Ostrye koronarnye sindromy: antiishemicheskaya i simptomaticheskaya terapiya

Abstract

В настоящее время основу медикаментозной терапии острых коронарных синдромов составляют антитромботические препараты (тромболитические препараты при остром ИМ и гепарин и аспирин при нестабильной стенокардии).Нитровазодилататоры, -адреноблокаторы и антагонисты кальция, по-видимому, не улучшают течения и исходов острых коронарных синдромов, однако широко используются в качестве антиангинальных (антиишемических) средств. В некоторых случаях ингибиторы АПФ, инсулин, возможно, соли магния могут быть полезными при лечении острых коронарных синдромов.

Full Text

Список сокращений: АД - артериальное давление, АПФ - ангиотензинпревращающий фермент, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ИМ - инфаркт миокарда, КШ - коронарное шунтирование, ОКС - острый коронарный синдром, СД - сахарный диабет, СН сердечная недостаточность, ТЛТ - тромболитическая терапия, ЧСС - частота сердечных сокращений, ЧТКАП - чрескожная транслюминальная каротидная ангиопластика, ЭКГ - электрокардиограмма Ишемическая болезнь сердца (ИБС) включает в себя широкий спектр клинических синдромов - от бессимптомной ишемии миокарда и стенокардии до нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда (ИМ). В зависимости от клинических проявлений, особенностей течения и особенно от исходов разнообразные формы ИБС можно разделить на две основные группы - хронические и острые коронарные (ишемические) синдромы (табл. 1). Прогностически наиболее неблагоприятными являются острые коронарные синдромы, к которым обычно относят нестабильную стенокардию и острый трансмуральный и нетрансмуральный ИМ. Иногда к острым коронарным синдромам относят острую окклюзию коронарной артерии, которая развивается, например, во время проведения баллонной ангиопластики, а также случаи внезапной остановки кровообращения у больных ИБС с последующей успешной реанимацией или без нее. Предполагают, что в основе всех острых коронарных синдромов лежит разрыв “покрышки” атеросклеротической бляшки и образование пристеночного тромба, который приводит к полной или частичной окклюзии магистральной коронарной артерии. Таблица 1. Классификация ИБС А. Хронические коронарные (ишемические) синдромы: Стабильная стенокардия напряжения Безболевая ишемия миокарда Вазоспастическая стенокардия Микроваскулярная стенокардия Ишемическая кардиомиопатия Б. Острые коронарные (ишемические) синдромы: Внезапная сердечная (коронарная) смерть Острый трансмуральный инфаркт миокарда (с зубцом Q) Острый нетрансмуральный инфаркт миокарда (без зубца Q) Нестабильная стенокардия Острая окклюзия коронарной артерии во время инвазивных вмешательств (например, при коронарной баллонной ангиопластике) В первые часы и сутки после возникновения ангинозного приступа практически невозможно с определенностью сказать, развиваются ли у данного больного острый ИМ или нестабильная стенокардия. Поэтому в первые 24-72 ч после возникновения ангинозного приступа при выборе лечебных вмешательств в первую очередь учитывают не конкретную форму острого коронарного синдрома, а начальные изменения ЭКГ. В связи с этим различают острые коронарные синдромы с подъемом сегмента SТ и без подъема сегмента SТ. Считается, что подъем сегмента SТ указывает на полную тромботическую окклюзию коронарной артерии и предшествует развитию трансмурального ИМ, если только не наступает лизис окклюзирующего тромба, спонтанный или вызванный тромболитическими препаратами. Можно значительно ограничить размеры некроза миокарда и тем самым улучшить прогноз при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента SТ, если в первые 6 ч после возникновения ангинозного приступа