Tuberkulez v Rossii(peredovaya stat'ya)

Abstract

Общеизвестный факт роста заболеваемости и смертности от туберкулеза в России привлекает всеобщее внимание. Автор этой статьи в течение многих лет участвует в международном сотрудничестве также по другой медицинской специальности - хирургии и имеет возможность сравнить характер сотрудничества. Основными направлениями Федеральной программы по борьбе с туберкулезом являются строительство и реконструкция противотуберкулезных учреждений, оснащение современным оборудованием и обеспечение лекарственными препаратами, совершенствование профилактики, выявления и лечения туберкулеза, организация производства отечественных противотуберкулезных диагностических и лечебных препаратов и вакцин.

Full Text

Общеизвестный факт роста заболеваемости и смертности от туберкулеза в России привлекает всеобщее внимание. В 1998 г. Правительство страны принимает Федеральную программу по неотложным мерам борьбы с этой болезнью. Врачей разных специальностей призывают и обязывают обновлять полученные в студенческие годы знания по фтизиатрии. В регионах страны создают комиссии и программы по борьбе с туберкулезом. Ученый совет и Коллегия Министерства здравоохранения обсуждают ситуацию и принимают важные решения. Министр здравоохранения публикует в журнале “Проблемы туберкулеза” передовую статью о борьбе с туберкулезом в России и систематически занимается медицинской стороной профилактики и лечения туберкулеза. Бьют тревогу средства массовой информации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) учреждает в Москве большой офис со специальным представителем для противотуберкулезной работы. Многие неправительственные международные организации шлют в Россию своих экспертов, консультантов и советников. Всемирный банк настоятельно добивается, чтобы Россия взяла кредит для борьбы с туберкулезом. Парламент страны - Государственная Дума принимает и президент Российской Федерации 18 июня 2001 г. подписывает Закон N077-ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза в России”. Во исполнение этого закона готовится постановление правительства о его реализации. В ближайшее время выйдет также новый приказ Министерства здравоохранения РФ с рядом приложений о противотуберкулезной работе в стране. Показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза медленно снижались до начала 90-х годов и значительно ухудшились после распада СССР. Главнымии причинами такого ухудшения были глубокий экономический спад, военные конфликты, миграционные процессы, рост числа безработных и лиц без определенного места жительства, увеличение преступности, снижение жизненного уровня и резистентности населения, лишение людей социальных гарантий, ухудшение экологической обстановки. Крайне недостаточное финансирование противотуберкулезных мероприятий с острым дефицитом лекарственных препаратов и нарушение вертикали управления усугубили ситуацию. Эпидемия туберкулеза волнует наше население и привлекает внимание мировой общественности. Распространились мнения об ошибочности принципов и кризисе российского здравоохранения, неэффективности созданной в советский период противотуберкулезной службы, недостаточной квалификации и необоснованном упрямстве российских фтизиатров, об угрозе расползающегося из России по всему миру лекарственно-устойчивого туберкулеза. В СССР абсолютные цифры заболеваемости туберкулезом, который справедливо считали социально обусловленной и социально зависимой болезнью, были закрытыми и не публиковались. Студентам и врачебной молодежи даже трудно объяснить, что все цифры о больных туберкулезом еще совсем недавно были под строгим грифом “Для служебного пользования”. Особенно высокой была заболеваемость туберкулезом в системе ГУЛАГа. Какая точно - никто не знает. Возможность открытой публикации абсолютных, а не только процентных эпидемиологических величин появилась лишь с начала 90-х годов. Однако полноценной статистики мы не имеем до самого последнего времени, в первую очередь из-за ведомственного разобщения в учете больных туберкулезом. По сути вся статистика, все эпидемиологические показатели основывались на данных противотуберкулезных диспансеров открытой сети Министерства здравоохранения. А где были больные из следственных изоляторов, тюрем и колоний - ведь это около 30% всех больных туберкулезом?! Где большое число больных туберкулезом из так называемых закрытых городов, всех военных