Mesto lokal'noy terapii sustavov, periartikulyarnykh tkaney i pozvonochnika v klinicheskoy praktike

Full Text

Боли в суставах, позвоночнике и мягких тканях чрезвычайно распространены и встречаются в популяции почти с такой же частотой, как повышение артериального давления [1]. Боли в суставах чаще всего имеют хронический характер, их природа весьма многообразна и может быть связана с воспалительными, биомеханическими, сосудистыми и другими нарушениями. Они существенно снижают качество жизни пациентов. Для контроля боли нередко требуется постоянная терапия [2, 3]. По основному патогенетическому механизму выделяют воспалительные поражения суставов и периартикулярных тканей (артриты, теносиновиты, миозиты), дегенеративные поражения суставов как синовиального типа, так и межпозвонковых суставов (остеохондроз), травматические поражения (посттравматический артрит, растяжения и разрывы связок и т.п.). Кроме того, боли в спине могут быть следствием остеопоретических переломов. Для уменьшения болей широко применяются различные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Эти средства, назначаемые, как правило, в таблетках или капсулах, зарекомендовали себя как высокоэффективные, обладают жаропонижающим, анальгетическим и противовоспалительным эффектами. Однако применение НПВП имеет и негативные стороны. Большинство из них оказывают нежелательное воздействие на желудочно-кишечный тракт - ЖКТ (диспепсия, эрозии, язвы, которые могут осложняться кровотечением), почки (задержка жидкости, нарушение функции почек), тромбоциты (нарушение аггрегации), бронхи (бронхоспазм) и др. Имеются сведения, что частота побочных реакций со стороны ЖКТ на фоне приема НПВП выше у больных с поражением опорно-двигательного аппарата, чем у страдающих иными видами хронической боли [4]. Эти побочные реакции многих неселективных НПВП связаны с основным механизмом их действия - подавлением синтеза обеих изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) в каскаде арахидоновой кислоты, ответственных за синтез как провоспалительных (ЦОГ-2), так и физиологически значимых (ЦОГ-1) простагландинов. В последние годы появились препараты с преимущественным подавлением ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, набуметон), которые в значительно меньшей степени подавляют экспрессию ЦОГ-1 и соответственно синтез простагландинов, участвующих в физиологических функциях организма. Препаратами нового поколения являются специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб), позволяющие проводить адекватное лечение больных с факторами риска развития побочных эффектов (язвенный анамнез, пожилой возраст). Локальная терапия поражений опорно-двигательного аппарата является весьма эффективным дополнительным методом лечения болей. К методам локальной лекарственной терапии относятся внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (ГК), средств, обладающих хондропротективным (алфлутоп) или лубрикационным действием (препараты гиалуроновой кислоты), и применение НПВП и других препаратов в виде мази, геля или крема. Метод внутрисуставного введения ГК зарекомендовал себя в практике как высокоэффективный способ быстрого подавления синовита при воспалительных заболеваниях суставов, таких как ревматоидный артрит (РА), серонегативные спондиллоартропатии (болезнь Бехтерева, псориатическая артропатия, реактивные артриты). Реже препараты этого ряда используются в лечении остеоартроза (ОА), только в случаях выраженного синовита или при формировании кисты Бейкера. Однако применение этого метода имеет свои ограничения (инфекция, множественное поражение суставов, их выраженная деструкция), требует высокой квалификации и специальных условий. НПВП в формах мази, крема и геля - чрезвычайно удобный и весьма эффективный метод локальной терапии. Основными показаниями для применения этих форм являются артриты, теносиновиты, миозиты, флебиты. При болях, связанных с механическим повреждением нервных корешков и периферических нервов, используются препараты, содержащие раздражающие и отвлекающие средства (эспол, эфкамон). При выборе противовоспалительного препарата местного воздействия следует учитывать несколько факторов. Прежде всего необходимо четко дифференцировать боли, связанные с воспалением сустава (синовит) или периартикулярных тканей (теносиновит, миозит), от болей, связанных с механическими причинами (травма, повреждение корешков спинного мозга при остеохондрозе, механический тип боли при ОА), а также от болей сосудистой или неврологической природы. В состав препаратов для локальной терапии должны входить самые эффективные НПВП. Многие годы "золотым стандартом" считался диклофенак натрия. Кроме него, в России зарегистрированы локальные препараты на основе ибупрофена (долгит крем), кетопрофена (кетонал крем, фастум гель), индометацина, бутадиона, пироксикама (эразон - крем и гель, пироксикам-гель). При назначении того или иного препарата необходимо учитывать концентрацию действующего вещества. Большинство известных препаратов содержат НПВП в концентрации 1%. Исключение составляют фастум-гель и флексен-гель (2,5%), кетонал крем (5%), бутадионовая мазь (5%), ибупрофен-гель (10%). Необходимо подобрать оптимальную терапевтическую дозу, обеспечивающую анальгетический и противовоспалительный эффект. Низкая концентрация действующего вещества, слабое накопление в зоне воспаления диктуют необходимость многократного нанесения мази или геля на пораженный участок в течение суток. Данные многих клинических испытаний показали, что минимально эффективным является 4-кратное нанесение локального средства в день, а при активном воспалении частоту нанесения препарата следует увеличить до 5-6 раз в день. Количество наносимого препарата зависит от величины сустава: на