или L5-S1. Грыжа диска с компрессией корешка S1 вызывает обычно типичную люмбоишиалгию, с иррадиацией болей по задней стороне бедра, переднебоковой области голени и заднебоковой области стопы. Для болей в спине, связанных с патологией межпозвоночных дисков, характерно усиление при кашле и чихании. Боли в спине, появляющиеся после длительной ходьбы, указывают на возможность стеноза позвоночного канала. Заболевание проявляется синдромом спинальной (псевдоперемежающейся) хромоты. Пациент предъявляет жалобы на боли и судороги в пояснице и ягодицах, появляющиеся при ходьбе. Боль успокаивается в положении сидя или лежа, однако вновь усиливается при возобновлении физической нагрузки. Физикальное обследование не позволяет обнаружить какие-либо отклонения в состоянии покоя, однако сразу после физической нагрузки можно выявить слабость в нижних конечностях, снижение рефлексов и нарушения чувствительности. Если причиной такой перемежающейся хромоты является стеноз позвоночного канала, ведущее значение для его диагностики имеет КТ. Ревматическая полимиалгия - это синдром, развивающийся у пожилых пациентов, начинающийся, как правило, с постепенно усиливающихся болей и скованности в проксимальных отделах верхних конечностей и сопровождающийся значительным увеличением СОЭ, иногда даже до 100 мм/ч. Ревматическая полимиалгия может также проявляться болями в проксимальных отделах нижних конечностей и пояснице. Диагностика ревматической полимиалгии важна ввиду того, что у 30-50% пациентов она сопровождается височным (гигантоклеточным) артериитом. При неправильной диагностике и отсутствии лечения височный артериит может привести к потере зрения. При жалобах на боли в пояснице и отсутствии существенных отклонений при физикальном обследовании не следует забывать и о возможности симуляции с какой-либо целью. Однако симуляцию следует диагностировать методом исключения, поскольку иногда даже достаточно выраженные изменения никак себя не проявляют при физикальном обследовании. Пациенты, имеющие наркотическую зависимость, могут предъявлять жалобы на продолжающиеся боли в спине, чтобы получить дополнительную дозу наркотиков. Приблизительно у 2% пациентов с болями в поясничной области диагноз так и не удается установить. Периодические проводимые повторные обследования позволяют выявить причину болей только у одной трети таких больных.