и военизированных структур и ряда других ведомств? Наконец, нельзя не усомниться в точности отчетных данных до нашей перестройки. Ведь отсутствие ежегодного снижения заболеваемости и смертности - хотя бы самого небольшого - грозило местным руководителям здравоохранения и противотуберкулезной службы партийными и административными неприятностями. Явное улучшение положения со статистикой отмечается с середины 90-х годов. Все новые регионы страны охватывает государственный компьютерный мониторинг туберкулеза. Российские министерства и ведомства постепенно представляют свои данные для включения в общую государственную статистику. Среди них Министерство юстиции, в ведении которого все лишенные свободы, и даже Медицинский центр Управления делами Президента РФ - 36 выявленных больных за 2000 г. На рубеже веков, в 2000 г., официальный показатель заболеваемости равен 90,7, а показатель смертности - 20,4 на 100 000 населения. На Россию приходится 0,7% больных и 0,9% умерших от туберкулеза в мире. Всего в России 384 380 больных активными формами туберкулеза, из которых 128 400 выделяют туберкулезные микобактерии. Кстати, по критериям ВОЗ только эти люди и являются больными туберкулезом. При таком подходе ситуация с туберкулезом в России напряженная, но не критическая. Отдельно следует заметить, что показатель заболеваемости туберкулезом в следственных изоляторах, тюрьмах и колониях Министерства юстиции представляется явно завышенным: до сих пор его рассчитывают на среднее число лиц в системе, а не на общее число прошедших через систему людей. При правильном расчете он должен быть существенно меньше - возможно в несколько раз. Кардинальные изменения в стране и обществе привели к развитию широких связей в борьбе с туберкулезом между российской стороной и ВОЗ. При этом выявилась настоятельная необходимость унификации российских статистических показателей с другими, используемыми в международной практике. К настоящему времени российская статистика дополнена и все необходимые сопоставления возможны. В то же время все целесообразное в детальной российской статистике сохранено, и объем базы данных не будет уменьшен. Крупные дефекты статистики прошлых лет делают неправомерным построение кривых о заболеваемости и смертности от туберкулеза с 60-70-х годов - ведь относительно достоверная статистика начинается только с 2000 г. Инфицирование туберкулезом у детей выявляют с помощью туберкулиновых проб. Заболевание туберкулезом выявляют при обращении за медицинской помощью в общую лечебную сеть и активном обследовании в группах риска. Наиболее часто туберкулез поражает легкие. Поэтому в общей лечебной сети главное значение в выявлении больных имеют педиатрические и терапевтические подразделения, а также врачи общей практики. Непреложное правило - бактериологическое исследование мокроты у кашляющих больных, особенно у всех хронически кашляющих. Выявленных больных или лиц с подозрением на туберкулез направляют в противотуберкулезный диспансер для подтверждения или исключения диагноза. В диспансере бактериологический диагноз туберкулеза устанавливают при микроскопии осадка диагностического материала и культуральном исследовании (посеве), проводят дифференциацию выделенной культуры кислотоустойчивых микобактерий и выясняют ее принадлежность к М. tuberculosis. Важно также определение чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Такие исследования стали применять в нашей стране с середины 60-х годов. Однако бактериологическое звено - слабый участок в российской противотуберкулезной службе. До сих пор нет контроля качества лабораторных исследований. Федеральная система контроля начнет действовать, по-видимому, только через 2-3 года. Российские клинические школы всегда стремились к возможно раннему распознаванию заболеваний для их успешного лечения. В связи с этим становится ясным приоритет активного выявления туберкулеза флюорографией легких в России. Практически это единственный метод, позволяющий выявить и диагностировать туберкулез легких до появления каких-либо жалоб, кашля и тем более мокроты с бактериовыделением. В советском периоде для активного выявления туберкулеза производили массовые флюорографические обследования всего населения. В настоящее время они трудно осуществимы или даже невозможны по экономическим соображениям и из-за дефицита лучевой техники. Однако в группах повышенного риска заболеваемости туберкулезом