Printsipy diagnostiki i lecheniya bol'nykh v ostrom periode insul'ta

Abstract

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. Новые методы нейровизуализации, прежде всего компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томографии, принципиально изменили подходы к постановке диагноза инсульта, тактике его ведения и лечения. Однако пересмотр в последние годы сложившихся ранее представлений о принципах интенсивного лечения, прежде всего средних и тяжелых форм инсульта в его остром периоде, не стал все еще достоянием широкой врачебной общественности. Поэтому именно данный аспект проблемы и является основным предметом настоящей статьи.

Full Text

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико- социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. В Российской Федерации заболеваемость цереброваскулярными болезнями составляет около 400 человек на 100 тыс. населения. Показатели смертности за последние 15 лет повысились на 18% и достигли сегодня 280 человек на 100 тыс. населения, в то время как в экономически развитых странах эти цифры прогрессивно снижаются. Смертность от сосудистых заболеваний мозга в нашей стране в структуре общей смертности занимает второе место, не намного уступая смертности от сердечных заболеваний. Летальность в острой стадии инсульта составляет 35%, увеличиваясь на 12- 15% к концу первого года. Инвалидизация вследствие инсульта занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности. В России проживает свыше 1 млн человек, перенесших инсульт, при этом третью часть их составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается только каждый пятый больной. Решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, включающей регулируемые социальные факторы. Однако существенный эффект в этом отношении может также дать правильно организованная система помощи больным с ОНМК, основанная на четких диагностических и лечебных стандартах, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов. Создание адекватной системы помощи больным с инсультом, по экспертным оценкам ВОЗ, позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 мес после его начала не менее чем у 70% выживших пациентов. Основное внимание должно быть уделено мероприятиям, проводимым в течение первых 7-10 сут после ОНМК, так как во многом от них зависит исход заболевания и качество жизни больных, перенесших инсульт. Новые методы нейровизуализации, прежде всего компьютерная (КТ) и магнитно- резонансная (МРТ) томографии, принципиально изменили подходы к постановке диагноза инсульта, тактике его ведения и лечения. Однако пересмотр в последние годы сложившихся ранее представлений о принципах интенсивного лечения, прежде всего средних и тяжелых форм инсульта в его остром периоде, не стал все еще достоянием широкой врачебной общественности. Поэтому именно данный аспект проблемы и является основным предметом настоящей статьи. Однако прежде чем перейти к нему, следует вспомнить о том, что такое инсульт и как он диагностируется. Терминология Инсульт - это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого ОНМК, сохраняющийся не менее 24 ч или заканчивающийся смертью больного в эти или более ранние сроки. К инсультам в ежедневной клинической практике традиционно относят инфаркты мозга, кровоизлияния в мозг и субарахноидальные кровоизлияния. ОНМК - понятие несколько более широкое, чем инсульт, поскольку включает в себя еще и преходящие нарушения мозгового кровообращения - ПНМК(по отечественной классификации 1971-1985 гг.) или транзиторные ишемические атаки (по большинству зарубежных классификаций), а также малый инсульт (обратимый неврологический дефицит). ПНМК - это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, с полным восстановлением нарушенных функций в течение 24 ч. Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, обозначаются также как транзиторные ишемические атаки (ТИА). ПНМК включают в себя не только ТИА, но и гипертонические церебральные кризы, наряду с некоторыми более редкими формами церебральных сосудистых нарушений с нестойкой симптоматикой. Малый инсульт (обратимый неврологический дефицит) - клинический неврологический синдром, развивающийся вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, при котором нарушенные функции восстанавливаются в течение первых 3 нед заболевания. Очевидно, что отграничение ПМНК, ТИА, малого инсульта от собственно инсульта является только временным, т.е. чисто условным. Появление ТИА или малого инсульта указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых ОНМК (поскольку патогенетические механизмы этих состояний во многом сходны) и требует проведения соответствующей профилактики. Рис. 1. КТ головного мозга без контрастирования при ишемическом инсульте. Инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии (острый период). Зона пониженной плотности в лобной и височной области. Имеется выраженное смещение срединных структур за счет отека мозга. Рис. 2. КТ головного мозга без контрастирования при ишемическом инсульте со вторичным кровоизлиянием в некротизированную ткань. 