Arterial'naya gipertoniya pri sakharnom diabete: epidemiologiya, patogenez i standarty lecheniya

Abstract

В последние несколько десятилетий СД принял масштабы всемирной неинфекционной эпидемии. При СД типа 2 без сопутствующей АГ риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта повышается в 2-3 раза, почечной недостаточности в 15-20 раз, полной потери зрения в 10-20 раз, гангрены - в 20 раз. При присоединении к СД АГ риск этих осложнений возрастает еще в 2-3 раза даже при удовлетворительном контроле метаболических нарушений. Таким образом, коррекция артериального давления (АД) становится первостепенной задачей в лечении больныхСД.

Full Text

Список сокращений: АГ - артериальная гипертония ИР - инсулинорезистентность АД - артериальное давление СД - сахарный диабет ИБС - ишемическая болезнь сердца ХПН - хроническая почечная недостаточность Распространенность сахарного диабета (СД) В последние несколько десятилетий СД принял масштабы всемирной неинфекционной эпидемии. Распространенность СД каждые 10-15 лет удваивается. По данным ВОЗ, численность больных СД во всем мире в 1990 г. составляла 80 млн человек, в 2000 г. - 160 млн, а к 2025 г. предполагается что это число превысит 300 млн человек. Приблизительно 90% от всей популяции больных СД составляют больные СД типа 2 (ранее называемым инсулинонезависимым СД) и около 10% - больные СД типа 1 (инсулинзависимый СД). Более 70-80% больных СД типа 2 имеют артериальную гипертонию (АГ). Сочетание этих двух взаимосвязанных патологий несет в себе угрозу преждевременной инвалидизации и смерти больных от сердечно-сосудистых осложнений. При СД типа 2 без сопутствующей АГ риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта повышается в 2-3 раза, почечной недостаточности в 15-20 раз, полной потери зрения в 10-20 раз, гангрены - в 20 раз. При присоединении к СД АГ риск этих осложнений возрастает еще в 2-3 раза даже при удовлетворительном контроле метаболических нарушений. Таким образом, коррекция артериального давления (АД) становится первостепенной задачей в лечении больных СД. Механизмы развития АГ при СД Механизмы развития АГ при СД типа 1 и 2 различаются. При СД типа 1 развитие АГ на 90% непосредственно связано с прогрессированием патологии почек (диабетической нефропатии). У этой категории больных повышение АД отмечается, как правило, спустя 10-15 лет от дебюта СД и совпадает по времени с появлением микроальбуминурии или протеинурии, т.е. с признаками диабетического поражения почек. Почечный генез АГ при СД типа 1 обусловлен высокой активностью тканевой ренин-ангиотензиновой системы. Установлено, что локально почечная концентрация ангиотензина II в тысячи раз превышает его содержание в плазме. Механизмы патогенного действия ангиотензина II обусловлены не только его мощным вазоконстрикторным действием, но и пролиферативной, прооксидантной и протромбогенной активностью. Высокая активность почечного ангиотензина II вызывает развитие внутриклубочковой гипертензии, способствует склерозированию и фиброзированию почечной ткани. Одновременно ангиотензин II оказывает повреждающее воздействие и на другие ткани, в которых высока его активность (сердце, эндотелий сосудов), поддерживая высокое АД, вызывая процессы ремоделирования сердечной мышцы и прогрессирование атеросклероза. Таблица 1. Риск прогрессирования сосудистых осложнений СД в зависимости от уровня гликемии* Риск НВА1с (%) Гликемия натощак (ммоль/л) Гликемия через 2 ч после еды (ммоль/л) Низкий  6,5  5,5  7,5 Умеренный > 6,5-7,5 > 5,5-6,5 > 7,5-9,0 Высокий > 7,5 > 6,5 > 9,0 * Здесь и в табл. 2, 3: данные European Diabetes Policy Group 1998-1999. Таблица 2. Риск прогрессирования сосудистых осложнений СД в зависимости от липидного спектра сыворотки крови Риск ОХС (ммоль/л) ХСЛНП (ммоль/л) ХСЛВП (ммоль/л) ТГ (ммоль/л) Низкий < 4,8 < 3,0 > 1,2 < 1,7 Умеренный 4,8-6,0 3,0-4,0 1,0-1,2 1,7-2,2 Высокий > 6,0 > 4,0 < 1,0 > 2,2 Примечание. ОХС - общий холестерин, ХСЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности, ХСЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности, ТГ - триглицериды. Таблица 3. Риск прогрессирования сосудистых осложнений СД в зависимости от уровня АД Риск АД систолическое(мм рт.ст.) АД диастолическое (мм рт.