методом выбора остается лучевое обследование легких. Естественно, что группы риска не являются постоянными и подлежат ежегодному пересмотру с учетом многих социально- экономических и медико-биологических факторов. Приоритетным направлением в обследовании групп риска является постепенный переход на цифровую лучевую технику. Пленочные флюорографы не позволяют получить хорошее изображение и вызывают значительную лучевую нагрузку. Поэтому с 1996 г. ведущие фирмы мира производят цифровые рентгенологические системы для исследования легких. В России за последние 4 года также созданы стационарные и передвижные цифровые мало- и микродозовые флюорографические комплексы для массовых обследований. Они позволяют получить изображение высокого качества, в десятки раз уменьшить дозу облучения, исключить необходимость трудоемкого изучения малоформатных снимков, отказаться от использования рентгеновской пленки и химических реактивов, облегчить архивирование, поиск материалов и отчетность, а также создают условия для реализации телемедицинских технологий. Стоимость российских флюорографических комплексов, производимых несколькими компаниями, в 3-5 раз ниже стоимости зарубежных систем. Несколько лет назад эксперты ВОЗ и другие иностранные специалисты пытались убедить российских организаторов здравоохранения и фтизиатров в том, что основным методом выявления туберкулеза должно быть пассивное выявление простым исследованием под микроскопом мазка мокроты. Потребовались время и усилия для того, чтобы доказать справедливость и необходимость российских принципов. Кстати, в 2000 г. именно лучевыми методами активно выявлена половина всех впервые взятых на учет больных. Одна треть из них оказалась бактериовыделителями. Большое значение для привлечения внимания к роли цифровой флюорографии и ее практическому применению имели проведенные в октябре 2001г. в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Всероссийская конференция и выставка “Цифровая лучевая диагностика в пульмонологии и фтизиатрии”. В настоящее время в соответствии с Законом о предупреждении туберкулеза в Российской Федерации готовится специальное приложение к постановлению Правительства о порядке и сроках проведения медицинских осмотров граждан на туберкулез. Основным методом лечения туберкулеза является химиотерапия. Второе место занимают хирургические методы. На основе имеющихся стандартов химиотерапии врач индивидуализирует лечение с соблюдением классического принципа - лечить больного, а не болезнь. Для рациональной терапии необходимо подчеркнуть роль квалификации врача-фтизиатра - ведь, пользуясь только стандартами, можно сделать много серьезных ошибок! Эффективность лечения туберкулеза легких у взрослых в 2000 г. по сравнению с предыдущими данными несколько снизилась. Прекращение бактериовыделения по данным бактериоскопии и посева констатировано у 72,2% больных, а закрытие полости распада при обычном рентгенологическом и томографическом контроле - у 61,3%. Объективные и субъективные причины неудовлетворительных результатов лечения многообразны. Лишь совсем недавно восстановлено обеспечение противотуберкулезными лекарственными препаратами, которых остро нехватало в абсолютном большинстве лечебных учреждений. Очевидное значение имеют неблагоприятный социальный и экологический фон, снижение способности организма больных к репаративным процессам, нарушение современных принципов антибактериальной терапии при хронических инфекциях, запоздалое выполнение абсолютно показанных хирургических вмешательств. Важными факторами в неудовлетворительных результатах лечения могут быть устойчивость микобактерий к химиопрепаратам у 8-9% больных и наличие ВИЧ- инфекции. Их роль, вероятно, будет возрастать. Однако пока в России она существенно не проявилась. Большее значение имеют и такие хорошо известные фтизиатрам факторы, как недисциплинированность больных, нежелание лечиться, пьянство и наркомания, различные стрессы. Отдельно следует заметить, что по мере совершенствования методов бактериологической и лучевой диагностики формальные показатели излечения от туберкулеза по прекращению бактериовыделения и закрытию полости распада могут ухудшаться. Так, в результате проведенного нами исследования с использованием спиральной компьютерной томографии показано сохранение полости в легком у ряда больных, которые после обычного рентгенотомографического исследования находились в группе