восстановить кровоток по окклюзированной коронарной артерии с помощью тромболитических препаратов или баллонной ангиопластики. Таблица 2. Эффективность бета-адреноблокаторов в остром периоде инфаркта миокарда (наблюдение от 2 суток до 6 недель) Препарат Число исследований Относительный риск смерти Атенолол 3 0,93 Лабетолол 1 1,84 Метопролол 3 0,88 Окспренолол 4 1,30 Пиндолол 1 1,00 Практолол 4 1,23 Пропранолол 14 1,00 Тимолол 5 0,72 В целом 35 0,96 (0,85-1,08) Таблица 3. Влияние метопролола на течение и исходы острого ИМ (исследование MIAMI, 1985) Подгруппы больных Плацебо Метопролол D, % В целом 142/2901 (4,9) 123/2877 (4,3) - 13 Мужчины 101/2240 (4,5) 95/2244 (4,5) - 6 Женщины 41/661 (6,2) 28/6336 (4,4) - 29 До 60 лет 27/1505 (1,8) 27/1460 (1,9) + 3 Старше 60 лет 115/1396 (8,2) 96/1417 (6,8) - 18 ИМ в анамнезе 36/467 (7,7) 21/459 (4,6) - 41 Без ИМ в анамнезе 105/2433 (4,3) 102/2418 (4,2) - 2 Время до введения метопролола: 6,7 ч 72/1477 (4,9) 68/1415 (4,8) - 1 >6,7 ч 70/1424 (4,9) 55/1462 (3,8) - 24 ИМ с зубцом Q 120/1562 (7,6) 92/1463 (6,3) - 18 ИМ без зубца Q 17/537 (3,2) 28/565 (4,0) + 52 Примечание. В скобках - процент. Таблица 4. Опасности внутривенного введения атенолола в остром периоде ИМ после тромболитической терапии в исследовании GUSTO-1 (1998) Показатель Атенолол внутривенно (5 мг 2 раза) + внутрь (n=16406) Атенолол (50-100 мг/сут) только внутрь (n=6732) p Смерть 504 (3,1) 214 (3,0) N.S. Застойная сердечная недостаточность 14,3 10,7 <0,01 Повторная ишемия миокарда 22,1 18,9 <0,01 Фибрилляция желудочков 5,4 4,7 N.S. Временная ЭКС 6,0 4,0 <0,01 Шок 3,3 2,2 <0,01 Примечание. Здесь и в табл. 9: в скобках - процент. Таблица 5. Эффективность и безопасность антагонистов кальция при остром ИМ Препарат Число исследований Длительность наблюдения, нед Относительный риск смерти, % Риск повторного ИМ, % Верапамил (DAVIT-I) 1438 1 +15 +53 Дилтиазем* (DRS) 576 2 +23 - 44 Нифедипин (n=5) 6379 1-6 +17 +34 * В исследование DRS (Diltiazem Reinfaction Study, 1986) были включены лишь больные с ИМ без зубцов Q. Таблица 6. Влияние нисолдипина-CC на исходы острого ИМ (исследование DEFIANT-II, 1997) Исходы за 6 мес Плацебо (n=272) Нисолдипин (n=270) Cердечные события: смерть 7 1 (р<0,07) повторный ИМ 14 11 застойная СН 8 8 нестабильная стенокардия 21 11 стенокардия покоя 13 6 стенокардия 18 13 напряжения Реваскуляризация 48 46 ЧТКАП 31 29 КШ 17 17 Таблица 7. Влияние ингибиторов АПФ на общую смертность больных острым ИМ (начало терапии в первые 14 дней заболевания) Исследование АПФ Плацебо RR Mortarino 0/10 0/11 1,10 (0,02-60,30) Oldroyd 8/49 5/50 1,69 (0,54-5,36) Nabel 0/20 1/18 0,29 (0,01-7,44) Sharpe 3/50 2/50 1,43 (0,27-7,61) SMILE 50/772 65/784 0,77 (0,52-1,12) EDI 1/47 0/42 2,74 (0,11-69,15) ECCE 2/104 3/104 0,71 (0,14-3,67) CONSENSUS-2 312/3044 289/3046 1,10 (0,93-1,31) SAVE 228/1115 275/1116 0,79 (0,64-0,96) AIRE 170/1004 222/982 0,70 (0,56-0,87) PRACTICAL 12/150 12/75 0,46 (0,20-1,06) Sogaard 1/29 1/29 1,00 (0,10-10,20) CATS 13/149 10/149 1,31 (0,57-3,05) TRACE 304/876 369/873 0,73 (0,60-0,88) EDEN 1/239 0/117 1,48 (0,06-36,56) Всего 1105/7658 1251/7446 0,83 (0,71-0,97) Таблица 8. Снижение смертности больных ИМ под влиянием ингибиторов АПФ (метаанализ) Снижение смертности, % Число спасенных жизней на 1000 леченных больных Возраст <75 лет 12 7 >75 лет - -6 ИМ в анамнезе Нет 6 4 Да 8 8 Класс тяжести по Killip 1 5 3 >1 9 14 Локализация ИМ Передний 13 11 Другой 1 1 ЧСС <100 в 1 мин 5 3 >100 в 1 мин 14 23 Сахарный диабет Нет 6 4 Да 14 17 Таблица 9. Влияние инсулинотерапии в остром периоде ИМ на его отдаленные исходы (исследование DIGAMI, 1995, 1996) Исход Контроль, n=314 Инсулин, n=306 Р Смертность в стациона ре 35 (11) 28 (9) N.S. после стациона ра 47 (15) 30 (10) <0,05 Все случаи смерти за 1 год 82 (26) 58 (19) <0,05 30 Повторные ИМ (все случаи) 55 (18) 53 (17) N.S. Фатальные повторные ИМ 25 (8,0) 15 (4,9) 0,12  40 Нефатальные повторные ИМ 30 (9,5%) 38 (12,4%) N.S. Примечание. В скобках - процент. Таблица 10. Влияние инсулинотерапии (+глюкоза и калий) на смертность больных ИБС Исследование/клиническое состояние Число больных Снижение смертности, % Метаанализ (поляризующая смесь при остром ИМ - без ТЛТ) 1932 28 (р=0,004) DIGAMI (инсулин при остром ИМ у больных СД +ТЛТ) 620 29 (р=0,027) ECLA (глюкоза+инсулин+калий 252 66 (р=0,004) при остром ИМ на фоне ТЛТ) Кардиогенный шок после операции на сердце (глюкоза + инсулин + калий) 322 28 (р<0,02) Примечание. СД - сахарный диабет; ТЛТ - тромболитическая терапия. Таблица 11. Влияние магния на течение и исходы острого ИМ и нестабильной стенокардии Исход Контроль Магний Снижение риска, % Острый ИМ Метаанализ (1991) 53/644 (8,2) 256/638 (3,8) 54 LIMIT-2 (1992) 118/1157 (10,3) 90/1159 (7,8) 24 ISIS-4 (1995) 2103/29039 (7,2) 2216/29011 (7,6) -5,6 Нестабильная стенокардия (S.Redwood et al., 1997) ИМ с зубцом Q 2/31 (7) 1/31 (3) 50 Реваскуляризация 16/31 (52) 15/31 (48) 6 Смерть в стационаре 3/31 (10) 4/31 (13) -33 Смерть в течение 1 мес 3/31 (10) 5/31 (16) -67 Примечание. В скобках - процент. Отсутствие подъема сегмента SТ у больных с ангинозным приступом указывает на то, что образовавшийся пристеночный тромб либо не приводит к полной окклюзии пораженной коронарной артерии, либо достаточно быстро лизируется. Тромболитические препараты не улучшают прогноза у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента SТ, что объясняют особенностями состава внутрисосудистого тромба. В то время как при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента SТ образуется "красный" фибриновый тромб, богатый эритроцитами, при остром коронарном синдроме без подъема сегмента SТ образуется преимущественно "белый" тромб, состоящий из тромбоцитарных агрегатов. Различные группы лекарственных препаратов используются для лечения острых коронарных синдромов. В рандомизированных исследованиях установлено, что всего три класса лекарственных препаратов улучшают прогноз у больных с острыми коронарными синдромами. Так, тромболитические препараты снижают внутрибольничную смертность у больных с острыми коронарными синдромами с подъемом сегмента SТ, а непрямые антикоагулянты (нефракционированный и низкомолекулярный гепарины и др.) и антитромбоцитарные препараты (аспирин, блокаторы гликопротеидных рецепторов типа (IIb/IIIа) предотвращают развитие трансмурального ИМ у больных с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента SТ. Все другие препараты ослабляют клинические и инструментальные признаки ишемии миокарда, но, по-видимому, не улучшают ближайшего прогноза. При подозрении на острый коронарный синдром следует прежде всего исключить другие причины болей в грудной клетке, например, плевропневмонию, пневмоторакс, тромбоэмболию легочной артерии и расслаивающую аневризму аорты и т. д. Наряду с антитромботическими препаратами для лечения острых коронарных синдромов используют следующие классы лекарственных препаратов: 1) нитровазодилататоры; 2) -адреноблокаторы; 3) антагонисты кальция; и 4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). По некоторым наблюдениям, перспективным может оказаться использование при острых коронарных синдромах инсулина и магния сульфата. Нитровазодилататоры Всем больным с острым коронарным синдромом рекомендуется назначать нитраты и другие нитровазодилататоры (под язык, внутрь, внутривенно, накожно). Нитровазодилататоры неэффективно ослабляют клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда, но и ослабляют постинфарктное ремоделирование левого желудочка. В начале терапии нитроглицерин или изосорбида динитрат лучше назначать под язык, чтобы быстрее получить антиангинальный эффект. Под язык нитроглицерин можно назначать в виде таблеток (0,3-0,6 мг) и аэрозоля (0,4-0,8 мг или 1-2 дозы), изосорбида динитрат -также в виде таблеток (5-10 мг) и аэрозоля (1,25-3,75 мг или 1-3 дозы). Повторное назначение нитратов под язык следует проводить при горизонтальном положении больного и под контролем АД, не допуская снижения систолического АД ниже 90-100 мм рт. ст. После купирования болевого синдрома переходят на поддерживающую терапию нитратами длительного действия: изосорбида динитрат по 20-40 мг каждые4-6 ч или изосорбида 5-мононитрат по 20 мг внутрь 2-3 раза в сутки, нитроглицерин в виде мази или пластыря или изосорбида динитрат в виде накожного аэрозоля. Из других нитровазодилататоров длительного действия можно использовать молсидомин и никорандил, которые, по некоторым наблюдениям, значительно реже вызывают развитие толерантности при длительном применении, чем нитраты. При неэффективности сублингвальной терапии нитратами показана внутривенная инфузия нитроглицерина. Скорость инфузии нитроглицерина подбирают индивидуально в зависимости от клинического эффекта и уровня АД. Считается, что у больных с острым коронарным синдромом среднее АД должно снижаться под влиянием лекарственных препаратов не более чем на 30 мм рт. ст. от исходного уровня, так как более значительное снижение АД может вызвать развитие ишемии миокарда и других жизненно важных органов. Обычно скорость инфузии нитроглицерина колеблется от 30 до 140 мкг/мин. Нитроглицерин как нитровазодилататор короткого действия особенно предпочтителен для лечения острого коронарного синдрома у больных с нестабильной гемодинамикой. Во всех других случаях для инфузионной терапии в равной мере можно, по-видимому, использовать изосорбида динитрат, изосорбида 5-мононитрат и линсидомин (парентеральная форма молсидомина). Изосорбида динитрат и изосорбида 5-мононитрат оказывают более длительное антиангинальное (антиишемическое) действие, чем нитроглицерин. Поэтому при внутривенном введении изосорбида динитрата (со скоростью 25-100 мкг/мин) и изосорбида 5-мононитрата реже приходится регулировать скорость инфузии. Длительность инфузионной терапии при остром ИМ и нестабильной стенокардии обычно не превышает 24-48 ч. При стабильной гемодинамике, отсутствии приступов стенокардии и электрокардиографических признаков ишемии миокарда в течение 12-24 ч на фоне внутривенного введения нитровазодилататоров переходят к пероральной или трансдермальной терапии нитратами. При нестабильной стенокардии нитровазодилататоры ослабляют ишемию миокарда, однако до сих пор нет доказательств, что они способны улучшать прогноз у больных с острым коронарным синдромом. Данные о влиянии инфузии нитроглицерина на ближайший прогноз у больных острым ИМ противоречивы. По некоторым наблюдениям, при раннем назначении инфузия нитроглицерина улучшает выживаемость и предотвращает ремоделирование левого желудочка после трансмурального ИМ передней стенки левого желудочка, однако она неэффективна у больных с нетрансмуральным ИМ (B.Jugdutt и J.Warnica, 1988). По сводным данным двух крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, применение нитратов приводит к небольшому, но статистически достоверному снижению смертности больных острым ИМ (на 5,5±2,6%; р=0,03). Это означает, что при лечении нитратами 1000 больных можно спасти примерно 4 жизни (GISSI-3, 1994 и ISIS-4, 1995). С другой стороны, L.Fitzgerald и E.Bennett (1990) наблюдали некоторое увеличение смертности под влиянием терапии изосорбидом 