Osteoporoz: standarty diagnostiki i lecheniya

Abstract

Последнее десятилетие ознаменовано значительным прогрессом в изучении остеопороза. На международном уровне достигнуто согласие относительно определения (дефиниции) этого заболевания, установлена его мультифакториальная природа, выявлены основные факторы риска, уточнены патогенетические механизмы, лежащие в основе потери массы костной ткани. Благодаря разработке инструментальных и лабораторных методов стала возможной ранняя диагностика остеопороза и более точная оценка эффективности лечения. Разработаны подходы к фармакотерапии, которые позволяют модифицировать естественное (обычно прогрессирующее) течение заболевания и снизить риск остеопоретических переломов.

Full Text

Последнее десятилетие ознаменовано значительным прогрессом в изучении остеопороза. На международном уровне достигнуто согласие относительно определения (дефиниции) этого заболевания, установлена его мультифакториальная природа, выявлены основные факторы риска, уточнены патогенетические механизмы, лежащие в основе потери массы костной ткани. Благодаря разработке инструментальных и лабораторных методов стала возможной ранняя диагностика остеопороза и более точная оценка эффективности лечения. Разработаны подходы к фармакотерапии, которые позволяют модифицировать естественное (обычно прогрессирующее) течение заболевания и снизить риск остеопоретических переломов. Результаты широкомасштабных длительных проспективных эпидемиологических исследований свидетельствуют о широкой распространенности остеопороза в популяции, существенном негативном влиянии этого заболевания на состояние здоровья населения нашей планеты и значительном экономическом ущербе, исчисляемом миллиардами долларов [1-4]. Однако, несмотря на понимание важности проблемы остеопороза (остеопоретические переломы) медицинской общественностью, профилактикой и лечением этого заболевания до сих пор занимается главным образом узкий круг специалистов. В то же время, учитывая чрезвычайно большое число больных, доступность диагностических методов и наличие эффективных и безопасных методов профилактики и лечения, существует настоятельная необходимость, чтобы ведением больных с остеопорозом как можно шире занимались врачи общей практики [1]. Хорошо известно определение остеопороза как "прогрессирующего системного заболевания скелета, характеризующегося снижением массы кости и нарушением структуры (микроархитектоники) костной ткани, приводящего к увеличению хрупкости кости и риска переломов" [3, 4]. Выделяют две основные формы остеопороза: первичный и вторичный. В свою очередь первичный остеопороз условно подразделяется на постменопаузальный и сенильный. Первичный остеопороз может развиваться у мужчин и женщин в любом возрасте, но чаще у женщин в период менопаузы и у мужчин в пожилом возрасте. Вторичный остеопороз обычно является осложнением различных заболеваний (эндокринных, воспалительных, гематологических, гастроэнтерологических и др.) или лекарственной терапии (например, глюкокортикоидный остеопороз) [5]. По некоторым оценкам, вторичный остеопороз составляет 60% от всех случаев остеопороза у мужчин (наиболее часто связан с гипогонадизмом, приемом глюкокортикоидов и алкоголизмом), и примерно половину от всех случаев остеопороза у женщин в перименопаузе (гипоэстрогенемия, применение глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов и противосудорожных препаратов). В недавних исследованиях было показано, что и у многих женщин в постменопаузе выявляются гиперкальциурия, признаки гиперпаратиреоза и нарушения всасывания кальция, в отсутствии явных признаков ведущих к этим нарушениям. Это диктует необходимость дальнейших исследований, направленных на уточнение патогенетических механизмов первичного (постменопаузального) остеопороза у женщин и расширение спектра диагностических исследований. Клиническое значение остеопороза определяется в первую очередь высоким риском переломов костей скелета. Наиболее частыми и характерными являются возникающие после минимальной травмы (нетравматические) переломы позвоночника, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости (перелом бедра). Более того, у пациентов с остеопорозм чаще, чем у лиц без остеопороза, развиваются переломы и других участков скелета: кости таза, проксимальный отдел плечевой кости, дистальный отдел бедренной кости и ребра. Остеопоретические