лиц с закрывшейся полостью. В плане лечения туберкулеза необходимо привлечь внимание к научному обоснованию режимов или протоколов химиотерапии. Все используемые в мировой практике режимы по своей сути являются эмпирическими, а XXI век - время доказательной медицины. Поэтому актуальнейшей проблемой является планирование и проведение проспективных, рандомизированных, контролируемых и, конечно, кооперативных исследований. Они совершенно необходимы для того, чтобы режимы химиотерапии туберкулеза были научно обоснованы и не выглядели отсталыми на фоне химиотерапии в онкологии. Еще относительно недавно на конференциях и в печати дискутировалась предлагаемая ВОЗ так называемая стратегия DOTS. B переводе на русский язык речь шла о “краткосрочном лечении под прямым наблюдением”. Выяснилось, что о краткосрочном лечении говорить нельзя - оно должно быть длительным и продолжаться полгода или даже больше. “Прямое наблюдение” или контролируемая терапия хорошо известна фтизиатрам уже с 60-х годов. Что же касается конкретных схем, протоколов или режимов химиотерапии - они практически одинаковы во всем мире и у нас называются стандартными. Хирургическое лечение в основном применяют в случаях несостоятельности химиотерапии, а также при ряде осложнений, последствий туберкулеза и трудностях различия между туберкулезом и раком легкого. Время отрицания хирургического лечения туберкулеза ВОЗ уже прошло. Московская международная конференция по хирургическому лечению туберкулеза (1997), специальный выпуск “World Journal of Surgery” (1998), другие статьи в прессе, лекции на курсах последипломного образования во Франкфурте, Стамбуле, Бостоне сделали свое дело. В 2000 г. в России по поводу туберкулеза легких произведены 9203 операции. Это мало, и их число необходимо увеличивать. Стойкий эффект при туберкулемах превышает 95%, а при фиброзно- кавернозном туберкулезе достигает 80%. Отдельного замечания заслуживает вопрос об амбулаторном или стационарном лечении больных туберкулезом. Мы по многим соображениям являемся сторонниками, а в России - и инициаторами амбулаторного лечения впервые выявленных больных. Однако для амбулаторного лечения есть ряд медицинских и еще больше - различных социальных противопоказаний. Как показывают интервью в прессе некоторых американских специалистов, они не в состоянии понять социальные особенности России и считают излишней частую госпитализацию больных туберкулезом. По-видимому, разъяснить ситуацию может только “знакомство на месте”. Не сомневаюсь - в этом вопросе они тоже изменят свою точку зрения. Основными направлениями Федеральной программы по борьбе с туберкулезом являются строительство и реконструкция противотуберкулезных учреждений, оснащение современным оборудованием и обеспечение лекарственными препаратами, совершенствование профилактики, выявления и лечения туберкулеза, организация производства отечественных противотуберкулезных диагностических и лечебных препаратов и вакцин. Общая стоимость Программы - 17 550 млн рублей. Из федерального бюджета выделяются 7633,6 млн, из местных бюджетов - 9096,0 млн, из внебюджетных источников - 258,4 млн рублей. В 1998 г. финансирование было минимальным. В 1999 г. положение значительно улучшилось. В дополнение к рублевому финансированию в счет долга Индии были закуплены медицинское оборудование на 15 млн долларов и лекарственные препараты на 25 млн долларов США. В 2000 г. план финансирования Программы выполнен полностью. На 2001 г. также предусмотрено полноценное бюджетное финансирование. Несколько слов о кредите Всемирного банка. Переговоры о кредите начались в 1998 г., когда в России было очень мало противотуберкулезных препаратов. Продвигались они со значительным трудом, так как Банк вместе с так называемым связанным товарным кредитом жестко стремился провести в Россию технологию борьбы с туберкулезом, разработанную для развивающихся стран. Можно предполагать, что при более мягкой позиции Банка соглашение о кредите в 1998-1999 гг. могло быть достигнуто. Но время шло. В России состоялись президентские выборы. В 2000 г. впервые за последние годы государственный бюджет стал бездефицитным и более того - принес небольшой профицит. Страна стала другой. Острый дефицит противотуберкулезных препаратов был ликвидирован. В 2001 г. Министерство здравоохранения, два комитета Государственной Думы и группа академиков медицины высказались о нецелесообразности соглашения