Kak my diagnostiruem i lechim serdechnuyu nedostatochnost' v real'noy klinicheskoy praktike v nachale XXI veka? Rezul'taty issledovaniya IMPROVEMENT HF

Abstract

От имени координационного комитета Российской части исследования IMPROVEMENT HF Подробно характеристика, цели и задачи исследования IMPROVEMENT HF были изложены в периодической литературе ранее, поэтому ограничимся самыми важными моментами.Основными задачами первого этапа является определение того, как врачи-терапевты представляют себе принципы диагностики и лечения ХСН. Затем предполагалось проверить осуществление этих представлений на практике. В этом состоял первый этап исследования, который был закончен к началу 2000 г., и результаты его были доложены на Европейской конференции по сердечной недостаточности в июне 2000 г. Именно подведению итогов первого этапа исследования IMPROVEMENT HF и посвящена настоящая статья.

Full Text

В последнюю декаду ХХ века проблеме хронической сердечной недостаточности (ХСН) уделялось повышенное внимание, во-первых, в связи с быстрым ростом числа случаев декомпенсации сердечной деятельности и, во-вторых, из-за существенного изменения и обновления взглядов на принципы лечения ХСН. Прежде всего, существенно возросла доля больных с начальной, умеренной декомпенсацией, которая при несвоевременном начале лечения переходит в тяжелые и неизлечимые формы. Кроме того, постоянно увеличивается удельный вес тех пациентов, у которых ХСН развивается при сохранном сердечном выбросе. Это так называемые случаи диастолической сердечной недостаточности, имеющей особенности течения и трудности в терапии. Это ставит перед сегодняшним врачом (кардиологом или терапевтом) задачу современной и правильной диагностики ХСН. В частности, важнейшую роль приобретает применение и правильное осмысление результатов основного метода, позволяющего проводить гемодинамическую диагностику больных с подозрением на наличие симптомов сердечной недостаточности, - эхокардиографии. Рис. 1. Карта России с указанием регионов, участвующих в исследовании IMPROVEMENT HF. Рис. 2. Какие симптомы наиболее характерны у больных с ХСН? Сопоставление мнения российский врачей-терапевтов с реальной практикой (исследование IMPROVEMENT HF). Не меньшее значение при своевременной диагностике ХСН имеет и наиболее раннее, и наиболее правильное начало эффективного лечения этого синдрома. Результаты многочисленных контролируемых клинических исследований, проводившихся с соблюдением принципов "медицины, основанной на доказательствах", выдвинули на первый план в лечении ХСН нейрогормональную разгрузку с применением, прежде всего, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и, во вторую очередь блокаторов бета-адренорецепторов (БАБ). Именно комбинированное назначение препаратов этих двух групп выглядит, с точки зрения мирового сообщества и, в частности Европейского общества кардиологов (ЕОК), наиболее оптимальным способом терапии больных с ХСН. Безусловно, сохранили свои позиции как мочегонные препараты, так и сердечные гликозиды, последние особенно при мерцательной аритмии. Новый импульс получило применение невысоких доз антагонистов альдостерона совместно с ИАПФ у тяжелых больных с декомпенсацией. Табл. 1. Предполагаемая частота назначения основных препаратов для лечения ХСН участковыми терапевтами России Препарат Применяю всегда Область Город Область Город Облас ть Город 1. Диуретики 38,8 16,3 38,8 55,1 77,6 71,4 2. ИАПФ 16,3 32,7 38,8 49,0 55,1 81,7 3. Гликозиды 18,4 26,5 26,5 30,6 44,9 57,1 4. Нитраты 12,2 6,1 32,6 34,7 44,8 40,8 5. БМКК 8,1 8,1 16,3 30,6 24,4 38,7 Первого поколения 6,1 2,0 12,2 8,2 18,3 10,2 Длительнодейств. 2,0 6,1 4,1 22,4 6,1 28,5 6. БАБ 2,0 0 14,3 18,4 16,3 18,4 Сумма Рис. 3. Какие препараты улучшают клинические симптомы ХСН, по мнению европейских врачей-терапевтов (исследование IMPROVEMENT HF) С другой стороны, целесообразность применения иных нейрогормональных модуляторов (антагонистов рецепторов к ангиотензину II) требует дальнейшего уточнения (см. более подробно статью В.Ю.Мареева в этом номере журнала). С другой стороны, некоторые препараты, например, блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), в том числе и длительно действующие дигидроперидины, доказали свою неэффективность в лечении собственно декомпенсации. Рис. 4. Какие препараты улучшают прогноз больных с ХСН, по мнению европейских врачей-терапевтов (исследование IMPROVEMENT HF) Рис. 5. Реальная частота назначения основных средств лечения ХСН российскими участковыми терапевтами (исследование IMPROVEMENT HF) Рис. 6. Кто был инициатором начала лечения ИАПФ больных с ХСН (российская часть исследованияIMPROVEMENT HF) Рис. 7. Достижение "среднетерапевтических дозировок ИАПФ в реальной клинической практике (по материалам исследования IMPROVEMENT HF) Американской ассоциацией сердца совместно с Американской коллегией кардиологов и ЕОК созданы рекомендации по диагностике и лечению ХСН, учитывающие все результаты последних клинических исследований. Однако настоящей проблемой