5- мононитрата, начатой не позднее 8 ч после возникновения ангинозного приступа. Общая смертность среди больных, леченных изосорбидом 5-мононитрата (40-80 мг/сут в 2-4 приема внутрь), была значительно, но недостоверно выше, чем в контрольной группе: на 22% за 5 дней наблюдения (4,9% против 4,0%) и на 34% за 6 мес наблюдения (14,1% против 19,5%). Интересно, что в подгруппе больных без аускультативных и рентгенологических признаков застоя в легких смертность за 5 дней среди леченных изосорбидом 5-мононитрата была вдвое выше, чем в контрольной группе (4,1% против 2,1%; р<0,05), Напротив, в подгруппе больных с левожелудочковой недостаточностью применение нитрата привело к снижению смертности на 39% (с 12,9% до 7,9%; р>0,05). У больных, получавших изосорбида 5-мононитрат внутрь, значительно реже возникала необходимость во внутривенном введении нитроглицерина. Однако у них значительно чаще приходилось использовать лидокаин для лечения желудочковых аритмий (в 23% случаев против 11% в контрольной группе; р<0,01). Следовательно, у больных острым ИМ изосорбида 5-мононитрат оказывает антиангинальное действие,но, возможно, предрасполагает к возникновению желудочковых аритмий. Таким образом, следует с осторожностью подходить к терапии нитровазодилататорами при острых коронарных синдромах. Нитровазодилататоры рекомендуется использовать лишь у больных с персистирующей ишемией миокарда, левожелудочковой недостаточностью, артериальной гипертензией, а также после обширного переднего трансмурального ИМ. -Адреноблокаторы -Адреноблокаторы - единственная из трех основных групп антиангинальных (антиишемических) препаратов, о которых известно, что они, по-видимому, могут улучшать прогноз у больных с острыми коронарными синдромами. По данным метаанализа результатов 5 контролируемых исследований, включавших около 4700 больных, при нестабильной стенокардии использование -адреноблокаторов приводит к достоверному снижению риска развития острого ИМ - в среднем на 13% (S.Yusuf и соавт., 1988). В наиболее крупном исследовании HINT (Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol Trial, 1986) у больных нестабильной стенокардией метопролол уменьшил частоту повторной ишемии на 28% и риск развития ИМ с зубцом Q - на 12%. По сводным данным 25 рандомизированных исследований, у больных с подозрением на ИМ внутривенное введение -адреноблокаторов снижает смертность за 1 нед всего на 6% (S.Yusuf и соавт., 1985). По данным метаанализа результатов 35 исследований, выполненного в 1999 г., у больных острым ИМ -адреноблокаторы снижают смертность всего на 6% при наблюдении от 2 сут до 6 нед (N.Freemantle и соавт., 1999). Интересно, что не все -адреноблокаторы улучшали исходы острого ИМ. Улучшение выживаемости больных в остром периоде ИМ отмечено при назначении лишь атенолола, метопролола и тимолола (табл. 2). Следовательно, хотя -адреноблокаторы оказывают антиангинальное (антиишемическое) действие у больных с острыми коронарными синдромами, при кратковременном применении они не оказывают существенного влияния на прогноз жизни. Анализ результатов MIAMI (Metoprolol in Acute Myocardial Infarction, 1986) по подгруппам показывает, что далеко не у всех больных острым ИМ -адреноблокаторы могут быть полезными (табл. 3). Недавно опубликованные результаты рандомизированного исследования GUSTO-1 (1998) заставляют настороженно подходить к внутривенному введению- адреноблокаторов больным с острыми коронарными синдромами. В исследовании GUSTO-1 сравнивали эффективность двух тромболитических препаратов более чем у 40 000 больных острым ИМ. Среди них 75,2% больных получали дополнительно атенолол по двум различным схемам: 1) 10 мг внутривенно, затем по 50-100 мг/сут внутрь и 