о кредите, условия которого по названным выше и многим другим деталям вызывали серьезные возражения. Очевидно было также отрицательное влияние кредита на российскую фармакологическую индустрию. Сообщения о возможном отказе от кредита вызвали недоумение массы обывателей и непосвященных в суть дела граждан. Как так? В стране эпидемия туберкулеза, денег мало, а от кредита отказываются?! Лишь по мере понимания сути и условий “связанного товарного кредита” пришло осознание причин отрицательного отношения к нему. В первой половине 2001 г. имела место достаточно парадоксальная ситуация: Всемирный банк продолжал активную компанию по предоставлению кредита, а российская сторона воздерживалась от соглашения. Международное сотрудничество по борьбе с туберкулезом с рядом организаций интенсивно продолжается. В результате работы ВОЗ и других международных организаций ряд российских регионов получил благотворительную помощь лекарствами, оборудованием, оргтехникой. Искренней благодарности российских фтизиатров заслуживает существенная организационная и финансовая поддержка в виде полной оплаты зарубежных командировок и поездок по стране. Естественно, что различные поездки с посещением конференций и учреждений способствуют расширению кругозора врачей и их приобщению к английскому языку, который стал языком международного общения. Весьма поучительным является умелое использование средств массовой информации. В некоторых случаях работа с международными организациями обеспечивает российским специалистам существенный дополнительный заработок. Автор этой статьи в течение многих лет участвует в международном сотрудничестве также по другой медицинской специальности - хирургии и имеет возможность сравнить характер сотрудничества. Во фтизиатрии обращает внимание относительно небольшой интерес к научным исследованиям. Суть дела, по-видимому, в политической ангажированности некоторых руководителей, а также в невысоком клиническом и научном рейтинге большинства непосредственных участников сотрудничества. Превалируют часто коммерческие и финансовые интересы. Отрицательными моментами являются примитивизм и догматизм в принципах борьбы с туберкулезом, разобщение в ранее прочном сообществе российских фтизиатров, нарушение вертикали управления фтизиатрической службой. Отдельно следует заметить факты использования прессы не всегда в благородных целях, элементы неуважения к российским традициям, приоритетам и научным школам. С удовлетворением следует отметить несомненный прогресс в ранее напряженных отношениях с представителями ВОЗ. Достигнута договоренность не использовать абревиатуру “DOTS” в России. Дополнена российская статистика. Согласованы материалы по бактериологическим методам исследования и основные протоколы химиотерапии. На заседании Рабочей группы высокого уровня под председательством первого заместителя министра здравоохранения России А.И.Вялкова приняты решения об организации совместных рабочих групп по совершенствованию лучевых методов выявления туберкулеза и хирургическим методам лечения. В целом с координатором программ ВОЗ по туберкулезу в России Веславом Якубовяком и менеджером Гансом Клюге установлены нормальные отношения, позволяющие разумно решать различные вопросы. На здравоохранение и медицину падает не более 15-20% всей массы проблем в борьбе с туберкулезом. В связи с этим основные надежды в плане улучшения ситуации логично возлагать на изменение социально-экономических условий в стране. Они улучшаются, но, естественно, не так быстро, как хотелось бы. Прогнозировать показатель заболеваемости туберкулезом на ближайшие годы весьма сложно. В стране имеется большой резервуар инфекции, а инерционность эпидемического процесса при туберкулезе работает по образу раскрученного тяжелого махового колеса. Даже при значительных усилиях оно останавливается медленно. Некоторое значение в изменениях показателя заболеваемости может иметь дальнейшее улучшение статистики благодаря компьютерному мониторингу и совершенствованию расчетов. Однако мы не склонны доверчиво относиться к публикуемым в отечественной и зарубежной литературе расчетам о предстоящем резком увеличении заболеваемости туберкулезом в России. Кстати, заболеваемость туберкулезом детей - а это хорошо учитываемый и весьма чувствительный показатель -осталась в 2000 г. на уровне 1999 г. - 17,9. Стабильна в течение двух последних лет и летальность при туберкулезе - 5,6%.