сегодняшней кардиологии является своевременное доведение этих рекомендаций до практических врачей. По мнению директора Института сердца, легких и крови США C.Lenfaunt, "к сожалению, знания и достижения кардиологов в лечении артериальной гипертонии (и ХСН) очень слабо востребованы практикой, в то время как только доведение этих .... принципов до врачей первичного звена позволит достичь социальных и экономических выгод несравненно больших, чем исследование новых, часто очень дорогих методов лечения" (1998). Поэтому основной целью настоящей статьи является анализ того, как используются результаты научных разработок в реальной практике участковых терапевтов, работающих в России. Для решения этой задачи мы обратились к результатам первого этапа исследования IMPROVEMENT HF (улучшение в лечении и диагностике ХСН), проводившегося в 14 странах Европы, в том числе и в России, при поддержке фармацевтической группы Сервье. Организация исследования IMPROVEMENT HF Подробно характеристика, цели и задачи исследования IMPROVEMENT HF были изложены в периодической литературе ранее, поэтому ограничимся самыми важными моментами. Основными задачами первого этапа является определение того, как врачи-терапевты представляют себе принципы диагностики и лечения ХСН. Затем предполагалось проверить осуществление этих представлений на практике. В этом состоял первый этап исследования, который был закончен к началу 2000 г., и результаты его были доложены на Европейской конференции по сердечной недостаточности в июне 2000 г. Именно подведению итогов первого этапа исследования IMPROVEMENT HF и посвящена настоящая статья. Руководителем проекта от ЕОК является проф. Д.Клиланд (J.G.F.Clealand) из Великобритании. Национальный координатор программы в России директор НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Минздрава РФ акад. РАМН Ю.Н.Беленков [в оргкомитет вошли также проф. В.Ю.Мареев (НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Минздрава РФ), Представительство АО “Лаборатории Сервье” (Франция)]. В исследовании приняли участие следующие Европейские страны: Бельгия, Великобритания, Венгрия, Германия, Испания, Италия, Польша, Португалия, Россия, Турция, Франция, Чехия, Швейцария, Швеция. По условиям, в каждой из стран участниц (в том числе и в России) были определены 10 регионов (5 городских и 5 сельских), в которых компьютер случайно из списков реальных практикующих врачей-терапевтов определил по 10 человек, которые вошли в исследование. Эти врачи заполнили специальные опросники о том, как они понимают проблемы диагностики и лечения ХСН. Затем независимая комиссия проверила истории болезни пациентов с ХСН, которых лечили эти участковые терапевты. Это позволило объективно оценить степень знаний врачей-терапевтов о диагностике и лечении ХСН и применении этих знаний на практике. Результаты этого исследования стали первым в истории российской кардиологии обращением к реальной практике лечения ХСН. На рис. 1 представлена карта Российской Федерации, на которой темными кружками отмечены 5 городских районов РФ, принявших участие в исследовании IMPROVEMENT HF, а прозрачными - 5 сельских. Региональными координаторами, оказавшими исключительно важную помощь в проведении этого исследования, в каждом из регионов (в алфавитном порядке) являются: Проф. Бондарева З.М. (Новосибирск), д-р. Вольпе С.Л. (Бийск), канд. мед. наук Кечеджиева С.Г. (Ставропольский край), проф. Недогода С.В. (Волгоградская область), проф. Поздняков Ю.М. (Московская область), канд. мед. наук Резник И.И. (Екатеринбург), д-р мед. наук Фомин И.П. (Нижний Новгород), проф. Терентьев В.П. (Ростов-на-Дону), проф. Шабров А.В.(Санкт-Петербург), д-р Шапиро И.А. (Хабаровский край). Всего в исследовании приняли участие 1363 терапевтов из Европы, из них 98 российских (49 городских, из них 91,8% женщин и 49 сельских, из них 85,7% женщин). По числу врачей женского пола Россия с невероятным отрывом заняла первое место в списке 14 стран Европы. Моложе 30 лет оказались только 4,1% сельских врачей и 6,1% городских; в возрасте 30- 40 лет - 22,4 и 40,8% соответственно (для города это самая частая возрастная категория); в возрасте 40-50 лет - 44,9% сельских терапевтов (самый "типичный" возраст) и 36,7% городских; в возрасте 50-60 лет - 18,4 и 14,3% соответственно и старше 60 лет - 10,2% терапевтов в сельской местности и в 5 раз меньше (2,0%) в городе. Однако мы можем констатировать, что в наиболее активном возрастном диапазоне 30-50 лет оказались более 2/3 сельских и более 3/4 городских терапевтов. При этом врачи в сельской местности были на декаду старше и чаще продолжали трудиться в пенсионном возрасте. Всего в исследование в России были включены (проверено историй болезни) 900 больных с ХСН. Из них у 811 была зафиксирована выраженная декомпенсация (большая, чем I функциональный класс - ФК - ХСН). При этом распределение по тяжести ХСН составило: 9,1% больных с легкой (I ФК) декомпенсацией, 45,7% с умеренной (II ФК), 38,4% с выраженной (III ФК) и 6% с тяжелой (IV ФК). У 0,8% установить