Ishemicheskaya bolezn' serdtsa i arterial'naya gipertoniya

Abstract

Выбор тактики ведения пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертонией (АГ) должен быть направлен на оценку и уменьшение общего сердечно-сосудистого риска, выраженности органных поражений, сахарного диабета, симптомов ИБС и тщательный стабильный контроль АД.Главной задачей лечения пациента с АГ и ишемией миокарда является уменьшение сердечно-сосудистого риска с одновременным благоприятным воздействием на оба состояния.Преимущества имеют гипотензивные препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие коронарный кровоток: бета- адреноблокаторы, нитраты и антагонисты кальция. Метаболические и антисклеротические эффекты являются вторичными критериями для выбора.Необходима коррекция факторов, усугубляющих тяжесть АГ и ИБС, таких как тиреотоксикоз, сахарный диабет, анемия.Уровень целевого артериального давления (АД) остается спорным. В исследовании НОТ установлена безопасность снижения АД у пациентов с ИБС до 138/83 мм рт.ст.Большое значение имеют немедикаментозные меры. В качестве дополнительных следует широко применять аспирин и гиполипидемические средства.

Full Text

Список сокращений: АГ - артериальная гипертония, АД - артериальное давление, АК - антагонисты кальция, ББ - бета-блокаторы, ДАД - диастолическое АД, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ИМ - инфаркт миокарда, ЛЖ - левый желудочек, САД - систолическое АД, ЧСС - частота сердечных сокращений, AV-блокада - атрио-вентрикулярная блокада Ключевые положения Выбор тактики ведения пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертонией (АГ) должен быть направлен на оценку и уменьшение общего сердечно-сосудистого риска, выраженности органных поражений, сахарного диабета, симптомов ИБС и тщательный стабильный контроль АД. Главной задачей лечения пациента с АГ и ишемией миокарда является уменьшение сердечно-сосудистого риска с одновременным благоприятным воздействием на оба состояния. Преимущества имеют гипотензивные препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие коронарный кровоток: бета- адреноблокаторы, нитраты и антагонисты кальция. Метаболические и антисклеротические эффекты являются вторичными критериями для выбора. Необходима коррекция факторов, усугубляющих тяжесть АГ и ИБС, таких как тиреотоксикоз, сахарный диабет, анемия. Уровень целевого артериального давления (АД) остается спорным. В исследовании НОТ установлена безопасность снижения АД у пациентов с ИБС до 138/83 мм рт.ст. Большое значение имеют немедикаментозные меры. В качестве дополнительных следует широко применять аспирин и гиполипидемические средства. Патофизиология перфузии миокарда при АГ. Эффекты нормализации АД Для коронарного кровотока, так же как и для церебрального, весьма значимо поддержание АД в узких пределах в условиях большого колебания значений системного АД. Это требование обеспечивается механизмами ауторегуляции. При хронической АГ величина колебаний АД остается такой же, как и при нормальном АД, но смещается вправо, в сторону более высоких значений АД. В результате пациенты с церебральными и коронарными осложнениями плохо переносят быстрое снижение АД даже до нормального уровня. Имеются и различия в региональной гемодинамике миокарда и головного мозга. Церебральный кровоток чувствителен к концентрации СО2. В случаях ишемии из крови экстрагируется больше кислорода. Коронарный кровоток, напротив, зависит от насыщения артериальной крови кислородом и даже в состоянии покоя извлекает максимальное его количество. В связи с этим гипертрофированный левый желудочек (ЛЖ) при АГ крайне чувствителен к гипотонии. В результате быстрое снижение АД, особенно диастолического (ДАД), опасно, причем для миокарда более, чем для головного мозга. Субэндокард наиболее уязвим при снижении перфузионного АД, вероятно, вследствие большего давления на сосуды эндокарда в систолу. По тем же причинам при атеросклеротической окклюзии субэндокардиальных артерий клиническая картина тяжелее, чем при поражении субэпикардиальных сосудов. Базальный кровоток гипертрофированного миокарда практически не отличается от такового у здоровых лиц и составляет приблизительно 70 мл/мин/100 г, тогда как коронарный резерв при гипертрофированном ЛЖ существенно снижен. Имеются данные о смещении вправо диапазона ауторегуляции, субэндокарда при гипертрофии ЛЖ. В отличие от возможного смещения церебральной ауторегуляции влево