переломы позвоночника и предплечья сопровождаются хроническими болями, приводящими к снижению качества жизни, а нередко, и к инвалидности. Однако наиболее серьезное последствие остеопороза - переломы бедра, после которых треть пациентов становятся инвалидами, а каждый пятый умирает в течение года после травмы. Пациенты с переломами бедра в возрасте старше 45 лет составляют значительную часть стационарных больных, превосходя в этом отношении другие распространенные заболевания у женщин, такие как рак молочной железы и сахарный диабет [1]. В популяции риск переломов бедра очень высок и составляет: у женщин в постменопаузе 14% и у мужчин 6%. Общий риск остеопоретических переломов существенно выше - 30-40%. Фактически, не менее трети взрослых женщин в течение оставшейся жизни могут перенести один и более остеопоретических переломов с достаточно тяжелыми с клинической точки зрения последствиями. У женщин в возрасте старше 50 лет риск остеопоретических переломов сопоставим с риском рака молочной железы (9-12%) и сердечно-сосудистых заболеваний (30-40%). У мужчин риск остеопоретических переломов примерно в 3 раза ниже, чем у женщин, но также достаточно высок. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных в Институте ревматологии РАМН (Е.Е.Михайлов, 2001), свидетельствуют о том, что в Москве частота остеопоретических переломов костей периферического скелета, происшедших у лиц старше 50 лет, составила 29,9% у женщин и 11,6% у мужчин, а распространенность переломов позвоночника (по данным рентгеноморфометрии) была 11,8 и 2,2% соответственно. В многоцентровом исследовании, проведенном на популяции городского населения России (1 394 250 человек старше 50 лет, наблюдавшихся в течение 5 лет), установлено, что частота переломов проксимального отдела бедра составляет в среднем 105,6, а переломов предплечья - 514,0 на 100 000 человеко-лет наблюдения. Эти показатели соответствуют распространенности остеопоретических переломов в некоторых странах Западной и Восточной Европы [6]. Таблица 1. Диагностические категории, основанные на определении МПКТ и рекомендации по каждой категории Т-индекс Диагноз Риск переломов Рекомендации (см. табл. 4) +2,0 до -1 Нормальная МПКТ Уровень 1: низкий Только диетические рекомендации или добавки кальция и витамина D, физические упражнения -1,0 до -2,5 Остеопения Уровень 2: умеренный риск Добавки кальция и витамина D, возможно других препаратов -2,5 или меньше без предшествующих переломов Остеопороз Уровень 3: высокий Обязательно лечение антиостеопоретическими препаратами, предотвращение потерь равновесия -2,5 или меньше с предшествующими переломами Тяжелый остеопороз Уровень 4: очень высокий То же, что и уровень 2, но более интенсивно В определение остеопороза заложена идея о том, что уменьшение массы кости или минеральной плотности костной ткани (МПКТ) является важным фактором риска переломов. Однако, поскольку вклад МПКТ в суммарную прочность кости не превышает 70%, немаловажное значение в развитии остеопоретических переломов играют другие факторы. К ним относят нарушение качества (микроархитектоника, микротравмы, дефекты минерализации) костной ткани, а также "не скелетные" факторы, например, случайные потери равновесия. К сожалению, в настоящее время оценка тяжести остеопороза базируется главным образом на определении МПКТ. Значение биохимических маркеров резорбции (дезоксипиридинол, C- и N-телопептиды проколлагена типаI и др.), которые, как полагают, позволяют дать характеристику нарушения "качества" костной ткани, требует дальнейшего уточнения и изучения. Таблица 2. Факторы, предрасполагающие к развитию остеопороза [1, 8] Генетические или конституциональные Принадлежность к европеоидной или монголоидной расам Семейная предрасположенность (нетравматические переломы у родственников первой степени родства) Хрупкое телосложение Большая осевая длина шейки бедра Образ жизни и питания Низкое потребление кальция и витамина D Курение Алкоголизм Низкая физическая активность Длительная иммобилизация Длительное парентеральное питание Низкая масса тела Отсутствие беременности Заболевания Нарушение менструального статуса (длительная вторичная аменорея, преждевременная менопауза - до 45 лет, позднее начало менструаций) Эндокринные болезни (первичный гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет, синдром Кушинга, болезнь Аддисона, первичный