Lokal'noe primenenie anal'geticheskikh sredstv pri zabolevaniyakh sustavov i pozvonochnika

Abstract

Боли, связанные с поражением суставов или позвоночника, являются одной из самых распространенных жалоб при обращении к врачу. Боли чаще всего имеют хронический характер и могут быть обусловлены различными факторами (воспалительный, механический, сосудистый и др.). В целях улучшения качества жизни часто требуется непрерывная многолетняя терапия В лечении и воспалительных, и дегенеративных поражений суставов и позвоночника центральное место занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), обладающие противовоспалительным и анальгетическим действием. Эти лекарственные средства известны клиницистам и широко применяются в практике. Однако значительное число побочных действий нередко ограничивают назначение НПВП. При наличии явных противопоказаний к системному применению пероральных форм НПВП в лечении патологии суставов большое значение имеет локальная терапия. Локальное использование мазей, гелей и кремов практически не имеет противопоказаний и допустимо в любом возрасте, независимо от наличия сопутствующих заболеваний.

Full Text

Боли, связанные с поражением суставов или позвоночника, являются одной из самых распространенных жалоб при обращении к врачу. Боли чаще всего имеют хронический характер и могут быть обусловлены различными факторами (воспалительный, механический, сосудистый и др.). В целях улучшения качества жизни часто требуется непрерывная многолетняя терапия [1, 2]. Острые болевые синдромы могут быть обусловлены кристаллическими артропатиями (подагра, псевдоподагра) или травмой. По основному патогенетическому механизму выделяют воспалительные поражения суставов и периартикулярных тканей (артриты, теносиновиты, миозиты), дегенеративные поражения суставов как синовиального типа, так и межпозвонковых суставов (остеоартроз и остеохондроз), травматические поражения (посттравматический артрит, растяжения и разрывы связок и т.п.). В лечении и воспалительных, и дегенеративных поражений суставов и позвоночника центральное место занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), обладающие противовоспалительным и анальгетическим действием. Эти лекарственные средства известны клиницистам и широко применяются в практике. Однако значительное число побочных действий нередко ограничивают назначение НПВП. Большинство этих препаратов оказывают нежелательное воздействие на желудочно-кишечный тракт - ЖКТ (диспепсия, эрозии, язвы, которые могут осложняться кровотечением), почки (уменьшение экскреции натрия, отрицательное воздействие при длительном применении на интерстиций почек), микроциркуляцию и аггрегацию тромбоцитов, бронхи (бронхоспазм). Кроме того, имеются сведения о том, что побочные реакции со стороны ЖКТ (язвы слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения) на фоне приема НПВП чаще возникают у больных с поражением опорно-двигательного аппарата, чем у страдающих иными видами хронической боли [3]. Эти побочные реакции многих неселективных НПВП связаны с подавлением синтеза обеих изоформ циклооксигеназы (ЦОГ), ответственных за синтез как провоспалительных (ЦОГ-2), так и физиологически значимых (ЦОГ-1) простагландинов (рис. 1). В последние годы появились препараты с преимущественным подавлением ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, набуметон), которые в значительно меньшей степени подавляют экспрессию ЦОГ-1 и соответственно синтез простагландинов, участвующих в физиологических функциях организма. Препаратами нового поколения являются специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб), позволяющие проводить адекватное лечение у больных с факторами риска развития побочных эффектов (язвенный анамнез, поражение почек и начальные стадии почечной недостаточности, пожилой возраст). При наличии явных противопоказаний к системному применению пероральных форм НПВП в лечении патологии суставов большое значение имеет локальная терапия. Концентрация НПВП в средствах для локального применения Препарат Действующее вещество Концентрация в 1 г, % Долгит (крем) Ибупрофен 2 Бруфен (гель) Ибупрофен 10 Флугалин (гель) Флурбипрофен 5 Эмуль (гель) Диклофенак 1 Диклофенак (гель) Диклофенак 1 Диклофенак-Акри (мазь) Ортофен (мазь) Диклофенак 2 Фастум (гель) Кетопрофен 2,5 Флексен (гель) Кетопрофен 2,5 Кетонал (крем) Кетопрофен 5 Бутадионовая мазь Фенилбутазон 5 Ревмон (гель) Этофенамат 5 Хотемин Пироксикам 1 Рис. 1. Локальное применение лекарственных средств при патологии суставов и позвоночника. Рис. 2. Тканевая концентрация кетопрофена при аппликации на область коленного сустава. К методам локальной терапии относятся внутрисуставное введение лекарственных средств (глюкокортикоидов - ГК) и местное применение НПВП в виде мазей, кремов и гелей. Внутрисуставное введение ГК часто используется для купирования выраженных артритов крупных суставов при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, но менее эффективно при полиартрите, дегенеративных заболеваниях суставов. Наличие сопутствующей патологии (инфекция, сахарный диабет и т.