выраженность ХСН не удалось. Средний возраст этих пациентов составил 64,7 (22-95) лет. По этому показателю Россия заняла второе место с конца (после Турции). Однако и в других странах бывшего "восточного блока" - Польше, Чехии, Словакии (исследованных вместе) и Венгрии - больные с ХСН в среднем были "моложе" 70 лет, в то время как во всех странах Западной Европы средний возраст больных был больше 70 лет, достигая максимума в Швеции (78 лет). Это отражает реальную разницу в длительности жизни в разных странах Европы. В среднем пациенты с ХСН были осмотрены врачами 7,84 раза и подвергнуты 1033 госпитализациям (1,54 в расчете на 1 пациента). Результаты исследования приведены в двух разделах (диагностика с эхокардиографией и лечение), в которых сопоставлены теоретические представления врачей и результаты, полученные на практике. Как мы диагностируем ХСН в реальной жизни? Симптомы, характеризующие наличие ХСН Естественно, первым и самым очевидным является вопрос о том, какие клинические симптомы свидетельствуют о том, что у больного имеется ХСН? Врачам-терапевтам была предложена специальная анкета, в которой они отметили главные и характерные с их точки зрения признаки декомпенсации (рис. 2, темные столбики). Как видно, главными признаками декомпенсации сердечной деятельности, по мнению не менее 50% практикующих терапевтов, были (в порядке убывания значимости): одышка, отеки, сердцебиение, положение ортопноэ, хрипы в легких, утомляемость, кашель, наличие III тона, повышенное венозное давление). На том же рис. 2 светлыми столбиками показана реальная встречаемость этих симптомов на практике. Как видно, действительно, одышка оказалась наиболее частым симптомом ХСН. Однако вторым, недооцененным клиническим признаком была повышенная утомляемость, уже при умеренных нагрузках, встречавшаяся почти на 20% чаще (94,3%), чем это предполагали терапевты. Третьим симптомом оказалось сердцебиение. Несколько меньшую роль играло наличие отеков, которые встречались на 25% реже чем предполагали доктора. Частота встречаемости остальных симптомов, как видно из рис. 2, была ниже 50% и не имела решающего значения в диагностике ХСН. Особенно это касается ортопноэ, третьего, по мнению терапевтов, симптома ХСН, который в реальной практике встречался на 56% реже и предполагаемого (28%), и хрипов в легких (38,6%). Совершенно естественно, так как это симптомы лишь далеко зашедшей, финальной стадии ХСН, которая имела место максимум (если объединить всех пациентов с III-IV ФК) у 41,3% больных моложе 70 лет и 48,3% пациентов более старшего возраста. В исследовании в целом (учитывая результаты всех 14 стран) те же четыре симптома: одышка, утомляемость, наличие отеков голеней и сердцебиениеопределяли развитие ХСН. По сравнению с Российскими данными лишь отеки и сердцебиение поменялись местами. Так же как и российские, европейские терапевты недооценили роль такого симптома, как утомляемость, поставив его на шестое место по значимости и переоценили роль хрипов в легких и ортопноэ. Низкая встречаемость таких признаков декомпенсации, как повышенное венозное давление и наличие III тона, может быть объяснено не совсем простой для участковых терапевтов выявляемостью этих признаков. Определение тяжести ХСН (вопросы классификации) Очень близко к пониманию клинических проявлений декомпенсации находится и определение тяжести ХСН. При всей сложности и щекотливости этого вопроса для России, более 65 лет использующей классификацию В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско, необходимо признать, что весь мир, хотим мы этого или нет, переходит на применение функциональной классификации ХСН, предложенной Нью-Йоркской ассоциацией сердца. Использование этой классификации рекомендует и ЕОК, членом которого является и Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Если мы хотим понимать врачей других стран и быть понятыми, "железный занавес" в виде агрессивного неприятия функциональной классификации ХСН должен быть разрушен. Речь идет не о замене классификации В.Х.Василенко-Н.Д.Стражеско, а о применении на практике определения ФК тяжести декомпенсации. Более подробно этот вопрос рассматривался на страницах журнала "Сердечная недостаточность" (‹3, 2000 и ‹1, 2001). В настоящей статье мы можем лишь констатировать неудовлетворительное состояние с применением этой классификации на практике. Из городских участковых терапевтов применяют на практике Нью-Йоркскую классификацию 30,6% (что немного ниже, чем в Европе, - 35,7%), а среди сельских - лишь10,6%. Однако можно выделить и положительный момент - знакомы с принципами этой классификации подавляющее большинство городских терапевтов (85,7%) и более половины сельских (57,1%). Это значит, что, на словах не принимая эту классификацию, преподаватели ВУЗов и ФПК преподают ее слушателям и ввести в практику работы российских врачей функциональную классификацию ХСН не составляет большого труда. Гемодинамическая характеристика ХСН (использование на практике метода эхокардиографии) Следующим важнейшим моментом