гипогонадизм, гиперпролактинемия) Болезни крови (множественная миелома, системный масцотоз, лимфома, лейкоз, пернициозная анемия) Воспалительные ревматические заболевания (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, полимиозит/дерматомиозит, системная красная волчанка) Заболевания ЖКТ (нарушение всасывания, вызванное желудочно-кишечными заболеваниями), болезнь Крона, хронические заболевания печени) Хронические обструктивные заболевания легких Хронические неврологические заболевания Застойная сердечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность Состояние после пересадки органов Лекарственные препараты Глюкокортикоиды (>7,5 мг преднизолона более 6 мес) Тиреотропные препараты (тироксин) Антикоагулянты (непрямые, прямые) Агонисты и антагонисты гонадотропина Противосудорожные препараты (фенитоин) Фосфатосвязывающие антациды Характеристика инструментальных методов определения МПКТ с помощью костной денситометрии детально изложена в специальной литературе. Следует лишь подчеркнуть, что хотя скрининговые исследования для выявления остеопороза в принципе могут проводится с помощью любых стандартизованных методов, "золотым стандартом" в настоящее время является биэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), которая позволяет с высокой чувствительностью и воспроизводимостью определять МПКТ в наиболее важных с точки зрения риска остеопоретических переломов участках скелета - позвоночнике и бедренной кости (см. рис.). Для диагностических целей при исследовании женщин были предложены два пороговых значения МПКТ [4] (табл. 1). Значение МПКТ (Т-индекс) на 2,5 стандартных отклонения ниже усредненной МПКТ у взрослых женщин (пиковая костная масса), свидетельствует об остеопорозе (высокий риск остеопоретических переломов), а на 1 стандартное отклонение - об остеопении. Полагают, что именно у больных с остеопенией профилактика потери костной массы может быть наиболее эффективной. Определение "тяжелый" остеопороз используется в тех случаях, когда у пациента в прошлом уже имел место один остеопоретический перелом или более. Значения МПКТ у взрослых здоровых мужчин и женщин до 50 лет относительно постоянны, но затем у многих начинает быстро снижаться в течении всей оставшейся жизни. У женщин это по времени совпадает с недостаточностью яичников в перименопаузе и в ранний период постменопаузы, а у мужчин развивается позже, но также частично связано с недостаточностью функции гонад. В то же время следует иметь в виду, что субоптимальная пиковая костная масса в молодом возрасте имеет не менее существенное значение в отношении последующего развития остеопороза, как и ускоренная потеря костной массы в среднем и пожилом возрасте. Риск переломов примерно удваивается при уменьшении МПКТ на одно стандартное отклонение от пиковой костной массы, а также если пациент уже перенес остеопоретический перелом. Определение МПКТ для оценки риска переломов сравнимо по эффективности с оценкой риска инсульта по данным определения артериального давления (АД), поскольку значение АД распределяется в популяции так же, как и МПКТ. При этом, как и в случае с артериальной гипертонией и развитием инсульта, не существует абсолютного порогового значения МПКТ, которое бы позволяло с точностью прогнозировать, перенесет или нет данный человек перелом костей скелета. Тем не менее определение МПКТ для прогнозирования риска переломов костей по крайней мере столь же эффективно, как определение АД для прогнозирования инсульта, и значительно эффективнее, чем определение холестерина сыворотки для прогнозирования развития атеросклероза коронарных артерий. Выбор участка измерения МПКТ зависит от ряда факторов. Поскольку остеопороз - это системное заболевание, то потеря костной массы происходит во всех участках скелета, хотя и не равномерно. Поэтому в принципе для диагностики остеопороза МПКТ можно определять в любом участке скелета. Однако, поскольку корреляция между значениями МПКТ различных участков скелета не достаточно высока, выявление остеопороза в одном участке не обязательно указывает на развитие остеопороза в других участках скелета. Следовательно, предпочтительней определять МПКТ в участках, наиболее значимых с точки зрения риска остеопоретических переломов. Как уже отмечалась, наиболее тяжелое осложнение остеопороза в пожилом возрасте - переломы бедра, для прогнозирования риска которых