Fibromialgiya

Abstract

В последние два десятилетия наблюдается отчетливое возрастание интереса к проблеме фибромиалгии (ФМ) среди разных медицинских специалистов. При несомненной практической важности и четкой очерченности клинической симптоматики до сих пор дискуссионными являются вопросы нозологической самостоятельности этого заболевания и возможности определения ее принадлежности какой-либо медицинской специальности.Интернистский взгляд на проблему связан прежде всего с традиционным рассмотрением ФМ как воспалительно-иммунного заболевания. На это указывают не только отдельные клинические маркеры системных заболеваний (гипертермия, артралгии, миалгии, астения, метеозависимость и др.), но и частая сочетаемость с такими заболеваниями, как ревматоидный артрит, синдром хронической усталости и т.д. Однако отсутствие при тщательных клинических исследованиях первичных воспалительных или иммунологических изменений привело к необходимости выделения ФМ из общего круга ревматических болезней. Терапия больных ФМ является трудной задачей. В первую очередь она должна быть строго индивидуальной с учетом выраженности и длительности болевого синдрома, атакже качества ведущего психопатологического синдрома.

Full Text

В последние два десятилетия наблюдается отчетливое возрастание интереса к проблеме фибромиалгии (ФМ) среди разных медицинских специалистов. При несомненной практической важности и четкой очерченности клинической симптоматики до сих пор дискуссионными являются вопросы нозологической самостоятельности этого заболевания и возможности определения ее принадлежности какой-либо медицинской специальности. Интернистский взгляд на проблему связан прежде всего с традиционным рассмотрением ФМ как воспалительно-иммунного заболевания. На это указывают не только отдельные клинические маркеры системных заболеваний (гипертермия, артралгии, миалгии, астения, метеозависимость и др.), но и частая сочетаемость с такими заболеваниями, как ревматоидный артрит, синдром хронической усталости и т.д. Однако отсутствие при тщательных клинических исследованиях первичных воспалительных или иммунологических изменений привело к необходимости выделения ФМ из общего круга ревматических болезней. С другой стороны, есть очевидные причины рассмотрения ФМ в рамках психической патологии, которые заключаются в высокой степени коморбидности ее с рядом психических феноменов (депрессия, тревога, астения). Но даже внутри психических расстройств ФМ также не занимает однозначного места. Отражением этих разночтений явилось отсутствие ФМ как нозологической единицы в современных классификациях. В МКБ-10 она отнесена к разделу "Неуточненный ревматизм". В этой проблеме несомненно есть и неврологические аспекты. Тот факт, что в клинической картине заболевания ведущим проявлением является хроническая боль, обусловливает частоту этих пациентов на приеме у невролога и необходимость дифференцирования ФМ с широким кругом неврогенных болевых синдромов, чаще всего с вертеброгенной патологией, миофасциальным болевым синдромом. Поэтому в целом можно констатировать очевидную практическую необходимость комплексного междисциплинарного решения этой проблемы. Другим нерешенным практическим вопросом является позитивная диагностика. Современные критерии Американского колледжа ревматологии включают наиболее частые и характерные признаки, но клиническая картина ФМ этим не исчерпывается, и эти признаки не отражают всего полиморфизма заболевания. С этим связан тот парадоксальный факт, что несмотря на значительную распространенность этого заболевания в популяции (6-8%) и представленность ее в практике и ревматологов, и неврологов, и психиатров, собственно диагноз "фибромиалгия" практически никогда не устанавливается. У практических врачей большие сложности вызывает прежде всего клиническая оценка имеющихся расстройств - несоответствие резкой дезадаптации пациентов степени поражения мышечной системы и отсутствию органических причин боли, а также клиническая завуалированность аффективных расстройств соматическими жалобами. Еще одним практически сложным вопросом является устойчивость этого симптомокомплекса к традиционным методам симптоматической терапии. А учитывая хронический затяжной характер течения заболевания, их лечение становится крайне сложной задачей. Как клинически очерченный синдром ФМ была описана в 1904 г. W.Govers, который впервые обозначил ее "фиброзитом". С этого времени использовались разные термины: "миофиброллоз", "миозит", "нейроостеофиброз", "вегетомиозит", "мышечный ревматизм", "ревматизм мягких тканей" и др. Большинство из них и явились отражением доминирующих взглядов на природу этого симптомокомплекса как воспалительного заболевания преимущественно мышечной системы. Однако многочисленными специальными исследованиями не было найдено подтверждений воспалительных изменений или каких-либо других органических причин хронических миалгий. С другой стороны, описания клинических вариантов ФМ дополнялись сведениями о наличии выраженных аффективных расстройств у этих больных, прежде всего депрессии и тревоги. Все это явилось предпосылкой выделения ФМ из рамок исключительно ревматологического заболевания в круг общесоматических, неврологических и психиатрических проблем. Клиническая картина Клинически ФМ определяется как диффузная симметричная мышечноскелетная боль, носящая хронический характер. Боль при ФМ носит монотонный характер, обостряется после эмоционального напряжения и физической усталости, а также в состоянии неподвижности, после охлаждения и позного перенапряжения. Облегчаются боли после воздействия тепла, массажа, отдыха. Несмотря на то, что интенсивность боли может меняться в течение суток, боль сопровождает человека постоянно, т.