2) только по 50-100 мг/сут внутрь. Анализ полученных результатов показал, что внутривенное введение атенолола в первые 24 ч острого ИМ после тромболитических препаратов увеличивает риск развития осложнений за 30 дней наблюдения по сравнению с более постепенным началом терапии атенололом внутрь (табл. 4). До недавнего времени при лечении острых коронарных синдромов использовали в основном пропранолол, атенолол и метопролол. В последние годы за рубежом для лечения острых коронарных синдромов стали применять внутривенную инфузию эсмолола, 1-селективного блокатора ультракороткого действия. Эсмолол особенно полезен у больных с нестабильной гемодинамикой и относительными противопоказаниями к назначению -адреноблокаторов. Перспективным представляется также применение 1-селективного блокатора с вазодилатирующим действием карведилола. При острых коронарных синдромах -адреноблокаторы обычно назначают внутрь в дозе, необходимой для уменьшения ЧСС до 50-60 в 1 мин и систолического АД до 100- 130 мм рт. ст. Антагонисты кальция Антагонисты кальция представляют неоднородную группу лекарственных препаратов. Не вызывает сомнений, что все антагонисты кальция являются эффективными антиангинальными (антиишемическими) и антигипертензивными препаратами. Вместе с тем в последние годы стали высказываться сомнения в том, что все они обладают кардиопротективным действием. В частности, по некоторым наблюдениям, не обладают кардиопротективным действием ни нифедипин, ни другие короткодействующие производные дигидрипиридина. Во всяком случае, в плацебо-контролируемом исследовании HINT (Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol Trial, 1986) среди больных с нестабильной стенокардией, получавших нифедипин в комбинации с нитратами, риск развития острого ИМ с зубцами Q был в 1,5 раза выше, чем в группе больных, получавших плацебо в комбинации с нитратами. С другой стороны, нифедипин снижал частоту развития ишемии или некроза миокарда в тех случаях, когда его применяли в комбинации с -адреноблокатором метопрололом. По сводным данным 5 плацебо-контролируемых исследований, антагонисты кальция не предупреждают развития ИМ у больных с нестабильной стенокардией (S.Yusuf и соавт., 1988). Во всех рандомизированных исследованиях верапамил, дитиазем и нифедипин при назначении в остром периоде ИМ увеличивали раннюю смертность (табл. 5). Единственный антагонист кальция, безопасность которого у больных острым ИМ считается доказанной, - это нисолдипин (табл. 6). Следовательно, антагонисты кальция не следует широко использовать при лечении больных с острыми коронарными синдромами. Наиболее оправдано применение нифедипина, нисолдипина и других дигидропиридиновых препаратов при недостаточной антиангинальной эффективности комбинации нитровазодилататоров и - адреноблокаторов, а применение кардиоселективных антагонистов кальция (верапамила и дилтиазема) у больных с противопоказаниями к назначению -адреноблокаторов. Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ, как известно, улучшают отдаленный прогноз у больных с явной и скрытой систолической дисфункцией левого желудочка. Кроме того, они ослабляют ремоделирование левого желудочка и, по-видимому, предотвращают развитие толерантности к нитратам. Все это делает перспективным использование ингибиторов АПФ при лечении острых коронарных синдромов. По сводным данным, касающимся 15 рандомизированных исследований, терапия ингибиторами АПФ, начатая в ранние сроки острого ИМ, приводит к достоверному снижению смертности в среднем на 17% (табл. 7). Тем не менее в настоящее время нельзя рекомендовать широкое применение ингибиторов АПФ в первые 24-72 ч острого ИМ. Ведь при анализе результатов отдельных исследований