Lechenie narusheniy funktsiy nizhnikh mochevykh putey pri zabolevaniyakh nervnoy sistemy

Full Text

Симптомы нарушения функций нижних мочевых путей наблюдаются при ряде заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). К ним относятся сосудистые заболевания головного и спинного мозга (нарушения кровообращения), травмы, воспалительные заболевания, компрессионные (дискогенные) миелопатии, отдельные дегенеративные, демиелинизирующие заболевания, в том числе рассеянный склероз. По уровню поражения различных отделов нервной системы нейрогенные везикулоуретральные дисфункции разделяют на следующие группы: Поражение периферических нервов и дистальных отделов спинного мозга (конуса и конского хвоста), например, последствия травматических операций по поводу опухолей прямой кишки или матки, при пролапсе поясничных дисков. Центральное поражение ниже моста головного мозга (надкрестцовые субпонтинные поражения спинного мозга), например травмы спинного мозга, рассеянный склероз. Центральные поражения выше моста головного мозга (супрапонтинные поражения головного мозга), например инсульты и другие заболевания головного мозга, рассеянный склероз. Нарушения функций нижних мочевых путей могут носить различный характер, основными из которых являются: детрузорно-сфинктерная диссенергия; арефлексия мочевого пузыря; гиперрефлексия детрузора мочевого пузыря. Клинически это проявляется задержками мочи, учащенным мочеиспусканием (более 8 раз в сутки), недержанием и неудержанием даже незначительных объемов мочи, императивными позывами, уменьшением времени возможного удержания мочи, непроизвольным прерыванием мочеиспускания, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, никтурией, энурезом (ночным недержанием). Наиболее часто при неврологических заболеваниях отмечаются учащенные мочеиспускания и императивные позывы, уменьшение времени возможного удержания мочи при позыве и частичные упускания мочи при физической нагрузке, кашле, чиханье и в покое. Характер и выраженность симптомов нарушения функций нижних мочевых путей зависит от уровня поражения проводящих путей нервной системы. Регуляция работы мочевого пузыря осуществляется симпатическими и парасимпатическими отделами вегетативной нервной системы (рис. 1) и реализуется двумя механизмами: удержание мочи и опорожнение мочевого пузыря. В норме наиболее активированы механизмы удержания. Удержание мочи осуществляется за счет активации симпатического отдела и блокады проведения парасимпатического сигнала на уровне сегментов L1-L2 спинного мозга. При этом подавляется активность детрузора и повышается тонус мышц внутреннего сфинктера мочевого пузыря. Рис. 1. Вегетативная иннервация мочевого пузыря. Рис. 2. Регуляция акта мочеиспускания. Регуляция акта мочеиспускания происходит при активации парасимпатического центра на уровне S1-S3 спинного мозга и центра мочеиспускания в стволе мозга (мосту). Нисходящие эфферентные сигналы расслабляют наружный сфинктер (по пирамидному пути), подавляют симпатическую активность, снимают блок проведения по парасимпатическим волокнам, стимулируют парасимпатический центр. В результате происходит сокращение детрузора (детрузор, или мышца, выталкивающая мочу, находится в стенке мочевого пузыря, состоит из внутреннего и наружного продольного слоев, между которыми расположен циркулярный мышечный слой - прим. ред) и расслабление сфинктеров. Этот механизм находится под контролем коры головного мозга. Произвольная остановка мочеиспускания происходит при поступлении команды из коры головного мозга к центрам мочеиспускания в стволе мозга и крестцовом отделе спинного мозга, что вызывает сокращение внутреннего и наружного сфинктеров мышц тазового дна и периуретральной поперечнополосатой мускулатуры. Регуляция акта мочеиспускания происходит при активации парасимпатического центра на уровне S1-S3 спинного мозга и центра мочеиспускания в стволе мозга (рис. 2). Нисходящие эфферентные сигналы расслабляют наружный сфинктер (по пирамидному пути), подавляют симпатическую активность, снимают блок проведения по парасимпатическим волокнам, стимулируют парасимпатический центр. В результате происходит сокращение детрузора и расслабление сфинктеров. Этот механизм находится под контролем коры головного мозга. Произвольная остановка мочеиспускания происходит при поступлении команды из коры головного мозга к центрам мочеиспускания в стволе мозга и сакральном отделе спинного мозга, что вызывает сокращение внутреннего и наружного сфинктеров мышц тазового дна и периуретральной поперечнополосатой мускулатуры. Координация работы этих систем происходит в стволовом центре