2-е сутки после инсульта. Диагноз инсульта Диагноз инсульта ставится в три этапа. Первоначально отграничивают инсульт от других острых состояний, связанных с поражением мозга. На втором этапе устанавливают характер самого инсульта - ишемический или геморрагический. В заключение уточняется локализация кровоизлияния и его возможные механизмы развития при геморрагическом инсульте или бассейн пораженного сосуда и патогенез инфаркта мозга при ишемическом инсульте. этап. Постановка диагноза инсульта как такового редко вызывает значительные сложности. Основную роль при этом играет тщательно собранный анамнез. Внезапное острое развитие стойкого неврологического дефицита в виде двигательных, чувствительных и, нередко, речевых нарушений у лиц, как правило, старше 40 лет на фоне значительного эмоционального, физического напряжения, сразу после сна или приема горячей ванны, при высоком или низком АД позволяет достаточно точно поставить диагноз ОНМК. Дополнительная информация о наличии у больного сосудистых заболеваний (недавно перенесенный инфаркт миокарда, наличие мерцательной аритмии, атеросклероз сосудов нижних конечностей и т.д.) делают первоначальный диагноз более достоверным. Наиболее часто ошибочный диагноз инсульта ставится при: эпилептических припадках; опухолях мозга; артериовенозных мальформациях; субдуральных гематомах, а также при гипогликемических состояниях и др. этап. Наиболее сложной задачей является точная и быстрая диагностика характера инсульта, так как в острый период заболевания именно эти моменты в значительной степени определяют дальнейшую тактику лечения, в том числе хирургического, а следовательно, и прогноз для больного. Абсолютно точная диагностика характера инсульта только на основании клинических данных вряд ли возможна. В среднем у каждого четвертого-пятого больного клинический диагноз инсульта, поставленный даже опытным врачом, оказывается ошибочным, что справедливо как для кровоизлияния, так и для инфаркта мозга. Поэтому наряду с данными клиники крайне желательно первоочередное проведение КТ мозга, поскольку от этого во многом зависит эффективность и своевременность оказываемой помощи. В целом КТ мозга является международным стандартом при постановке диагноза инсульта. Точность диагностики кровоизлияний при КТ доходит практически до 100%. При отсутствии данных, подтверждающих кровоизлияние на КТ и наличие соответствующих клинико- анамнестических данных, свидетельствующих об ОНМК ишемического характера, диагноз инфаркта мозга можно поставить с большой точностью даже без наличия каких- либо изменений плотности вещества головного мозга на томограммах, что часто наблюдается в первые часы после развития инсульта. Примерно в 80% случаев КТ мозга обнаруживает зону пониженной плотности, клинически соответствующую инфаркту мозга, в течение первых же суток после начала заболевания (рис. 1). МРТ более чувствительна, чем КТ, в первые часы инфаркта мозга и почти всегда выявляет изменения вещества мозга, не видимые при обычной КТ, а также изменения в стволе головного мозга. Однако МРТ менее информативна при кровоизлияниях в мозг, поэтому метод КТ по-прежнему широко используется во всех неврологических клиниках мира, занимающихся острой цереброваскулярной патологией. этап. Локализация кровоизлияния или инфаркта в головном мозге важна в плане проведения как неотложных медикаментозных, так и хирургических манипуляций, а также имеет значение для предсказания дальнейшего течения заболевания. Роль КТ здесь также трудно переоценить. Что касается механизмов развития ОНМК, то они имеют большое значение для правильного выбора тактики лечения больного с первых же дней инсульта, но во многих случаях не удается точно установить патогенез инсульта, несмотря на тщательно проработанный анамнез и всю мощь современных методов исследования. Прежде всего, это касается инфаркта мозга, когда определение его подтипа уже в острейшем периоде является необходимым, так как от этого зависит выбор терапии. Это важно также и для предупреждения ранних повторных инфарктов. Сроки и место госпитализации больных с острым инсультом Больные с острым инсультом должны быть госпитализированы в стационар так быстро, как это только возможно. Четко доказана прямая зависимость прогноза инсульта от времени начала его лечения. Сроки госпитализации в первые 1-3 ч после начала заболевания - оптимальны, хотя обоснованное лечение эффективно и в более поздний период. Противопоказанием для госпитализации может быть только агональное состояние пациента. Наилучшим вариантом является госпитализация больных в многопрофильный стационар, в котором имеются возможности проведения КТ или МРТ и ангиографии, а также ангионеврологическое отделение с палатой интенсивной терапии