е. субъективно пациенты не отмечают "светлых промежутков". Столь же характерно и распределение болевых ощущений. Несмотря на то, что сами пациенты предъявляют жалобы на локальные боли, при активном расспросе, как правило, все отмечают наличие "боли везде". Именно боль является основной причиной нетрудоспособности (примерно треть пациентов не работают по причине хронических болей). Однако весьма характерна для ФМ выраженная диссоциация между низкой интенсивностью собственно алгических феноменов и выраженной степенью дезадаптации пациентов. С практической точки зрения очень важным для клинической верификации ФР является исследование специфических для нее чувствительных точек, которые обозначаются "tender points" (ТР). Одной из наиболее характерных особенностей этих болевых точек является воспроизводимость при пальпации той боли, которая бывает у пациентов спонтанно. Количество точек может быть различным. Существуют описания наличия до 70 чувствительных точек у одного больного. Важность их исследования определяется еще и высокой степенью корреляции между количеством ТР и выраженностью основных клинических симптомов ФМ. "Фибромиалгические точки" расположены в местах прикрепления мышц и сухожилий строго симметрично. Знание этого расположения является неотъемлемой частью диагностики ФМ. Уже на ранних этапах изучения проблемы ФМ отмечалась роль психических нарушений. Отдельным аспектом проблемы симптомообразования ФМ является депрессия. Причинно-следственные взаимоотношения боли и депрессии сложны и это особенно очевидно на модели ФМ. Было установлено, что в 64% случаев депрессивные эпизоды предшествовали появлению симптомов ФМ. У 71% пациентов с ФМ в анамнезе были указания на имевшиеся ранее депрессивные нарушения. При обследовании примерно у половины больных ФМ присутствуют характерные жалобы на подавленное настроение, утрату интересов и чувства удовольствия, часты и дополнительные жалобы на снижение аппетита, нарушения сна и др. При этом детальное исследование позволяет говорить о более высокой представленности депрессии у этих больных за счет соматизированных, маскированных вариантов. Все это указывает на наличие психобиологической зависимости этих состояний при ФМ. Подтверждением последнего является высокий эффект специфического лечения антидепрессантами. К частым симптомам ФМ относят нарушения сна (74,6% больных). Они проявляются жалобами на прерывистый поверхностный сон, трудности засыпания, повышенную двигательную активность во сне и частые пробуждения, что заставляет пациентов ощущать себя неотдохнувшими за ночь. Поэтому сон при ФМ получил характерное название "невосстановительный". С этим феноменом клинически связан и другой характерный признак - "утренняя скованность" (в 90% случаев). Скованность в виде ограничения подвижности имеет расплывчатые, нечеткие границы и не локализуется в той или иной суставной области, сопровождается умеренной болью и астенией. Определенным толчком для изучения сна у больных ФМ явились исследования H.Moldofsky, который описал характерный для нее полисомнографический паттерн "альфа-дельта сна". Он заключается в резком снижении мощности низкочастотных колебаний, характеризующих глубокие стадии медленноволнового сна и представляет собой сочетание дельта-волн и высокоамплитудного альфа-ритма. Подобный феномен был описан ранее у больных депрессией, что еще раз подчеркивает близость ее с ФМ. Сложность клинической идентификации ФМ связана и выраженным клиническим полиморфизмом этого заболевания. В общей структуре клинических феноменов, как правило, у одного пациента присутствуют самые разнообразные клинические синдромы, также носящие хронический характер и имеющие в своей основе несколько проявлений: алгические, полисистемные вегетативные и разнообразные психосоматические, особенно протекающие с депрессивным аффектом. Так, у больных ФМ в несколько раз чаще, чем в популяции, встречаются следующие расстройства: головные боли напряжения, мигрени, "панические атаки", обмороки, гипервентиляционный синдром, кардиалгии, синдром раздраженного кишечника, туннельные невропатии, миофасциальные боли, абдомиалгии, синдром Рейно, артралгии и др. Их высокая сопряженность на клиническом уровне, а также некоторые патогенетические закономерности формирования позволяют квалифицировать их как коморбидные для ФМ состояния. Последние должны играть в практическом отношении