Lechenie khronicheskoy boli u onkologicheskikh bol'nykh

Abstract

В данной публикации мы остановимся на лекарственном лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных в терминальной стадии заболевания, когда все методы специального противоопухолевого лечения исчерпаны и больной довольно часто остается один на один со своим фатальным недугом, основным проявлением которого является боль.

Full Text

Рак является мировой проблемой. По данным ВОЗ, ежегодно выявляется более 7 млн онкологических больных и 5 млн человек ежегодно умирает от рака. В России около 400 тыс. человек каждый год регистрируют как онкологических больных, из них 40% умирают в течение года с момента установления диагноза. Таким образом, можно считать, что 160 тыс. пациентов выявляют уже с запущенными формами рака. Боль у онкологических больных представляет собой обычную, но не обязательную ситуацию. Согласно литературным данным, 70% больных с запущенным раком указывают боль как основной симптом. Эти статистические данные дают ясное представление об актуальности и необходимости создания в каждой стране, в том числе и в России, национальной политики (программы) оказания паллиативной помощи онкологическим больным. К сожалению, во всем мире ситуация складывается таким образом, что паллиативная помощь онкологическим больным находится в запущенном состоянии. В результате миллионы этих пациентов ежедневно нуждаются в помощи. Основной причиной этого является отсутствие государственной политики или программы оказания противоболевой помощи онкологическим больным как части программы оказания паллиативной помощи. Отсутствуют специальные программы для обучения как работников здравоохранения различного уровня, так и добровольцев из благотворительных организаций, которые также могут оказать существенную помощь. Свою лепту вносят в ситуацию врачи и фармацевты, ограничивающие применение соответствующих наркотических препаратов из-за боязни распространения наркомании или развития у пациентов пристрастия к наркотикам. Но мировой опыт показал, что одними только запретительными мерами никакой проблемы решить нельзя, в том числе и наркомании. С другой стороны, опыт применения наркотических препаратов у онкологических больных в терминальной стадии заболевания, в дозах, необходимых для адекватного обезболивания, показывает, что это не вызывает у них развития психической зависимости. Одним из важнейших недостатков в решении этой проблемы является отсутствие во многих странах, в том числе и в России, наркотических анальгетиков в удобных для применения лекарственных формах - таблетках, каплях, свечах. Немаловажное значение при этом имеет длительность их действия. В мире существуют ряд препаратов морфина для орального применения и пролонгированного действия, но существующие государственные ограничения законодательного и финансового порядка не дают возможности для их воспроизведения или закупки в других странах. В данной публикации мы остановимся на лекарственном лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных в терминальной стадии заболевания, когда все методы специального противоопухолевого лечения исчерпаны и больной довольно часто остается один на один со своим фатальным недугом, основным проявлением которого является боль. Врачу, беседуя с таким пациентом, следует его успокоить и уверить в возможности болеутоления. Необходимо оценить влияние боли на настроение, сон, аппетит, подвижность. Уточняя анамнез обезболивания, как долго боль существует, какими препаратами снимается и на какое время, врач тем самым помогает себе в определении лечебной тактики. Определяющим аспектом этого является количественная оценка интенсивности боли на основании субъективных ощущений больного. Это возможно двумя способами. Первый - вербальная (балльная) оценка: 0 - нет, 1 балл - умеренная или слабая боль, 2 балла - средняя, 3 балла - сильная, 4 балла - очень сильная или невыносимая боль. Второй способ - количественная оценка по цифровой (визуальной налоговой) шкале, когда на прямой, длиной в 10 см и разделенной на 1-сантиметровые отрезки, больного просят определить силу его боли, принимая за отметку 0 - отсутствие боли, а за 10 - самую сильную боль. Подобные оценки необходимо будет производить и в процессе лечения боли для определения эффективности болеутоления. Если требуют обстоятельства, производят лабораторное или инструментальное (рентгенологическое) обследование больного. Все противоболевое лечение у онкологических больных строится на применении ненаркотических и наркотических анальгетиков, а также вспомогательных или адъювантных препаратов, использование которых и легло в основу ступенчатого подхода к лечению боли, разработанного и предложенного Всемирной организацией здравоохранения. Ненаркотические анальгетики Неопиоиды или ненаркотические анальгетики применяются на первой ступени лечения хронической боли у онкологических больных слабой или средней интенсивности. В эту группу препаратов в качестве основных анальгетиков