к исходному уровню подобная реадаптация не описана для коронарного кровотока. Таблица 1. Уровни доказанности Уровень Основание А (высокий) Данные многоцентровых, крупномасштабных, проспективных, рандомизированных исследований В (средний) Данные небольших (по количеству центров и пациентов) рандомизированных исследований, тщательный анализ нерандомизированных исследований или регистров наблюдения С (низкий) Соглашение экспертов Таблица 2. Классы, определяющие абсолютные и относительные показания и противопоказания для диагностических процедур и тактики медикаментозной терапии Класс Показатель I Высокий уровень доказанности и/или общее соглашение о выгоде, пользе и эффективности процедуры и способа лечения II Способы диагностики или лечения, о пользе/эффективности которых имеются противоречивые данные клинических исследований и/или расхождения экспертного мнения II a Отчетливое преобладание данных о пользе и эффективности II b Менее очевидное преобладание данных о пользе и эффективности III Способы диагностики или лечения, в отношении которых существуют доказательные данные и/или общее соглашение о неэффективности/ нецелесообразности и/или вреде применения Таблица 3. Препараты для купирования гипертонических кризов при острых коронарных синдромах (ОКС) и ИМ Препарат Доза, мкг/кг/мин, внутривенная инфузия Начало и продолжительность действия Комментарии Нитроглицерин 0,5-0,8 Начало в первые минуты Продолжительность действия после прекращения инфузии через 2-3 мин Оптимальное введение через шприц-инфузор Нитропруссид 0,5-0,8 Начало действия мгновенное Продолжительность действия после прекращения инфузии через 2-3 мин Требуется тщательное мониторирование Таблица 4. Гипотензивные препараты при остром ИМ и постинфарктном периоде Препарат Класс I (абсолютные показания) Класс II (относительные показания) Класс III (абсолютные противопоказания) Острый ИМ ББ При отсутствии противопоказаний всем пациентам в первые 12 ч от начала ИМ независимо от тромболизиса и первичной ангиопластики II a. ИМ без подъема ST II b. Пациенты с умеренной недостаточностью ЛЖ или другими относительными противо показаниями к ББ с тщательным мониторированием Выраженная дисфункция ЛЖ Постинфарктный период ББ Всем пациентам высокого и среднего риска Продолжительность терапии не ограничена 1. Группа низкого риска при отсутствии очевидных противопоказаний Нет 2. Всем пациентам, перенесшим ИМ 3. Пациентам, перенесшим ИМ без подъема ST II b. При возможности тщательного мони торирования (наблюдения) пациентам с умеренной и выраженной недостаточностью ЛЖ и другими относительными противопоказаниями ИАПФ 1. Первые 24 ч ИМ с подъемом ST  2 грудных отведениях или наличием сердечной недостаточ ности ИМ любой фракцией выброса менее 40% и симптоматической сердечной недостаточностью II a 1. Всем пациентам с установленным или предполагаемым ИМ в первые 24 ч при отсутствии противопоказаний 2. Пациентам с фракцией выброса 40-50% и ИМ в анамнезе II b. Пациенты, перенесшие ИМ, с нормальными или пограничными показателями функции ЛЖ Гипотония (САД< 100 мм рт.ст.) при ОИМ Противопоказания или Непереносимость ИАПФ Антагонисты кальция(АК) Нет II a. Дилтиазем и верапамил при неэффектив ности или непереносимости ББ, особенно в ситуациях с сохраняющимся болевым синдромом, мерцанием предсердий в отсутствие застойной сердечной недостаточ ности, дисфункции ЛЖ и AV-блокады II b. Дилтиазем при ИМ без подъема ST и без дисфункции ЛЖ, застоя в легких Нифедипин Дилтиазем и верапамил при ИМ с выраженной дисфункцией ЛЖ и ЗСН и застойной сердечной недостаточности. Дилтиазем назначают к стандартной терапии через 24 ч. Можно применять в течение года Таблица 5. Обследование пациента с АГ, перенесшего ИМ Статус коронарных артерий Распространенность и выраженность стенозирования Наличие постинфарктной стенокардии Наличие немой ишемии Морфо-функциональное состояние миокарда Дисфункция ЛЖ Застойная сердечная недостаточность Гипертрофия ЛЖ Аневризма ЛЖ Внутрисердечные тромбы Аритмии Тахи/брадиаритмии Эктопические нарушения ритма Нарушение функции синусового и атриовентрикулярного узлов Поражение органов-мишеней Цереброваскулярная болезнь Атеросклероз сонных артерий Ренопаренхиматозные заболевания Реноваскулярные заболевания Аневризма аорты Поражение периферических артерий Другие факторы риска Гиперлипидемия Курение Сахарный диабет Таблица 6. Острые коронарные синдромы и гипотензивная терапия Госпитальная практика