Kommentarii k algoritmu: gipoglikemiya

Abstract

Гипогликемия может быть выявлена при рутинном измерении уровня глюкозы в крови или может быть заподозрена на основе жалоб, предъявляемых пациентом. Говорить о гипогликемии можно, если уровень глюкозы в крови менее 2,7 ммоль/л (50 мг/дл) и есть клинические симптомы. У некоторых пациентов может быть бессимптомная гипогликемия, которая ложной не является. Такие больные, как правило, имеют очень слабо выраженные симптомы, на которые они не обращают внимания либо же адаптировались к длительной гипогликемии. Частой причиной гипогликемии являются заболевания печени или нарушения ее функции, что связано с ролью печени в гомеостазе глюкозы.

Full Text

Гипогликемия может быть выявлена при рутинном измерении уровня глюкозы в крови или может быть заподозрена на основе жалоб, предъявляемых пациентом. Говорить о гипогликемии можно, если уровень глюкозы в крови менее 2,7 ммоль/л (50 мг/дл) и есть клинические симптомы. Если при случайном измерении глюкозы в крови получен низкий ее уровень, а симптомы отсутствуют, то гипогликемия, возможно, является ложной. Низкий уровень глюкозы в крови может наблюдаться при чрезмерном количестве лейкоцитов или эритроцитов. При этом, однако, уровень глюкозы в плазме должен быть нормальным. У некоторых пациентов может быть бессимптомная гипогликемия, которая ложной не является (см. пункт 2). Такие больные, как правило, имеют очень слабо выраженные симптомы, на которые они не обращают внимания либо же адаптировались к длительной гипогликемии. Поскольку проявления гипогликемии неспецифичны, она должна быть подтверждена измерением уровня глюкозы в крови в момент наличия симптомов. К симптомам гипогликемии относятся: беспокойство, сердцебиение, головная боль, нарушения зрения, раздражительность, повышенная возбудимость, слабость и повышенная утомляемость, нервозность, головокружение и парестезии. Одни из этих явлений связаны с высвобождением адреналина (например, сердцебиение и нервозность), другие - с нейрогликопенией (например, головная боль, нарушения сознания и смазанная речь). Существуют три признака, известные как триада Уиппла, которые должны быть выявлены перед дальнейшим обследованием по поводу гипогликемии: во- первых, гипогликемия должна быть доказана исследованием уровня глюкозы в крови; во-вторых, симптомы должны появляться одновременно с документированной гипогликемией; в-третьих, симптомы должны исчезать после введения глюкозы или приема пищи. Большинство пациентов, у которых отмечаются явления гипогликемии, - больные сахарным диабетом, получающие пероральные гипогликемические препараты или инъекции инсулина. Наиболее частая причина гипогликемии у таких больных - прием гипогликемических препаратов без достаточного потребления углеводов. Другие причины - неправильное дозирование (передозировка), интенсивные физические нагрузки, потребление алкоголя и одновременный прием лекарственных средств, потенцирующих действие гипогликемических агентов. Действие сульфонилмочевины могут потенцировать, например, барбитураты, салицилаты, сульфониламиды, тиазидные диуретики. Следует напомнить также, что бета-адреноблокаторы (например, пропранолол) могут блокировать адренергические симптомы гипогликемии и опасны для пациентов с сахарным диабетом, поскольку делают малозаметными ранние признаки гипогликемии. Иногда возможны также ситуации, когда препараты сульфонилмочевины ошибочно принимаются больными вместо других лекарственных средств. Тест толерантности к пище (стандартный прием твердой или жидкой пищи) более предпочтителен, чем пероральный тест толерантности к глюкозе. Если гипогликемию выявить не удалось, важно рассмотреть другие причины жалоб пациента. Перед дальнейшим подробным обследованием истинную гипогликемию важно документировать, так как сходные адренергические реакции могут наблюдаться при многих эмоциональных и психиатрических состояниях. Пищевая гипогликемия, также известная как реактивная гипогликемия, обычно характеризуется преобладанием адренергических симптомов. При голодной (или “тощаковой”) гипогликемии, наоборот, чаще встречаются симптомы нейрогликопении (см. пункт 4). Постпрандиальная гипогликемия (после приема пищи) со спонтанным прекращением симптомов рассматривается как реактивная (стимулированная) гипогликемия. Реактивная гипогликемия чаще всего является результатом демпинг-синдрома, но может быть и предшественником сахарного диабета. Демпинг-синдром может развиться после гастрэктомии. Гипогликемия при этом - следствие быстрого попадания углеводов в кишечник из желудка, что ведет к гиперсекреции инсулина и гипогликемии. В редких случаях возможна идиопатическая реактивная гипогликемия. Симптомы развиваются через несколько часов после приема пищи и, как правило, разрешаются самостоятельно. Идиопатическая гипогликемия может быть ранним предшественником сахарного диабета типа 2. Если уровень глюкозы в сыворотке после сахарной нагрузки не возвращается к нормальным значениям спонтанно - это обычно признак серьезного заболевания. Для выявления инсулиносекретирующей опухоли проводится тест с голоданием (“голодная” гипогликемия) в течение 72 ч. Голодание проводят под медицинским контролем (например, в условиях больницы); как правило, тест начинается после вечернего приема пищи, когда достигаются наибольшие уровни глюкозы. В течение 72 ч исследования пациенту разрешается пить только воду. Уровни глюкозы в крови, С-пептида (см. пункт 10) и инсулина измеряют в исходе и затем каждые 6 ч. Если появляются жалобы, проводят экспресс-анализ глюкозы в крови из пальца, оценивают уровни инсулина, С-пептида и прекращают исследование. Почти у 100% больных, страдающих инсулиномой, в течение 72 ч голодания развивается гипогликемия. При инсулинопродуцирующих опухолях нарушается регуляторный механизм отрицательной обратной связи, при котором снижение количества глюкозы в крови ведет к подавлению секреции инсулина. Наилучшим показателем, характеризующим баланс между глюкозой и инсулином, является глюкозоинсулиновое отношение. У здоровых людей натощак отношение концентрации инсулина в сыворотке (пмоль/л) к концентрации глюкозы в плазме (ммоль/л) всегда меньше 37. При увеличении количества эндогенного инсулина (что характерно для инсулиномы) оно больше 37. Не более сложный способ доказать наличие относительной гиперинсулинемии - это оценить уровень инсулина при гипогликемии. При подозрении на искусственную гипогликемию полезно оценить уровень С- пептида. С-пептид представляет собой фрагмент эндогенно продуцируемого проинсулина, “отрезаемый” от него при образовании инсулина. Если увеличивается продукция эндогенного инсулина, то и количество С-пептида увеличивается в равной степени. Поэтому, если исследуемый тайно ввел себе инсулин, эндогенная продукция инсулина подавляется; при этом уровень инсулина в крови будет высоким, а уровень С-пептида - непропорционально низким. Так как инсулин расщепляется в печени, а С-пептид - в почках, количество последнего увеличивается при почечной недостаточности. Уровень С-пептида может быть повышен и при сочетании почечной недостаточности и инсулиномы. В таких случаях для подтверждения наличия инсулиносекретирующей опухоли используются провокационные тесты. К ним относятся тест супрессии С-пептида, внутривенный толбутамидовый тест и внутривенный глюкагон-супрессивный тест. Тест супрессии С-пептида позволяет обнаружить чрезмерную секрецию эндогенного инсулина (уровень С-пептида не снижается после экзогенного введения инсулина внутривенно). Внутривенный толбутамидовый тест проводится в течение 3 ч. При введении толбутамида внутривенно у пациентов с инсулиномой содержание глюкозы в плазме резко снижается. Оценка уровня инсулина в плазме при этом тесте имеет меньшее диагностическое значение. Внутривенное введение глюкогона повышает содержание глюкозы в крови при одновременном высвобождении инсулина. Однако все эти пробы оказались малочувствительными и неспецифичными и поэтому в настоящее время применяются редко. Пероральные гипогликемические агенты (сульфонилмочевина) могут стимулировать секрецию проинсулина с образованием С-пептида. Результаты ранее описанных исследований на инсулиному не позволяют выявить пациентов, которые тайно принимали препараты сульфонилмочевины до начала исследования. В