включены аспирин, парацетамол, а также многочисленные анальгетики-антипиретики. Аспирин обычно назначают до 1000 мг на прием каждые 3-4 ч. Доза парацетамола, как и препаратов из ряда анальгина, несколько ниже - до 500-600 мг на прием с интервалом 5-6 ч. Побочные эффекты аспирина известны: вероятность желудочно-кишечного изъязвления, влияние на агрегацию тромбоцитов, аллергические реакции. Лица пожилого возраста наиболее предрасположены к этим проявлениям. Парацетамол в отличие от аспирина более безопасен в отношении побочных эффектов при суточной дозе менее 4 г. В случаях применения больших доз этих препаратов может проявляться гепатотоксичность, что заставляет особенно осторожно подходить к их назначению у больных с нарушением функции печени (например, при боли, вызванной ее метастатическим поражением). Наряду с основными препаратами при лечении боли у онкологических больных успешно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). К этой группе относятся ибупрофен, диклофенак, индометацин, кетопрофен, напроксен и др. По своей природе они являются ингибиторами синтеза простагландинов и похожи на аспирин по степени анальгезии и побочным эффектам. Больные обычно хорошо переносят ибупрофен в дозе 400-600 мг через каждые 4-6 ч. Напроксен имеет вдвое больший период полураспада и поэтому его принимают 2-3 раза в день 250-500 мг. Индометацин применяют обычно в дозе 25 мг 3-4 раза в сутки. Особенно эффективны НПВП при лечении боли, вызванной костными метастазами, в сочетании с основными анальгетиками на каждой ступени. Использование ненаркотических анальгетиков в лечении более сильной боли лимитируется потолком анальгезии. Анальгетический эффект имеет свой предел и не повышается бесконечно с увеличением дозы препарата, возрастает только риск побочных эффектов и проявления токсичности. В то время как ненаркотические анальгетики имеют периферический механизм действия, наркотические анальгетики или опиаты (опиоиды) взаимодействуют со специальными опиат-рецепторами на уровне центральной нервной системы. Так же как и ненаркотические анальгетики, опиаты имеют максимальную дозу, лимитированную их действием на желудочно-кишечный тракт и нервную систему. Слабые опиаты На второй ступени лечения хронической боли у онкологических больных, когда боль усиливается, несмотря на повышение дозы препаратов первой ступени, используют слабые опиаты. К препаратам этой группы относятся кодеин, дионин, особую популярность в последнее время приобрел трамадол. Наибольшего внимания заслуживает последний препарат в силу удобности его применения, особенно в домашних условиях, так как выпускается в виде капсул, капель, свечей и в ампулах. Разовая доза 50-100 мг каждые 4-6 ч; максимальная суточная доза 400 мг. Препарат высокоэффективен при лечении боли средней и иногда сильной интенсивности. За рубежом в последние годы стали широко использовать препарат DHC Continus (дигидрокодеин) для лечения хронической боли средней интенсивности. Препарат выпускается в виде таблеток 60, 90, 120 мг, которые обладают пролонгированным действием в течение 12 ч. Препарат противопоказан при заболеваниях дыхательной системы, и доза должна быть уменьшена у пожилых пациентов с гипотиреоидизмом, хроническими заболеваниями печени и снижением функции почек. Лечение обычно начинают с ежедневного приема таблетки 60 мг 2 раза в день, при недостаточном анальгетическом эффекте дозу следует увеличить. Полный анальгетический эффект достигается через 2 ч. Максимальная суточная доза 240 мг. Сильные опиаты В тех случаях, когда применение ненаркотических анальгетиков, слабых опиатов не дает должного эффекта и боль продолжает усиливаться, следует переходить к болеутолению с использованием препаратов третьей ступени, т.е. сильных опиатов. К их числу относят просидол, бупренорфин, морфин, MST-Continus, фентанил. Просидол представлен в виде таблеток по 25 мг (для орального применения) и по 10-20 мг для сублингвального (защечного) применения, а также в ампулах по 1,0-1% для энтерального использования. Препарат особенно удобен для применения в таблетированной форме с разовой дозой 20-40 мг и суточной дозой до 200 мг. Время действия одной дозы 4-6 ч. Побочные проявления в виде потливости, седативности выражены слабо и были отмечены лишь у некоторых больных. Бупренорфин представлен в виде ампул по 1 мл или сублингвальных таблеток по 0,2 мг. Разовая доза 0,2-0,4 мг, суточная доза 1-2 мг, периодичность приема - через 4-6 ч. Препарат является довольно сильным наркотическим анальгетиком, но в отличие от просидола обладает выраженным побочным действием, что проявляется в виде тошноты, рвоты, запоров, седативности и иногда галлюциногенности. В последнее время получили распространение препараты морфина в виде таблеток или свечей пролонгированного действия. В нашей стране эти препараты появились под названием MST-Continus в виде таблеток по 10, 30, 60, 100, 200 мг. Таблетки обладают пролонгированным действием в течение 12 ч., т.