явилась характеристика гемодинамических изменений при ХСН. Главным в этом плане был вопрос о том, насколько часто врачи- терапевты будут использовать эхокардиографию в качестве одного из основных методов диагностики ХСН? Выяснилось, что только 44,6%участковых терапевтов в Европе в 1999 г. хотели применить этот метод у всех пациентов с подозрением на ХСН. Российские городские терапевты оказались более "продвинутыми" и хотели видеть данные эхокардиографии в качестве основного метода диагностики в 59,3%, сельские - в 38,8% и в целом по России - 49,1%. Интересные данные были получены при оценке действительного положения вещей. Среди российских больных, вошедших в исследование, эхокардиография была выполнена 92,1% больных моложе и 91,1% пациентов старше 70 лет(!). Однако при этом у 32,5% больных моложе 70 лет и у 44,3% старше результаты исследования вообще не были известны лечащим врачам. В итоге наличие какой-либо патологии было обнаружено лишь у 54,3% больных моложе 70 лет и у 33% старше этого возраста(!). Измерение же фракции выброса (ФВ) левого желудочка - основного показателя насосной функции сердца - было осуществлено лишь у 33,4% больных моложе 70 лет, прошедших эхокардиографию, и у 19,4% пациентов более старшего возраста. Интересно, что из тех больных, у которых была измерена ФВ, она оказалась выше 40% (т.е. практически не сниженной) у 84,8% пациентов моложе и 92,5% больных старше 70 лет. Это говорит о все нарастающей роли диастолической дисфункции среди больных с ХСН. Поэтому ЕОК вместе со всей кардиологической общественностью настойчиво рекомендует разграничение систолической и диастолической ХСН в клинической практике. Какова же ситуация с пониманием этой проблемы участковыми терапевтами? Среди европейских терапевтов меньше половины (46,1%) знают различия между систолической и диастолической ХСН и применяют их на практике. Не знают о таких различиях 32% опрошенных, и 21,9% врачей вообще не понимали, о чем идет речь. Почти аналогичные цифры получены и в России: знают о гемодинамических и клинических различиях между систолической и диастолической ХСН 46% врачей-терапевтов (53,1% городских и 38,8 % сельских), не знают - 31,7% (32,7% в городе и 30,6% на селе) и не понимают, о чем идет речь, - 22,4% врачей (14,3% городских и 30,6% сельских). Несмотря на то что на общеевропейском уровне Россия выглядит вполне благополучно, истинную информированность о гемодинамических типах ХСН следует признать очень слабой. Недостаточное знание концепции породило несколько труднообъяснимых ответов участковых врачей. Так, на вопрос о том, какие препараты наиболее показаны больным с диастолической дисфункцией, был дан ответ - ИАПФ, диуретики, сердечные гликозиды (?) и нитраты (?). А БАБ уступили одну позицию блокаторам медленных кальциевых каналов (БМКК). Следует напомнить, что ни БМКК, ни нитраты не являются средствами лечения никакой из форм ХСН, а сердечные гликозиды показаны как раз при систолической форме декомпенсации. При этом 86,7% участковых терапевтов в России считают, что можно улучшить клиническое течение диастолической ХСН и 69,4% надеются улучшить и прогноз (выживаемость) таких пациентов. Заключая этот раздел, следует сделать вывод, что практикующие терапевты в основном правильно ориентируются в клинических симптомах декомпенсации, но, к сожалению, далеко не на высоте в гемодинамической характеристике разных форм ХСН и плохо используют данные эхокардиографии для диагностики ХСН, даже в тех случаях, когда это исследование уже выполнено. Как мы лечим ХСН в реальной практике? Теоретические представления терапевтов о лечении ХСН Безусловно, все результаты исследования IMPROVEMENT HF, касающиеся терапии больных с декомпенсацией сердечной деятельности невозможно проанализировать в рамках одной статьи (имеются в виду интересные различия по лечению больных легкой, умеренной и тяжелой ХСН, старше и моложе 70 лет, городскими и сельскими участковыми терапевтами), поэтому мы сконцентрируемся на том, как теоретические представления врачей воплотились в реальной практике лечения больных с выраженной ХСН (> I ФК). Как мы уже отмечали, исследование IMPROVEMENT HF вначале выясняло теоретические представления врачей о правильности лечения ХСН, а потом проверяло, как эти представления реализовались на практике. В табл. 1 демонстрируются представления участковых терапевтов в России о том, какими препаратами нужно лечить ХСН. Всем им был задан вопрос, касающийся предполагаемой частоты назначения шести наиболее популярных классов кардиологических препаратов. Ответ мог быть: применяю всегда, или большинству больных, или часто, или редко, или выборочно, или никогда. В этой таблице мы привели частоту первых двух ответов (всегда или большинству), так как сумма этих цифр отражает реальное стремление участковых терапевтов лечить ХСН тем или иным лекарством. Как видно уже из табл. 1, представления участковых терапевтов о принципах лечения ХСН весьма далеки от современных рекомендаций ЕОК. В списке наиболее показанных препаратов ИАПФ занимают вторую строчку, хотя являются несомненными лидерами в лечении декомпенсации в первой декаде XXI века и рекомендованы всем больным с ХСН. Если подавляющее большинство городских терапевтов (81,7%) уже убеждено в эффективности этих препаратов, то среди сельских участковых врачей лишь немногим более половины (55,1) считают ИАПФ первым средством лечения ХСН и они уступают по популярности диуретикам. В среднем 74,5% терапевтов России предполагают применять диуретики и 68,4% ИАПФ в качестве основных средств лечения ХСН. Третью строчку занимают сердечные гликозиды, причем отголоски сомнений в их эффективности сделали свое дело и популярность этого класса лекарств снизилась и в гораздо большей степени среди сельских участковых терапевтов. Отчасти это может быть связано с боязнью осложнений (гликозидной интоксикации), хотя при выполнении современных рекомендаций по применению только малых (до 0,25 мг/сут) доз дигоксина больным с ХСН риск осложнений существенно снижается. В среднем сердечные гликозиды относят к обязательным средствам лечения ХСН 51% участковых терапевтов. Ситуация с БАБ выглядит намного хуже. Лишь 16,3 сельских и 18,4% городских терапевтов относят эти препараты к числу основных средств лечения ХСН. Это никак не соответствует прямым рекомендациям ЕОК и мирового медицинского сообщества. Парадоксальной на этом фоне выглядит ситуация с двумя другими классами лекарств, которые никак не относятся к числу препаратов, показанных для лечения ХСН - нитратами и БМКК. Нитраты не относятся к средствам лечения ХСН и должны применяться только симптоматически при сопутствующей стенокардии, когда очевидно, что именно эти препараты купируют болевой синдром. Нитраты не улучшают прогноза больных с ХСН, а по данным отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Минздрава РФ, иногда и снижают длительность жизни декомпенсированных больных, прежде всего при клапанных пороках сердца. Тем не менее у многих терапевтов сохранился признак назначения нитратов (часто в малых дозах, без учета развития толерантности к этим лекарствам) только по наличию диагноза ИБС, который к тому же очень часто выглядит сомнительным и не имеет четкого инструментального подтверждения. В итоге, как видно из табл. 1, более 40% терапевтов относят нитраты к препаратам для лечения ХСН. БМКК, включая и длительнодействующие дигидроперидиновые препараты, противопоказаны для лечения ХСН, не улучшают прогноза больных и ухудшают течение болезни за счет активации нейрогормонов, усиления задержки жидкости в организме. Более того, даже при назначении пациентам с артериальной гипертонией эти препараты могут повышать риск развития инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Тем не менее почти четверть сельских участковых терапевтов (24,4%) и почти 40% городских продолжают использовать БМКК в лечении декомпенсации (в среднем 31,55% терапевтов). Более того, 18,5% сельских и 10,2% городских терапевтов все еще отдают предпочтение препаратам первого поколения, читай "всенародно любимому" коринфару, или нифедипину, короткого действия, который вообще не рекомендуется ни в каких случаях, кроме необходимости острого снижения АД при гипертонических кризах и отсутствии других возможностей снизить давление. Приведенные цифры свидетельствуют об очень важном выводе: несмотря на проведение большого количества безупречных с точки зрения медицины доказательств исследований, позволяющих точно определить показания и противопоказания к лечению того или иного сердечно-сосудистого заболевания (в нашем случае ХСН), эти данные слабо востребованы, поздно и не полностью воспринимаются врачами первой линии - участковыми терапевтами, а значит не применяются на практике. Для иллюстрации этого печального заключения, характерного для всех стран Европы, участвующих в исследовании IMPROVEMENT HF, приведем результаты ответов всех 1363 участковых терапевтов (в том числе и российских) на вопросы: какие парепараты улучшают симптомы ХСН и какие улучшают прогноз. На рис.3 представлены итоги ответа на первый из этих вопросов. Черными столбиками отмечены группы препаратов, достоверно улучшающие симптоматику, а серыми - те, которые подобными свойствами не обладают. Первые четыре позиции не вызывают сомнений - на них расположились ИАПФ, диуретики, сердечные гликозиды и альдактон. Далее идут нитраты - 70,8% терапевтов считают, что эти лекарства улучшают симптомы ХСН (!). Возникает вопрос - какие? Если вернуться к первой части нашей статьи, то можно вспомнить, что главными симптомами ХСН сами же терапевты считают одышку (не путать с удушьем при нагрузке как с эквивалентом стенокардии), утомляемость, сердцебиение и задержку жидкости в организме. На первые три симптома нитраты не действуют, снижая давление, затрудняют успешное назначение мочегонных и ИАПФ, а отечный синдром могут даже увеличивать. А вот БАБ заняли в этом списке седьмое место, хотя их способность уменьшать тахикардию и увеличивать переносимость физических нагрузок, казалось бы не должно вызывать сомнений. Сразу за БАБ идут БМКК, которые, по мнению 46,6% терапевтов, улучшают клинику ХСН. И это касается препаратов, которые доказали в контролируемых исследованиях свою способность в 1,5 раза повышать задержку жидкости в организме и риск развития отека легких (!). Кроме того, даже лучшие из представителей этого класса (например, амлодипин) снижают АД и увеличивают ЧСС, что невыгодно для больных с ХСН. Последние три позиции занимают препараты, которые непосредственно на симптомы ХСН не влияют, но относятся к эффективным средствам вторичной профилактики коронарной болезни сердца и тромбоэмболий. Следует лишь отметить, что сочетание аспирина с ИАПФ при лечении декомпенсации не относится к выгодной комбинации, так как за счет блокады активности циклооксегиназы и синтеза вазодилатирующих простаноидов даже малые дозы аспирина значительно ослабляют эффекты ИАПФ. У больных, перенесших инфаркт миокарда и имеющих симптомы ХСН, выгоднее сочетать ИАПФ с другими антиагрегантами (клопидогрель, тиклопидин) или непрямыми антикоагулянтами. На рис 4, показаны ответы на вопрос о том, какие препараты могут улучшать прогноз пациентов именно с ХСН. Вновь черным выделены те препараты, для которых доказана способность улучшать прогноз именно при ХСН, серым - те, для которых это не доказано. Кроме того, заштрихованными столбиками отмечены те препараты, которые улучшают прогноз, но не при ХСН, что только сбивало участковых терапевтов с толку. Так, между ИАПФ, БАБ и альдактоном, что полностью соответствует концепции ЕОК, вклинился аспирин, целесообразность назначения которого больным с ХСН вызывает сомнения, о чем мы уже говорили. Около половины участковых терапевтов считают, что диуретики и сердечные гликозиды улучшают прогноз больных с ХСН, хотя эти препараты, прочно входящие в число пяти основных классов лечения ХСН, только уменьшают симптомы декомпенсации, что, кстати сказать, весьма немало. Приятно, что в этом списке нитраты и БМКК заняли последние места, однако более 30% терапевтов уверены в способности этих препаратов продлевать жизнь пациентам с ХСН. Абсолютная химера. Как уже говорилось выше, нитраты и БМКК не улучшают прогноза и не устраняют симптомов ХСН, поэтому против их применения у декомпенсированных больных должна вестись непримиримая борьба. Посмотрим, что же получилось на практике, во что вылились теоретические представления участковых терапевтов, когда они начали лечить реальных больных с ХСН? Лечение ХСН в реальной практике участковых терапевтов В этом разделе мы коснемся реальной практики и сконцентрируем внимание на назначение пяти основных классов лекарственных средств и их комбинаций, рекомендуемых к применению ЕОК. Результаты лечения больных с ХСН Российскими терапевтами представлены на рис. 5. Как видно, самой назначаемой группой препаратов, как и предполагали сами участковые терапевты, когда заполняли анкеты на понимание проблемы ХСН, оказались диуретики, назначенные 84,6% декомпенсированных пациентов. Эта цифра оказалась на 10,1% выше той, что исходно предполагалась. Если вспомнить приведенные выше данные о том, что 90,1% больных, вошедших в исследование, имели клинически выраженную ХСН (> I ФК), то становится понятным столь высокий процент применения мочегонных препаратов. Единственным кардинальным отличием России от остальной Европы стала характеристика применяемых диуретиков. В России фуросемид назначали в 1,6 раза чаще, чем тиазидные препараты, в то время как в других странах несколько чаще использовали именно тиазидные мочегонные. Это свидетельствует о том, что терапевты в нашей стране забыли, что диуретики для пациента с ХСН - это не благо, а суровая необходимость. Не соблюдается принцип применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного диуретика. Отсюда и рост числа упорных, рефрактерных к лечению отеков, так как терапевты, начиная лечение с мощнейшего мочегонного, не оставляют "препаратов резерва". На втором месте, как и предполагалось, оказалось назначение ИАПФ, произведенное 71,2% больных, что на 2,8% выше, чем обещалось. Эта цифра (71,2%) вызывает уважение и показывает, что Российские терапевты разделили (с коллегами из Великобритании) третье место по частоте назначения ИАПФ, уступив лишь терапевтам из Венгрии и Италии. Это еще раз подтверждает, что если чего-то и недостает нашей медицине, то это не отсутствие знаний и клинического мышления. Однако при всем хорошем уровне российских терапевтов в сравнении с их европейскими коллегами следует отметить, что до идеала еще далеко. В практике необходимо придерживаться принципа: ИАПФ показаны всем больным с ХСН и их неназначение сознательно сокращает шансы пациента на жизнь. При анализе препаратов группы ИАПФ, которые применяли участковые терапевты, выяснилось, что лидирующие позиции продолжают занимать "классические" препараты: эналаприл (47,5%) и каптоприл (41,8%). На все остальные препараты, из которых наиболее известны периндоприл и фозиноприл, приходится лишь 10,7% реальных назначений. Эти результаты трудно комментировать, так как хотя теоретически