Lechenie bol'nykh insul'tom v vosstanovitel'nom periode

Abstract

В настоящее время прослеживается тенденция к некоторому снижению смертности при инсульте за счет ранней и точной диагностики, развития системы интенсивной терапии инсульта, нейрохирургического лечения геморрагических инсультов. Вместе с тем инвалидизация после инсульта увеличивается. В восстановительном периоде рекомендуется применение препаратов, улучшающих метаболизм нейронов, средств холинергического действия, препаратов, направленных на нормализацию тонуса мышц, а также вазоактивная и антиагрегантная терапия.Существенное значение имеет базисная терапия, направленная на коррекцию артериального давления, нормализацию сердечной деятельности и уровня гликемии, а также липидного обмена.

Full Text

Высокая инвалидизация больных с поражением нервной системы обусловливает особую актуальность данной проблемы. Среди причин инвалидности в России преобладают сосудистые, инфекционные (в основном вирусные) заболевания, поражения периферической нервной системы, травмы, прежде всего черепно-мозговые. Из сосудистых заболеваний наиболее частой причиной стойкой инвалидности является ишемический инсульт. Высокая летальность и инвалидизация больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга обусловливают особую актуальность данной проблемы неврологии. Инсульт является третьей по частоте причиной смерти в большинстве развитых стран Европы и США и ведущей причиной инвалидности. В США около 550 тыс. человек ежегодно переносят инсульт, около 150 тыс. человек умирает от этого заболевания. Не менее 3 млн человек, перенесших инсульт и имеющих выраженный в различной степени неврологический дефицит, проживает в США. В Европе заболеваемость инсультом - 220 на 100 тыс. населения в год. Распространенность инсульта составляет около 600 на 100.000 населения, и более половины из них - 360 - имеют стойкий инвалидизирующий дефект (British Society of Rehabilitation Medicine, 1993). Заболеваемость цереброваскулярными заболеваниями в РФ составляет 390 на 100 тыс. населения. (Е.И.Гусев, 1998). В Москве, по данным службы скорой помощи, в последние годы ежедневно регистрируется 70-100 инсультов. Пациенты с сосудистыми заболеваниями головного мозга составляют до 20% неврологических больных; 23% из них перенесли мозговой инсульт (Е.И. Гусев, 1992). Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 на 10 тыс. населения, к труду возвращается 20,2% работавших, а полная профессиональная реабилитация, по некоторым данным, достигается лишь в 3- 8% случаев (Е.В. Шмидт, Т.А. Макинский, 1979; А.Б. Гехт, 1993; Е.И. Гусев, А.Б. Гехт, 1998). Летальность вследствие инсульта, по данным разных авторов, составляет от 17 до 34% в первые 30 дней и 25-40% в течение первого года заболевания. В настоящее время прослеживается тенденция к некоторому снижению смертности при инсульте за счет ранней и точной диагностики, развития системы интенсивной терапии инсульта, нейрохирургического лечения геморрагических инсультов. Вместе с тем инвалидизация после инсульта увеличивается. Патогенез ишемического инсульта В последние годы накоплены новые данные о метаболических аспектах патогенеза ишемического инсульта, стадийности изменений биохимических процессов, ультраструктуры и гемодинамики головного мозга. Гемодинамика головного мозга при ишемическом инсульте Для обеспечения структурной и функциональной целостности мозга необходимы адекватная оксигенация и снабжение глюкозой. Потребление кислорода варьирует от 6 мл/100г/мин в коре до 2 мл/100г/мин в белом веществе. В последние годы разработана концепция различных порогов изменения мозгового кровотока (Hossman, 1988). В норме мозговой кровоток составляет приблизительно 58,0 мл/100 г вещества мозга в 1 мин. Снижение его до 20 мл/100г/мин (функциональный, или ишемический порог) вызывает изменения параметров ЭЭГ и вызванных потенциалов, эта величина является пороговой для развития неврологических нарушений. Дальнейшее изменение мозгового кровотока - до уровня 8 - 10 мл/100 г/мин - рассматривается как инфарктный порог нарушения церебральной гемодинамики, при этом происходит гибель нейронов. В условиях снижения кровоснабжения мозга закономерно создается градиент кровотока