Класс I Нитроглицерин: сублингвально+ внутривенно, затем в виде спрея и/или внутрь для быстрого устранения болевого синдрома и снижения повышенного АД (уровень доказанности С) 2. -адреноблокаторы: первая доза внутривенно, при сохраняющемся болевом синдроме (и повышенном АД*) последующее назначение внутрь при отсутствии противопоказаний (уровень доказанности В) 3а. При противопоказаниях к -адреноблокаторам: недигидропиридиновые АК (верапамил или дилтиазем) (уровень доказанности В) 3б. Недигидропиридиновые АК (верапамил или дилтиазем) можно применять в качестве средств первого выбора при отсутствии выраженной дисфункции ЛЖ (уровень доказанности В) При неконтролируемой нитроглицерином и/или -адреноблокаторами (при сопутствующих дисфункции ЛЖ и сердечной недостаточности) и/или недигидропиридиновыми АК (при противопоказаниях к -адреноблокаторам или отсутствии выраженной дисфункции ЛЖ) гипертонии ИАПФ (уровень доказанности В) ИАПФ показаны всем пациентам с острым коронарным синдромом и АГ при наличии сахарного диабета (уровень доказанности В) Препаратами первого выбора для пациентов с вариантной стенокардией (с нормальной коронарограммой или с необструктивными поражениями коронарных артерий) являются нитраты и АК Класс II a Длительно действующие АК при сохраняющейся АГ и/или ишемии при неэффективности предшествующей терапии нитратами и -адреноблокаторами (уровень доказанности С) ИАПФ всем пациентам после ОКС (уровень доказанности В) Класс II b Недигидропиридиновые АК с замедленным высвобождением вместо адреноблокаторов (уровень доказанности В) Дигидропиридиновые АК немедленного высвобождения в дополнение к адреноблокаторам (уровень доказанности В) Класс III 1. Дигидропиридиновые АК немедленного высвобождения без -адреноблокаторов (уровень доказанности А) Практика последующего наблюдения Класс 1 Достижение целевого (фармакотерапевтического) АД <130/85 мм рт.ст. (уровень доказанности А) Особое внимание в группе пожилых пациентов из-за повышенной чувствительности к гипотензивным средствам и измененной фармакокинетике большинства препаратов (уровень доказанности В) -адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний (уровень доказанности В) ИАПФ всем пациентам с АГ, сахарным диабетом, наличием застойной сердечной недостаточности, дисфункции ЛЖ (фракция выброса менее 40%) (уровень доказанности А) Таблица 7. Абсолютные и относительные противопоказания к применению бета- адреноблокаторов Абсолютные противопоказания Гипотония Симптоматическая брадикардия Выраженное нарушение атриовентрикулярной проводимости Декомпенсированная застойная сердечная недостаточность Обострение бронхообструктивного заболевания Относительные противопоказания Относительное противопоказание Тактика при наличии показаний Бронхоспазм Использование селективных бета1- адреноблокаторов Брадикардия Использование низких доз ББ или ББ с ВСА Сердечная недостаточность Начало терапии в стабильном периоде с малых доз с постепенным наращиванием Сахарный диабет Использование селективных бета1- адреноблокаторов Синдром Рейно Использование селективных бета1- адреноблокаторов Таблица 8. Гипотензивные средства и стабильная стенокардия напряжения Терапия для профилактики ИМ и уменьшения выраженности симптомов стабильной стенокардии Класс 1 ББ в качестве средств первого выбора при отсутствии противопоказаний у пациентов, перенесших ИМ (уровень доказанности А) ББ в качестве средств первого выбора при отсутствии противопоказаний у пациентов без ИМ в анамнезе (уровень доказанности В) АК (за исключением короткодействующих дигидропиридинов) и/или пролонгированные нитраты в качестве средств первого выбора при непереносимости или противопоказаниях к ББ (уровень доказанности В) АК (за исключением короткодействующих дигидропиридинов) и/или пролонгированные нитраты в дополнение к ББ при их недостаточной эффективности (уровень доказанности В) АК (за исключением короткодействующих дигидропиридинов) и/или пролонгированные нитраты в качестве замены ББ при их непереносимости (уровень доказанности С) Класс II b 1. Недигидропиридиновые пролонгированные АК как препараты первого выбора вместо ББ (уровень доказанности В) Гипотензивные средства для коррекции факторов риска и снижения риска ИБС Лечение АГ по стандартам ВОЗ-МОАГ 1999, ДАГ-1, 2000 (уровень доказанности А) При наличии гипертонии, дислипидемии и сахарного диабета снижение избыточной массы тела (уровень доказанности С) Доказательная