е. в большинстве случаев пациенты могут обходиться приемом таблетки в необходимой дозе дважды в сутки, что особенно удобно в домашних условиях. Лечение следует начинать с дозы 30 мг, при неэффективности увеличивать ее на 10-30 мг каждые 12 ч. Суточная доза обычно достигает 200-400 мг. Побочные проявления в виде тошноты, рвоты, запоров, иногда седативности отмечаются в первые 2-3 дня приема и проходят самостоятельно или после приема соответствующих лекарственных препаратов, направленных на их устранение (противорвотные, слабительные, антидепрессанты). Угнетение дыхания как потенциально возможное побочное проявление опиатов (в частности, препаратов морфина) встречается весьма редко. Дозы, которые приводят к депрессии дыхательного центра, в любом случае выше доз, достаточных для анальгезии, поэтому при пероральном приеме риск возникновения нарушений дыхания крайне мал. Трансдермальная форма фентанила содержит препарат в разной дозировке (25, 50, 75, 100 мкг/ч) и выпускается в виде пластыря. Доза препарата зависит от размера пластыря, который наклеивается на сухую кожу в лобной части тела. Длительность действия препарата 72 ч. Чрескожный способ использования его особенно удобен, когда тошнота и рвота исключают энтеральный путь введения, а также затруднены инъекции. Пик концентрации фентанила в плазме крови приходится на вторые сутки применения, тем не менее максимальная эффективность препарата, как и его токсичность, проявляются в первые 24 ч. Доза дюрагезика 100 мкг/ч эквивалентна дозе морфина 4 мг внутривенно. Побочное действие сильных опиоидов обычно проявляется тошнотой, рвотой, запорами, сонливостью, депрессией, угнетением дыхания. У бупренорфина эти эффекты могут быть более выражены, часто отмечается галлюциногенность, особенно у пациентов пожилого возраста. Тошнота и рвота - типичное следствие первоначального введения опиоидов. Этот эффект является результатом раздражения центральных хеморецепторов в триггерной зоне продолговатого мозга. При продолжительном введении наркотические анальгетики угнетают активность рвотного центра и не вызывают тошноты и рвоты центрального генеза. Если эти явления не проходят самостоятельно в первые 2-3 дня приема опиоидов, применяют антиэметики или нейролептики (метоклопрамид, галоперидол). Запоры - встречаются при длительном применении опиоидов. Они угнетают желудочную, панкреатическую и билиарную секрецию, снижают тонус гладкой мускулатуры кишечника, мочевыводящих путей. Нелеченые запоры могут привести к кишечным коликам и кишечной непроходимости. Стул должен быть не реже раза в 2-3 дня. С профилактической целью следует назначать слабительные, причем препарат подбирают индивидуально с учетом эффекта использовавшихся ранее слабительных. По возможности принимают соответствующие меры в отношении диеты, рекомендуют больному употреблять продукты, регулирующие функцию кишечника (отруби), иногда молоко с магнезией. Полезным в ряде случаев может быть прием перед едой растительного масла. Борьба с запорами у некоторых больных бывает более трудной, чем эффективное обезболивание. Сонливость проявляется обычно на первой неделе применения опиоидов и проходит самостоятельно. О возможности такой реакции следует предупредить больного и его родственников. Депрессия наблюдается после приема высоких доз препаратов. Перевод на прием больших доз короткодействующих лекарств иногда снимает депрессию при сохранении противоболевого действия. Эффективны антидепрессанты - амитриптиллин, мелипрамин и др. Угнетение функции дыхательного центра - наиболее грозное побочное действие опиоидов, однако при лечении болевого синдрома у онкологических больных, особенно с использованием ретардных форм препаратов, оно практически не наблюдается. Угнетение дыхания развивается остро, купируется медленным внутривенным введением налоксона или налорфина (1-2 мл 0,5% раствора в шприце с изотоническим раствором). Если дыхание не восстанавливается, введение повторяют. Эти препараты эффективны только при угнетении дыхания, вызванном опиоидами. Следует заметить, что рассматриваемое осложнение нехарактерно для опиоидов, принимаемых в виде таблеток пролонгированного действия. Практически отсутствует риск угнетения дыхания при лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных препаратами МСТ- континус и дигидрокодеин. Другие побочные эффекты - головокружение, потеря сознания, задержка мочеиспускания - встречаются довольно редко и нивелируются после снижения дозы или самостоятельно через некоторое время. При необходимости показано соответствующее симптоматическое лечение. При приеме опиатов в ряде случаев может развиваться устойчивость к действию препарата, что является нормальной физиологической реакцией организма. Толерантность требует увеличения дозы, анальгетика, что может быть обусловлено также и просто усилением боли. Увеличение дозы не должно лимитироваться, если нет выраженных, некупируемых побочных проявлений. При резкой отмене опиатов может проявляться физическая зависимость