определение МПКТ проксимального отдела бедренной кости более информативно, чем других участков скелета. В то же время динамика МПКТ позвоночника более заметна в ранний период постменопаузы или на фоне антиостеопоретической терапии, чем бедренной кости или предплечья. Поэтому для ранней диагностики остеопороза и оценки эффективности терапии определение МПКТ позвоночника предпочтительней, чем других участков скелета. Следует обратить внимание на некоторые проблемы, которые затрудняют корректное определение МПКТ. К ним относятся развитиеостеомаляции (заболевание пожилого возраста, при котором нарушена минерализация костной ткани), дегенеративного поражения позвоночника и тазобедренного сустава (остеоартроз), наличие предшествующих переломов и др. Таблица 3. Диагностические процедуры при остеопорозе Обязательные Дополнительные Анамнез и физический осмотр Маркеры метаболизма костной ткани в сыворотке и моче Анализ крови (лейкоциты, СОЭ, уровень кальция, альбумина, фосфатов, щелочной фосфатазы в сыворотке, печеночных трансаминаз, белка сыворотки, электрофорез,анализ мочи ПТГ, 25-OHD, тиреотропный гормон в сыворотке, маркеры злокачественных новообразований Рентгенография поясничного и Гонадотропины и свободный кортизол грудного отдела позвоночника в моче Определение МПКТ (любым стандартизованным методом, предпочтительней DXA) Стернальная пункция Тестостерон и гонадотропин (у мужчин) Биопсия крестцово-подвздошной кости после двойной маркировки тетрациклином для гистоморфометрии и анализа костного мозга Таблица 4. Рекомендации по профилактике и лечению остеопороза и остеопоретических переломов Основные направления Рекомендации I. Профилактика - Физическая активность Гимнастика, изометрические упражнения, плавание - Питание Пища с высоким содержанием кальция и витамина D (молочные продукты) и относительно низким содержанием фосфатов, поваренной соли и клетчатки - Устранение факторов риска остеопороза Курение, избыточный прием алкоголя, кофеина, тяжелые физические нагрузки - Устранение факторов риска случайных потерь Избегать приема снотворных, седативных препаратов и т.п. равновесия - Снижение риска переломов при потере равновесия Защита тазобедренного сустава Лекарственные препараты Препараты кальция и витамин D (особенно в зимнее время года и у пожилых больных) II. Лечение - Подавление костной резорбции См. табл. 5 - Подавление болей, связанных с остеопоретическими переломами Физиотерапия, "простые" анальгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты, центральные анальгетики (трамадол),опиоидные анальгетики, кальцитонин лосося - Лечение остеопоретических переломов Хирургические операции Таблица 5. Эффективность антиостеопоретических препаратов в отношении уменьшения риска переломов, по данным рандомизированных контролируемых исследований [12] Препарат Снижение риска переломов позвоночные и непозвоночные только позвоночные только непозвоночные только переломы бедра Алендронат + + ГЗТ +/- Ризедронат + + Кальцитонин лосося + Этидронат + Ралоксифен + Кальцитриол +/- Кальций+ витамин D + + Факторы риска и диагностика остеопороза Общепринятые рекомендации в отношении показаний к специальному обследованию для активного выявления пациентов с остеопорозом в настоящее время отсутствуют. Оно обычно проводится у пациентов, уже перенесших нетравматические переломы, или при наличии очевидных факторов риска. Существует относительно немного клинических факторов риска, которые могут быть успешно применены для активного выявления больных с остеопорозом (табл. 2). К наиболее существенным, частично не зависимым от МПКТ, относятся преждевременная менопауза, длительное лечение глюкокортикоидами (ГК), наличие некоторых заболеваний и переломов до 45 лет, низкий индекс массы тела (<19 кг/м2) и семейный анамнез по переломам костей скелета. При осмотре больного следует обратить внимание на снижение роста, которое может быть связано с компрессионными переломами позвоночника (у здоровых людей рост в течении жизни не меняется), а также на грудной кифоз. Рекомендуют использовать комбинацию относительно слабых факторов риска, таких как курение, семейныйанамнез по переломам бедра и низкую массу тела. Если таких факторов риска больше двух, вероятность переломов возрастает на 30% и более в любом возрасте. Все эти факторы, а также выявление рентгенологических признаков остеопении и/или остеопороза являются