и отделение реанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения этих больных. Непременным условием является наличие в стационаре нейрохирургического отделения или бригады нейрохирургов, так как около трети больных нуждаются в консультации или оказании этого вида специализированной помощи. Пребывание в таких клиниках достоверно улучшает исходы ОНМК и эффективность последующей реабилитации. Неотложные мероприятия при поступлении До поступления в стационар неотложные мероприятия, выполняемые врачами скорой медицинской помощи на дому и/или в машине, должны быть направлены на: коррекцию оксигенации; поддержание адекватного уровня АД; купирование судорог, если они есть. Неотложные мероприятия при поступлении складываются из: 1) оценки адекватности оксигенации, уровня АД, наличия или отсутствия судорог; 2) неврологического осмотра; выполнения необходимого минимума лабораторных исследований; 4) проведения КТ или МРТ с последующим выбором тактики лечения; 5) решения вопроса о месте пребывания больного. Обеспечение оксигенации при необходимости осуществляют постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей, а при показаниях - и переводом больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Показания для начала ИВЛ: PaO2 55 мм рт. ст. и ниже, ЖЕЛ менее 12 мл на 1 кг массы тела, а также клинические критерии - тахипноэ 35-40 в 1 мин, нарастающий цианоз, артериальная дистония. Уровень АД не принято снижать, если оно не превышает 180-190 мм рт. ст. для систолического и 100-110 мм рт. ст. для диастолического давления. Гипотензивная терапия проводится малыми дозами бета-адреноблокаторов или блокаторов АПФ, не вызывающими существенных изменений в ауторегуляции мозгового кровотока. При этом АД снижают примерно на 15- 20% от исходных величин. При корково-подкорковых очагах и прорыве крови в желудочковую систему нередко наблюдаются приступы судорог. Купирование их необходимо во что бы то ни стало. С этой целью используют реланиум, вводимый внутривенно. В тяжелых случаях применяют тиопентал натрия. Далее у таких больных необходимо сразу же начать профилактический прием длительно действующих антиконвульсантов. Неврологический осмотр больного при поступлении должен быть кратким и включать в себя оценку уровня бодрствования, состояние стволовых функций, двигательной, а если возможно, то и чувствительной сферы, речи. Далее выполняют необходимый минимум диагностических тестов: ЭКГ, уровень глюкозы в крови, электролиты плазмы, газы крови, осмолярность, уровень гематокрита, фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень мочевины и креатинина, общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, рентгенография органов грудной клетки. Сразу же после этого проводят КТ (МРТ) головного мозга и решают вопрос о тактике лечения. При обнаружении на КТ признаков кровоизлияния в мозг и оценке его объема и локализации совместно с нейрохирургами обсуждается вопрос о целесообразности оперативного вмешательства. При инфарктах рекомендуется проведение панартериографии магистральных артерий головы или артериографии на стороне поражения мозга (при подозрении на закупорку сосуда). Выявление окклюзии артерий, снабжающих мозг, требует решения вопроса о тромболитической терапии. Обнаружение при КТ крови в субарахноидальном пространстве часто говорит о возможности субарахноидального кровоизлияния. В этих случаях следует обсудить возможность проведения ангиографии для определения локализации, размеров аневризмы и решения вопроса об операции. В сомнительных случаях может быть выполнена люмбальная пункция. Далее решается вопрос о месте пребывания больного в клинике. Показаниями для пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии являются: измененный уровень бодрствования (от легкого сопора до комы), симптоматика, свидетельствующая о признаках вклинения ствола головного мозга, выраженные нарушения жизненно важных функций, гомеостаза, декомпенсированная сердечно-легочная, почечная, эндокринная патология. Во всех остальных случаях госпитализация проводится в ангионеврологические отделения с палатами интенсивной терапии. Лечение больных в остром периоде инсульта Лечение складывается из общих мероприятий по терапии и профилактике разного рода соматических осложнений, развивающихся обычно на фоне ОНМК, и специфических методов лечения самого инсульта в зависимости от его характера. Общие мероприятия: поддержание оптимального уровня оксигенации, АД, мониторинг и коррекция сердечной деятельности, постоянный контроль основных параметров гомеостаза, глотания, контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника, уход за кожными покровами, проведение пассивной гимнастики и массажа рук и ног. Ежедневный уход за тяжелобольными должен включать: каждые 2 ч повороты с боку на бок; каждые 12 ч протирание тела больного камфорным спиртом; клизмы; введение жидкости из расчета 30-35 мл на 1 кг массы