определенную роль, а именно учитываться в диагностике ФМ, а также при оценке динамики терапевтической эффективности. Диагноз, дифференциальный диагноз Диагностические критерии ФМ установлены в результате многоцентровых исследований ведущих учреждений по исследованию этого заболевания и объединяют в себе все существующие до этого критерии. Критерии Американского колледжа ревматологов 1990 г. включают два пункта: Наличие диффузной, симметричной боли (распространяющейся на правую и левую, верхнюю и нижнюю половины туловища, либо аксиальной), длящейся не менее чем последних 3 мес. Болезненность при пальпации не менее 11 из 18 (9 пар) специфических чувствительных точек: затылочная область - место прикрепления m.suboccipitalis; область шеи - передние отделы пространств между поперечными отростками С5-7; трапециевидная мышца - середина верхнего края; надостная мышца в месте ее прикрепления; зоны сочленения XI ребра с грудиной по верхнему его краю; точка, располагающаяся на 2 см дистальнее наружного надмыщелка плеча; в ягодичной области - верхний наружный квадрант ягодицы по переднему краю мышцы; большой вертел бедра; в области коленного сустава - медиальная жировая подушка. Использование данных критериев допускает "достоверный" (при наличии всех критериев) и "возможный" (при недостаточном количестве чувствительных точек) диагноз ФМ. Использование упомянутых критериев предполагает скорее синдромальную диагностику. При этом наличие другого заболевания не исключает диагноз ФМ. Таким образом, можно сказать, что в целом диагноз ФМ синдромальный, а с другой стороны это диагноз исключения. Дифференциальная диагностика ФМ затруднительна в случаях наличия общего или сходного хронического болевого паттерна, особенно в сопровождении психических феноменов депрессии, тревоги и астении. Наиболее труднодифференцируемым с ФМ состоянием является синдром хронической усталости (СХУ). Позитивная диагностика СХУ представляет большие сложности в связи с отсутствием четких маркеров этого заболевания. СХУ объединяет с ФМ повышенная утомляемость, миалгический синдром, нарушения сна, усталость, депрессия. Однако в диагностических критериях СХУ основное значение придается рецидивирующей усталости, снижающей дневную активность на 50% на протяжении более 6 мес, а также наличие малых признаков: симптомы хронического инфекционного процесса (увеличение лимфатических узлов субфебрилитет), психические и психологические проблемы (ухудшение памяти), симптомы эндокринной дисфункции (быстрое изменение массы тела, снижение аппетита), симптомы аллергии и повышенной чувствительности к лекарственным препаратам. Решающим для позитивной диагностики ФМ является наличие характерных болевых точек. При дифференциальной диагностике ФМ важно отграничить ее от ряда ревматологических заболеваний, таких как ревматическая полимиалгия, ревматоидный полиартрит, полимиозит, системная красная волчанка. Целый ряд заболеваний соединительной ткани может дебютировать с таких симптомов, как астения, миалгии. В этих случаях должны быть проведены специальные иммунологические биохимические тесты, обладающие высокой специфичностью для этих заболеваний. Дифференциальная диагностика с такими заболеваниями затрудняется в случаях их сочетания. Так, ФМ встречается у 55% больных остеоартрозом, 37% больных ревматоидным артритом, 61% больных системной красной волчанкой. Помимо перечисленных, повод для дифференциальной диагностики может дать еще ряд заболеваний: паранеопластические синдромы, гиперпаратиреоз, полиневропатии, анемии. Существуют и лекарственно- индуцированные формы хронических миалгий при длительном приеме некоторых лекарственных препаратов: мочегонные средства, циметидин, препараты лития, цитостатики, амфетамины, некоторые случаи хронического злоупотребления алкоголем. В неврологической клинике наибольшие трудности вызывает дифференциальный диагноз ФМ с миофасциальными болями, которые в некоторых случаях имеют хроническое течение. Наличие в клинической картине таких основных феноменов, как болевые точки, мышечные боли, появление и усиление болевых ощущений после позных нагрузок, требует разграничения этих феноменов, учитывая принципиально разный прогноз и различия эффективных методов лечения. Разграничить эти два состояния позволяют характерные для миофасциального болевого синдрома признаки: острое течение в дебюте заболевания, которое может перейти в хроническое при отсутствии адекватной терапии, боль может быть острой или хронической, она соотнесена с отдельной спазмированной мышцей или мышечной группой, интенсивность боли может быть выраженной, не столь большая значимость, как для ФМ, психологических изменений. Принципиальным образом отличаются триггерные точки при миофасциальных болях от болевых точек при ФМ: локализованы триггерные точки исключительно в мышцах и их фасциях, чаще в болезненных мышечных уплотнениях, характерно наличие зоны отраженных болей с вегетативными проявлениями и иногда болезненным мышечным спазмом, общая реакция на надавливание ("симптом прыжка"). Принципиально важно, что