и уровня функциональной сохранности нейрональных структур. В центре зоны ишемии (ядро инфаркта) показатели кровотока близки к инфарктному порогу, а по периферии, в маргинальной, обычно кольцевидной зоне величина кровотока соответствует функциональному порогу. Окружающая ядро инфаркта область, которая характеризуется значениями показателей кровотока между величинами функционального и инфарктного порогов и относительной сохранностью нейрональных структур при нарушении их функциональной активности, называется зоной ишемической полутени (penumbra). В результате спонтанных компенсаторных процессов (адекватное коллатеральное кровоснабжение, лизис мелких тромбов в артериолах) и интенсивных мер терапии, обеспечивающих быструю реперфузию ишемизированной зоны, нормализацию метаболизма, обратное развитие отека мозга, возможно восстановление функциональной активности нейронов зоны ишемической полутени и регресс неврологических нарушений. Отрезок времени, на протяжении которого ишемия считается в наибольшей степени обратимой, и, следовательно, активные терапевтические мероприятия наиболее перспективны, называется "терапевтическое окно". Многочисленные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что продолжительность "терапевтического окна" определяется многими факторами, в том числе, локализацией очага поражения, его размерами, индивидуальными особенностями метаболизма и микроциркуляции. С практических позиций этот срок считают равным 6 ч. Через несколько минут ишемии начинаются отчетливые изменения метаболизма нейронов. Страдает ионный гомеостаз, поскольку нарушение функционирования энергозависимой натриевой "помпы" приводит к накоплению ионов натрия внутри и калия вне клетки. Последний фактор может провоцировать отек и набухание астроглии, что усугубляет ишемическое повреждение мозга и увеличивает размеры функционально неактивной зоны, окружающей зону ишемического некроза (инфаркта) мозговой ткани - зоны ишемической полутени. Биохимические процессы, происходящие в нейронах при ишемическом инсульте Следующим важным звеном в развитии ишемических нарушений является повышение концентрации кальция внутри клетки. Последнее вызвано высвобождением кальция из митохондрий в условиях высокой концентрации натрия и свободных жирных кислот, и из эндоплазматического ретикулума при недостатке АТФ. Повышение концентрации внутриклеточного кальция способствует активации мембранных фосфолипаз, что приводит к разрушению фосфолипидных структур мембран и высвобождению свободных жирных кислот. Одна из жирных кислот, арахидоновая кислота, может метаболизироваться в простагландины, лейкотриены и тромбоксаны, обладающие разрушительным действием на ишемизированные ткани. Накопление простагландинов и тромбоксанов способствует также агрегации тромбоцитов и усугублению нарушений микроциркуляции. Разрушение мембран вызывает изменения деятельности рибосом с нарушением синтеза белка, что значительно снижает компенсаторные возможности клетки и усугубляет нарушения метаболизма. Еще одним важным последствием ишемии является развитие лактатацидоза вследствие анаэробного метаболизма глюкозы. Показано, что исходно высокий уровень глюкозы провоцирует лактат-ацидоз. Деполяризация клеточных мембран приводит к высвобождению возбуждающих нейротрансмиттеров - глутамата и аспартата, что оказывает дополнительный цитотоксический эффект. Глутамат активирует NMDA-каналы, способствующие входу ионов кальция в клетку, что запускает описанный выше патобиохимический каскад. Таким образом, через несколько минут ишемии начинаются отчетливые изменения метаболизма нейронов (Е.И.Гусев, 1992; Е.И.Гусев, В.И.