Lechenie stabil'noy stenokardii

Abstract

Врачебная тактика при СС имеет две цели:предотвращение возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти;устранение или максимальное уменьшение клинических симптомов ИБС, в первуюочередь самой СС, и предотвращение ее прогрессирования. Лечение СС ведется по нескольким направлениям:воздействие на факторы риска (образ жизни, лечение фоновых заболеваний и др.);медикаментозное лечение собственно СС;инвазивные и хирургические методы.

Full Text

Список сокращений: АД - артериальное давление, АКШ - аортокоронарное шунтирование, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ЛВП - липопротеиды высокой плотности, ЛНП - липопротеиды низкой плотности, СС - стабильная стенокардия, ЧТКА - чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, NO - оксид азота Стабильная стенокардия (СС), точнее - СС напряжения, - частый вариант хронической ишемической болезни сердца (ИБС). Другие ее формы: атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз с нарушениями сердечного ритма и /или сердечной недостаточностью могут сочетаться с СС или протекать без нее. С возрастом частота СС возрастает. Так, у мужчин и женщин в возрасте 45 - 54 лет СС наблюдается в 2 - 5 % и 0,5 - 1 % соответственно, тогда как в возрасте 65 - 74 года отмечается у 11 - 20% и 10 - 14% соответственно. У большинства больных СС снижение коронарного резерва в течение многих лет постепенно прогрессирует, не сопровождаясь коронарными катастрофами. По данным международных исследований, летальность при СС составляет 2 - 3% в год; еще у 2 - 3% больных развивается нефатальный инфаркт миокарда. Врачебная тактика при СС имеет две цели: предотвращение возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти; устранение или максимальное уменьшение клинических симптомов ИБС, в первую очередь самой СС, и предотвращение ее прогрессирования. Лечение СС ведется по нескольким направлениям: воздействие на факторы риска (образ жизни, лечение фоновых заболеваний и др.); медикаментозное лечение собственно СС; инвазивные и хирургические методы. Воздействие на факторы риска В рекомендациях по ведению больных СС Американского колледжа кардиологов / Американской ассоциации сердца (1999) к мероприятиям, полезность и эффективность которых доказана и не вызывает сомнений у экспертов (класс I), отнесены: лечение артериальной гипертонии; прекращение курения; лечение сахарного диабета; физические тренировки; гиполипидемическая терапия при уровне холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП) 130 мг/дл и более; снижение избыточной массы тела при наличии артериальной гипертонии, дислипидемии или сахарного диабета. К классу II (полезность/ эффективность вмешательства убедительно не доказана или мнения экспертов неоднозначны) отнесены гиполипидемическая терапия при уровне холестерина ЛНП 100 - 129 мг/дл (класс IIа - больше данных в пользу полезности/эффективности) и ряд рекомендаций, составивших класс IIб (данных, подтверждающих полезность/эффективность, недостаточно): гормональная заместительная терапия в постменопаузе при отсутствии противопоказаний; снижение избыточной массы тела при отсутствии артериальной гипертонии, дислипидемии или сахарного диабета; терапия фолиевой кислотой при гипергомоцистеинемии; витамины С и Е; выявление и лечение депрессии; уменьшение стресса. Наконец, в качестве бесполезных (класс III) упоминаются препараты чеснока (нашедшие довольно широкое распространение в нашей стране) и акупунктура. Лечение артериальной гипертонии В обширных проспективных исследованиях (свыше 400 000 человек) установлена линейная зависимость между повышением уровня систолического и/или диастолического артериального давления (АД) и риском ИБС. Антигипертензивная терапия снижает риск осложнений у больных ИБС, особенно в пожилом возрасте. При этом следует добиваться снижения АД до уровня ниже 140/90 мм рт. ст., а при наличии сахарного диабета, почечной или сердечной недостаточности - менее 130/85 мм рт. ст. При выборе антигипертензивных препаратов предпочтение у больных СС должно отдаваться лекарствам с благоприятным действием и на собственно ИБС: -адреноблокаторам (в особенности при наличии тахикардии, аритмии сердца, инфаркта миокарда