наиболее эффективными для миофасциальных болей являются методы локального воздействия (блокады, точечный массаж), что для больных ФМ не является эффективным. Лечение Терапия больных ФМ является трудной задачей. В первую очередь она должна быть строго индивидуальной с учетом выраженности и длительности болевого синдрома, а также качества ведущего психопатологического синдрома. Несмотря на отсутствие четко разработанных принципов дифференцированной терапии, существует несколько общепризнанных терапевтических подходов. Фармакологическое лечение Анальгетические препараты являются наиболее часто используемыми симптоматическими средствами. При выборе эффективного обезболивающего препарата следует помнить о хроническом характере боли, поэтому он должен основываться на возможностях длительного использования. Хорошо известен факт, что пациенты с хронической болью вообще, и ФМ в частности, имеют большой практический опыт самостоятельного лечения безрецептурными анальгетиками. Как правило, эффективность такой монотерапии разочаровывающая. Клинический опыт показывает, что комбинирование различных анальгетиков или наращивание доз ежедневного использования очень редко оказывается эффективным. Прежде всего есть одна закономерность, характерная для фибромиалгических болей, - лучшая откликаемость на местное применение анальгетиков в виде кремов и мазей. А при выборе класса анальгетиков наиболее безопасными при длительном приеме являются нестероидные противовоспалительные препараты, содержащие ибупрофен. Но и здесь следует помнить, что монотерапия в тяжелых случаях и при длительном течении заболевания оказывается малоэффективной. Миорелаксанты используют в общем комплексе терапии, учитывая выраженность феномена утренней скованности и частое сочетание ФМ с хроническими миофасциальными болями. Для достижения мышечного расслабления наиболее часто используют тизанидин, толперизон и др. Как отмечено, они обладают активностью и в отношении болевых синдромов другой локализации (например, болей в спине, головных болей напряжения), часто сопутствующих ФМ. Антидепрессанты относят к препаратам выбора в целом для лечения ФМ. Это связано прежде всего с возможностью купирования аффективной симптоматики, являющейся основной причиной резкой дезадаптации больных. Терапия тимоаналептиками при ФМ имеет ряд закономерностей, связанных с наличием у антидепрессантов наряду с тимоаналептическим собственного анальгетического эффекта, который достигается на меньших, чем антидепрессивный эффект, дозах и существенно опережает его по времени. Наиболее используемыми являются трициклические антидепрессанты (амитриптилин), четырехциклические (миансерин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин). Снотворные средства (зопиклон, мелатонин и др.) также являются составной частью комплексной терапии, особенно в случаях выраженных расстройств сна. Бензодиазепины редко используют в лечении больных ФМ, так как они в целом вызывают редукцию 4-й стадии сна, тем самым усугубляя симптомы ФМ. Лишь в некоторых случаях при наличии выраженных психовегетативных расстройств с доминированием тревожно-аффективной симптоматики они могут оказаться эффективными. Токсин ботулизма в последнее время активно применяют в лечении больных ФМ. Введением соответствующих препаратов в болевые наиболее активные точки достигается миорелаксирующий и противоболевой эффект. Однако такое лечение, учитывая, как правило, диффузный характер болей, скорее показано при локальных формах заболевания. Нефармакологическое лечение Среди нефармакологических методов лечения больных ФМ отмечена наибольшая эффективность тех из них, которые направлены на расслабление, размягчение мышц, облегчение боли, обучение пациентов стратегии ее преодоления. Применяются различные комплексы лечебной физкультуры с обязательным условием соизмерения интенсивности физических усилий и возможным обострением болевых ощущений (плавание, занятия аэробикой). В целом больным ФМ показан массаж, хотя в ряде случаев больные отмечают резкое усиление болей. Поэтому массаж таким пациентам применяют мягкий, расслабляющий. Акупунктура используется в случаях сочетания ФМ с миофасциальным болевым синдромом с целью воздействия на болевые точки. Показана эффективность метода биологической обратной связи, при котором пациент учится снимать мышечное напряжение, регулировать позы, структурировать движения для уменьшения боли. Одним из эффективных методов лекарственной терапии в последнее время считается фототерапия - воздействие ярким белым светом (10 сеансов по 30 мин в утренние часы). Фототерапия снижает выраженность не только болевых феноменов, но также и депрессии, и расстройств сна. При полисомнографическом исследовании отмечается нормализация структуры сна - увеличение длительности сна, фазы быстрого сна, снижение феномена "альфа-дельта сна". Метод хорошо зарекомендовал себя благодаря многокомпонентности эффектов - обезболивающему, антидепрессивному, хронобиологическому. При этом существенным его преимуществом является практическое отсутствие побочных эффектов.