Скворцова, 1998, Kase и соавт., 1991). Вследствие нарушения аэробного метаболизма глюкозы и дефицита макроэргов страдает ионный К-Na гомеостаз, что вызывает отек и набухание астроглии, усугубляя ишемическое повреждение мозга. Происходит "выброс" глутамата и аспартата; глутамат активирует NMDA - каналы, способствующие входу ионов кальция в клетку; повышение концентрации внутриклеточного кальция приводит к активации мембранных фосфолипаз, разрушению фосфолипидных структур мембран и высвобождению свободных жирных кислот с последующим накоплением простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов. Развивается лактат-ацидоз. Интенсивность описанного каскада патобиохимических реакций максимальна в первые дни ишемического инсульта, когда в основном формируется зона инфаркта мозга с усугублением или регрессом изменений в зоне ишемической полутени. Начиная с 4-7-х суток заболевания постепенно интенсифицируются процессы репарации, активизируются белоксинтезирующие структуры, восстанавливается целостность функциональных систем мозга. При этом важнейшее значение имеют нормализация состояния рецепторов систем нейротрансмиссии, в частности, ацетилхолинергической и дофаминергической, и восстановление взаимосвязи различных мозговых зон. Процессы функциональной компенсации максимально интенсивны в первые 5-6 нед. Стадийность рассмотренных изменений и их характер подвержены значительным индивидуальным колебаниям, что обусловлено тяжестью заболевания, особенностями метаболизма, пластичности, гемодинамики головного мозга. Патофизиология раннего восстановительного периода В то же время многие данные свидетельствуют о том, что срок до 8-9 нед от начала заболевания является определяющим в плане формирования резидуального неврологического дефицита, степени его компенсации и адаптации больного к дефекту. Это определяет высокую медико-социальную значимость адекватной терапии ишемической болезни мозга в первые месяцы заболеваний, что и обусловило необходимость выделения особого временного интервала в течение ишемического инсульта, названного ранним восстановительным периодом - РВП (А.Б. Гехт, 1993). Границы этого периода неоднозначно определяются разными авторами. В последние годы на основании морфологических, патофизиологических и клинических исследований сформировалось мнение о целесообразности ограничения раннего восстановительного периода рамками 3-й недели - 6 мес. По данным морфологических исследований (Н.Н. Боголепов и соавт., 1975; 1977), в эти сроки преобладают процессы репарации, активизируются белоксинтезирующие структуры, практически отсутствует отек нервной ткани, и через 2-3 мес после инсульта в основном заканчивается процесс формирования кисты. Компьютерная томография свидетельствует о начале регенеративных процессов уже с 9-х суток после инсульта и окончании формирования кисты через 3 - 6 мес (С.Б. Вавилов, 1981). К 4-й неделе практически исчезают ангиографические и радиологические (по данным изотопного сканирования) признаки отека мозга. В раннем восстановительном периоде регионарный мозговой кровоток стабилизируется на индивидуальном для данного больного уровне без значимых временных колебаний (A. De Weerd и соавт., 1988) и в отличие от острого периода ишемического инсульта отсутствуют описанный N.A.Lassen (1966) феномен избыточной, "роскошной" перфузии в пораженном полушарии, эффект диашиза и синдром обкрадывания. Значительно уменьшается характерная для первых суток заболевания межполушарная асимметрия регионарного мозгового кровотока (J. Baron и соавт., 1981; A.Hakim и соавт., 1987). В обеспечении восстановления адекватного кровоснабжения большая роль принадлежит коллатеральному кровообращению, различные уровни которого описаны Е.В. Шмидтом и соавт. (1976). Т.Д. Демиденко (1989) высказывает предположение об истинном восстановлении функций, которое возможно лишь в течение первых 6 мес после инсульта, и функциональной компенсации дефекта. Истинное восстановление обеспечивается прежде всего "растормаживанием" функционально неактивных нервных клеток, в том числе зоны "ишемической полутени", и обусловлено исчезновением отека, улучшением метаболизма нейронов, восстановлением деятельности синапсов. Работами Д.С.Саркисова и соавт. (1980) на основании структурно-функционального анализа с помощью электронно- микроскопической радиоавтографии показано, что, несмотря на значительные электронно-микроскопические изменения и гибель части органелл, клетки могут поддерживать высокий уровень биосинтетических процессов, поскольку параллельно с деструктивными изменениями органелл усиливается внутриклеточная регенерация. Процесс компенсации начинается в первые недели после инсульта, но продолжается прежде всего в течение 1 года после начала заболевания, затем его интенсивность убывает, но возможность компенсации сохраняется и в более поздние сроки. Процесс компенсации обеспечивается наличием многосторонних анатомических связей между различными отделами нервной системы и пластичностью нервных центров (П.