мочеиспускания (ретикулярная формация) и вышележащих отделах: мозжечок, таламус, лимбическая система, лобная доля коры головного мозга. При диффузных поражениях этих отделов мозга (сосудистые, токсические энцефалопатии, демиелинизирующие заболевания) может наблюдаться гиперрефлексия мочевого пузыря, поражение проводников от стволового центра мочеиспускания до соответствующих сегментов спинного мозга. При субпонтинном поражении ЦНС или поражении на уровне спинного мозга у больных развивается недержание мочи, вызываемое нагрузкой или от переполнения, рефлекторное (спинальное) недержание. Уродинамические исследования при этом выявляют гиперрефлексию детрузора и генуинное нейрогенное недержание при нагрузке (вторичное по отношению к денервации). Поражение восходящих проводников (детрузор-ствол мозга) и нисходящих (ствол мозга-мотонейроны сакрального отдела S1-S3 спинного мозга) приводит к дискоординации работы детрузора и наружного сфинктера. Повреждения рефлекторной дуги на сегментарном сакральном уровне и супраспинальных проводников от крестцовых сегментов до таламуса и моторных зон головного мозга могут привести к снижению или потере контроля за работой наружного сфинктера. Алгоритм комплексного обследования больных для уточнения уровня поражения нервной системы и выраженности нарушений функции мочеиспускания Обследование ЦНС с целью уточнения основного заболевания и уровня поражения Методы оценки функциональных нарушений нижних мочевых путей 1. Анамнез 1. Оценка жалоб, анамнеза, качества жизни 2. Рентгенография черепа и позвоночника (дискогенные миелопатии, травмы головного и спинного мозга) 2. Лабораторные исследования (оценка функционального состояния почек, наличие выраженности воспалительного процесса) 3. КТ или МРТ головного и спинного мозга 3. УЗИ почек, мочевого пузыря, его шейки 4. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) 4. Уродинамические исследования (урофлуометрия, цистометрия, профилометрия) до лечения, в процессе и по завершению лечения 5. Вызванные потенциалы мозга 5. Дневник мочеиспусканий 6. Реоэнцефалограмма (РЭГ) 6. Электромиография замыкательного аппарата в фазе наполнения и опорожнения 7. УЗДГ 8. Офтальмологическое исследование При рассеянном склерозе наиболее часто отмечаются непроизвольные сокращения мочевого пузыря, связанные с гиперрефлексией детрузора или диссинергией в работе детрузора и внутреннего сфинктера. Гиперрефлексия детрузора проявляется неспособностью удерживать обычный объем мочи: мышцы пузыря не выдерживают нарастающего давления мочи и отвечают спонтанным сокращением, что выражается в учащении мочеиспускания, в уменьшении времени возможного удержания мочи при позыве, императивных позывах. У больных рассеянным склерозом может наблюдаться так называемое стресс индуцированное недержание, когда при физической работе, кашле и чиханье происходит непроизвольное упускание небольшой порции мочи. Больные, как правило, не могут удержать объем более 50 мл жидкости, тогда как в норме этот показатель в среднем равен 100 мл. Диссенергия в работе детрузора и внутреннего сфинктера приводит к неполному опорожнению пузыря, задержкам, непроизвольному прекращению мочеиспускания, что особенно опасно в плане развития урологической инфекции. В этом случае при ультразвуковом исследовании или катетеризации может быть выявлена остаточная моча объемом более 100 мл. На ранних стадиях больные рассеянным склерозом могут отмечать только некоторые затруднения в удержании мочи и учащение мочеиспускания, эпизоды упускания мочи и энурез. У большинства больных имеется комбинация нескольких вышеописанных клинических проявлений. Тактика ведения пациентов с недержанием мочи вследствие нейрогенной везикуло- уретральной дисфункции определяется вероятными механизмами недержания, которые, как уже было сказано, зависят от уровня поражения нервной системы. Для оценки возможного уровня поражения больным назначают комплексное обследование с целью уточнения уровня поражения ЦНС и степени нарушенных функций мочеиспускания. Комплексное обследование включает два основных направления (см. таблицу). Проводится анализ жалоб и динамики течения заболевания, дневника спонтанного мочеиспускания, который больные ведут самостоятельно, фиксируя время, выделенный объем мочи, продолжительность каждого мочеиспускания. Промежутки между актами мочеиспускания отражают частоту, объем, возбудимость мочевого пузыря, а длительность мочеиспускания - среднюю объемную скорость потока мочи. Дневник дает возможность составить ориентировочное представление о характере и тяжести расстройств, их изменениях на протяжении суток. Степень нарушений