в анамнезе), антагонистам кальция (преимущественно при недостаточной эффективности или плохой переносимости -адреноблокаторов), ингибиторам АПФ (для предупреждения ремоделирования левого желудочка и предупреждения сердечной недостаточности). Прекращение курения Курение является фактором риска, повышающим смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 50 %. У курящих повышается уровень фибриногена и карбоксигемоглобина в крови, снижается уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛВП), возрастает адгезия тромбоцитов и наклонность к спазму коронарных артерий. Вероятность возникновения инфаркта миокарда снижается уже в первые месяцы после отказа от курения. Гиполипидемическая терапия Целесообразность гиполипидемической терапии у больных ИБС и, в частности, при СС декларировалась всегда, но лишь в 90-е годы было доказано значительное снижение коронарной и общей летальности, частоты возникновения инфаркта миокарда и потребности в аортокоронарном шунтировании (АКШ) при снижении уровня общего холестерина крови (исследование 4S с с использованием симвастатина - Scandinavian Simvastatin Survival Study, 1994). В настоящее время основным общепринятым показателем является уровень ЛНП, хотя, разумеется, принимается во внимание и весь липидный спектр: общий холестерин, холестерин ЛВП и очень низкой плотности, триглицериды. У большинства больных соблюдение диеты недостаточно для коррекции липидного спектра до оптимальных величин: общий уровень холестерина ниже 192 мг/дл (5,0 ммоль/л) и холестерин ЛНП ниже 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Ведущую роль в гиполипидемической терапии играют статины, назначаемые под контролем функциональных печеночных показателей с учетом и других возможных побочных эффектов: желудочной и кишечной диспепсии, головных болей, астении, миалгий и др. Отмечаются некоторые преимущества аторвастатина, заметно повышающего уровень ЛВП. Лечение сахарного диабета Сахарный диабет II типа увеличивает риск коронарной смерти в 2 раза у мужчин и в 4 раза у женщин. В еще большей степени (в 3 - 10 раз) этот риск возрастает при сахарном диабете I типа. Необходимость адекватной гипогликемической терапии (в частности, у больных СС) является общепризнанной, хотя убедительных доказательств ее влияния на течение ИБС к настоящему времени не имеется. Физические тренировки В качестве положительных эффектов физических нагрузок (не менее 30 мин 3 - 4 раза в неделю) отмечают улучшение психологического статуса, увеличение толерантности к физической нагрузке, благоприятное изменение профиля липопротеидов в крови. Необходим строго индивидуальный подход к выбору режима и вида физических тренировок. По-видимому, ходьба (бег) и плавание представляют наибольшие возможности для подбора адекватных нагрузок. Особого внимания, с нашей точки зрения, заслуживает при СС с низкой толерантностью к физическим нагрузкам использование тренировок малой интенсивности. Медикаментозная терапия СС При всей важности рассмотренных воздействий на факторы риска ИБС эти мероприятия, улучшая прогноз, не влияют, как правило, непосредственно на течение СС (хотя у некоторых больных толерантность к физической нагрузке может возрасти, например, при снижении массы тела или высокого АД). На практике почти никогда больные СС II - IV функциональных классов не обходятся без нитратов, - адреноблокаторов или антагонистов кальция в различных сочетаниях или, реже, в виде монотерапии. Нитраты. Нитроглицерин, изосорбида динитрат и его метаболит изосорбида-5- мононитрат применяются у большинства больных СС, преимущественно вместе с препаратами других классов. Эффективность нитратов обусловлена в основном образованием оксида азота (NO) - эндотелий-зависимого фактора релаксации сосудов, уменьшающего преднагрузку сердца и расширяющего крупные (эпикардиальные) коронарные артерии. Многообразие лекарственных форм (таблетки для приема под язык и внутрь, капсулы, аэрозоли, буккальные формы, диски, пластыри), возможность использования ретардированных препаратов позволяют индивидуализировать терапию нитратами (как для купирования приступов стенокардии, так и для их предупреждения) в широких пределах. Развитие толерантности к нитратам делает целесообразным их