К. Анохин, 1977). Утраченная функция восполняется целой функциональной системой с наличием многосторонних анатомических связей с взаимодействующими центральными и периферическими образованиями, создающими единый комплекс. Проблема восстановления связана с теорией динамической локализации функций и их системной организацией, что позволило считать реорганизацию функций основным механизмом их восстановления. Это нашло подтверждение в фактах конвергенции на одни и те же нейроны множества импульсов, несущих разномодальную информацию. В основе современных представлений о пластичности центральной нервной системы лежат принцип полисенсорной функции нейрона (или нейронального пула) и иерархичность структур центральной нервной системы (ЦНС). Важно также учитывать возможность воздействия на "патологическую" систему через активизацию так называемых антисистем, что достигается либо физиологическими механизмами саногенеза, либо фармакологическими воздействиями (Г.Н.Крыжановский, 1980). По данным S.Maehlum и соавт. (1990), в конце 1-го месяца "полушарного" инсульта у 87% больных имелись двигательные нарушения, у 45% - апраксия, у 17% - игнорирование, у 38% - афазия, у 57% - другие когнитивные нарушения. Через 1 мес после начала инсульта только 55% пациентов могли свободно передвигаться, а через 2 мес 79%. Независимость по шкалам ADL отмечена соответственно у 67 и 88% больных. Л.Г.Столярова и соавт. (1985), А.С. Кадыков (1991) указывают, что восстановление двигательных функций происходит в основном в первые 6 мес после инсульта, но связанное с двигательной активностью улучшение бытовых и трудовых навыков может продлиться до года, а в отдельных случаях и больше. Пик восстановления приходится на первые 2-3 мес после инсульта. Двигательные нарушения в остром периоде заболевания развиваются у 3/4 больных, а через полгода стойкий двигательный дефект сохраняется у 53% пациентов, перенесших инсульт (Wade, 1994). Через 6 мес после инсульта у значительного числа больных сохраняются нарушения, характеризующие основные показатели активности в повседневной жизни. Нарушения тазовых функций отмечаются у 7-11 % больных. Самостоятельно принимать пищу не могут 33%, одеваться - 31%, принимать ванну - 49% пациентов, 19% больных не могут самостоятельно переходить с кровати на стул, 15% - ходить. Значительные нарушения в общении испытывают 15% пациентов. Результаты клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют об особой значимости первых месяцев заболевания для формирования резидуального неврологического дефекта, степени его функциональной компенсации и адаптации больного к нему, что явилось предпосылкой выделения в течение ишемического инсульта раннего восстановительного периода, имеющего определенные патогенетические особенности нарушений метаболизма и гемодинамики мозга, а также протекания процессов репарации нервной ткани, рассматриваемых с позиции современных представлений о пластичности ЦНС. К 3-й неделе заболевания происходит процесс реализации всех (или большинства) имеющихся у конкретного больного резервов компенсации дефекта, в том числе "растормаживание" функционально неактивных нейронов и улучшение их метаболизма, улучшение деятельности синапсов и образование новых связей в ЦНС. При этом в сроки до 3 мес возможна интенсификация этих процессов, что обусловливает особую актуальность проведения адекватного лечения именно в эти сроки ишемического инсульта. Лечение пациентов в восстановительном периоде В восстановительном периоде рекомендуется применение препаратов, улучшающих метаболизм нейронов, средств холинергического действия, препаратов, направленных на нормализацию тонуса мышц, а также вазоактивная и антиагрегантная терапия. Существенное значение имеет базисная терапия, направленная на коррекцию артериального давления (при этом у больных артериальной гипертензией не следует снижать систолическое артериальное давление ниже 150 мм рт.