связи с этим перед дальнейшим обследованием по поводу предполагаемой инсулиномы должно быть проведено исследование крови на наличие в ней сульфонилмочевины. При повторных инъекциях инсулина к нему практически всегда образуются антитела. Поэтому введение инсулина извне можно подтвердить, оценив наличие антиинсулиновых антител. Следует иметь в виду, однако, что у некоторых пациентов антитела к инсулину формируются вне зависимости от введения извне. Инсулинома - редкая опухоль, встречающаяся приблизительно у 1 из 4000 человек. Средний возраст в момент установления диагноза около 50 лет. Большинство пациентов, страдающих инсулиномой, женского пола (60%). Инсулинома также является составной частью синдрома множественной эндокринной неоплазии типа 1; диагноз у таких больных обычно устанавливается на втором десятилетии жизни. В большинстве случаев инсулиномы - это солитарные доброкачественные опухоли (80%), но могут встречаться множественные или злокачественные опухоли. Гипогликемия при инсулиноме обычно развивается спустя более чем 5 ч после приема пищи. Диагностика заключается в выявлении неадекватно высокого уровня инсулина при низком содержании глюкозы в крови. Для подтверждения диагноза может быть проведен ряд эндокринных провокационных тестов (см. пункт 10). Крайне важно выяснить анатомическое расположение опухоли; его можно определить с помощью разных инструментальных методов, таких как, например, ультразвуковое исследование, КТ с контрастированием или панкреатическая ангиография. Инсулиномы в большинстве случаев - хорошо васкуляризованные опухоли. Если радиологические исследования выявили опухоль поджелудочной железы, а провокационные тесты отрицательны, следует думать о неостровково-клеточной опухоли. Достаточно редко у некоторых пациентов образуются антитела к рецепторам инсулина, которые оказывают эффект подобно инсулиновым агонистам, т.е. вызывают гипогликемию. Большинство таких больных страдает инсулинорезистентным сахарным диабетом. Появление антител к рецепторам инсулина следует рассматривать как аутоиммунную патологию. Гипогликемия может сопровождать различные мезенхимальные опухоли. Около 65% таких опухолей располагаются в области живота; наиболее часто гипогликемия встречается при ретроперитонеальной фибросаркоме. Около 35% мезенхимальных опухолей обнаруживают в грудной клетке. Этиология возникновения гипогликемии при таких новообразованиях многофакторна и может быть результатом либо повышенной утилизации глюкозы опухолью, либо вмешательства в гомеостаз глюкозы, либо метастатической деструкции желез внутренней серкеции (например, надпочечников). В целом при наличии опухолей подобного рода (инсулинонепродуцирующих) уровень инсулина остается относительно низким, в отличие от высокого уровня инсулина при инсулинопродуцирующих опухолях. Внепанкреатические опухоли могут продуцировать инсулиноподобный фактор роста (ИПФР), который также приводит к развитию гипогликемии. ИПФР могут синтезировать и высвобождать фибросаркома, нейролеммома, лейомиосаркома, мезотелиома и гемангиоперицитома. Если в течение 72-часового голодания зафиксировать понижение уровня глюкозы не удалось, то у пациента вряд ли имеется гипогликемия. Менее чем у 2% пациентов с инсулиномой обнаружить ее при жизни так и не удается (т.е. не удается обнаружить гипогликемию в течение 72 ч). Помимо невыявленной инсулиномы, отрицательный результат 72-часового голодания может быть получен у пациентов без сахарного диабета, которые до исследования тайно принимали препараты сульфонилмочевины или инсулин, но не смогли принять их во время периода наблюдения. Частой причиной гипогликемии являются заболевания печени или нарушения ее функции, что связано с ролью печени в гомеостазе глюкозы. Печень в состоянии поддерживать нормальный гомеостаз глюкозы даже при количестве паренхиматозных функционирующих клеток, равном 20% от исходного. В то же время биохимическая гипогликемия может отмечаться при целом ряде первичных или вторичных заболеваний печени. Гипогликемия, описанная при застойной сердечной недостаточности и сепсисе, например, связана, по-видимому, именно с дисфункцией печени.