Yuvenil'nyy revmatoidnyy artrit

Abstract

Публикуется фрагмент из главы 15 книги “Клиническая иммунология и аллергология” (Г. Лолорр-младший, Т. Фишер, Д. Адельман. Клиническая иммунология и аллергология, 806 с., илл. Пер. с англ. М.,”Практика”, 2000 г.).

Full Text

Клиническая картина. Ювенильный ревматоидный артрит начинается в возрасте до 16 лет. Для него характерны следующие признаки: 1) асимметричность поражения; 2) раннее вовлечение крупных суставов; 3) поражение одного или нескольких суставов; 4) отсутствие связи между наличием системных проявлений и тяжестью поражения суставов; 5) редкое выявление ревматоидного фактора. В зависимости от клинической картины можно выделить три основные формы ювенильного ревматоидного артрита (см. таблицу): 1) синдром Стилла (характеризуется поражением внутренних органов); 2) олигоартрит; 3) полиартрит. Заболевание, подобное синдрому Стилла, может впервые возникнуть и в более позднем возрасте. Б. Лабораторные исследования. Результаты лабораторных исследований, проведенных во время обострения заболевания, свидетельствуют об остром воспалении. Однако у многих больных, несмотря на клинические признаки обострения, СОЭ остается нормальной. У 15% больных в сыворотке выявляется ревматоидный фактор, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания. Антинуклеарные антитела выявляются в основном у больных с хроническим передним увеитом и изредка у больных с серонегативным полиартритом. В последнем случае, несмотря на отсутствие ревматоидного фактора, в сыворотке больных нередко обнаруживаются IgG к IgМ. У носителей гена HLA-B27 ювенильный ревматоидный артрит обычно проявляется олигоартритом с сакроилеитом (в большинстве случаев это наблюдается у мальчиков). С возрастом у них может развиться анкилозирующий спондилит. В. Лечение Аспирин - средство выбора на раннем этапе лечения. Начальная доза - 80 мг/кг/сут внутрь в несколько приемов. При сохранении высокой лихорадки и боли в суставах дозу увеличивают до 120 мг/кг/сут. При подборе дозы препарата иногда оценивают концентрацию салицилата в сыворотке (терапевтическая концентрация - 20-30 мг%). Для оценки токсического действия у детей этот показатель ненадежен. Поскольку у детей аспирин оказывает гепатотоксическое действие чаще, чем у взрослых, каждые полгода, а также при появлении симптомов поражения печени определяют активность АсАТ и АлАТ и уровень билирубина в сыворотке. Среди других НПВП эффективны толметин, напроксен и ибупрофен. Эффективность остальных препаратов этой группы при ювенильном ревматоидном артрите недостаточно изучена. Индометацин не применяется из-за выраженного гепатотоксического действия. Кортикостероиды. Поскольку кортикостероиды вызывают нарушение роста, они редко применяются при ювенильном ревматоидном артрите. Короткие курсы кортикостероидов назначают только при переднем увеите и высокой лихорадке, когда аспирин неэффективен. Иногда эффективны препараты золота (1мг/кг/мес внутрь), однако они часто вызывают сыпь, протеинурию и угнетение кроветворения. По данным ряда авторов, при ювенильном ревматоидном артрите более безопасны метотрексат, сульфасалазин и гидроксихлорохин, однако их эффективность ниже, чем при ревматоидном артрите. Г. Прогноз. Ювенильный ревматоидный артрит - хроническое прогрессирующее заболевание, протекающее с обострениями и ремиссиями. У большинства больных серонегативным ювенильным ревматоидным артритом прогрессирование заболевания прекращается в юношеском возрасте. Формы ювенильного ревматоидного артрита Варианты течения Частота , % Характерные симптомы Лабораторные признаки Прогноз Синдром Стилла (начинается с общих симптомов) 20 Лихорадка, озноб, сыпь, миалгия, боль в животе, увеличение лимфоузлов, серозиты, позднее присоединяется артрит Анемия, лейкоцитоз, нарушение биохимических показателей функции печени, антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор отсутствуют Часто имеет хроническое, прогрессирующе е течение, в 30% случаев заболевание приводит к инвалидизации Олигоартрит (поражается не более 4 суставов) 35 Артрит коленных, голеностопных, локтевых, межфаланговых суставов При хроническом переднем увеите антинуклеарные антитела выявляются в 90%, у остальных - в 30% случаев Деструкция суставных хрящей, не приводящая к инвалидизации с сакроилеитом (чаще болеют мальчики) 15 Сакроилеит, спондилит, поражение тазобедренных и коленных суставов, острый передний увеит, аортит Повышена частота выявления антигена HLA-В27 Течение и прогноз непредсказуемы с преимущественны м поражением периферических суставов (чаще 20 Тазобедренные и плечевые суставы не поражаются или поражаются на Частота выявления антигена HLA-В27 не повышена Не приводит к инвалидизации болеют девочки) поздней стадии заболевания, у 50% больных наблюдается хронический передний увеит Полиартрит 45 Артрит с поражением мелких и крупных суставов, тендовагиниты и периоститы, преждевременно е закрытие эпифизарных зон роста, приводящее к низкорослости У 25% больных выявляется ревматоидный фактор Часто иммет хроническое прогрессирующе е течение Серонегативный 30 Ревматоидный фактор не выявляется, у 25% больных методом иммунофлюоресценци и выявляются антинуклеарные антитела Примерно у 17% больных приводит к инвалидизации Серопозитивный 15 (более позднее начало) Типичные симптомы ревматоидного артрита: ревматоидные узелки, васкулит, тендовагинит, лихорадка и сыпь нехарактерны Выявляется ревматоидный фактор Часто быстро прогрессирует, приводя к инвалидизации, и продолжается в зрелом возрасте