ст.), нормализацию сердечной деятельности и уровня гликемии, а также липидного обмена. Антиагрегантная терапия Важным направлением является коррекция реологических и свертывающих свойств крови; при неоднократном обследовании больных в динамике удается индивидуально подобрать оптимальный препарат и его дозировку. Вместе с тем многолетний опыт указывает на значительную эффективность пролонгированного приема препаратов ацетилсалициловой кислоты (аспирин, тромбо-асс) в дозе 50 - 300 мг для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения, которые в 19% случаев являются причиной смерти больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. С. Patrono, G. Roth (1996) подчеркивают, что практически наиболее адекватной дозой является 75 мг аспирина в день. По мнению авторов, это реально эффективная доза, позволяющая предотвратить инсульт и смерть вследствие сосудистой патологии у лиц с цереброваскулярными заболеваниями. Наиболее удобной и безопасной является лекарственная форма аспирина, содержащая 50-100 мг препарата и покрытая кишечнорастворимой оболочкой, что препятствует воздействию ацетилсалициловой кислоты на желудок. Ряд исследований свидетельствует о том, что часто (до 45% всех причин смерти, по данным отдельных авторов) больные умирают от тромбоэмболии легочной артерии, что также подчеркивает значимость антиагрегантной терапии . Применение препаратов, улучшающих метаболизм нейронов На 3-4-й неделе ишемического инсульта на первое место выходят репаративные процессы в мозге, что свидетельствует об особой целесообразности применения в этом периоде нейротрофических препаратов, которые улучшают степень и темп восстановления высших психических функций, улучшают процесс социально-бытовой реабилитации больных, перенесших инсульт. В течение многих лет нами исследовалось действие церебролизина, который содержит низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, обеспечивающие метаболическую регуляцию, нейропротекцию, функциональную нейромодуляцию и нейротрофическую активность. Было показано, что у больных в раннем восстановительном периоде тяжелого инсульта наиболее существенное улучшение наблюдалось при курсе лечения церебролизином в дозе 10 мл, при ишемическом инсульте средней тяжести максимальный эффект отмечен при применении церебролизина в дозе 20 мл. Продолжительность курса -желательно не менее 20 инъекций. Очевидно, высокая терапевтическая эффективность препарата у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта обусловлена его мультимодальным влиянием на энергетический метаболизм и протективным эффектом, однако, как свидетельствуют результаты наших исследований, ведущее значение принадлежит особому нейротрофическому действию препарата, обладающему свойствами нейрональных факторов роста (M. Windish, 1991, 2000).В основе регресса двигательных нарушений при применении церебролизина, очевидно, лежит возрастание импульсного потока с пирамидных клеток коры за счет увеличения количества функционирующих ее интернейронов. Клинико-нейрофизиологическое обследование показало высокую эффективность холина альфосцерата (холиномиметика с преимущественным влиянием на холинергические рецепторы в ЦНС, с влиянием на кортикальные интернейроны, проведение по пирамидному пути, срединно-стволовые образования. Препарат обладал отчетливым ноотропным действием (вследствие регуляция метаболизма фосфатидилхолина и холина в мозгу) и хорошо переносился больными. Многие авторы рекомендуют также назначать больным препараты с вазоактивным и метаболическим действием: актовегин, винпоцетин, инстенон (комбинированный препарат), кавинтон, пирацетам, танакан (экстракт ginkgo biloba). У таких препаратов, как винпоцетин, пирацетам, танакан, в результате экспериментальных и клинических исследований установлено сочетание метаболического и вазоактивного эффекта. При этом метаболическое и нейротрофическое действия проявляются в улучшении окислительного метаболизма, уменьшении интенсивности свободно-радикального окисления, некотором позитивном влиянии на глютаматергическую нейротрансмиссию. Так, в ряде работ подчеркивается существенное воздействие пирацетама на нейротрансмиссию, процессы пластичности мозга; препарат не связывается непосредственно с рецепторами, а влияет на мембраны клеток (Bering, Muller, 1985), улучшая их жидкостные свойства, оказывает модулирующее действие на холинергическую и аминацидергическую (апартат, глутамат) нейротрансмиссию (в основном на постсинаптическом уровне). Вазоактивное и мягкое антиагрегантное действие препаратов данной группы направлено на уменьшение аггрегации тромбоцитов, увеличение деформируемости эритроцитов, снижение адгезии эритроцитов к поверхности эндотелия, уменьшение вязкости крови, уменьшение спазма сосудов (Stockmans и соавт., 1991, Moriau и соавт., 1993б. Imamoto и соавт. 