функции нижних мочевых путей позволяет уточнить функциональные уродинамические исследования. Урофлуометрия дает возможность объективно подтвердить расстройства мочеиспускания по степени снижения объемной скорости потока мочи и увеличению времени мочеиспускания. Будучи дополнительным методом измерения объема, остаточной мочи при УЗИ, она является объективным подтверждением жалоб больного. Повторная урофлуометрия при разном наполнении пузыря дает возможность оценки его функциональных резервов. Более сложные комплексные исследования уродинамики с определением внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузорного давления электромиографией замыкательного аппарата в фазе наполнения и опорожнения пузыря демонстрируют картину наиболее полно. Комплексные уродинамические исследования представляют многообразную объективную информацию, которая позволяет составить представление о характере расстройств иннервации и нарушений функции нижних мочевых путей для дальнейшего назначения патогенетической медикаментозной терапии. Тактика лечения Тактика лечения при нейрогенном недержании мочи включает много вариантов. Так, при стрессовом недержании (недостаточность сфинктера) рекомендуется: мочеиспускание по часам (обучение контролируемому мочеиспусканию по часам); наружные приспособления (мочеприемники, памперсы, прокладки и т.д.); катетеризация мочевого пузыря; "искусственный сфинктер" - протез Скотта, когда вокруг мочеиспускательного канала закрепляется круглая резиновая кишка, соединенная с наполненным жидкостью насосом. При надавливании на насос жидкость выливается из резиновой кишки, кишка сплющивается и позволяет моче вытечь. При недержании от перенаполнения (арефлексия детрузора): интермитирующая катетеризация; - -блокаторы; интравезикальная электростимуляция; "выжимание" пузыря - внешнее давление на пузырь; изменение положения тела во время мочеиспускания, что также способствует увеличению объема испускаемой мочи. При рефлекторном недержании (гиперрефлексия детрузора центрального или спинального генеза) с детрузорно-сфинктерной диссенергией (нарушение координации сокращения и расслабления детрузора и наружного сфинктера) лечение зависит от степени нарушения других неврологических функций. Если больной подвижен, то вначале дают рекомендации по режиму (мочеиспускание "по часам"), назначают антимускариновые препараты (толтеродин). Если больной обездвижен, применяют наружные приспособления, постоянный катетер или антимускариновые препараты. При отсутствии эффекта от проводимого лечения возможно сочетание нескольких консервативных или применение оперативных методов лечения: стимулированное мочеиспускание; антимускариновые препараты (толтеродин) ± интермиттирующая катетеризация (ИК); нейростимуляция ± ИК; крестцовая деафферентация (КДА) + ИК КДА + стимуляция передних крестцовых корешков; наружная сфинктеротомия; усиление/замещение пузыря ± ИК; отвод мочи (постоянный катетер, цистостома). В алгоритме лечения больных с нейрогенным нарушением функций нижних мочевых путей широко используются антихолинергические (антимускариновые) и адренергические препараты. Это объясняется важной ролью холинергической иннервации в функционировании мочевого пузыря, поскольку сокращение детрузора осуществляется за счет стимуляции М-холинорецепторов ацетилхолином. Адренергическая иннервация осуществляется посредством стимуляции норадреналином -адренорецепторов, что приводит к расслаблению детрузора. Эти особенности вегетативной иннервации используются для симптоматического лечения нарушения функций нижних мочевых путей. Однако следует подчеркнуть, что в литературе, посвященной данному вопросу, не указывается каких-либо конкретных клинических или параклинических критериев назначения того или иного препарата. В повседневной работе врач должен подобрать оптимальный комплекс лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья регуляции функций мочевого пузыря. При гиперактивном мочевом пузыре назначают один из антихолинергических препаратов: Оксибутинина гидрохлорид Толтеродин L-тартрат Пропантелина бромид Метантелиния бромид Препараты вызывают уменьшение сократимости детрузора, способствуют подавлению позывов и уменьшению частоты мочеиспусканий. Дозу препаратов подбирают индивидуально в зависимости от выраженности побочных эффектов, главными из которых являются: гипосаливация (сухость во рту), тахикардия, сонливость, угнетение секреции эндокринных желез, торможение перистальтики. Средние терапевтические хорошо переносимые дозы для оксибутинина гидрохлорид - 2,5 мг 2 раза в день, толтеродина - 2 мг 2 раза в день, пропантелина - 30 мг 4 раза в день, метантелина - 50 мг 4 раза в день. Из этой группы препаратов выделяется толтеродин, специально разработанный для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Особенностью препарата является его избирательное действие на мочевой пузырь по сравнению со слюнными железами. Оценка толтеродина проводилась в ходе 17 исследований первой фазы и клинических испытаний 12 рандоминизированных плацебо-контролируемых исследований двойным слепым методом в 15 странах (2700 пациентов). Показана высокая эффективность и хорошая переносимость препарата при длительном лечении. Толтеродин и оксибутинин обладают сравнимой клинической активностью, однако оксибутинин обладает более выраженными побочными эффектами и большинство пациентов не могут из-за этого получать препарат длительно. Остальные из указанных препаратов значительно уступают по эффективности и безопасности толтеродину и оксибутинину. В тяжелых случаях антихолинолитические препараты сочетают с препаратами других фармакологических групп, в частности трициклическими антидепрессантами (амитриптиллин, доксепин, имипрамин) в индивидуально подобранных дозах. Сочетанным применением антихолинолитиков с трициклическими антидепрессантами достигаются одновременное снижение тонуса детрузора и повышение тонуса сфинктера мочевого пузыря. В нетяжелых случаях эффективным может быть назначение одних антидепрессантов. Спазмолитический эффект на гладкую мускулатуру антагонистов кальция (нифедипин, теродилин) также используется в комплексной терапии нарушений функций мочевого пузыря (флавоксат), как и центральных миорелаксантов (баклофен, тизанидин, толперизон). Дозы индивидуальны. При преобладающем механизме недостаточности сфинктеров мочевого пузыря наиболее эффективно использование -адреноблокаторов: альфузозин, доксазозин, тамсулозина гидрохлорид. В нашей клинике мы имеем опыт применения толтеродина для лечения гиперрефлексии мочевого пузыря у больных рассеянным склерозом. При этом заболевании нарушения уродинамики встречаются у 60-80% больных. Нами было проведено обследование 72 больных с достоверным рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей. У всех больных были диагностированы повышение возбудимости детрузора, его нестабильность, снижение сократительной способности при наличии остаточной мочи, гиперрефлексия мочевого пузыря, что проявлялось учащенным мочеиспусканием на фоне остаточной мочи, сокращением времени возможного удержания мочи в пузыре после первого позыва, неудержанием и недержанием мочи. Клинические проявления усугублялись вторичными воспалительными заболеваниями мочевого пузыря и уретры, которые были подтверждены лабораторно и требовали антибактериальной и противовоспалительной терапии. Выявленные уродинамические нарушения мы расценили как следствие преобладания М-холинорецепторных влияний нижних мочевых путей на фоне рассеянного склероза, потому для симптоматического лечения мы избрали известный в урологии М- холинолитик толтеродин-L-тартрат, являющийся конкурентным антагонистом Мхолинорецепторов. В 1-й группе (18 больных) толтеродин назначали по 1 мг 2 раза в сутки в течение 8 нед, во 2-й (19 больных) - по 2 мг 2 раза в сутки в течение 4 нед. У больных 1- й группы уже через 7-10 дней заметно уменьшились субъективные проявления: снизилась частота мочеиспусканий, уменьшились императивные позывы. У 13 больных спустя 4 нед от начала лечения значительно увеличилось время возможного удержания мочи после появления первого позыва, императивные позывы исчезли, значительно уменьшилось число эпизодов неудержания мочи. Однако данные контрольных уродинамических исследований показали, что объективные параметры не коррелируют с клиникой и дозы препарата недостаточно. В отличие от 1-й во 2-й группе на фоне увеличенной дозы толтеродина имелись отчетливые субъективные и объективные признаки улучшения уродинамики.При повторном уродинамическом обследовании у 16 больных выявлена норморефлексия мочевого пузыря. Снизилось число мочеиспусканий в сутки, количество императивных позывов, увеличился интервал между актами мочеиспускания и объем выделяемой мочи. Таким образом, правильный, индивидуальный подбор симптоматических препаратов и других средств для лечения нарушенных урологических функций при различных заболеваниях нервной системы позволит уменьшить выраженность весьма тяжелых и инвалидизирующих проявлений неврологических болезней. Это поможет решить ряд медицинских, социальных, психологических проблем, улучшить качество жизни больных и их социальную активность.

About the authors

T. L Demina

E. Yu Stankovich

E. I Gusev

References

Supplementary files