фармакотерапия Одним из главных достижений клинической медицины ХХ века и особенно кардиологии является практика доказательной медицины, которая призвана внедрить передовые научные достижения в клинику. В зависимости от имеющейся базы данных выделяют различные уровни и классы доказанности (табл. 1 и 2). Инфаркт миокарда и АГ Клиническая ситуация, обусловленная одновременно инфарктом миокарда (ИМ) и тяжелой или неконтролируемой гипертонией, относится к числу критических по исходу и требует одновременно быстрых, но тщательно сбалансированных вмешательств. Острая коронарная ситуация с повышением АД может быть транзиторным следствием острого стресса или следствием предшествующей, нередко не диагностированной ранее гипертонии. В редких случаях такая ситуация может быть обусловлена наличием истинного гипертонического криза, протекающего с коронарной недостаточностью и/или расслаиванием аневризмой аорты. При сочетании ИМ с неконтролируемой гипертонией возникает 2 основных вопроса: 1) препарат выбора для снижения АД; 2) адекватные продолжительность и степень снижения АД для сохранения полного потенциала тромболизиса. Агрессивная терапия до нормализации АД, за исключением ситуации с расслаивающейся аневризмой аорты, не требуется и может быть опасной. Как правило, достаточно снижение АД на 15-20% в первые 24 ч. По-прежнему спорен порядок действий, направленных на восстановление коронарного кровотока на фоне высокого АД или снижение АД. В первом случае повышается риск геморрагического инсульта, во втором - вероятность развития выраженной дисфункции миокарда и клапанов, а также аритмий. По-видимому, требуется тактика, сочетающая с первых минут влияние на оба состояния (табл. 3). Практика ведения этой группы пациентов широко варьирует. К сожалению, часто совпадают лишь субоптимальная тактика и применение мер с сомнительной клинической пользой. У пациентов с ИМ и высоким риском тромболизис является показанием класса II б при систолическом АД (САД) > 180 мм рт.ст. и ДАД >110 мм рт.ст. Нитроглицерин внутривенно противопоказан пациентам с ОКС и САД < 90 мм рт.ст., а также выраженной брадикардией (< 50 уд/мин). Данные контролируемых клинических исследований, завершившихся за последние 5 лет, позволили в 1999 г. существенно пересмотреть тактику ведения пациентов с ИМ (табл. 4) и предшествующую версию рекомендаций 1996 г. В частности, раннее применение бета-блокаторов (ББ) рекомендуется не только независимо от тромболизиса, но и от первичной ангиопластики. Эффективность раннего назначения ББ установлена и при ИМ без подъема сегмента ST. Относительные показания (класс II) для применения ББ в постинфарктном периоде дополнены перенесенным ИМ без подъема сегмента ST. Применение ББ при умеренной и выраженной ЛЖ-недостаточности в постинфарктном периоде переместилось из абсолютных противопоказаний в относительные показания. Обозначен нижний предел САД в 100 мм рт.ст. для применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) в первые 24 ч ИМ (табл. 4). Для подбора оптимальной гипотензивной терапии в постинфарктном периоде необходима оценка ряда состояний и факторов риска (табл. 5). Острые коронарные синдромы и АГ Бета-адреноблокаторы в отсутствие противопоказаний являются препаратами первого выбора, как для курирования стенокардии, так и АГ. В группах высокого риска ББ назначают внутривенно, затем внутрь. Используют различные препараты и режимы. В качестве примера приведена схема применения метопролола: внутривенно медленно с пошаговым увеличением дозы на 5 мг (первоначально 5 мг за 1-2 мин, при необходимости повторные введения с интервалом 5 мин до достижения дозы 15 мг), в последующем через 15 минут от последнего внутривенного введения назначение внутрь в дозах 25-50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч. В дальнейшем поддерживающая доза 100 мг/сут в 2 приема. Внутривенное введение должно производиться под контролем ЧСС, АД и аускультации легких. АК используют как препараты 2-й линии в дополнение к нитратам и ББ (за исключением вариантной стенокардии). Монотерапия нифедипином абсолютно противопоказана из-за доказанности ухудшения прогноза. Недигропиридиновые АК (верапамил и дилтиазем) используются либо при противопоказаниях к ББ, при нормальной функции ЛЖ или в дополнение к ББ при полной или частичной рефрактерности последних. Следует помнить, что комбинированное применение этих препаратов может привести к выраженному угнетению функции