тела в сутки; каждые 2-4 ч туалет рото- и носоглотки. При появлении признаков ДВС-синдрома - введение низкомолекулярного гепарина. При переводе больного на ИВЛ - проведение мероприятий, детально изложенных в руководствах по реаниматологии. Наиболее тяжело инсульт протекает в случаях развития выраженного отека головного мозга, острой обструктивной гидроцефалии, прорыва крови в желудочки и субарахноидальное пространство, вторичного кровоизлияния в ишемизированную ткань. Отек мозга. Для лечения отека мозга наиболее широко используют гипервентиляцию и осмотические диуретики, в ряде случаев вентрикулярное дренирование как один из наиболее эффективных методов коррекции внутричерепной гипертензии. Гипервентиляция (снижение PaCO2 до уровня 26-27 мм рт. ст.) является быстрым и эффективным методом снижения внутричерепного давления, но ее действие непродолжительно и составляет около 2-3 ч. Среди осмотических диуретиков чаще всего применяют маннитол. Препарат рекомендуется вводить внутривенно в первоначальной дозе 0,5-2 г на 1 кг массы тела в течение 20-25 мин, а затем в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4-5 ч с той же скоростью в зависимости от клинической ситуации и с учетом уровня осмолярности плазмы. Превышение уровня осмолярности свыше 320 мосм/л, как и длительное применение маннитола, опасно, так как при этом возникают электролитные изменения, почечная патология и другие нарушения, и прогностически крайне неблагоприятно для больного. Введение маннитола в данном режиме можно продолжать не более 3-4 сут. При отсутствии маннитола возможно использование глицерина в тех же дозировках перорально каждые 4-6 ч. Кортикостероиды, как и барбитураты, не доказали свою эффективность в качестве средств лечения отека мозга при инсультах. Острая обструктивная гидроцефалия (ООГ). В ее основе лежит выраженная экстравентрикулярная компрессия ликворных путей или их закупорка свертками крови (интравентрикулярная окклюзия). Это состояние, которое возможно диагностировать только по данным КТ, развивается чаще всего в первые 2 сут при субтенториальных и почти в одной трети супратенториальных кровоизлияний, а также при инфарктах мозжечка, превышающих треть его полушария. Оптимальными методами лечения ООГ являются: дренаж боковых желудочков, декомпрессия задней черепной ямы, удаление гематомы (при геморрагическом инсульте) или некротизированной ткани мозжечка (при ишемическом инсульте). Применение только противоотечной терапии в этих ситуациях не оказывает должного эффекта. Прорыв крови в желудочковую систему и субарахноидальное пространство. Ранее всегда считался прогностически плохим, зачастую фатальным признаком геморрагического инсульта. В настоящее время более чем в трети случаев кровоизлияний в мозг прорыв крови в желудочки не приводит к смерти. Каких-либо достоверно доказанных эффективных методов лечения этого осложнения пока нет. Вторичное кровоизлияние в некротизированную ткань. Как правило, наблюдается на 1-10-е сутки при обширных, больших и средних по размерам инфарктах мозга. Как и предыдущие два осложнения, достоверно устанавливается на основании данных КТ (рис. 2). Нередко это является следствием неконтролируемого артериального давления и реперфузионной (в основном тромболитической) терапии, проведенной подчас без учета противопоказаний к ней. Специфические методы лечения инсульта Геморрагический инсульт. Специфических медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта в настоящее время нет. Основу лечения составляют общие мероприятия по поддержанию гомеостаза и коррекции основных осложнений (см. выше). Эпсилон-аминокапроновая кислота не показана, так как ее кровоостанавливающее действие не достигает цели, в то время как опасность тромбоэмболии легочной артерии увеличивается. Важным и зачастую определяющим методом лечения геморрагического инсульта является оперативное вмешательство - удаление гематомы открытым или стереотаксическим методом с учетом ее объема, локализации и воздействия на структуры мозга. Ишемический инсульт. Лечение ишемического инсульта намного более сложный процесс, чем лечение геморрагического инсульта. Прежде всего это связано с многообразием (гетерогенностью) патогенетических механизмов, лежащих в его основе. Инфаркты мозга по механизму своего развития делятся на атеротромботические, кардиоэмболические и другие. Разные подтипы ишемических инсультов отличаются друг от друга по частоте, причинам, их вызывающим, клинической картине развития, прогнозу и, естественно, лечению. Терапия ишемических инсультов подробно рассматривается в другой нашей статье, публикуемой в этом же номере журнала. Ясное понимание патогенетических механизмов, лежащих в основе ОНМК, знание основных принципов их диагностики и терапии являются той основой, с помощью которой возможно проводить эффективное и целенаправленное лечение уже в первые часы от начала развития этих тяжелых состояний.