прерывистое назначение с сохранением в сутках 8 - 12-часового промежутка, свободного от действия нитратов. Так, больным СС, у которых приступы возникают лишь в ранние утренние часы или при первом выходе на улицу, следует назначать ретардированные препараты перед сном или непролонгированные нитраты сразу после утреннего просыпания. В обоих случаях до следующего приема образуется длительный промежуток, свободный от действия препарата, и предупреждается возникновение толерантности. Если такого рода схемы приема невозможны (IV класс СС с ночными приступами стенокардии покоя), при возникновении толерантности к нитратам следует отменить их прием на несколько дней (обычно на 2 - 3 дня), ограничиваясь на это время таблетками нитроглицерина для купирования приступов (отметим, что их эффективность при этом сохраняется). Следует иметь в виду, что нитраты могут снижать АД до нежелательно низкого уровня. Вызываемая ими головная боль, отчасти снимающаяся анальгетиками, обычно прекращается или ослабевает после нескольких дней приема нитратов: однако не так уж редко приходится уменьшать их дозу (так что эффект лечения становится сомнительным) или даже полностью отменять препараты. В то же время часть таких больных хорошо переносит таблетки нитроглицерина. Нитраты противопоказаны при закрытоугольной форме глаукомы. У больных СС синдром “обкрадывания” (преимущественное расширение малоизмененных коронарных артерий со снижением кровотока в стенозированных сосудах и усиление стенокардии при приеме нитратов) в выраженной форме наблюдается не часто и обычно легко выявляется по жалобам больного. Мы в большинстве случаев рекомендуем при назначении нитратов впервые принять препарат вне приступа стенокардии для выяснения возможности побочных эффектов. Нежелательно использование малоэффективных препаратов депо-нитроглицерина, оказывающих зачастую лишь психотерапевтический эффект. При плохой переносимости нитратов может быть применен молсидомин - препарат с иной химической формулой, но сходным (образование NO) механизмом действия; однако он может дать те же побочные эффекты, что и нитраты. Представляется парадоксальным, что, несмотря на несомненное предупреждающее и купирующее действие на стенокардию, не удалось до настоящего времени выявить благоприятное влияние нитратов на прогноз (развитие инфаркта миокарда, внезапная смерть, продолжительность жизни). Это обстоятельство требует более критического подхода к почти поголовному назначению нитратов больным СС даже в тех случаях, когда хороший клинический эффект может быть достигнут с помощью - адреноблокаторов. В то же время общепринятое сочетание нитратов и - адреноблокаторов обычно оправдано, так как помимо аддитивного эффекта в отношении стенокардии -адреноблокаторы устраняют свойственную иногда нитратам рефлекторную тахикардию. -Адреноблокаторы. Эффективность препаратов этого класса при СС обусловлена уже упоминавшейся ранее многосторонностью их действия на патогенез ИБС и собственно стенокардии. Для лечения СС используют, как правило, две из четырех подгрупп препаратов этого класса - кардиоселективные (атенолол, метопролол и др.) и неселективные (пропранолол и др.). Это деление не имеет большого значения, так как при увеличении дозировок кардиоселективные препараты теряют свою “селективность” и, как и неселективные, усиливают обструкцию бронхов. -Адреноблокаторы используют и для лечения застойной сердечной недостаточности, в том числе при постинфарктном кардиосклерозе. Эффективность бисопролола, карведилола и метопролола была доказана в больших многоцентровых исследованиях. Атенолол не прошел такой проверки, но применяется в нашей стране с этой целью. При СС -адреноблокаторы - препараты выбора, и лишь при их неэффективности или плохой переносимости необходимо подключение других антиангинальных средств. На практике, однако, как уже говорилось, лечение СС обычно начинают с комбинации - адреноблокаторов и нитратов. Хотя благоприятное влияние -адреноблокаторов на прогноз (это не относится к препаратам с внутренним симпатомиметическим действием - пиндолол и др.) доказано лишь у больных, перенесших инфаркт миокарда (уменьшение частоты повторного инфаркта миокарда, внезапной смерти), есть основания