показаниями для более детального обследования пациентов и определения МПКТ с помощью методов костной денситометрии. Однако, поскольку не у всех пациентов с "сильными" факторами риска обнаруживается остеопороз, и, напротив, остеопороз может иметь место у пациентов без факторов риска, показания для костной денситометрии могут быть более широкими. Следует подчеркнуть, что хотя определение МПКТ является составной частью подхода, который определяется как "хорошая клиническая практика" (good clinical practice), соотношение стоимость/эффективность этого подхода пока не установлено. Определение МПКТ особенно оправдано, когда полученная информация будет влиять на принятие решения о необходимости и характере лечения. В то же время нередко лечение следует проводить и без определения МПКТ, например, у пациентов с остеопоретическими переломами или сочетанием нескольких "сильных" факторов риска. Кроме того, низкая стоимость и отсутствие побочных эффектов оправдывают использование некоторых препаратов (например, кальция и витамина D) без определения МПКТ при наличии только второстепенных факторов риска [7]. У мужчин и женщин старше 75 лет, помимо снижения МПКТ, необходимость лечения может определяться и другими факторами - например, высокой вероятностью случайных потерь равновесия, особенностями питания (дефицит кальция и витамина D). Хотя у всех пациентов с остеопорозом обследование включает стандартный набор диагностических тестов, их диапазон зависит от тяжести заболевания, возраста пациента и наличия переломов позвоночника (табл. 3). Данные анамнеза, осмотра пациентов и лабораторных исследований позволяют решить следующие задачи. Исключить заболевания, которые могут быть приняты за остеопороз. Выявить причины остеопороза и предрасполагающие факторы. Оценить тяжесть остеопороза для определения прогноза болезни, т.е. вероятности последующих переломов. Выбрать наиболее адекватный метод лечения. Провести базовое обследование для последующего наблюдения за развитием болезни. Высокий риск остеопороза характерен для широкого круга заболеваний (см. табл. 2). Многие из них легко диагносцируются в процессе сбора анамнеза или при осмотре пациентов. На поиск этих заболеваний врача должны настроить необычные проявления остеопороза (например, развитие остеопороза в возрасте до 50 лет и остеопороза у мужчин). Снижение МПКТ, не соответствующее возрасту пациента, служит основанием для поиска вторичных факторов как у мужчин, так и у женщин. Следует иметь в виду, что некоторые относительно распространенные заболевания, такие как диффузный токсический зоб или дефицит витамина D, в пожилом возрасте могут быть клинически неочевидны. Поэтому у ряда пациентов может потребоваться проведение соответствующих дополнительных исследований. Потеря костной массы и переломы часто связаны с развитием остеомаляции и злокачественных новообразований. Остеомаляция характеризуется дефектами минерализации костного матрикса, чаще всего вызванными нарушением потребления, выработки или обмена витамина D. К другим причинам относятся нарушение транспорта фосфатов или длительный прием некоторых препаратов, таких как соли алюминия (и других фосфатосвязывающих антацидов), больших доз препаратов фтора, бисфосфонатов первого поколения (этидронат) и противосудорожных препаратов. Остеомаляция может быть заподозрена на основании анамнеза и изменения биохимических показателей, а именно: снижение уровня кальция в сыворотке и моче, фосфатов и 25-гидроксивитамина D в сыворотке, а также увеличение концентрации щелочной фосфатазы и ПТГ. Для подтверждения дефекта минерализации иногда необходимо проведение биопсии подвздошной кости после проведения метки тетрациклином. Диффузный остеопороз (с или без патологических переломов) часто встречается у пациентов с множественной миеломой. О развитии этой патологии могут свидетельствовать сильные боли в костях, увеличение СОЭ, протеинурия Бенс-Джонса, а для подтверждения диагноза используют стернальную пункцию и электроиммунофорез сыворотки и мочи. Патологические переломы, вызванные костными метастазами, могут напоминать остеопоретические переломы. Наконец, переломы позвоночника при остеопорозе следует дифференцировать от деформации позвоночника, вызванной другими заболеваниями, такими как сколиоз, остеоартроз и болезнь Шейерманна-Мау. Лечение остеопороза В течение последних 30 лет было проведено