ИАПФ новых поколений имеют преимущества перед "классическими" препаратами, на практике этой разницы пока почти никто не подтвердил. Поэтому можно радоваться самому факту назначения участковыми терапевтами ИАПФ для лечения ХСН. Еще один важнейший вопрос применительно к ИАПФ для лечения ХСН - кто начинает лечение этими препаратами? Иными словами, достаточно ли инициативы проявляют участковые доктора или им необходима помощь, подсказка специалиста? Ответ на этот вопрос приведен на рис.6. Как видно, в 39,3% случаев терапевты брали на себя решение вопроса о назначении ИАПФ. По этому показателю россияне уступили только коллегам из Германии и Польши, оказавшись наравне с Венгрией и Швейцарией и обойдя остальные 9 Европейских стран. К этому необходимо добавить, что в 5,5% случаев инициатором в начале терапии ИАПФ был другой участковый терапевт, что увеличивает "процент самостоятельности" до 44,8%. Это почти соответствует показателям такого начала лечения, производившегося специалистами-кардиологами (46,9%). Признавая высокую (хотя и недостаточную) частоту назначения ИАПФ европейскими и, в частности, российскими терапевтами нельзя обойти вниманием вопрос о дозах назначаемых препаратов. Как известно, способность ИАПФ улучшать прогноз пациентов с ХСН была доказана для высоких и даже "сверхвысоких" доз (до 40 мг эналаприла и до 150 мг каптоприла). Поэтому требование сегодняшнего дня - это попытка (разумная и осторожная, при учете возможных побочных реакций) постепенного повышения дозы ИАПФ до рекомендуемой. Естественно, интересно было проанализировать, какие дозы ИАПФ назначают европейские терапевты в своей повседневной практике? Эти сведения для пяти наиболее популярным ИАПФ представлены на рис.7. В качестве "среднетерапевтических" были выбраны дозы препаратов, доказавшие свою эффективность и составляющие 1/2 от максимально рекомендованных. Для периндоприла 4 мг 1 раз в день, для рамиприла - 5 мг 2 раза в день, для эналаприла - 10 мг 2 раза в день, для лизиноприла - 20 мг 1 раз в день и для каптоприла - 25 мг 3 раза в день. Как видно из рис. 7, рамиприл на практике применяется в менее чем половинной дозе. Для каптоприла, эналаприла и лизиноприла достигается 2/3 от "среднетерапевтической" дозировки, а периндоприл имеет преимущество перед всеми этими лекарствами, так как используется в реальной практике почти в рекомендованной дозе - 3,6 мг, что составляет 90% от оптимума. Преимуществами периндоприла являются: Крайне редкое развитие "гипотензии на первую дозу препарата", что позволяет в большинстве случаев начинать лечение со стартовой дозировки 2 мг. Следует напомнить, что целесообразно уменьшение стартовой дозы препарата до 1 мг у больных, исходно имеющих гипотонию и историю коллапсов на применение сосудорасширяющих средств. Однако биологические законы едины для всех представителей класса ИАПФ. Как ни безопасен периндоприл, а у больных с исходно низким АД и опасностью коллапса его доза (как и любого другого ИАПФ) должна быть снижена. При лечении конкретного пациента безопасность должна быть не менее важной целью, чем эффективность, и врач не должен об этом забывать. Так или иначе, оптимальная доза периндоприла (4 мг) достигается в один, максимум в два шага, в то время как для других ИАПФ - в 3-4. Наконец, периндоприл удобно применять 1 раз в сутки благодаря длительному и плавному эффекту, что особенно важно при проведении длительной поддерживающей терапии. На третьем месте по частоте назначения российскими терапевтами оказались БАБ, рекомендованные 38,2% пациентов. По этому показателю Россия разделила 8-9-е места из 14 стран Европы, причем в Швеции, Венгрии и Польше частота назначения БАБ уже превысила 50%. Однако следует отметить, что понимание целесообразности лечения ХСН с помощью БАБ постоянно растет. Теоретически лишь около 17% отечественных терапевтов назвали этот класс лекарств в числе основных средств лечения декомпенсации, а на практике их использовали на 21% чаще. Однако в каждой бочке меда есть ложка дегтя, в данном случае это то, какие БАБ использовали наши терапевты. Чаще всего назначали гидрофильный кардиоселективный препарат атенолол (57,0%) и пропранолол (36,9% больным). На все остальные БАБ пришлось лишь 5,1% случаев, из них 3,6% - на метопролол. Хочется напомнить, что эффективность атенолола и пропранолола в лечении ХСН не доказана. Кроме того, пропранолол необходимо назначать не реже 4 раз в сутки, что, как правило, не делается. Поэтому можно еще раз призвать участковых врачей к переходу на современные БАБ, доказавшие свою способность улучшать прогноз при ХСН. Это касается, прежде всего, бисопролола, метопролола замедленного высвобождения и карведилола. Большую активность должны проявлять терапевты и в самостоятельности назначения БАБ больным с ХСН. Пока лишь в 36,4% случаев они сами начали лечение и у 55,9% пациентов для этого потребовалась консультация кардиолога. В итоге наиболее оправданная и рекомендованная ЕОК комбинация ИАПФ + БАБ отечественные терапевты использовали у 27,2% пациентов, что