п.) часто является противопоказанием для применения ГК. Локальное использование мазей, гелей и кремов практически не имеет противопоказаний и допустимо в любом возрасте, независимо от наличия сопутствующих заболеваний. Выбор препарата и его лекарственной формы для локальной терапии На выбор локального накожного средства оказывает влияние несколько факторов: Характер поражения сустава или периартикулярных тканей. Для лечения артритов, теносиновитов, миозитов, флебитов используют мази и гели, содержащие НПВП (см. таблицу), или их сочетание с гепариносодержащими гелями и мазями. При болевых синдромах, связанных с механическим повреждением нервных корешков и периферических нервов, применяют препараты, содержащие раздражающие и отвлекающие средства (финалгон, эспол, эфкамон). Доза препарата зависит от выраженности воспалительного процесса, величины сустава. Как и при применении любого терапевтического средства, необходимо назначать оптимальную терапевтическую дозу, обеспечивающую анальгетический и противовоспалительный эффект. Малая концентрация действующего вещества, неполное прохождение препарата непосредственно к очагу воспаления (рис. 2) определяют необходимость многократного нанесения мази или геля на пораженный участок в течение суток. При изучении геля кетопрофена было установлено, что концентрация действующего вещества в различных тканях варьирует: максимальная концентрация препарата отмечается в жировой ткани (4,7 мкг/г) и значительно меньшая (1,31 мкг/г) - в синовиальной жидкости. Это подтверждает необходимость многократного нанесения средства для локальной противовоспалительной терапии. Концентрация действующего вещества в крови составляет 0,0018 мкг/г, что исключает системное действие препарата, а следовательно, и развитие побочных эффектов. Результаты многих клинических испытаний [2, 4-6] показали, что минимальным является 4-кратное нанесение локального средства в течении суток, а при активном воспалении частоту нанесения препарата следует увеличить до 5-6 раз в день. Количество наносимого препарата зависит от величины сустава. На область крупных суставов (коленный, плечевой) однократно следует наносить полоску мази или геля длиной от 5 до 10 см, на область средних по величине суставов (голеностопный, лучезапястный, локтевой) - от 3 до 5 см и на область мелких суставов кистей и стоп - 1-2 см. Необходимо учитывать состояние кожи в области применения средства для локальной терапии. Так, у лиц пожилого возраста проницаемость кожи снижается [4], что служит основанием для увеличения количества наносимого препарата на кожу или кратности нанесения препарата. Удачной формой для противовоспалительной локальной терапии является гель. Наличие спиртовых растворителей, используемых при приготовлении геля, обеспечивает быстрое впитывание лекарственного средства в кожу. Поэтому применение геля является более гигиеничным, чем применение мазей или кремов, более экономным, так как максимальное количество наносимого препарата проходит через кожный барьер. Кроме того, в состав некоторых гелей входят компоненты, обеспечивающие проведение действующего вещества через дерму и подлежащие ткани. Эффективность препаратов для локальной терапии Эффективность препаратов для локальной терапии воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата оценивается по выраженности обезболивания, уменьшению припухлости той или иной области и улучшению его функциональной. Наш опыт [2, 4-6] позволил оценить влияние различных противовоспалительных препаратов на выраженность боли при суставном поражении: степень влияния на болевой синдром при поражении суставного аппарата у этих препаратов сопоставима, некоторое преимущество демонстрирует применение геля и крема кетопрофена. Метанализ эффективности локально применяемых НПВП [7], включающий данные 86 клинических испытаний различных мазей и гелей у 10 160 пациентов, также показал, что все препараты эффективны