область крупных суставов (коленный, плечевой) однократно следует наносить полоску мази или геля длиной от 5 до 10 см, на область средних по величине суставов (голеностопный, лучезапястный, локтевой) - от 3 до 5 см, на область мелких суставов кистей и стоп - 1-2 см [2, 5-7]. Необходимо учитывать состояние кожи на участке нанесения локального препарата, поскольку у лиц пожилого возраста проникновение препарата через кожу затруднено [5]. Это указывает на небходимость увеличения количества наносимого препарата на кожу или увеличения кратности нанесения препарата. Лекарственные формы препаратов для локальной терапии Следует отметить, что наиболее удачной формой препарата для локальной терапии является гель. Наличие спиртовых растворителей, используемых при приготовлении геля, обеспечивает быстрое впитывание лекарственного средства в кожу. Поэтому применение геля является более гигиеничным и экономным, чем применение мазей или кремов, так как большее количество наносимого препарата проходит через кожный барьер. Кроме того, в состав некоторых гелей (фастум-гель) входят вещества, обеспечивающие более высокое проникновение активного вещества через кожу и подкожные ткани. При нанесении противовоспалительных мазей или гелей на кожу концентрация действующего вещества в различных тканях неодинакова. Максимальная концентрация препарата отмечается в жировой ткани (4,7 мкг/г) и значительно меньшая (1,31 мкг/г) - в синовиальной жидкости, а концентрация действующего вещества в крови составляет 0,0018 мкг/г. Это исключает системное действие препарата, а следовательно, и развитие побочных эффектов препарата на внутренние органы и системы. Эффективность препаратов для локальной терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата оценивается по выраженности обезболивания, уменьшению припухлости той или иной области и улучшению функциональной способности суставов. Степень влияния на боль у этих препаратов сопоставима, но некоторые преимущества имеют фастум-гель и кетонал-крем. Для обеспечения более быстрого проведения действующего вещества к очагу воспаления можно использовать диметилсульфоксид (ДМСО), который смешивают с кремом или мазью в соотношении 1:10. Так как в состав фастум-геля входит близкое вещество, применение ДМСО является излишним. Возможно использование этих препаратов при проведении фонофореза, что также обеспечивает лучшее проникновение действующего вещества к очагу воспаления. При лечении флебитов различной этиологии (посттравматических, на фоне варикозной болезни) и ушибов мягких тканей показанным является сочетанное применение гелей и мазей противовоспалительного действия с гепариносодержащими гелями и мазями. Препараты в форме геля способствуют более глубокому проникновению гепарина в глубокие слои кожи и субдермальное пространство. Например, при одинаковом содержании гепарина в креме и геле через 2-3 ч после нанесения препарата на кожу концентрация гепарина в коже составляла 1,75 и 2,9% соответственно. Эффективность препарата зависит и от концентрации гепарина, содержание которого колеблется от 200 ЕД/г (гепариновая мазь) до 1000 ЕД/г (лиотон 1000-гель). Исследования концентрации гепарина в коже при нанесении гелей, содержащих 300 ЕД/г и 1000 ЕД/г, показали, что концентрация действующего вещества составила в первом случае 0,04 ЕД/мл, а во втором - 1,1 ЕД/мл. Сочетанное применение противовоспалительных кремов, гелей и гепариносодержащих препаратов используется и в травматологии при лечении ушибов мягких тканей - наиболее частом виде травматических повреждений [8]. Помимо боли и припухлости при ушибах мягких тканей клинически значимым является кровоизлияние. Затруднение венозного оттока, нарушения сосудистой проницаемости приводят к повреждению микроциркуляции в зоне ушиба, что может служить причиной развития посттравматического тромбофлебита или обострения патологии венозной системы. Изолированное применение гепариносодержащих препаратов типа лиотон-геля способно привести к значительному уменьшению или исчезновению боли через 3-5 дней почти у половины больных, а сочетанное применение лиотон-геля и фастум-геля - у 2/3 больных в те же сроки. Подобное действие продемонстрировано и в отношении купирования отека в области травмы [8]. Комбинация НПВП индометацина и венотоника троксерутина (индовазин) также приводит к уменьшению отека и боли в месте воспаления, улучшает микроциркуляцию и венозный отток в пораженной области. Увеличение выраженности и длительности анальгетического эффекта отмечено и при обработке кожи пациентов перед нанесением лиотон-геля и фастум-геля полуспиртовым раствором. У части пациентов это позволяет реже наносить препарат, вплоть до 1 раза в день. Переносимость средств для локальной терапии у подавляющего большинства больных, как правило, очень хорошая. Крайне редко может возникать кожный зуд, заставляющий пациентов прерывать лечение. Таким образом, локальная терапия противовоспалительными мазями, кремами и гелями является эффективным вспомогательным способом лечения воспалительных и посттравматических повреждений артикулярных и периартикулярных структур, особенно у лиц пожилого возраста с отягощенным язвенным, сердечно-сосудистым, почечным анамнезом. Эти средства способны на короткий срок даже заменить в случае необходимости (например, после оперативного вмешательства на органах ЖКТ) системно применяемые НПВП. При патологии венозного русла сочетанное применение местно действующих противовоспалительных и гепариносодержащих средств обеспечивает быстрое достижение анальгетического и противовоспалительного эффектов и улучшения микроциркуляции с купированием отека тканей. Локальная терапия обладает высокой безопасностью.

About the authors

N. V Chichasova

References

Supplementary files