полагать, что они улучшают прогноз и при СС. К побочным эффектам -адреноблокаторов относятся брадикардия, ухудшение атриовентрикулярной проводимости, артериальная гипотония, снижение периферического кровотока (чаще у лиц с атеросклерозом артерий нижних конечностей), гипогликемия (особо осторожное применение при сахарном диабете!). Опасения в отношении возникновения (усугубления) под их действием сердечной недостаточности обычно преувеличены. Иногда пациенты с СС отказываются от приема адреноблокаторов из-за опасения возможного снижения либидо. Антагонисты кальция. Препараты группы верапамила, дилтиазема и дигидропиридина снижают периферическое сосудистое сопротивление, АД и инотропную функцию сердца, уменьшая потребность миокарда в О2; одновременно они расширяют коронарные артерии. Фармакологическое действие подгрупп антагонистов кальция неоднородно. Препараты верапамила и дилтиазема урежают сердечный ритм. Именно они чаще, чем дигидропиридины, применяются при СС. Имеются данные об их благоприятном прогностическом действии у больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q. Дигидропиридины, наоборот, могут вызвать умеренную тахикардию. Применение короткодействующего нифедипина было подвергнуто жесткой критике вследствие неблагоприятного влияния на отдаленный прогноз. Это не относится к дигидропиридинам длительного действия (амлодипин, фелодипин). Однако в целом дигидропиридины чаще применяются у больных с артериальной гипертонией, вне зависимости от наличия у них СС. Антагонисты кальция считаются препаратами выбора при вазоспастической стенокардии у больных с малоизмененными коронарными артериями. Наиболее частые побочные эффекты: запоры (верапамил), отеки нижних конечностей (преимущественно дилтиазем), покраснение лица, головная боль. Основные противопоказания включают для верапамила и дилтиазема синдром слабого синусного угла, нарушение атриовентрикулярной проводимости, артериальную гипотонию (все группы). Все основные группы антиангинальных средств - нитраты. -Адреноблокаторы, антагонисты кальция требуют индивидуализации доз, которые могут колебаться в значительных пределах в зависимости от индивидуальной чувствительности и переносимости. Сочетание двух, реже трех, препаратов (обычно с включением нитратов) повышает эффективность лечения СС; все же более рационально начинать лечение с монотерапии (в большинстве случаев - с -адреноблокаторов) и лишь после выяснения ее возможностей приступать к сочетанному применению антиангинальных препаратов. Безусловно, учитываются как фоновые (артериальная гипертония, сахарный диабет), так и сопутствующие заболевания (бронхиальная астма, обструктивный бронхит и др.), аритмии сердца, сердечная недостаточность и др. Сочетание нескольких препаратов не всегда сопровождается аддитивным эффектом. Метаболическая защита миокарда Все лекарственные средства, увеличивающие коронарный кровоток и снижающие потребность миокарда в О2, не вмешиваются непосредственно в многообразные метаболические процессы в ишемизированном миокарде. В течение многих лет ведется поиск таких средств “прямой метаболической защиты” и в широкой практике среди врачей и больных становились популярными АТФ и калий, кокарбоксилаза и витамины группы В, ряд других препаратов. К сожалению, они не выдерживали проверку временем, не проводилось их изучение в строго контролируемых исследованиях. В настоящее время большой интерес проявляется к триметазидину - препарату, “переключающему” в ишемизированном кардиомиоците дефицитный кислород с процесса -окисления жирных кислот на утилизацию глюкозы. В экспериментах показано благоприятное действие триметазидина на основные нарушения метаболизма в ишемизированном миокарде: снижается ацидоз и содержание неорганических фосфатов, восстанавливается ионный гомеостаз, уменьшается количество свободных радикалов и лактата, возрастают энергетические возможности кардиомиоцитов. В клинических исследованиях доказано увеличение толерантности к физической нагрузке у больных СС, получавших триметазидин в виде монотерапии или в сочетании с другими антиангинальными средствами. Важно отметить, что препарат не имеет противопоказаний и хорошо переносится. На сегодняшний день триметазидин в силу присущих ему