соответствует 6-8-му месту среди 14 европейских стран. Четвертое место по частоте применения заняли сердечные гликозиды, назначенные только 38,0% больных с ХСН. Налицо ситуация, обратная БАБ. Сердечные гликозиды были использованы участковыми терапевтами на 13% реже, чем следовало бы, исходя из их теоретических представлений. Тем не менее, несмотря на некоторое "охлаждение" к гликозидам, частота их назначения российскими терапевтами соответствовала 4-5-му месту. Гораздо чаще гликозиды применяли лишь в Турции, Италии и Испании. Однако общеевропейская ситуация требует комментариев. В начале 90-х годов после провала ряда исследований с негликозидными интропными средствами в США началась кампания о возможном негативном влиянии сердечных гликозидов на прогноз пациентов с ХСН, особенно при постинфарктном кардиосклерозе и синусовом ритме. Однако по завершении исследования DIG (1996-97 гг.), которое доказало, что даже при синусовом ритме дигоксин не ухудшает прогноз больных с ХСН, приводя при этом к улучшению течения заболевания, американские кардиологи сделали поворот на 180 градусов. Сегодня в Америке гликозиды в малых дозах (до 0,25 мг/сут) применяют почти 90% декомпенсированных больных. В Европе же ситуация противоположная и, вопреки данным "медицины доказательств", назначение гликозидов продолжает уменьшаться. Поэтому задача сегодняшнего дня убедить российских терапевтов в полезности назначения гликозидов (конечно дополнительно к ИАПФ, диуретикам и, в ряде случаев, БАБ и в малых дозах) больным с ХСН. Дигоксин, безусловно, показан во всех случаях ХСН, протекающей с мерцательной аритмией и многим больным с синусовым ритмом, особенно при сниженной ФВ левого желудочка. Алгоритмы лечения ХСН подробно представлены в журнале "Сердечная недостаточность", ‹1, 2001. Кроме того, на рис.5 показана частота назначения альдактона - последнего из основных препаратов для лечения декомпенсации. Отечественные терапевты, как видно, назначали его редко - лишь у 14,7% больных с ХСН и только у 10,6% совместно с ИАПФ. Видимо, в сознании терапевтов укоренилась рекомендация не применять альдактон вместе с ИАПФ из-за боязни гиперкалиемии. Однако и эта ситуация сложна для контроля, так как вполне возможно, в части случаев препарат назначали кратковременно в высоких дозах для преодоления декомпенсации. Сегодня же речь идет о длительном назначении малых доз альдактона (до 50 мг/сут) дополнительно к ИАПФ с целью блокады процессов ремоделирования сердца и улучшения прогноза больных. При редком назначении альдактона по меньшей мере странным выглядит использование более чем у 9% больных других калийсберегающих диуретиков, говоря иными словами - триампура. Если уж врач решается на комбинированное применение ИАПФ и триампура, что мешает перейти к гораздо более оправданной комбинации ИАПФ + гипотиазид + альдактон? Такова, в основных чертах, реальная картина лечения ХСН отечественными терапевтами в конце ХХ века. Уроки исследования IMPROVEMENT HF Впервые в российской кардиологии получена реальная картина того, как диагностируют и лечат ХСН участковые врачи. Стало очевидно, что несмотря на нелегкие экономические, социальные и психологические условия, российские терапевты по меньшей мере не уступают коллегам из других стран по пониманию проблем диагностики и лечения ХСН. Пример целенаправленной обучающей кампании по применению ИАПФ, давшей очевидные плоды, заставляет переходить к еще более активным формам просветительской деятельности. Итоги крупных исследований должны как можно более быстро, профессионально и, главное, без искажений доноситься до врачей первичного звена. В этом видится одна из главных целей Общества специалистов по сердечной недостаточности Основными задачами сегодня являются: более широкое и сознательное применение эхокардиографии в диагностике ХСН, что позволит перейти к гемодинамической характеристике пациентов с ХСН (систолическая и диастолическая формы) и, соответственно, к дифференцированному лечению; продолжение обучения по использованию ИАПФ как основного средства лечения декомпенсации у всех декомпенсированных больных, в том числе и препаратов последних генераций; кампания по более целенаправленному и правильному применению современных БАБ в комплексном лечении ХСН; реабилитация сердечных гликозидов (применяемых в малых дозах), особенно для больных с мерцательной аритмией; активная пропаганда нецелесообразности применения нитратов и опасности назначения БМКК у больных с ХСН. Второй этап программы IMPROVEMENT HF, проводящийся в настоящее время, как раз и предполагает обучение участковых терапевтов по той программе, которая тезисно изложена в статье. В 2001 г. новые независимые комиссии проверят другие истории болезни больных с ХСН, которые диагностировали и лечили все те же терапевты после проведенных обучающих циклов. Полученные результаты, которые мы все ждем с нетерпением, покажут, насколько правильным был выбранный путь и насколько легко можно улучшить практику диагностики и лечения ХСН уже в начале нового XXI века.