1984). Рассмотренные выше механизмы лежат в основе ноотропного действия данных препаратов с позитивным воздействием на высшие психические функции, особенно процессы памяти и речевые нарушения. Клинически применение этих препаратов приводит к улучшению самочувствия и ускорению регресса неврологических нарушений у больных ишемическим инсультом средней тяжести. Целесообразно их применение в течение нескольких месяцев. В восстановительном периоде инсульта с локализацией очага в вертебрально- базилярной системе целесообразно применение бетагистина для купирования головокружения. Применение препаратов, направленных на нормализацию тонуса мышц Для уменьшения спастичности назначают различные препараты, в том числе толперизон, баклофен. В последние годы внимание привлекает применение ботулинического токсина для лечения нарушений мышечного тонуса у больных инсультом. Применение антидепрессантов С недавних пор возрос интерес ученых к постинсультной депрессии. Важность депрессии как последствия инсульта (в раннем и позднем восстановительном периоде) значительна. Распространенность ее колеблется, по данным разных авторов, от 26 до 60%. Депрессивные нарушения вовлекают все виды эмоциональной, интеллектуальной, волевой и соматической сфер, что проявляется как в субъективных жалобах больного, так и в изменении активности, отношения к лечению и реабилитации, работоспособности, поведения. Наиболее общепризнанным и эффективным методом терапии депрессивных состояний после инсульта остается психофармакотерапия: предусматривающая применение антидепрессантов (циталоптам, тразодон, флуоксетин, сертралин и др.). На фоне лечения антидепрессантами у больных отмечаются улучшение настроения, повышение работоспособности, жизненной активности. Также безусловно эффективным является использование психотерапевтических мероприятий. Применение препаратов с неспецифическим общеукрепляющим и адаптогенным действием Большое значение имеет применение препаратов с неспецифическим общеукрепляющим и адаптогенным действием. Целесообразно применение различных комплексов витаминов (особенно группы В), а также аскорбиновой кислоты, комплексов витаминов и минералов. Необходимо длительное применение антиоксидантных препаратов. Отчетливый клинический эффект получен нами при применении тиоктовой кислоты. Препараты с высоким содержанием витаминов группы В и антиоксиданты особенно целесообразны при выраженных трофических нарушениях в паретичных конечностях , а также у больных с инсультом и диабетом. Необходимо сочетание фармакологических и нефармакологических методов лечения. Принципиальное значение имеют занятия с логопедом, психологом, создание благоприятного климата в семье. Накоплен значительный опыт использования физиотерапии, массажа, метода биологической обратной связи. Проведенное нами исследование эффективности применения корригирующего костюма в группах с различной степенью пареза и спастичности в восстановительном периоде ишемического инсульта показало, что курс корригирующего костюма оказывает значительное антиспастическое действие, что приводит к уменьшению неврологического дефицита, повышает степень восстановления и возможности бытовой реадаптации. Социально-экономические исследования свидетельствуют не только о медико- социальной значимости, но и об экономической эффективности восстановительного лечения (в том числе медикаментозного) и реабилитации. По данным, полученным в США, экономическая эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий уже в течение 1 года превышает затраты в 10 раз. Это определяется, во-первых, уменьшением затрат на содержание инвалида (посторонний уход и т.д.) и, во-вторых, возвращением (в той или иной степени) специалиста к трудовой деятельности.