очень большое число разнообразных исследований, посвященных лечению остеопороза [1, 5, 8-11]. Полученные данные позволили провести детальный анализ сравнительной эффективности антиостеопоретических препаратов с позиций "медицины доказательств" (evidence-based) [12-14] (табл. 4). Установлено, что лечение подавляющим большинством антиостеопоретических препаратов приводит к увеличению МПКТ различных участков скелета [1, 5, 8, 11]. Однако, поскольку основная цель лечения остеопороза - снижение частоты остеопоретических переломов, то адекватными являются результаты только таких исследований, в которых в качестве конечного результата (end-point) оценивалась эффективность антиостеопоретических препаратов в отношении снижения частоты переломов костей скелета (табл. 5). Это особенно важно, учитывая, что многие препараты, умеренно увеличивающие МПКТ, вызывают существенное снижение риска переломов и, напротив, другие, приводящие к выраженному увеличению МПКТ, не влияют на риск развития переломов [15]. Очевидно, что такой подход требует длительных проспективных рандомизированных контролируемых исследований на больших группах пациентов. Поэтому в этом плане была оценена эффективность пока только небольшой группы антиостеопоретических препаратов. Требует специального обсуждения целесообразность разделения (хотя и условного) тактики ведения пациентов на два направления: профилактика остеопороза и его лечение [13]. Под профилактикой остеопороза подразумевают предотвращение потери костной массы у пациентов с остеопенией или даже нормальной МПКТ, а под лечением - снижение риска остеопоретических переломов. Однако это разделение не имеет существенного значения для клинической практики и теоретически не обосновано, так как в основе подавляющего большинства применяемых в настоящее время эффективных нефармакологических и фармакологических подходов лежит один общий механизм, связанный с подавлением костной резорбции. Скорее, под профилактическими мероприятиями следует подразумевать рекомендации для лиц молодого возраста в отношении увеличения пиковой костной массы, а для лиц пожилого возраста с остеопорозом - в отношении профилактики случайных потерь равновесия. Необходимо иметь в виду, что хотя на фоне приема некоторых антиостеопоретических препаратов снижение риска переломов развивается довольно быстро (адендронат, кальций+витамин D), все же для существенного снижения частоты переломов необходима длительная (вероятно, пожизненная) терапия, поскольку ее эффект быстро проходит после прерывания лечения. Особое внимание в последнее время уделяется оценке эффективности препаратов кальция и витамина D, как наиболее доступного и теоретически хорошо обоснованного подхода к снижению риска остеопоретических переломов [16, 17]. Имеются данные о том, что субклинический дефицит кальция и витамина D, приводя к увеличению уровня паратиреоидного гормона (ПТГ), играет важную роль в патогенезе остеопороза: У пациентов с остеопорозом не зависимо от возраста наблюдается снижение кишечной абсорбции кальция, что приводит к отрицательному кальциевому балансу. Снижение фракционной абсорбции кальция у женщин ассоциируется с увеличением риска переломов бедра [18]. Поскольку в норме абсорбция кальция регулируется витамином D, развитие остеопороза и увеличение риска переломов отражает дефицит витамина D или резистентность к витамину D, по крайней мере у пациентов пожилого возраста. В постменопаузе у женщин с низкой концентрацией витамина D МПКТ ниже, чем у женщин с нормальной концентрацией витамина D. Кроме того, у этих женщин отмечается снижение сывороточного уровня кальция и повышение уровня ПТГ. Более чем у трети пациентов с переломами бедра выявляются признаки такого классического проявления дефицита витамина D, как остеомаляция. Следует подчеркнуть, что субклинический дефицит витамина D широко распространен не только у очень пожилых пациентов-инвалидов, но имеет место примерно у половины пациентов более молодого (около 60 лет) возраста и особенно выражен в зимнее время года. По некоторым данным, у половины пациентов пожилого возраста наблюдается снижение образования эндогенного витамина D в коже и потребление витамина D с пищей. По данным проспективных контролируемых исследований, адекватное потребление кальция и витамина D не только приводит к быстрому увеличению МПКТ [19], но и к снижению частоты позвоночных