можно видеть, что благоприятное влияние ингибиторов АПФ на прогноз жизни отмечено в первую очередь в тех исследованиях (AIRE, SAVE и TRACE), в которых эти препараты были назначены больным с систолической дисфункцией левого желудочка, причем не ранее 3-го дня заболевания. В других случаях применение ингибиторов АПФ оказывалось либо бесполезным, либо даже вредным. Анализ факторов, определяющих эффективность ингибиторов АПФ в остром периоде ИМ, показывает, что раннее применение этих препаратов наиболее оправдано у больных моложе 75 лет с ИМ передней стенки левого желудочка и страдающих сахарным диабетом. Более эффективны ингибиторы АПФ у больных с левожелудочковой недостаточностью (табл. 8). С другой стороны, ингибиторы АПФ малоэффективны у больных пожилого возраста, без левожелудочковой недостаточности и переднего ИМ. Ретроспективный анализ исследования TRACE (1997) показывает, что даже у больных с систолической дисфункцией левого желудочка ингибиторы АПФ полезны лишь среди тех, у кого имеется артериальная гипертензия. Так, под влиянием длительной терапии ингибитором АПФ трандолаприлом сердечно-сосудистая смертность снизилась на 62% у больных с артериальной гипертензией в анамнезе, но практически не изменилась у больных без артериальной гипертензии. Таким образом, в настоящее время нет оснований широко использовать ингибиторы АПФ для лечения острых коронарных синдромов. Инсулин Недавно опубликованы результаты крупного рандомизированного исследования DIGAMI (Diabetes mellitus Insulin-Glucose infusion In Acute Myocardial Infarction, 1996), в котором показано, что у больных с сахарным диабетом инсулинотерапия в остром периоде ИМ значительно улучшает отдаленный прогноз (табл. 9). Результаты исследования DIGAMI совпадают с благоприятными результатами применения инсулина в виде поляризующей смеси при других острых коронарных синдромах или во время операций на сердце (табл. 10). Учитывая низкую стоимость и доступность, инсулин в сочетании с калием, по- видимому, может более широко использоваться при лечении острых коронарных синдромов. Магний Магний оказывает многообразное действие на сердечно-сосудистую систему. Он обладает антиаритмическим, антиспастическим и антитромбоцитарным действием, а также ослабляет гиперактивность симпатико-адреналовой системы. В нескольких небольших исследованиях показано, что соли магния могут улучшать прогноз жизни у больных острым ИМ при раннем назначении (табл. 11). С другой стороны, в крупном рандомизированном исследовании ISIS-4 (1995), в котором магний назначали после тромболитической терапии, его применение оказалось бесполезным. По мнению некоторых экспертов США (1996), внутривенное введение магния может использоваться для лечения острого ИМ у больных с высоким риском, например, у пожилых лиц и (или) больных, у которых по каким-либо причинам невозможно применение тромболитических препаратов. Лучше всего терапию магнием начинать в первые 6 ч заболевания. Опыт применения солей магния у больных с нестабильной стенокардией ограничен. По наблюдениям S.Redwood и соавт. (1997), магний не улучшает течение и исходы нестабильной стенокардией. Заключение Итак, в настоящее время основу медикаментозной терапии острых коронарных синдромов составляют антитромботические препараты (тромболитические препараты при остром ИМ и гепарин и аспирин при нестабильной стенокардии). Нитровазодилататоры, -адреноблокаторы и антагонисты кальция, по-видимому, не улучшают течения и исходов острых коронарных синдромов, однако широко используются в качестве антиангинальных (антиишемических) средств. В некоторых случаях ингибиторы АПФ, инсулин, возможно, соли магния могут быть полезными при лечении острых коронарных синдромов.