ст.) Низкий  130  80 Умеренный > 130-140 > 80-85 Высокий > 140 > 85 Таблица 4. Современные группы антигипертензивных препаратов Группа Препарат Диуретики: - тиазидные Гидрохлоротиазид - петлевые Фуросемид - тиазидоподобные Индапамид - калийсберегающие Спиронолактон -Блокаторы - неселективные Пропранолол, окспренолол Надолол - кардиоселективные Атенолол, метопролол Карведилол, небиволол -Блокаторы Доксазозин Антагонисты Са - дигидропиридиновые Нифедипин, фелодипин, амлодипин - недигидропиридиновые Верапамил, дилтиазем Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Каптоприл Эналаприл Периндоприл Рамиприл Фозиноприл Трандолаприл Антагонисты ангиотензиновых рецепторов Лосартан Валсартан Ирбесартан Телмисартан Препараты центрального действия - агонисты 2-рецепторов Клонидин, метилдофа - агонисты I2-тимидазоли- Моксонидин новых рецепторов При СД типа 2 развитие АГ в 50-70% случаев предшествует нарушению углеводного обмена. Эти больные долгое время наблюдаются с диагнозом "эссенциальная гипертония" или "гипертоническая болезнь". Как правило, они имеют избыточную массу тела, нарушения липидного обмена, позже у них появляются признаки нарушенной толерантности к углеводам (гипергликемия в ответ на нагрузку глюкозой), которые затем у 40% больных преобразуются в развернутую картину СД типа 2. В 1988 г. G.Reaven предположил, что в основе развития всех перечисленных нарушений (АГ, дислипидемии, ожирения, нарушенной толерантности к углеводам) лежит единый патогенетический механизм - нечувствительность периферических тканей (мышечной, жировой, клеток эндотелия) к действию инсулина (так называемая инсулинорезистентность - ИР). Этот симптомомкомплекс получил название "синдрома инсулинорезистентности", "метаболического синдрома" или "синдрома Х". ИР приводит к развитию компенсаторной гиперинсулинемии, которая долгое время может поддерживать нормальный углеводный обмен. Гиперинсулинемия в свою очередь запускает целый каскад патологических механизмов, ведущих к развитию АГ, дислипидемии и ожирения. Взаимосвязь гиперинсулинемии и АГ настолько прочна, что при выявлении у больного высокой концентрации инсулина плазмы можно прогнозировать развитие у него в скором времени АГ. Гиперинсулинемия обеспечивает повышение уровня АД посредством нескольких механизмов : инсулин повышает активность симпатоадреналовой системы; инсулин повышает реабсорбцию натрия и жидкости в проксимальных канальцах почек; инсулин как митогенный фактор усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, что сужает их просвет; инсулин блокирует активность Na-K-АТФазы и Ca-Mg-АТФазы, тем самым увеличивая внутриклеточное содержание Na+ и Са++ и повышая чувствительность сосудов к воздействию вазоконстрикторов. Таким образом, АГ при СД типа 2 является частью общего симптомокомплекса, в основе которого лежит ИР. Что же вызывает развитие самой ИР, остается не ясным. Результаты исследований конца 90-х годов предполагают, что в основе развития периферической ИР лежит гиперактивность ренин-ангиотензиновой системы. Ангиотензин II в высоких концентрациях конкурирует с инсулином на уровне субстратов инсулиновых рецепторов (IRS 1 и 2), тем самым блокируя пострецепторную передачу сигнала от инсулина на уровне клеток. С другой стороны, имеющаяся ИР и гиперинсулинемия активируют АТ1- рецепторы ангиотензина II , приводя к реализации механизмов развития АГ, патологии почек и атеросклероза. Таким образом, как при СД типа 1, так и при СД типа 2 основную роль в развитии АГ, сердечно-сосудистых осложнений, почечной недостаточности и прогрессировании атеросклероза играет высокая активность ренин-ангиотензиновой системы и ее конечного продукта - ангиотензина II. Таблица 5. Органопротективный эффект антигипертензивных препаратов* Группа препаратов Кардиопротективный эффект Нефропротективный эффект Диуретики +++ + -Блокаторы +++ ++ -Блокаторы = = Антагонисты Са (дигидропиридины) + =/+ Антагонисты Са (недигидропиридины) ++ +++ Ингибиторы АПФ +++ +++ Антагонисты ангиотензиновых рецепторов +/ ? +/ ? Препараты центрального действия ++ +/ ? * "Hypertension". A companion to Brenner & Rector’s "The Kidney", 2000. Клинические особенности АГ при СД Отсутствие ночного снижения уровня АД Суточное мониторирование АД у здоровых людей выявляет колебания значений АД в разное время суток. При этом максимальный уровень АД отмечается в дневные часы, а минимальный - в ночные часы во время сна. Разница между дневными и ночными показателями АД должна составлять не менее 10%. Суточные колебания АД находятся под контролем как внешних, так и внутренних физиологических факторов, зависящих от активности симпатической и парасимпатической нервной системы. Однако в ряде случаев нормальный суточный ритм колебаний АД может нарушиться, что приводит к неоправданно высоким значениям АД в ночные часы. Если у больных с АГ сохраняется нормальный ритм колебаний уровня АД, то таких больных относят к категории "дипперов" (dippers). Те же больные, у которых отсутствует снижение АД во время ночного сна, относятся к категории "нон-дипперов" (nondippers). Обследование больных СД, имеющих АГ, показало, что большинство из них относится к категории "нон-дипперов", т.е. у них отсутствует нормальное физиологическое снижение уровня АД в ночное время. По всей видимости, эти нарушения обусловлены поражением автономной нервной системы (автономной полинейропатией), утерявшей способность регулировать сосудистый тонус. Такой извращенный суточный ритм АД сопряжен с максимальным риском развития сердечно-сосудистых осложнений как для больных СД, так и без диабета.