и непозвоночных переломов, включая переломы бедра [19-21]. Примечательно, что прием только витамина D без кальция, как и кальция без витамина D, не оказывает столь положительного влияния на МПКТ и риск переломов костей скелета, как их сочетанный прием [22, 23]. Потребление 800 МЕ витамина D и 1200 мг элементарного кальция в сутки рекомендуется всем лицам в возрасте старше 60 лет. К сожалению, в молоке (основной источник витамина D в пище) содержится недостаточное количество витамина D (только 100 МЕ витамина D на 250 мл). Поэтому следует настоятельно рекомендовать всем лицам этой возрастной группы дополнительный прием препаратов кальция и витамина D в дозе не менее 400-800 МЕ витамина D и 1000-1200 мг элементарного кальция в зависимости от особенностей питания. Необходимо также иметь в виду, что для оптимального лечения всех форм остеопороза с использованием других антиостеопоретических препаратов требуется назначение оптимальных доз кальция и витамина D в качестве базовой терапии. Прием кальция и витамина D рассматривается как минимально необходимая терапия у всех пациентов, которым показана длительная глюкокортикоидная терапия [24, 25]. Наиболее адекватным и с хорошей биодоступностью препаратом, содержащим 200 МЕ витамина D3 и 500 мг элементарного кальция, является "Кальций-Д3 Никомед". Определенное вспомогательное значение для нормализации кальциевого гомеостаза и улучшения костного обмена имеет оссеин-гидроксиаппатитный комплекс. Важно, что этот препарат практически не имеет противопоказаний и может использоваться для коррекции дефицита кальция у беременных и кормящих женщин. Результаты плацебо-контролируемых исследований и данные метанализа свидетельствуют о том, что лечение бисфосфонатами (алендронат и ризедронат) приводит к дозозависимому увеличению МПКТ и снижению риска позвоночных и непозвоночных переломов на 30-50% у больных с первичным и глюкокортикоидным остеопорозом [12, 26]. Гормональная заместительная терапия (ГЗТ) является общепринятым подходом к профилактике и лечению остеопороза. Однако ее эффективность в отношении снижения частоты переломов предполагается главным образом на основании когортных, а не проспективных контролируемых исследований. Кроме того, снижение риска переломов достигается только после 6-7 лет постоянного приема препаратов и быстро исчезает после их отмены. Не исключается, что снижение частоты переломов в большей степени связано с общим улучшением состояния здоровья женщин, а не со специфическим антиостеопорозным эффектом ГЗТ. Эффективность селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) в отношении снижения риска переломов позвоночника (но не переломов других локализаций) недавно была доказана в контролируемом исследовании MORE (The Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) [27]. Их достоинством по сравнению со стандартной ГЗТ является преимущественное влияние на костную ткань и отсутствие нежелательного действия на молочные железы и эндометрий. Эффективность кальцитонина лосося, который применяется для лечения остеопороза в течение более 30 лет [28, 29], в отношении снижения риска позвоночных переломов и переломов шейки бедра недавно была подтверждена в исследовании PROOF (The Prevent Reccurence of Osteoporotic Fracture [30]. На основании метанализа проведенных исследований предполагается также эффективность кальцитонина лосося в отношении снижения риска непозвоночных переломов [31]. Кроме того, этот препарат обладает анальгетической и, вероятно, антиартрозной [32] активностью, что делает его применение особенно предпочтительным у пациентов с остеопоретическими переломами позвоночника и болями в спине, связанными с дегенеративным поражением позвоночника. Хотя предварительные результаты свидетельствуют об эффективности активных метаболитов витамина D (кальцитриол и альфакальцидол) в отношении снижения риска переломов костей скелета, эти результаты получены на относительно небольших группах больных и требуют дальнейшего подтверждения [12, 13]. Таким образом, несмотря на многолетние интенсивные исследования, проблема диагностики и лечения остеопороза еще далека от разрешения. Тем не менее в настоящее время разработан комплекс рекомендаций, широкое внедрение которых среди терапевтов и врачей других медицинских специальностей позволит добиться существенного прогресса в помощи пациентам с этим тяжелым заболеванием.