при острой и при хронической боли. Наиболее эффективными препаратами признаны кетопрофен, ибупрофен и пироксикам. Для обеспечения более быстрого проведения действующего вещества к очагу воспаления можно использовать дополнительное применение диметилсульфоксида (ДМСО), который смешивают с кремом или мазью в соотношении 1:10. Так как в состав некоторых гелей (например, геля кетопрофена) входит аналогичное вещество, применение ДМСО является излишним. Возможно использование этих препаратов при проведении фонофореза, что также обеспечивает более надежное проникновение действующего вещества к очагу воспаления. При лечении флебитов различной этиологии (посттравматических, на фоне варикозной болезни) и ушибов мягких тканей показанным является сочетанное применение гелей и мазей противовоспалительного действия с гепариносодержащими гелями и мазями. Гелевые препараты обеспечивают более высокое процентное содержание гепарина в глубоких слоях дермы и субдермальном пространстве: при равнозначной концентрации гепарина в креме и геле через 2-3 ч после нанесения препарата на кожу концентрация гепарина в дерме составляла 1,75 и 2,9% соответственно. Сочетанное применение противовоспалительных кремов, гелей и гепариносодержащих препаратов используется и в травматологии при лечении ушибов мягких тканей - наиболее частом виде травматических повреждений [8]. Вместе с болью при ушибах мягких тканей клинически значимым является кровоизлияние. Затруднение венозного оттока, повреждения сосудистой проницаемости приводят к нарушению микроциркуляции в зоне ушиба, что может служить причиной развития посттравматического тромбофлебита или обострения патологии венозной системы. Изолированное применение гепариносодержащих препаратов типа геля гепарин натрия способно привести к значительному уменьшению или исчезновению боли через 3-5 дней у 48,4% больных, а сочетанное применение геля гепарин натрия и геля кетопрофена - у 71,9% больных в те же сроки. Подобное действие продемонстрировано и в случае отека в области травмы. По мнению Л.Л.Силина и С.В. Бровкина [8], увеличение выраженности анальгетического эффекта и его пролонгация происходят при обработке кожи пациентов перед нанесением геля гепарин натрия и геля кетопрофена полуспиртовым раствором. Это позволяет уменьшить частоту нанесения препаратов с 3 до 2 раз в день у части больных, а у 11% больных со слабыми болями применять препарат даже 1 раз в день. Широкое распространение в спортивной медицине, травматологии, неврологии и ревматологии получили средства, содержащие раздражающие и отвлекающие средства (финалгон, эспол), либо их сочетание с метилсалицилатом (эфкамон). В основе действия этих препаратов лежит стимуляция нервных окончаний в интактной коже с дальнейшим высвобождением эндогенных анальгетических веществ, ослабление восприятия боли вследствие воздействия раздражающих веществ и рефлекторное расширение артериол и капилляров с улучшением микроциркуляции [9]. Кроме того, в состав мази "Эспол" входит ДМСО, что способствует более глубокому проникновению лекарственных средств [10]. Эспол и эфкамон весьма эффективны при радикулите, люмбаго, невралгиях, миозитах. Эспол может применяться при ушибах без нарушения целостности кожи, растяжениях и разрывах периартикулярных структур. Применяют эти средства и при дегенеративных поражениях суставов, с осторожностью - при хронических артритах с высокой местной активностью (так как препараты обладают согревающим эффектом). Переносимость средств для локальной терапии, как правило, хорошая (95-100% больных). Крайне редко могут возникать симптомы непереносимости в виде кожного зуда, прекращающегося самостоятельно при отмене препарата. Таким образом, локальная терапия противовоспалительными мазями, кремами и гелями является эффективным методом лечения воспалительных, дегенеративных и посттравматических повреждений артикулярных и периартикулярных структур, особенно у лиц пожилого возраста с отягощенным язвенным, сердечно-сосудистым, почечным анамнезом. Эти средства способны на короткий срок даже заменить в случае необходимости (например, после оперативного вмешательства на органах ЖКТ) системные НПВП. При патологии венозного русла сочетанное применение действующих местно противовоспалительных средств и гепариносодержащих средств обеспечивает быстрое достижение желаемого результата - анальгетический, противовоспалительный эффект и улучшение микроциркуляции с купированием отека тканей. Локальная терапия практически не имеет побочных реакций.