антиишемических свойств при отсутствии влияния на гемодинамику занимает особое место в ряду антиангинальных препаратов. Особого внимания заслуживает, в частности, благоприятный эффект препарата у больных СС, страдающих сахарным диабетом. Аспирин и другие антитромбоцитарные средства При вторичной профилактике ИБС доказано значительное снижение сердечно- сосудистых осложнений (нарушение мозгового кровообращения и в меньшей мере - инфаркта миокарда) у больных, принимающих аспирин. Рекомендуемая в настоящее время суточная доза составляет 75 - 325 мг. Оценка исходной адгезии тромбоцитов и ее динамики не проводится. В специальном исследовании у больных СС, систематически получавших соталол, прибавление к терапии 75 мг аспирина в сутки снизило риск возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти на 34% (SAPAT - Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial, 1992). Реальную опасность представляют желудочно-кишечные кровотечения (нераспознанная язвенная болезнь желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки, острые эрозии и язвы). В сомнительных случаях перед началом и по ходу лечения целесообразно проведение эзофагогастродуоденоскопии. Следует иметь в виду, что препараты аспирина с кишечнорастворимой оболочкой не устраняют полностью возможность эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, а при дуоденитах, по нашим наблюдениям, иногда переносятся даже хуже, чем обычный аспирин. Относительно новый антиагрегантный тиклопидин имеет иной механизм действия и оказывает несколько более выраженное действие на агрегацию тромбоцитов. Однако большая целесообразность его применения при СС не доказана. Обычная доза - 250 мг 2 раза в сутки. Тиклопидин имеет те же противопоказания, что и аспирин, но дополнительным побочным эффектом может быть тромбоцитопения или лейкопения (контроль показателей крови и обращение внимания больного на возможность кровоточивости!). Этого недостатка лишен клопидогрель. Показано (исследование CAPRIE, 1996), что клопидогрель в несколько большей степени, чем аспирин, снижает вероятность сердечно-сосудистых осложнений у лиц, перенесших инфаркт или инсульт. В отличие от аспирина эффект клопидогреля проявляется в полной мере лишь около 5-го дня лечения. К настоящему времени нет данных о его преимуществе перед аспирином у больных СС; таким больным он обычно назначается лишь при плохой переносимости аспирина. Дипиридамол применяют в качестве антитромбоцитарного средства лишь при невозможности использовать более эффективные дезагреганты. В этих случаях его обычная доза - 75 мг 3 раза в день. Гормонозаместительная терапия У женщин в постменопаузе, страдающих СС, целесообразность гормонозаместительной терапии остается предметом изучения. Антиоксиданты Роль перекисного окисления в патогенезе ряда заболеваний и, в частности, атеросклероза привлекает все больше внимания. Поэтому при лечении СС может оказаться целесообразным применение антиоксидантов (витаминов С и Е, коэнзима Q10 и др.). Имеются отдельные ободряющие публикации (снижение уровня продуктов перекисного окисления липидов, некоторое увеличение толерантности к физической нагрузке), но в целом вопрос остается открытым. Безусловно, нужны более широкие и более длительные наблюдения. Чрескожная транслюминальная пластика коронарных артерий, стенты, аортокоронарное шунтирование Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) в настоящее время выполняется чаще, чем АКШ. Совершенствование методики, установка стентов, более активная антитромбоцитарная терапия уменьшают частоту острого тромбоза и последующего рестеноза в зоне вмешательства. Все же риск рестеноза остается высоким (до 30 - 50 % в течение ближайших 6 мес). Простота процедуры для пациента (в частности, отсутствие наркоза), кратковременность пребывания в стационаре, быстрое возвращение к активной жизни, наконец, возможность проведения при необходимости повторной процедуры ангиопластики со стентированием или без него делают ЧТКА методом выбора всюду, где это допускается характером поражения коронарных артерий. Как указывается в рекомендациях Европейского кардиологического общества (1997), непосредственный эффект ЧТКА у больных СС достигается при правильном отборе пациентов в 95 % случаев. При этом у больных с поражением одного сосуда смертность, связанная с самой процедурой, составляет менее 0,2%; при множественном поражении артерий - 0,5%.