в виде синдрома абстиненции (тревога, раздражительность, потливость, отделение слизи из носа, бессонница, краткие судороги, спазмы). Избежать этого можно постепенным снижением дозы препарата. Психическая зависимость (наркомания) развивается у онкологических больных крайне редко, не чаще чем у 1 из 100 000 получающих противоболевое лечение наркотическими препаратами. Несмотря на большую редкость этого осложнения, у медицинских работников оно вызывает самое большое опасение, что приводит к необоснованному снижению дозы наркотических препаратов, а иногда и отказ в них больному. Адъювантная терапия Наряду с основными анальгетиками большое значение в борьбе с хронической болью у онкологических больных имеют адъювантные препараты. Эта группа образуется из числа различных по своему химическому, фармакологическому действию агентов, включая кортикостероиды, антидепрессанты, противосудорожные, антигистаминные и др. Лекарства в большинстве случаев используются при специфических симптомах и осложнениях, возникающих у онкологических больных в терминальной стадии заболевания. Они могут применяться и тогда, когда использование наркотиков ограничено появившейся к ним устойчивостью или побочными проявлениями. Кортикостероиды играют важную роль в симптоматической терапии отдельных проявлений онкологического заболевания, в частности, в комплексе с анальгетиками при лечении боли нейропатической природы, обусловленной инфильтрацией или компрессией нервных структур, при боли вызванной повышением внутричерепного давления. Препараты этого ряда в большинстве случаев повышают аппетит, улучшают общее самочувствие. Снижая местные воспалительные изменения и отечность, кортикостероиды представляют собой значительную альтернативу в лечении неврологических синдромов, вызванных повышением внутричерепного давления или инфильтрацией нервных стволов, что чаще всего наблюдается при метастазах рака легкого или молочной железы. Кортикостероиды также могут быть высокоэффективными при лечении постлучевых осложнений в области плечевого сплетения. Хроническая боль, обусловленная забрюшинной опухолью или расположенной в малом тазу и трудно поддающаяся анальгезии, также может быть хорошо лечена с помощью кортикостероидов. Это в равной мере касается и нейропатических синдромов, вызванных поражением головного мозга или опухолью в области головы и шеи. Однако следует помнить, что относительно небольшие дозы кортикостероидов могут иногда способствовать развитию гипергликемии у кахектичных, ослабленных больных. У этих же пациентов при пероральном приеме этих препаратов могут развиться в ротовой полости явления кандидоза, что требует применения антифунгальных лекарств в таблетированной форме. При нейропатической боли, характеризующейся как "жгучая", эффективно использование антидепрессантов - амитриптиллин в разовой дозе 25 мг и суточной - до 50-75 мг. Боль, описываемая как "острая, простреливающая, кинжальная, пульсирующая", хорошо купируется анальгетиками в комплексе с антиконвульсантами - карбамазепин по 10 мг 3-4 раза в сутки. Опыт лечения хронической боли показывает, что комбинация препаратов каждой ступени возможна, эффективна (аспирин / парацетамол / метамизол + кодеин / трамал + просидол / морфин) и позволяет снизить дозу опиатов. Однако сочетание нескольких препаратов одной группы (метамизол - парацетамол / просидол - норфин - морфин) ожидаемого усиления анальгетического эффекта не дает и применять такие сочетания не рекомендуется. Принципы лечения болевых синдромов в онкологии Для достижения адекватного обезболивания с использованием оптимальных доз препаратов следует соблюдать ряд основополагающих принципов лечения хронической боли у инкурабельных онкологических больных: Прием по часам, а не по требованию. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего анальгетического эффекта с минимальной суточной дозой анальгетика. Прием "по требованию" в конечном итоге влечет за собой гораздо большую дозу, поскольку концентрация анальгетика в плазме крови падает и это требует дополнительного количества препарата для ее восстановления и достижения удовлетворительного уровня анальгезии; Лечение по восходящей подразумевает, что всегда следует начинать с ненаркотических анальгетиков, переходя при необходимости сначала к слабым, а затем сильным опиатам. Из числа рассмотренных нами анальгетиков можно составить следующую схему последовательности применения основных анальгетиков: аспирин, парацетамол - кодеин, DHC-Continus-трамал-просидол-норфин-морфин, MST-Continus; Адекватная доза и режим должны строго соблюдаться как основа эффективного анальгетического действия; Пероральный прием осуществляют как можно дольше, принимая во внимание, что это самый удобный способ приема препаратов для больного, особенно в домашних условиях; Плацебо - препараты не применяют для противоболевого лечения у онкологических больных; Побочные эффекты анальгетиков следует предупреждать и в случаях их возникновения - адекватно лечить.