ЛЖ. Следовательно, комбинированное применение ББ и недигропиридиновых АК должно быть непродолжительным. ИАПФ можно применять у всех пациентов после ОКС, обязательно при сопутствующих АГ, сахарном диабете, застойной сердечной недостаточности и дисфункции ЛЖ. Сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность и дисфункция ЛЖ являются показаниями для применения ИАПФ и на госпитальном этапе. Место ИАПФ определено результатами клинических исследований, продемонстрировавших снижение летальности при остром ИМ, в постинфарктном периоде, в том числе у пациентов с сахарным диабетом, а также в большой группе пациентов с высоким риском развития ИБС. При вариантной стенокардии, развивающейся, как правило, спонтанно, с подъемом сегмента ST, высокоэффективны нитраты и АК. АК применяют обычно в высоких дозах: верапамил - 240-280 мг/сут, дилтиазем - 120-360 мг/сут, нифедипин - 60-120 мг/сут. При неэффективности описанной терапии показана комбинированная терапия с добавлением другого класса АК или пролонгированных нитратов. Имеются предварительные данные об эффективности ББ, особенно у пациентов, рефрактерных полностью или частично к АК и нитратам (табл. 6, 7). Гипотензивная терапия и стабильная стенокардия напряжения Больные с АГ и стабильной стенокардией по показателям сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности относятся к группе очень высокого риска. Польза и безопасность коррекции АГ в этой группе убедительно доказана. Медикаментозная терапия должна сочетаться с немедикаментозными мерами. Особенно оправданы действия в группе пожилых пациентов с АГ. В недавно проведенном метаанализе было установлено существенно большее снижение абсолютного риска ИБС у пожилых пациентов по сравнению с более молодыми: 2,7 против 1,0 на 1000 пациенто-лет соответственно. К сожалению, в реальной практике в этой группе распространена тактика менее агрессивной коррекции АГ. С учетом изложенного гипотензивная терапия у пожилых пациентов относится к абсолютно показанным мерам. Первоочередными задачами гипотензивной терапии при стабильной стенокардии являются снижение АД, сочетающееся с устранением болевого синдрома и уменьшением ишемии. Классом-лидером являются ББ. Их доза титруется по уменьшению частоты сердечных сокращений (ЧСС) до 55-60 уд/мин, при сохраняющемся болевом синдроме и неконтролированной АГ без нарушений проводимости возможно снижение ЧСС до 50 уд/мин. Адекватно подобранная доза ББ должна обеспечивать ограничение учащения ЧСС при нагрузке до 75% до болевого уровня. АК (за исключением короткодействующего нифедипина) снижают сопротивление коронарных сосудов, увеличивают коронарный кровоток, прежде всего в субэпикардиальном бассейне, и уменьшают потребность миокарда в кислороде. Тактика применения гипотензивных препаратов приведена в табл. 8. Антисклеротические эффекты гипотензивных препаратов Антисклеротические, как, впрочем, и метаболические эффекты гипотензивных препаратов являются дополнительным основанием для индивидуального выбора. Наибольшие надежды по влиянию на атеросклеротический процесс связаны с ИАПФ и АК. Доказательную базу по ИАПФ можно представить по трем номинациям: Завершившиеся исследования с положительным результатом TREND, HOPE, SECURE. Завершившиеся исследования с отрицательным результатом: QUIET. Продолжающиеся исследования: EUROPA, PEACE, PHYLLIS. Помимо атеросклеротических эффектов, кардиопротективное действие ИАПФ связывают со следующими механизмами: Уменьшение/ устранение последствий нейрогуморальной активации. Уменьшение/предупреждение ремоделирования ЛЖ (предупреждение дилатации ЛЖ, увеличение фракции выброса без увеличения ЧСС). Уменьшение частоты желудочковой тахикардии. Антиишемические эффекты. Уменьшение пред- и постнагрузки и адренергической стимуляции с замедлением ЧСС и улучшением субэндокардиальной перфузии, репаративное действие на коронарные сосуды. Активация физиологического фибринолиза. В отношении антиатеросклеротических свойств АК также имеются противоречивые данные: исследования, подтвердившие регресс:INTACT, MHIS, PREVENT; исследования, не подтвердившие регресс MIDAS; незавершенные исследования: ELSA, CAMELOT, ENCORE. Экспертное заключение по антиатеросклеротическим эффектам АК следующее: АК улучшают течение атеросклероза, но их эффект несравнимо меньше (как и у ИАПФ), чем у липидснижающих препаратов; АК замедляют появление новых повреждений или прогрессирование умеренных (стенозы < 20%).