Частота возникновения инфаркта миокарда с зубцом Q составляет менее 1%. Показателями для АКШ у больных СС являются в основном стеноз ствола левой коронарной артерии, стеноз трех коронарных артерий (в особенности при дисфункции левого желудочка), стеноз проксимального отдела левой нисходящей коронарной артерии свыше 75 % при сопутствующем поражении хотя бы одной артерии. Артериальные шунты предпочтительнее венозных в связи с меньшей частотой и более поздними сроками возникновения рестеноза (спустя 10 лет после операции 90 % трансплантантов внутренней маммарной артерии продолжают функционировать). Смертность при АКШ у больных с поражением нескольких артерий и выраженной дисфункцией левого желудочка достигает 4 - 5 %, у такого же числа больных развивается инфаркт миокарда с зубцом Q. В настоящее время растет число операций, проводимых без остановки сердца; минимизируется хирургическая травма. Методы атерэктомии, применяемые для удаления особенно больших эксцентрично расположенных бляшек (лазер и др.), в России практически еще не применяются. Общие соображения Необходимо приложить все возможные усилия для изменения пациентом образа жизни. Должно проводиться адекватное лечение фоновых заболеваний. Стабильное течение стенокардии обычно позволяет вести постепенный подбор терапии, не прибегая к госпитализации. Хотя монотерапия желательна и нередко возможна, предпочтение на практике отдается сочетанию -адреноблокаторов и нитратов. В отношении последних, вероятно, чаще, чем это принято, можно ограничиваться препаратами, купирующими приступ стенокардии. Терапию нитратами следует проводить в зависимости от конкретных обстоятельств с более или менее длительными перерывами или колебаниями доз (волнообразное течение СС у большинства больных, связанное со временем года, периодами эмоционального стресса, рабочей перегрузкой и т. д.). Напротив, -адреноблокаторы с учетом высокой вероятности благоприятного влияния на прогноз необходимо, по-видимому, применять при СС - при отсутствии противопоказаний и побочных эффектов - постоянно в адекватных дозах (контроль АД и числа сердечных сокращений). При выборе медикаментозных средств у больных СС предпочтение следует отдавать препаратам, благоприятно влияющим на фоновые заболевания и сопутствующие проявлениям ИБС. Имеются в виду прежде всего гипертония, аритмии сердца, сердечная недостаточность. Опасения неблагоприятных влияний -адреноблокаторов на липидный и углеводный (при сахарном диабете) обмен представляются нам несколько преувеличенными. Триметазидин является, по-видимому, наиболее эффективным среди используемых в настоящее время препаратов метаболического действия. У больных СС, по нашим наблюдениям, достаточно нескольких недель, чтобы оценить целесообразность его длительного приема в каждом конкретном случае. Коронароангиография остается “золотым стандартом” для оценки тяжести поражения коронарного русла и выбора лечебной тактики, хотя и некоторые другие методы визуализации коронарных артерий (спиральная томография, ультразвуковое исследование и др.) движутся в этом направлении. У больных СС показания к проведению коронароангиографии тем настоятельнее, чем выше функциональный класс стенокардии напряжения; она должна проводиться по возможности всем больным со стенокардией II - IV функциональных классов. Ориентировочные показания для выбора медикаментозной терапии, ЧТКА или АКШ обсуждались в статье. Эти вмешательства значительно улучшают качество жизни, а при тяжелом поражении коронарных артерий благоприятно влияют и на прогноз. Следует отметить, что при самом успешном инвазивном или хирургическом вмешательстве далеко не всегда следует ограничивать последующую медикаментозную терапию аспирином. Эффективность терапии СС обычно определяется динамикой частоты и силы приступов и количеством таблеток нитроглицерина. Однако иногда такие оценки бывают весьма субъективны. В любом случае при СС желательно повторное проведение (ориентировочно 1 раз в год) нагрузочных тестов. Они тем более важны в период подбора медикаментозной терапии.